CHAPITRE VII

Inflammations du cerveau et de ses membranes.

Dans les articles qui composent ce chapitre, nous décrirons : 1° l'inflammation de la dure-mère et de ses sinus ; 2° l'inflammation de la pie-mère avec exsudât purulent et fibrineux ; 3° l'inflammation tuberculeuse de la picmère y compris l'hydrocéphale aiguë ; h° la méningite cérébro-spinale épidermique, et 5° l'inflammation de la substance cérébrale. — L'inflammation de l'arachnoïde ne pouvant être séparée de celle de la pie-mère, nous ne décrirons pas l'arachnoïdite à part.

ARTICLE PREMIER

Inflammation de la dure-mère. — Inflammation et thrombose des sinus de la dure-mère.

Dans le chapitre précédent il a déjà été question d'une forme de pachyméningite que nous avons dû rattacher aux hémorrhagies des méninges, à raison de l'hémorrhagie qu'elle entraîne et du tableau clinique qui en résulte. Il ne nous reste plus qu'à décrire la forme à laquelle on a donné le nom de pachy méningite externe, depuis les travaux de Virchow sur l'hématome de la dure-mère.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Il est fort douteux que la pachy 'méningite externe puisse se développer, comme maladie primitive et idiopathique, à la suite de refroidissements et d'autres influences nuisibles. Toujours est-il que généralement elle se présente comme une affection secondaire et que comme telle elle vient compliquer les fissures, les fractures, et surtout la carie des os crâniens et en particulier celle du rocher et de l'ethmoïde, enfin la carie des premières vertèbres cervicales. Dans la pèriostite de la surface externe du crâne il se développe également de temps à autre une pachyméningite sans que l'on puisse constater une modification de la voûte crânienne établissant la continuité entre les deux processus.

L'inflammation des sinus de la dure-mère suivie de thrombose ou bien la thrombose des sinus à laquelle l'inflammation des parois ne vient s'ajouter que plus tard, est un accident assez commun, qui se rencontre principalement dans les sinus qui s'appuient contre le rocher, c'est-à-dire le sinus transverse et les sinus pétreux. La fréquence de cet accident s'explique facilement par ce fait que l'inflammation et la thrombose des sinus de la dure-mère procèdent, dans la grande majorité des cas, d'une carie du rocher qui s'est avancée jusqu'à la base du crâne. Les nombreux malades atteinte d'otorrhées opiniâtres et de carie du rocher, consécutives à une otite interne, ont toujours cette épée de Damoclès, l'inflammation ou la thrombose de ces sinus, suspendues sur leur tête. — Assez souvent il se produit une fonte purulente ou ichoreuse des thrombus et, par la pénétration de quelques parcelles de ces thrombus dans les veines émanant des sinus, des embolies et des inflammations métastatiques.

Les modifications anatomiques se bornent, dans les cas légers et chroniques de pachyméningite externe, à un épaississement lent de la dure-mère, provenant d'une prolifération du tissu conjonctif à sa surface externe. Par cette prolifération, la dure-mère est fixée solidement à la voûte crânienne, et plus tard les couches nouvelles de tissu conjonctif s'ossifient en partie. — Dans les cas aigus et graves, la dure-mère est ordinairement rougie par une injection vasculaire et par de petites ecchymoses à un endroit circonscrit, correspondant à la lésion traumatique ou à la carie des os du crâne ; elle est de plus épaissie et imbibée: plus tard elle prend un mauvais aspect, son tissu se relâche et se ramollit, enfin la suppuration se produit, et si le pus s'accumule entre la dure-mère et la paroi osseuse, la partie enflammée de la méninge se détache de l'os correspondaut. Dans ce dernier cas, l'inflammation s'empare presque, toujours en môme temps de la pie-mère, qui est affectée dans une grande étendue.

Même à l'autopsie il est souvent difficile de juger si Inflammation de la paroi du sinus a précédé la thrombose ou bien si c'est la thrombose qui a précédé l'inflammation. Tant que les thrombus ne sont pas désagrégés, ils adhèrent solidement à la surface interne rugueuse et boursouflée de la paroi épaissie des sinus et s'étendent, suivant les observations de Lebert, qui du reste a fait beaucoup avancer l'étude de cette maladie, quelquefois en arrière jusqu'au pressoir d'Hérophile et d'autres fois en bas, jusqu'à la jugulaire interne. Plus fréquemment on trouve à l'autopsie le thrombus dejcà désagrégé et le sinus enflammé rempli d'un liquide purulent ou'ichoreux, quelquefois gris verdâtre, fétide et mêlé de flocons. En même temps que ces modifications, on trouve ordinairement celles d'une otite interne t et d'une carie étendue du rocher : destruction du tympan, absence des osselets de l'ouïe, végétation polypeuse de la muqueuse, accumulation [de pus dans la caisse du tympan et infiltration purulente du labyrinthe, du limaçon et des cellules de l'apophyse mastoïde.

§ 3. Symptômes et marche.

La pachyméningite chronique qui a pour résultats un épaississement de la dure-mère, l'adhérence solide de cette membrane avec la paroi osseuse du crâne et l'ossification des couches de formation nouvelle, peut bien être accompagnée de maux de tête et d'autres symptômes; niais ces symptômes n'ont rien de caractéristique et ne permettent pas de reconnaître la maladie. — Les symptômes et la marche de la pachyméningite aiguë sont

presque toujours modifiés de tant de manières par les symptômes de la maladie première, par la complication d'une inflammation étendue de la pie-mère et par la propagation de l'inflammation aux sinus de la dure-mère avec ses conséquences, qu'il n'est pas possible de tracer un tableau bien net de la maladie. Lorsqu'à une lésion traumatique du crâne et, avant tout, à une otorrhée dépendant d'une carie du rocher s'ajoutent des douleurs extraordinairement vives et étendues aux environs de l'affection osseuse, des phénomènes fébriles, des vomissements, des verliges, des bourdonnements d'oreilles, des secousses nerveuses, du délire et d'autres phénomènes d'irri- 'tation cérébrale suivis plus tard de phénomènes de dépression, et, finalement, d'une paralysie générale, on peut admettre que l'affection des os du crâne a entraîné d'abord une inflammation de la dure-mère et plus tard une inflammation diffuse de la pie-mère. Souvent la première période est trèscourte et peu marquée, et on trouve les malades, dès la première visite ou dès leur admission à l'hôpital, plongés dans un coma profond; mais, dans ces cas encore, le diagnostic peut être établi avec une probabilité approchant de la certitude, si l'on peut constater l'existence d'une lésion du crâne et surtout celle d'une otorrhée de longue durée et s'il est impossible de découvrir d'autres causes de maladie cérébrale.

Les phénomènes morbides, provoqués par l'inflammation et la thrombose des sinus de la dure-mèrè, sont toujours accompagnés des symptômes de la méningite que nous venons de mentionner. En outre, les symptômes d'une encéphalite s'y ajoutent encore très-fréquemment ; il me parait donc rationnel de me borner à indiquer dans quelles conditions on doit soupçonner la complication d'une inflammation ou d'une thrombose des sinus de la dure-mère, lorsque les symptômes d'une méningite ou d'une encéphalite se sont ajoutés à une carie du rocher. Je pense qu'à raison de la grande fréquence de la complication dont il est ici question, on doit toujours se rappeler qu'elle est possible et même probable, même en l'absence d'indices qui n'ont absolument rien de constant. Si un symptôme, que Gerhardt attribue avec une très-grande sagacité à la thrombose du sinus transverse, à savoir une turgescence plus faible de celle des veines jugulaires qui reçoit son sang du sinus oblitéré, venait à être positivement constaté, on pourrait se prononcer avec une certitude plus grande. Il en serait de même si un symptôme qui n'a été observé, il est vrai, qu'une seule fois par Griesinger, à savoir un œdème douloureux et circonscrit derrière l'oreille, était rencontré, quoique clans la carie de l'apophyse mastoïde, cet œdème, appelé par Griesinger une phlegmasie blanche en miniature, puisse se produire , encore autrement que par une propagation de la thrombose par le trajet de la veine émissaire qui, dans la fosse sigmoïde, se rend à la surface externe du crâne. Dans la plupart des cas, le développement de frissons et les signes de foyers métastatiques dans le poumon suffisent pour démontrer

avec certitude qu'une carie du rocher a donné lieu, non-seulement à la méningite et à l'encéphalite, mais encore à une formation de thrombus dans les sinus de la dure-mère.

§ k. Traitement.

Aux premiers signes annonçant, ou faisant soupçonner une inflammation de la dure-mère, il faut instituer un traitement antiphlogistique d'une certaine énergie consistant en applications de sangsues répétées. De plus, si une otorrhée a précédé les accidents, on fera des injections tièdes dans l'oreille malade, que l'on couvrira en même temps de cataplasmes. Il faut, en outre, donner de forts drastiques et opérer une révulsion sur la nuque par de grands vésicatoires. Pour le reste, le traitement de la pachyméningite se confond avec celui de l'inflammation de la pie-mère.

ARTICLE II

Inflammation de la pie-mère avec exsudât purulent fibrineux. — Méningite de la convexité. — Méningite simple.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

Dans la méningite aiguë, un exsudât, riche en cellules de pus, est versé -dans les espaces sous-arachnoïdiens ; dans la méningite chronique, la pie-mère et l'arachnoïde éprouvent un trouble diffus, une compacité et un volume plus considérables, dus à une prolifération du tissu conjonctif.

La méningite aiguë, avec exsudât purulent-fibrineux, est, dans beaucoup -de cas, une maladie secondaire et s'ajoute, comme telle, aux lésions traumatiques et aux maladies du crâne et de la dure-mère ou bien aux inflammations et aux autres affections du cerveau. Comme maladie indépendante, on la rencontre, sauf la forme épidémique dont il sera question à l'article 1, très-rarement chez les individus sains, un peu plus souvent chez les sujets cachectiques et épuisés par de longues maladies. Ainsi, on l'observe pendant la convalescence de la pneumonie et de la pleurésie, ou des exanthèmes aigus et d'autres maladies infectieuses, en outre, après des diarrhées longues et épuisantes, et avant tout, dans le cours de la maladie de Bright, etc. Bien que, dans ces cas, souvent aucune cause, morbifique nouvelle n'ait agi sur le corps, ce n'est pas une raison pour appeler celle inflammation de la pie-mère une inflammation métaslalique ou seulement secondaire. — En fait d'agents extérieurs, pouvant être envisagés comme causes détermi-

MEMEYER. I! - 10

nantes de la méningite, on cite l'action des rayons solaires et celle d'une température très-élevée ou très-basse sur la tête, les refroidissements du corps, l'influence de l'humidité, l'abus des spiritueux. Toutefois, il n'y a que cette dernière cause dont on sache à peu près sûrement qu'elle peut produire une méningite. — Tout récemment, Griesinger a appelé l'attention sur une forme de la méningite qui n'est qu'un symptôme de syphilis constitutionnelle, et moi-même j'ai observé, dans la clinique de Greifswald, un cas de ce genre, qui a été longuement décrit par le professeur Ziemssen» mon ancien chef de clinique.

§ 2. Anatomie pathologique.

La méningite, avec exsudât purulent et fibrineux, a son siège de prédilection à la convexité des grands hémisphères*. Dans la forme aiguë, on trouve les petits vaisseaux de la pie-mère plus ou moins manifestement injectés et un exsudât jaunâtre, ordinairement assez consistant, répandu dans les espaces sous-arachnoïdiens, surtout entre les circonvolutions et autour des grands vaisseaux ; cet exsudât est composé de corpuscules de pus et de fibrine finement granulée. Dans les degrés plus légers de la maladie, on trouve l'exsudat logé principalement dans les espaces péri-vasculaires. Quelquefois l'arachnoïde est couverte en même temps d'un enduit plus ou moins fibrineux ou plus ou moins purulent. La substance corticale du cerveau est tantôt de consistance normale, tantôt le siège d'un ramollissement inflammatoire. Les ventricules, qui dans la méningite tuberculeuse de la base du cerveau sont presque toujours remplis de liquide, sont presque constamment vides dans la méningite purulente de la convexité. — Dans la méningite chronique, on trouve ordinairement l'arachnoïde adhérente à la dure-mère, tantôt par points isolés, tantôt dans une étendue plus ou moinsgrande, la pie-mère plus épaisse et troublée, les espaces sous-arachnoïdiens remplis d'un liquide trouble ; quelquefois on trouve aussi la pie-mère transformée en une membrane dense, fortement hypertrophiée, qu'on ne peut détacher du cerveau sans déchirer cet organe.

§ 3. Symptômes et marche.

L'inflammation aiguë de la pie-mère est accompagnée, pendant son évolution, de phénomènes fébriles violents, surtout d'une extrême fréquence du pouls et débute parfois, comme les inflammations aiguës et étendues d'autres organes, par un frisson initial. Un état fébrile aussi violent ne se rencontre presque dans aucune autre maladie du cerveau, et, par consé-

qucnt, cette fièvre a une très-haute signification pour le diagnostic de la méningite. Si, après que la maladie a duré un certain temps, la grande fréquence du pouls se perd, si, au lieu de cent vingt à cent quarante pulsations à la minute, il n'y en a plus que soixante à quatre-vingts, tandis que les autres phénomènes fébriles et le trouble des fonctions cérébrales vont en augmentant, cette circonstance parle encore plus en faveur de l'existence d'une méningite. Les autres symptômes de la maladie sont des maux de tête et les troubles fonctionnels, déjà plusieurs fois mentionnés, du cerveau, ayant tantôt le caractère de l'irritation, tantôt celui de la dépression ou de la paralysie complète. La céphalalgie atteint un degré très-élevé dans la méningite aiguë : les malades s'en plaignent, non-seulement tant qu'ils sont en pleine connaissance, mais il leur arrive souvent, quand déjà leur intelligence est troublée, de porter la main à la tète avec un léger gémissement, qui permet de supposer que, même alors, ils ressentent encore des douleurs. Dans presque tous les cas, des troubles psychiques se montrent dès le commencement de la maladie, probablement à cause de la proximité de la substance corticale : les malades sont très-agités et très-inquiets, le plus souvent entièrement privés de sommeil, et ils commencent de bonne heure à délirer. Dans la sphère de la sensibilité, on découvre également un haut degré d'irritabilité; ainsi les malades ont delà photophobie, ils deviennent sensibles au bruit et même au plus léger attouchement. Il faut ajouter à cela des bourdonnements cl' oreilles, du scintillement, deY agitation du corps, des grincements de dents, des secousses nerveuses et souvent le rétrécissement de la pupille et le vomissement. — Tous ces phénomènes, nous avons dû les mentionner également comme appartenant à l'hypérémie cérébrale simple et à l'hydrocéphaloïde; et, en effet, il n'y a pas de signe pathognomonique n'appartenant qu'à la méningite et faisant défaut dans d'autres maladies cérébrales. Il est vrai que les conditions étiologiques, le degré élevé de la fièvre, surtout la grande fréquence du pouls et les maux de tête, si violents, doivent quelquefois faire soupçonner, dès cette époque déjà, qu'il ne s'agit là ni d'une hypérémie simple ni d'une anémie cérébrale; mais souvent il ne faut rien moins que l'observation delà marche ultérieure, les accidents graves qui la caractérisent, l'insuccès des remèdes employés et la terminaison le plus souvent fatale, pour éclairer le diagnostic. Si, dans la première période, l'un ou l'autre des indices qui permettent d'établir la distinction vient à manquer, on doit se prononcer avec la plus grande réserve. Trop souvent il arrive que ce n'est qu'après le résultat favorable ou l'inefficacité d'un purgatif et d'une saignée locale que l'on peut se prononcer pour l'hypérémie ou pour la méningite. — Une attaque de convulsions, qui est précédée ordinairement d'une roideur de la nuque, déterminée par la contraction permanente des muscles de cette région, marque, dans beaucoup de. cas, le passage à la seconde période. Dans celle-ci, les malades tombent dans un profond assoupissement, deviennent

insensibles aux irritations venant du dehors, ne sont plus en état de remuer leurs membres, tandis que toujours encore certains muscles, principalement ceux de la nuque, se tronvent dans un état de contraction tonique permanente et que généralement des accès de convulsions générales se répètent encore de temps à autre. Les pupilles, jusque-là ordinairement rétrécies, sont à cette époque souvent, mais non constamment, dilatées ; de même, le pouls est ordinairement ralenti, sans cependant l'être toujours. Sous l'influence des progrès du coma et de la paralysie générale, les malades succombent, en o-énéral, au bout de quelques jours, rarement dans le second ou le troisième septénaire. Ces périodes de la marche clinique, entre lesquelles se trouve parfois intercalée une courte amélioration, plus apparente que réelle, ne peuvent nullement être ramenées à des périodes appréciables dans la marche des lésions anatomiques, de telle sorte que, par exemple, la première période de la maladie correspondrait à l'hypérémie des méninges et la seconde à l'exsudation dans les espaces sous-arachnoïdiens. Nous ne devons pas non plus passer sous silence que dans des cas qui ne sont pas très-rares, surtout quand la méningite s'ajoute à une carie du rocher ou à une affection du cerveau, la première période est peu prononcée ou passe complètement inaperçue. Dans ces cas, les phénomènes commencent par un accès de convulsions qui se répète plusieurs fois et qui est suivi d'un coma profond et d'une paralysie générale, ordinairement accompagnée de contractures de quelques muscles. — La terminaison la plus fréquente de la méningite aio'uë, c'est la mort. Les observations d'issue favorable, et surtout de prompte guérison de la maladie, doivent éveiller le soupçon d'une erreur de diagnostic, que peut faire naître si facilement, surtout chez les enfants, la similitude entre les symptômes de la méningite et ceux de l'hypérémie simple du cerveau.

Les symptômes de la méningite chronique ne sont rien moins qu'exactement connus, quelle que soit la fréquence avec laquelle on rencontre à l'autopsie les lésions qui correspondent à cette affection, surtout chez les ivrognes et les aliénés. Cela s'applique avant tout au début de la maladie. Il est probable que ce début est accompagné de maux de tête et de troubles fonctionnels du cerveau ayant le caractère de l'irritation ; mais dans un cas donné on sera presque toujours dans le doute, par exemple chez les ivrognes, si les symptômes appartiennent à une affection inflammatoire des méninges ou à un empoisonnement par l'alcool. Il est beaucoup plus facile de reconnaître les degrés avancés de la maladie. Si, chez un malade soumis aux influences étiologiques mentionnées plus haut, et chez lequel on peut exclure d'autres maladies cérébrales, surtout l'atrophie simple, on trouve une diminution sensible de la mémoire, un affaiblissement marqué de l'intelligence une extrême propension à verser des larmes; si à cela s'ajoutent un tremblement général des membres, une démarche chancelante et d'autres

signes d'une paralysie lentement progressive, il est permis de diagnostiquer une méningite chronique.

§ U. Traitement.

Dans la méningite aiguë, à exsudât purulent et fibrineux, on obtient incontestablement parfois des résultats favorables par un traitement énergique. La saignée n'est généralement pas indiquée, mais il en est autrement des applications de sangsues faites une ou, si les forces du malade le permettent, plusieurs fois au front et derrière les oreilles. En outre, il convient de couvrir la tête, préalablement rasée, de compresses glacées et d'administrer un purgatif énergique, composé de calomel et de jalap. Dans les périodes ultérieures de la maladie, lorsqu'un état comateux et d'autres signes de paralysie cérébrale se manifestent malgré ces prescriptions, on peut appliquer un grand vésicatoire couvrant la nuque entière, ou bien frictionner la tête avec une pommade au tartre stibié. Un moyen qui produit encore plus d'effet que ces dérivatifs, ce sont les douches, les affusions froides sur la tête, qu'on fait tomber d'une certaine hauteur, en versant sur le malade un seau d'eau froide. Presque toujours les malades reviennent à eux pendant l'affusion, mais il faut la répéter à des intervalles assez courts, ne dépassant pas quelques heures, si l'on veut obtenir un résultat durable; au besoin on augmente à chaque affusion suivante le nombre des seaux à verser sur la tête du malade. Je ne terminerai pas sans rappeler que l'on fait aussi un grand usage de frictions mercurielles dans la nuque et de petites doses de calomel, longtemps continuées, à l'intérieur. Même contre la méningite chronique, Krukenberg faisait employer dans sa clinique les affusions froides, qu'il considérait comme le moyen le plus efficace de tous. Il se plaisait surtout à raconter le rétablissement d'un vieux fonctionnaire atteint de méningite chronique, auquel il avait fait verser journellement jusqu'à cinquante seaux d'eau froide sur la tête.

ARTICLE III

Méningite de La base du cerveau. — Inflammation tuberculeuse et tuberculose miliaire simple de la pie-mère. — Hydrocéphale aiguë.

Dans la méningite de la base <ln cerveau, un exsudât pauvre en corpuscules de pus, se coagulant facilement, est déposé dans les espaces sous-arachnoïdiens de la base du cerveau. — En même temps il se développe presque

constamment dans les méninges des granulations tuberculeuses, ce qui donne lieu à une forme morbide à laquelle on a donné le nom de méningite tuberculeuse de la base du cerveau. Il faut distinguer de cette dernière la tuberculose miliaire simple des méninges, dans laquelle le développement des tubercules n'est pas accompagné de phénomènes inflammatoires ni d'exsudations; cette distinction est d'autant plus nécessaire, que les symptômes et la marche de l'une, et de l'autre forme morbide diffèrent sous plusieurs rapports. — La méningite tuberculeuse aussi bien que la tuberculose simple des méninges, entraîne presque constamment des épanchements de liquide dans les ventricules et un ramollissement des parois ventriçulaires et des parties circonvoisines ; le ramollissement est la suite d'une macération ou d'une destruction de la substance cérébrale par un simple transsudat ou par un exsudât inflammatoire.

La méningite tuberculeuse de la base du cerveau, ainsi que la tuberculose miliaire des méninges, ne se rencontre presque jamais à l'état de maladie primitive et idiopathique chez des individus jusqu'alors bien portants. Il faut que l'on se pénètre bien de ce fait, parce qu'il est de la plus haute importance pour le diagnostic différentiel des diverses formes de la méningite. — Le plus souvent, les maladies dont il est ici question dépendent d'une tuberculose miliaire aiguë ou chronique généralisée ou au moins répandue sur la plupart des organes du corps. Sous cette forme, les affections tuberculeuses des méninges font de nombreuses victimes parmi ces enfants dont nous avons dit à propos de l'étiologie de la tuberculose pulmonaire, qu'ils conservaient une grande prédisposition à la phthisie s'ils ne succombaient pas auparavant au croup ou à l'hydrocéphale aiguë. Ce sont non-seulement des enfants ayant des affections scrofuleuses prononcées, mais encore des sujets délicats, originaires de parents phthisiques ou en général maladifs, mal nourris, restés en retard pour le développement physique, mais souvent fort intelligents, ayant la peau fine, les veines apparentes, les cils longs et la sclérotique bleuâtre. Les glandes bronchiques et mésentériques dégénérées en matière caséeuse, les foyers caséeux dans le poumon et d'autres troubles plus anciens de la nutrition, dont on rencontre les traces à l'autopsie de ces enfants à côté de dépôts tuberculeux récents dans les organes les plus variés, quand ils ont fini par succomber à une hydrocéphale aiguë, n'ont généralement pas été sûrement reconnus pendant la vie, et c'est ainsi que l'affection cérébrale est souvent prise pour un mal primitif. 11 n'en est plus de même quand l'inflammation tuberculeuse ou la tuberculose miliaire des méninges atteint les adultes. Dans ce cas, en effet, les symptômes de la tuberculose méningée ont été précédés le plus souvent, soit depuis peu de temps de ceux d'une tuberculose miliaire aiguë, soit, ce qui arrive plus fréquemment, depuis plus ou moins longtemps, des phénomènes d'une phthisie pulmonaire chronique. — Dans d'autres cas, la méningite tuberculeuse et

la tuberculose miliaire des méninges s'ajoutent, il est vrai, également à des affections tuberculeuses de date plus ancienne, à une tuberculose chronique du poumon ou du cerveau, à des dégénérescences caséeuses des glandes bronchiques et mésentériques, mais elles ne coïncident pas avec un dépôt nouveau de tubercules miliaires dans d'autres organes et forment Punique' ■complication aiguë de ces affections tuberculeuses chroniques. — Enfin il arrive, quoique rarement, que la méningite tuberculeuse ou la tuberculose miliaire des méninges se développe, sans avoir été précédée d'une tuberculose ■d'autres organes, chez des individus jusque-là sains ou chez les convalescents de maladies graves, telles que fièvre typhoïde, rougeole, etc.

Pendant la première année de l'existence, la tuberculose des méninges est rare, pendant les années suivantes de l'enfance elle est assez fréquente ; chez les adultes, on ne la trouve que très-exceptionnellement, sauf les cas où elle vient compliquer la phthisie pulmonaire chronique. ■ — Parmi les -causes occasionnelles on accuse surtout le travail prématuré ou exagéré ■de l'intelligence de provoquer l'hydrocéphale chez les enfants ; il est probable que cette opinion n'a rien de fondé. On peut pousser à l'étude les enfants doués de peu de dispositions sans qu'ils soient menacés d'hydrocéphale aiguë, et d'un autre côté la précocité intellectuelle de ceux qui contractent cette affection dépend de leurs dispositions naturelles et non de leur éducation; elle n'est pas la cause de l'hydrocéphale. 11 en est de même de l'opinion de ceux qui prétendent qu'un coup ou une chute sur la tête peut donner lieu à une tuberculose des méninges et à une hydrocéphale aiguë. Presque toujours on arrivera facilement à découvrir que l'enfant malade a fait par hasard une chute sur la tête à une époque plus ou moins reculée; mais cela ne prouve nullement que la chute soit à considérer comme la vraie cause de la maladie.

§ 2. Anatomie pathologique.

Dans la méningite de la base du cerveau, on trouve dans les mailles comprises entre la pie-mère et l'arachnoïde, principalement aux environs du chiasma des nerfs optiques, ainsi que dans la partie des méninges qui longe le pont de Varoleetla moelle allongée, enfin, le long des grandes scissures, surtout de là scissure de Sylvius, jusque vers la surface convexe du cerveau, un exsudât jaunâtre, peu transparent, souvent assez abondant et de consistance gélatineuse. En même temps on trouve presque toujours la piemère, le plus manifestement aux environs des vaisseaux, couverte de granulations blanchâtres allant de la grosseur d'un grain de semoule à celle d'un grain de millet.

Dans la tuberculose miliaire simple des méninges, les inodiiicalions sont moins

apparentes et ce n'est qu'à l'aide d'un examen attentif que l'on trouve aux endroits mentionnés plus haut de nombreuses places troubles, généralement très-petites, blanchâtres et granulées de la pie-mère, et dont la signification ne nous devient souvent claire que par l'existence simultanée de l'hydro-

"céphale et par les granulations tuberculeuses que l'on rencontre dans d'autres organes.

Les ventricules, surtout les ventricules latéraux et le troisième ventricule sont tantôt faiblement tantôt considérablement dilatés, dans l'une et l'autre forme, par des épanchements séreux. Ces derniers consistent quelquefois en un liquide tout à fait limpide, mais le plus souvent troublé par des flocons. Les parois des ventricules, mais surtout la voûte à trois piliers et les commissures sont en même temps ramollies à un tel degré qu'elles se réduisent en bouillie au plus léger attouchement. Ce ramollissement hydrocéphalique

, s'étend à une distance plus ou moins grande, souvent bien au delà des parties qui entourent immédiatement le ventricule. Plus l'épanchement dans les ventricules est grand, plus le cerveau est pâle et exsangue et plus les parties ramollies sont blanches.

§ 3. Symptômes et marche.

Il n'existe pas un symptôme qui soit palhognomonique de la méningite de la base du cerveau et qui suffise à lui seul pour en établir le diagnostic Malgré cela la maladie est presque toujours facile à reconnaître et. à distinguer d'autres affections. Ainsi des particularités caractéristiques dans la succession des symptômes, des indices qui permettent d'apprécier le siège primitif de la maladie et son extension ultérieure, enfin la marche subaiguë de la maladie, qui est d'une uniformité remarquable dans les différents cas qui se présentent, telles sont les circonstances qui suffisent presque constamment pour éclairer et fixer le diagnostic. Au début de la maladie, il s'agit d'une affection limitée à un foyer, et le siège de ce foyer est un endroit de la base du cerveau où de nombreux nerfs quittent l'organe pour se rendre aux trous et aux fentes par où ils sortent du crâne. Plus tard, quand le processus s'étend aux ventricules, cette maladie, d'abord limitée se complique, par des épanchements abondants dans les ventricules et le ramollissement hydrocéphalique étendu de la substance cérébrale, d'une affection diffuse des grands hémisphères. Il résulte de là que, parmi les symptômes les plus constants de la méningite de, la base, il faut compter des phénomènes morbides qui annoncent d'abord l'irritation et plus tard la paralysie des nerfs de l'œil, du pneumo-gastrique, de la moelle allongée. Tels sont le rétrécissement et plus tard la dilatation de la pupille, le strabisme, lablépharoptose, le vomissement, le ralentissement et plus tard l'accélération de la fréquente du pouls,.

le changement particulier de la respiration et, d'après le résultat des recherches de Budge, peut-être aussi F affaissement de l'abdomen. Un fait qui s'accorde également avec la marche des altérations anatomo-pathologiques, c'est que les fonctions des hémisphères cérébraux ne présentent pas au commencement, sauf les symptômes d'une irritation générale du cerveau, des anomalies bien essentielles, tandis que par la suite, ces fonctions offrent des troubles bien graves et qui ne sont autres que ceux dans lesquels nous avons reconnu à plusieurs reprises les effets d'une compression des capillaires par des affections qui rétrécissent l'espace intra-crânien : perte de connaissance, convulsions épileptiformes, paralysie des extrémités, etc. Dans les cas où cette seconde série de symptômes n'est pas très-prononcée, on a même de fortes raisons pour supposer que l' épancheraient dans les ventricules n'est pas fort copieux. Enfin, s'il arrive que, dans certains cas, les phénomènes de paralysie sont limités à un seul côté ou y sont du moins plus prononcés que de l'autre, ce fait peut s'expliquer ordinairement par le ramollissement hydrocéphalique plus avancé d'un côté que de l'autre.

Bien que la méningite basilaire et surtout la forme tuberculeuse de cette dernière et la tuberculose miliaire des méninges ne se manifestent presque jamais chez des individus qui avaient été bien portants auparavant, il n'est cependant pas permis de compter parmi les prodromes de la maladie les symptômes des affections auxquelles elle peut s'ajouter. Pafr contre, dans la plupart des cas et surtout chez les enfants, les phénomènes tumultueux qui caractérisent la marche ultérieure de la maladie sont précédés pendant un certain temps de symptômes insidieux dont la vraie signification ne peut pas encore être saisie et auquels on peut avec raison attacher le nom de prodromes. Ainsi les enfants montrent un changement dans leurs habitudes, ils n'aiment plus leurs jeux habituels, se tiennent assis dans un coin, cherchent un appui pour leur tête, aiment toujours à dormir et font des rêves fréquents et agités. Ils ne se plaignent pas toujours de violents maux de tête et ces derniers, quand ils existent, annoncent plutôt une inflammation tuberculeuse qu'une tuberculose miliaire simple des méninges. Pendant la durée de ces phénomènes, qui souvent se prolongent pendant plusieurs semaines, les enfants maigrissent généralement un peu, parce que le plus souvent leur digestion est en souffrance, et probablement aussi parce qu'ils ont de la fièvre. Malgré cela il arrive trop souvent que cette période passe inaperçue ou que la mère de l'enfant n'y attache pas une grande importance et qu'ensuite, quand des symptômes plus sérieux se présentent, on déclare au médecin, qu'on n'appelle qu'à ce moment, que reniant est tombé subitement malade. Il faut que l'on sache combien il importe de reconnaître s'il s'agil du débul «l'une maladie, nouvelle ou du commencement de la période terminale d'une maladie ancienne, pour que l'on s'attache à prendre des informations plus précises. Souvent il m'est arrivé que les parents cl les voisins

avaient remarqué le changement qui s'était opéré dans l'enfant et que la mère ne s'en n'était pas aperçue.

Si, aux phénomènes que nous venons d'ériumérer s'ajoutent des vomissements qu'il est impossible de ramener à un écart de régime, si ces vomissements ne se reproduisent pas après le repas, mais principalement quand on relève les enfants, s'ils ont en même temps de la constipation, si le ventre est affaissé, l'état, généralement considéré comme peu dangereux parles parents, doit inspirer les plus sérieuses inquiétudes au médecin. Ordinairement les malades commencent bientôt à accuser des maux de tête plus violents; ils ont de la photophobie, deviennent sensibles au bruit, grincent des dents en dormant et poussent de temps à autre un cri subit et perçant (cri hydrocéphalique). De temps à autre on remarque des secousses dans quelques membres ou un tressaillement subit de tout le corps ; souvent ils se réveillent en sursaut, effrayés par quelque rêve qui les poursuit même après le réveil. Ils sont surexcités au plus haut point et répètent souvent un nombre de fois infini le même mot ou la même phrase. Les pupilles sont à cette époque généralement rètrécies et le pouls accéléré. Si des phénomènes pareils ont suivi la période prodromale et si, pour achever le tableau, on s'aperçoit que les enfants réclinent la tête en arrière, qu'ils enfoncent l'occiput dans l'oreiller, qu'en un mot les muscles de la nuque se contractent et que les ganglions lymphatiques du cou se gonflent, alors on n'approche que trop de la navrante certitude.

Au bout de quelques jours et quelquefois déjà plus tôt, la scène change ordinairement assez rapidement et c'est le plus souvent un accès de convulsions générales, tel que nous l'avons décrit précédemment, qui marque le passage à la seconde période. Le vomissement devient alors plus rare ou cesse absolument, les enfants n'accusent plus de douleurs, mais portent d'une singulière façon les mains à la tête; ils ne réagissent plus contre les bruits éclatants et ne détournent plus les y.^ux quand on leur présente une lumière ; les cris hydrocéphaliques et les grincements de dents continuent. Souvent on trouve les muscles de quelques membres ou d'une moitié du corps dans un état de contraction légère, tandis que les extrémités du côté opposé, retombent sans mouvement quand on les a levées. A cette période, les pupilles auparavant 'rètrécies se dilatent, et cette dilatation passe quelquefois successivement de l'une à l'autre, en même temps les enfants cessent de fixer les objets qu'on leur met devant les yeux et commencent à loucher. Le pouls, jusque-là fréquent, devient extrêmement lent et ne marque plus que soixante battements ou même moins à la minute. La respiration montre le plus souvent des changements très-remarquables ; pendant un certain temps les inspirations deviennent de plus en plus superficielles et s'entendent à peine; on dirait que l'enfant oublie de respirer; puis vient une inspiration profonde, suspirieuse, parlaquelle il semble vouloir réparer l'oubli. Le coma

devient de plus en plus profond; les intervalles lucides, qui l'interrompent au commencement, deviennent plus incomplets et plus courts. Pendant ce temps, les paupières ne sont pas fermées du tout, l'œil fixe le vide, ou bien la paupière supérieure est un peu abaissée et la cornée dirigée en haut, de sorte que la pupille est à moitié couverte par la paupière supérieure. En même temps, la coloration du visage change souvent plusieurs fois en trèspeu de temps, et si une personne étrangère à la médecine jette un coup d'œil sur cet enfant ayant les joues roses, les yeux ouverts, d'une teinte foncée et d'un brillant particulier, dû à la dilatation delà pupille, elle pourrait un instant croire que ce petit être n'est pas vraiment malade. Ordinairement, dans cette période, les accès convulsifs se répètent à des intervalles plus ou moins courts et n'intéressent tantôt qu'un côté du corps, tantôt les deuxàlafois. Si les convulsions restent bornées à une moitié du corps, il n'est pas permis d'en conclure que le côté du cerveau opposé au côté des convulsions soit plus particulièrement atteint. La contraction tétanique des muscles de la nuque et la réclinaison de la tète persistent ordinairement dans cette période.

La période dont nous venons d'esquisser les traits se prolonge quelquefois pendant une semaine et au delà. A chacune de ses visites, dont il n'est pas permis de restreindre le nombre malgré l'état entièrement désespéré de l'enfant, on demande au médecin s'il n'est donc plus possible de conjurer le danger; à la fin les parents se résignent, mais alors la catastrophe finale peut quelquefois se faire attendre encore pendant plusieurs jours, ou bien une amélioration apparente et passagère éveille de nouveau de trompeuses espérances. C'est là une des plus rudes épreuves qui soient réservées à la carrière médicale, d'autant plus rude que nous sommes absolument désarmés en face de cette marche lente, mais fatale, de la maladie vers sa terminaison mortelle et que, pendant bien des jours, nous n'avons, pour ainsi dire, plus d'autre devoir à remplir que de préparer les parents à la mort de leur enfant. 11 faut d'ailleurs se rappeler que la mort n'est réellement imminente que quand il s'est produit encore quelques changements essentiels dans les symptômes, et dont il convient d'avertir les parents. Presque toujours, le pouls devient très-fréquent douze à vingt-quatre heures avant la mort; en même temps, la peau est baignée de sueur. L'abdomen, jusque-là rétracté, se ballonne ; les selles et les urines partent involontairement et, dans la poitrine, on entend des râles disséminés, humides, à bulles inégales.

La plupart des cas de méningite tuberculeuse de la base et de tuberculose miliaire des méninges, chez les enfants, suivent la marche que nous venons de décrire et se ressemblent à un haut degré. De petites différences sont produites par la prédominance de quelques symptômes, p;ir quelques inégalités dans la durée des différentes périodes ou de toute la maladie. —

Nous devons cependant ajouter que, dans quelques cas, la maladie marche' avec une rapidité beaucoup plus grande vers son terme fatal et qu'elle est alors accompagnée de phénomènes qui ressemblent tellement à ceux d'une méningite aiguë, qu'il est absolument impossible de bien établir la distinction. — D'un autre côté, il y a lieu de mentionner que, chez les individus morts de phthisie pulmonaire, on trouve quelquefois à l'autopsie une tuberculose miliaire des méninges et de légers degrés d'hydrocéphale, qui ne s'étaient trahis pendant la vie par aucun phénomène bien marqué. Ces cassemblent prouver que, dans le tableau morbide que nous avons esquissé en premier lieu, la période prodromale correspond au début de la maladie cérébrale elle-même et non à ses complications, ni à la tuberculose générale. — Enfin nous ferons remarquer que la méningite tuberculeuse de la base du cerveau et la tuberculose miliaire des méninges, si elles se développent chez l'adulte dans le cours d'une phthisie pulmonaire avancée, ne. se trahissent pas par des prodromes bien marqués et ne se reconnaissent qu'à l'époque où arrivent les contractions des muscles de la nuque, le coma, le ralentissement du pouls, la dilatation des pupilles et les autres symptômes de la maladie confirmée. La terminaison la plus ordinaire de la maladie, c'est la mort. Les cas de guérison bien constatés font infiniment rares; cependant,, en faisant abstraction de ceux où un tant soit peu de doute s'élève sur l'exactitude du diagnostic, il est incontestable que quelques cas de guérison ont été réellement observés. La marche presque toujours très-inégale de la maladie, les rémissions surprenantes qui se produisent pendant sa durée, ne doivent pas nous engager à laisser entrevoir une terminaison favorable ; il n'y a que l'amélioration soutenue de. tous les symptômes qui nous permette d'espérer que la maladie se terminera par la guérison.

§ k. Traitement.

Jusque dans ces derniers temps, le traitement de la méningite tuberculeuse et de l'hydrocéphale aiguë semblait tout tracé à la plupart des médecins. L'inflammation d'un organe aussi essentiel exigeait naturellement l'application de. l'appareil antiphlogistique dans toute son étendue. On ordonnait, au commencement de la maladie, des émissions sanguines ; on donnait à l'intérieur le calomel associé à l'oxyde de zinc ; on faisait des frictions d'onguent mercuriel dans la nuque et on attendait avec impatience les selles caractéristiques du calomel ou les premières traces de la salivation mercurielle, parce que, dans ces phénomènes, on voyait la garantie de l'efficacité de la cure. Dans les périodes ultérieures, il fallait obtenir la résorption de F exsudât : on continuait donc les frictions mercuriellcs et on prescrivait en même temps des médicaments diurétiques et de forts dérivatifs,

«n appliquait même des moxas sur la tête rasée, ou bien on faisait des frictions avec de la pommade stibiée. Si malgré tout cela la paralysie faisait des progrès, on administrait une infusion d'arnica et du camphre. Plus il devenait évident par la suite que la maladie, en question n'était qu'une des manifestations de la tuberculose générale, plus oh reculait devant l'emploi des remèdes antiphlogistiques; mais bientôt on tomba dans l'extrême opposé et ■on ne fit rien, autrement dit on traita selon la méthode expectante, ou bien on n'attendit, la guérison que du soin avec lequel on s'attacha à combattre la dyscrasie tuberculeuse supposée. — Le traitement le plus rationnel de la méningite tuberculeuse et de la tuberculose miliaire des méninges est, selon moi, le suivant : au début de la maladie, si de violents maux de tête semblent annoncer plutôt une inflammation tuberculeuse qu'une simple tuberculose miliaire, on appliquera des sangsues derrière les oreilles. Cela est d'autant plus nécessaire qu'à cette période une distinction bien tranchée entre les différentes formes de la méningite n'est guère possible et qu'on est bien loin de savoir exactement si au début la maladie ne consiste pas en une simple inflammation des méninges, que le développement des tubercules ne viendra compliquer que plus tard, après des recrudescences répétées de l'inflammation. Si la saignée locale a été suivie d'un bon résultat, on peut y revenir en cas d'aggravation nouvelle. Dans ces cas, il convient également d'appliquer au commencement de la maladie des compresses glacées sur la tète et d'administrer des laxatifs. Le traitement est, du reste, le même uue celui de la méningite à exsudât purulent-fibrineux. Si, au contraire, les phénomènes inflammatoires sont moins prononcés, si les maux de tête sont faibles, si, en un mot, la maladie se distingue par une marche insidieuse, il faut que l'on en vienne à des mesures très-différentes de celles que nous venons de nommer. Dans ces cas, il est bien permis de faire une seule application de sangsues, mais il est rare qu'elle soit suivie d'un succès môme passager, et il est presque toujours dangereux d'y revenir. Appuyé sur deux cas heureux, en face desquels se dresse, il est vrai, un grand nombre d'insuccès, je conseille de prescrire l'iodure de potassium à doses assez élevées et longtemps continuées. Dans les cas que je viens de citer, où sous l'influence -de ce traitement j'ai obtenu une guérison, très-lente à la vérité, l'administration de l'iode fut suivie du coryza et de l'exanthème caractéristiques. Les •signes de l'intoxication iodique faisaient défaut dans les cas où le traitement restait inefficace. Quant à l'application de la douche froide, à laquelle on ne saurait contester, il est vrai, un effet palliatif, je conseille d'y renoncer dans les cas bien prononcés de méningite tuberculeuse et d'hydrocéphale aiguë dépendant de cette affection. Presque toujours les enfants reprennent connaissance pendant l'allusion, niais seulement pour un temps très-cou ri. D'ailleurs l'emploi de ce moyen, s'il n'est pas suivi de succès, a quelque chose de cruel, non pour les enfants, niais pour la famille qui regrettera

toujours que l'on ait tourmenté, jusque sur son lit de mort, ce pauvre être que l'on ne pouvait pas sauver. La même remarque s'applique aux moxas et aux frictions de pommade stibiée sur la tête rasée. — Hasse conseille d'administrer pendant les premières périodes déjà de très-petites doses de morphine (2 milligrammes) dont il prétend avoir positivement obtenu dans quelques cas de bons résultats.

ARTICLE IV

Méningite cérébro-spinale épidémique.

Les épidémies meurtrières de méningite cérébro-spinale, qui ont régné en Allemagne pendant les dernières années, ont appelé sur cette maladie tout l'intérêt des médecins allemands qui jusqu'alors la connaissaient pour ainsi dire exclusivement par les rapports des observateurs français. J'ai, pour ma part, également écrit en 1865 un mémoire sur la méningite cérébrospinale épidémique; cet opuscule a été très-favorablement accueilli par beaucoup de médecins, quoique d'un autre côté on ne m'ait pas ménagé le reproche d'avoir osé exprimer certaines opinions bien arrêtées sur la nature de la maladie et sur la signification de ses symptômes, malgré le petit nombre des cas soumis à mon observation. Toutefois, comme après avoir lu attentivement tout ce qui a été écrit sur cette affection dans les dernières années, je n'ai rien trouvé d'essentiellement nouveau et que je me suis convaincu que presque partout mes idées ont été acceptées, je n'aurai qu'à reproduire dans cet article le fond de mon travail antérieur.

§ 1. Pathogénie et étiologie.

L'agent morbifique dont l'influence provoque la forme de la méningite dont il est ici question et dont la diffusion sur des contrées plus ou moins vastes a pour effet le développement d'épidémies plus ou moins étendues, nous est inconnu. Toutefois il semble très-probable que la méningite cérébro-spinale épidémique ne dépend d'aucune cause atmosphérique ou tellurique, qu'elle est au contraire le produit de l'infection du corps par un virus spécifique. Il est très-vrai que le grand nombre de personnes atteintes à la fois par une maladie dans une contrée qui jusque-là en avait été épargnée et même le fait que dans une seule famille plusieurs membres en sont frappés, ne suffisent pas pour nous autoriser à conclure que la maladie en question soit de nature infectueuse. Par contre, la migration d'une épidémie d'endroit en endroit, comme on l'a tant de fois observée pour la méningite cérébro-

spinale épidémique, est considérée avec raison comme le signe positif d'une extension miasmatique. Tout prouve que la maladie n'est pas transmise par voie de contagion quoiqu'on ait cité quelques exemples tendant à démontrer ce mode de propagation de la méningite épidémique.

La méningite cérébro-spinale épidémique ne peut pas être comptée dans cette catégorie des maladies d'infection dont les affections typhiques forment en quelque sorte le prototype, et dont il sera question plus loin dans une section séparée. La manière de voir de ceux qui envisagent la méningite cérébro-spinale épidémique comme une variété du typhus, manière de voir autrefois assez répandue en France, a été reconnue complètement erronée après les observations faites pendant les dernières épidémies d'Allemagne. Je sépare la méningite cérébro-spinale épidémique de la classe des maladies infectieuses à laquelle appartiennent les différentes affections typhiques pour les raisons suivantes : dans ces dernières l'état général grave et avant tout la fièvre dépendent en grande partie directement de la pénétration de la substance infectante dans la masse des humeurs et les modifications anatomiques des organes provoquées par l'infection ont quelque chose de spécial, un caractère particulier, qui n'a sa raison d'être que dans l'infection par le virus spécifique. Au contraire, dans la méningite cérébro-spinale épidémique l'état général, la fièvre et tous les autres symptômes ne dépendent que de la maladie locale provoquée par l'infection et des suites fâcheuses qui en résultent pour l'organisme, absolument comme s'il s'agissait d'une pneumonie fibrineuse ou d'un érysipèle, et les modifications qui se produisent dans les méninges du cerveau et de la moelle épinière ne se distinguent en aucune façon de celles qui peuvent se développer sous Finfluence de n'importe quelle autre cause. C'est aussi pour cette raison que je me suis décidé à faire rentrer la description de la méningite cérébro-spinale épidémique dans la classe des maladies locales malgré son origine miasmatique.

Les épidémies de méningite cérébro-spinale sont plus fréquentes en hiver qu'en été et disparaissent ordinairement à l'entrée de la belle saison. Cependant il y a des exceptions à cette règle qui diffère singulièrement de ce qui s'observe pour la plupart des autres maladies épidémiques. — Parmi, les différents âges de la vie, c'est Fenfance qui fournit le plus fort contingent, autant pour le nombre des individus atteints que pour celui des cas de mort. Les personnes d'un âge moyen contractent également très-souvent la maladie, par contre elle est rare chez les vieillards. Les mauvaises conditions hygiéniques de toute espèce, parmi lesquelles il faut compter l'encombrement dans les habitations, les casernes, etc., favorisent l'éclosion de l'épidémie. Les personnes exposées à ces influences courent de plus grands dangers à l'époque d'une épidémie que celles qui vivent dans de meilleures conditions.

§ 2. Anatomie pathologique.

Dans les cas récents le résultat de l'autopsie est généralement le suivant : les cadavres ne montrent aucune maigreur; la rigidité cadavérique dure très-longtemps, la lividité des parties déclives est très-étendue; dans beaucoup de cas on remarque sur la face et sur d'autres parties du corps des groupes de vésicules d'herpès desséchées, les muscles sont d'une couleur foncée, rarement pâles (Ziemssen).

Les os du crâne contiennent beaucoup de sang, le sinus longitudinal renferme de grandes quantités d'un sang liquide ou réuni en caillots mous, la dure-mère est plus ou moins tendue et quelquefois couverte de petits dépôts hémorrhagiques ou de petits exsudats inflammatoires. Entre la dure-mère et l'arachnoïde, il n'y a généralement pas d'épanchement, les espaces sous-arachnoïdiens contiennent un exsudât qui, sous le rapport de son extension aussi bien que de sa forme, tient à peu près le milieu entre Fexsudat simplement purulent de la méningite de la convexité et Fexsudat purulent et gélatineux de la méningite de la base; dans presque tous les cas, la convexité des hémisphères et la base du cerveau sont atteintes à la fois, mais la base est généralement plus malade que la convexité. L' exsudât se montre surtout abondant dans la région du chiasma, dans la scissure de Sylvius, à la base du cervelet et dans la grande scissure du cerveau. Les nerfs cérébraux qui quittent l'organe à sa base en sont souvent complètement baignés. Le cerveau lui-même est plus ou moins riche en sang, presque toujours sa résistance est diminuée, aux environs des ventricules; il est ramolli quelquefois jusqu'au point de se réduire en bouillie; dans les ventricules on trouve presque constamment de petites quantités d'un liquide purulent, plus rarement des quantités plus considérables d'un sérum limpide.

La dure-mère rachidienne est plus ou moins riche en sang, quelquefois fortement tendue, surtout dans ses parties inférieures. Entre la dure-mère et l'arachnoïde spinale on ne rencontre que rarement un liquide limpide ou troublé par la présence du pus,, et qui est plus ou moins abondant. L'arachnoïde ne montre ordinairement d'autre anomalie qu'un trouble très-manifeste. Entre elle et la pie-mère on trouve un liquide purulent plus ou moins abondant. Le tissu de la pie-mère est infiltré d'un exsudât purulent et gélatineux. L'extension de cette infiltration est très-inégale; dans la plupart des cas la région cervicale est libre ; le processus commence à la région dorsale, s'étend de là plus ou moins loin jusqu'à la queue de cheval, et reste limité presque exclusivement à la face postérieure. Les endroits infiltrés de pus former' des renflements irréguliers, larges au milieu, se

rétrécissant aux extrémités et réunis en général les uns aux autres par des bandes étroites qui accompagnent les grands vaisseaux; même aux endroits où la pie-mère ne montre pas cette infiltration purulente et gélatineuse, son tissu est épaissi et troublé. La moelle épinière elle-même est plus ou moins riche en sang, quelquefois infiltrée de sérosité et relâchée. Dans un cas relaté par Ziemssen le canal central était dilaté et rempli d'un liquide purulent.

Dans les autres organes on ne trouve, sauf quelques complications accidentelles, aucune anomalie bien remarquable; un fait particulièrement à noter, c'est l'état presque constamment normal de la rate.

Les lésions anatomiques observées sur les cadavres d'individus dont la maladie avait traîné en longueur, ne sont connues que par un très-petit nombre d'observations. Dans un cas de ce genre, j'ai trouvé l'exsudat épaissi et en voie de métamorphose caséeuse et, en outre, une collection liquide très-considérable dans les ventricules. D'autres observateurs ont rapporté des faits analogues.

§ 3. Symptômes et marche.

Il faut que je revienne sur ce que j'ai dit plus haut, à savoir que les symptômes et la marche de la méningite cérébro-spinale s'expliquent parfaitement par les modifications anatomo-pathologiques des méninges, et que c'est précisément là ce qui distingue cette maladie de la plupart des autres maladies d'infection. Toutes les objections que l'on a élevées contre cette manière d'envisager la nature de la maladie tombent devant ce simple fait, que dans la pneumonie fibrineuse franche, que personne ne s'avise à compter parmi les maladies d'infection, quelques symptômes, tels que l'éruption fréquente de vésicules d'herpès, l'albuminurie également assez fréquente, etc., se ramènent pour le moins aussi difficilement aux modifications inflammatoires des alvéoles pulmonaires et à l'exsudation surabondante qui se fait dans l'intérieur de ces alvéoles qu'il est difficile de ramener quelques-uns des symptômes inconstants de la méningite cérébro-spinale épidémique aux lésions des méninges.

Dans quelques cas peu nombreux, l'invasion de la maladie est précédée d'une période prodromale qui dure quelques jours et se trahit par de légères douleurs dans la tète et dans le dos. Généralement c'est un frisson d'une durée variable qui ouvre subitement la scène; à ce frisson se joignent immédiatement un violent mal de tête et le plus souvent des vomissements. La céphalalgie s'élève rapidement à un degré considérable, le malade devient l'xlrèincineul agité, se jelle de côté et d'autre, les pupilles soûl rétrécies, mais le sensorium est libre. Le pouls montre une fréquence de 80 à 100

MEHEYER. 11.— 17

pulsations, la température du corps est peu augmentée, mais la fréquence des inspirations est de 30 ou ZiO à la minute. Déjà vers la fin du premier ou seulement le second jour, rarement plus tard, on s'aperçoit que la tête se récline un peu en arrière. Très-souvent il se produit, à cette époque, une éruption de vésicules d'herpès aux environs de la bouche, sur les joues, aux paupières, aux oreilles, et quelquefois même aux extrémités. Les malades continuent d'accuser de violents maux de tête, la douleur s'étend de la tête à la nuque et au dos. L'agitation atteint un degré extrême, les idées du malade s'embrouillent, es pupilles restent étroites, le ventre est enfoncé, les selles manquent. La réquence du pouls et de la respiration devient de plus en plus grande et s'élève quelquefois à plus de 120 pulsations et à plus de 40 inspirations à la minute; la température continue d'être relativement peu élevée ou elle commence à monter à 39° centigrades et au delà. Pendant le troisième et le quatrième jour de la maladie les spasmes tétaniques des muscles de la nuque et du dos, quelquefois accompagnés de trismus, deviennent de plus en plus prononcés; il se développe un opisthotonos intense; le malade a perdu connaissance, mais il se jette toujours encore de côté et d'autre dans le lit, les pupilles continuent d'être resserrées, les selles sont arrêtées, le ventre enfoncé, l'urine part involontairement ou bien la vessie est distendue par l'urine et demande à être vidée à l'aide de la sonde. Le malade totalement privé de connaissance tombe dans un profond sommeil, les respirations suspirieuses sont accompagnées de râles et la mort arrive au milieu des symptômes d'un œdème pulmonaire.

Dans quelques cas particulièrement graves les symptômes décrits se développent en beaucoup moins de temps; alors le malade perd connaissance dès le premier jour en même temps qu'une violente crampe tétanique s'empare des muscles de la nuque et du dos et ramène la tête bien loin en arrière sur la nuque. Si la marche est très-précipitée, la mort peut arriver dès le premier ou le second jour.

Enfin, il nous reste à mentionner des cas rares, mais sûrement constatés, où la marche de la maladie a été plus rapide encore et où les malades ont été enlevés au bout de quelques heures au milieu d'une paralysie générale et quelquefois sans que les symptômes tétaniques, les plus caractéristiques de tous, aient eu le temps de se produire (méningite foudroyante des auteurs français).

Mais la maladie, après avoir débuté à la manière indiquée, et avoir suivi pendant les premiers jours l'évolution que nous venons de décrire, est loin de se terminer constamment par la mort. Le premier symptôme favorable que l'on remarque en général est une diminution des jactations continuelles et un retour de lucidité dans les idées, tandis que les douleurs dans la tète et la nuque persistent ainsi que le tétanos des muscles de la nuque et du dos, ou ne subissent qu'une légère diminution. Si l'amélioration fait des

•progrès, tous les phénomènes morbides peuvent avoir disparu au bout de peu de jours, et le malade entre dès lors dans la convalescence, qui est toujours fort longue.

Quelquefois l'amélioration reste incomplète et la maladie traîne en longueur. Dans ces cas la convalescence peut se faire attendre pendant des semaines entières. La céphalalgie et la roideur de la nuque ou l'opisthotonos persistent, en même temps des phénomènes de paralysie dans le domaine des fonctions motrices et psychiques rendent le tableau de la maladie fort compliqué, et ces malades finissent par succomber pour la plupart aux progrès de l'épuisement et du marasme.

Il me reste à mentionner la marche parfois intermittente de la maladie. Je n'ai, pour ma part, observé qu'un seul cas de ce genre. Hirsch distingue trois formes de marche intermittente ; dans la première l'intermittence n'existe que pour les prodromes; dans ce cas un ou plusieurs accès de prodromes bien marqués se dissipent sans laisser de traces, puis il en vient un nouveau auquel se rattache Finvasion de la maladie. La deuxième forme est caractérisée par une rémission subite de tous les phénomènes morbides au point culminant de la maladie ; mais cette rémission est suivie le lendemain d'une aggravation nouvelle et quelquefois ces retours se répètent ainsi plusieurs fois, ordinairement sous un type quotidien plus ou moins régulier. Dans la troisième forme, qui est de beaucoup la plus commune et à laquelle appartient aussi le cas observé par moi, des intermittences bien prononcées ne s'observent que pendant la convalescence. Les symptôme? qui restent encore de la maladie, surtout les maux de tête et la roideur de la nuque, s'exaspèrent par intervalles réguliers au point de constituer de véritables accès d'une violence extraordinaire et se répétant ordinairement sous un type quotidien, tandis qu'en dehors de ces accès l'état du malade est trèssatisfaisant.

Je veux faire suivre ce résumé des symptômes et de la marche de la méningite cérébro-spinale par une courte appréciation des différents phénomènes morbides, aussi bien de ceux que j'ai déjà mentionnés que de ceux dont il n'a pas encore été question parce qu'ils sont moins constants.

Une céphalalgie violente existe même dans le cas où la maladie, sous la Corme de la méningite foudroyante, se termine en quelques heures par la mort. Dans les cas où la maladie suit la marche ordinaire, les malades se plaignent Le plus des maux de tète, soit spontanément, soit quand on les ■interroge à ce sujet, tant que leur intelligence est conservée; et il semble •que même pendant le trouble des facultés intellectuelles l'agitation, les gémissements, et les lamentations qu'ils font entendre dépendent en partie de ce symptôme. Eulin, on observe presque toujours pendant le règne d'une épidémie de méningite cérébro-spinale quelques cas isolés d'individus ■atteints de maux de tète violents qui durent plusieurs jours sans que la ma-

laclie vienne à éclater et auxquels il est impossible d'assigner une autre cause que celle du génie épidémique. On peut considérer ces cas comme des formes abortives.

Les douleurs dans la nuque et dans le dos se manifestent en général de trèsbonne heure et en même temps que les maux de tête ou peu après le commencement de ces derniers; une pression sur les apophyses épineuses des vertèbres exaspère ordinairement ces douleurs; elles augmentent encore bien plus quand les malades essayent d'imprimer eux-mêmes un mouvement à leur colonne vertébrale ou bien quand une main étrangère lui communique un mouvement passif. Dans les cas où la maladie traîna en longueur, les douleurs clans le dos et leur exagération pendant les mouvements de la colonne vertébrale peuvent persister pendant plusieurs semaines.

Des sensations douloureuses dans les extrémités, de nature manifestement névralgique et provoquées par l'irritation des racines postérieures des nerfs spinaux, sont à compter parmi les symptômes non constants; quelquefois ces douleurs ne se développent qu'à la suite des mouvements de la colonne vertébrale.

Hypéresthésie et anesthésie de la peau. Le plus souvent tout attouchement un peu rude occasionne une sensation pénible au malade pendant les premiers jours de la maladie et quelquefois pendant toute sa durée ; l'agitation et les gémissements augmentent quand on le change de lit et quelquefois même quand on le percute. Plus tard on n'aperçoit souvent aucune réaction, même lorsqu'on irrite fortement la peau ; cependant dans ces cas, quand le malade est plongé dans la stupeur, on a affaire à une anesthésie cérébrale. Une anesthésie périphérique, caractérisée par une sensibilité affaiblie ou abolie de la peau, le malade ayant toute sa connaissance, est un fait beaucoup plus rare. Ce phénomène provient évidemment d'une extinction de l'excitabilité des racines postérieures par l'effet du processus inflammatoire.

Les spasmes tétaniques des muscles de la nuque et du dos ne manquent que dans quelques cas rares de méningite foudroyante. Au commencement la tête se retire très-peu en arrière, plus tard elle peut former presque un angle droit avec l'axe du corps. Cette position de la tête et plus encore le développement d'un opisthotonos dans les muscles des régions dorsale et lombaire de la colonne vertébrale mettent le plus souvent les malades dans l'impossibilité de rester couchés sur le dos.~ Si le tétanos atteint un haut degré, la respiration est également compromise. Quelquefois il se dissipe peu de temps avant la mort. Beaucoup plus souvent il persiste à un degré plus ou moins élevé jusqu'à la mort et, dans les cas heureux, même pendant la convalescence.

Les convulsions èpileptiformes sont rares, et c'est là un fait assez singulier

si l'on se rappelle l'extension souvent si considérable de la maladie jusque sur la convexité des hémisphères.

Paralysies. Ordinairement les phénomènes de paralysie proprement dits manquent jusqu'au moment de la mort; cependant il y a quelques cas où l'on observe l'hémiplégie ou la paraplégie, et d'autres plus nombreux où existent des paralysies dans le domaine du nerf facial, de l'oculo-moteur commun, de l'oculo-moteur externe. L'explication de ces dernières paralysies n'offre aucune difficulté ; il est au contraire assez singulier qu'elles ne soient pas plus fréquentes.

Troubles psychiques. Au commencement de la maladie F intelligence n'est presque jamais troublée ; les malades répondent d'une manière précise aux questions qu'on leur adresse. Mais de très-bonne heure ils se sentent pris d'un grand malaise et d'une inquiétude extraordinaire. Alors les questions les fatiguent et ils n'y répondent qu'avec répugnance et d'une manière brève et incomplète. La jactation continuelle, à peine interrompue par des pauses de quelques minutes, est très-caractéristique dans la première période de la maladie. Dans les périodes plus avancées, les malades ont, pour la plupart, des délires d'un caractère varié, auxquels succède finalement un état soporeux.

Troubles dans les organes des sens spéciaux. Il n'est pas rare que les malades perdent la vue, soit par l'effet d'une kératite provenant probablement d'une occlusion incomplète des paupières en cas de. parésie du muscle orbiculaire, soit par l'effet d'une choroïdite et d'une névrorétinite exsudatives, qui sont sans doute le résultat d'une extension directe de l'infiltration purulente se propageant, le long du nerf optique, depuis la cavité crânienne jusqu'à l'œil. Un accident qui se produit très-souvent c'est la surdité; on est forcé d'admettre qu'elle est due à diverses causes, parmi lesquelles la propagation de l'infiltration purulente le long du nerf acoustique jusque dans l'oreille interne parait cependant jouer le rôle principal.

En fait d'éruptions cutanées on remarque très-souvent des groupes de vésicules d'herpès quelquefois tiès-nombreux, plus rarement des érythèmes, des taches de roséole, d'urticaire, des pétéchies, des sudamina. La fréquence des exanthèmes et leur disposition quelquefois remarquablement symétrique ont fait supposer qu'ils pourraient bien provenir d'une irritation des nerfs trophiqùes de la peau, comme cela a été démontré par Barensprung pour l'herpès zoster dans les névralgies.

La. fièvre, d'après les observations nombreuses et exactes deZieinssen, n'a rien de régulier dans sa marche. Bien peu de tracés graphiques de la température se ressemblent. Souvent on remarque des sauts cl des exacerbatiôns subites de courte durée. Cependant, ce que l'on remarque le plus souvent, c'est le type rémittent a\ec des exacerbatiôns de |° à 1" Des températures très-élevées s'observenl puni' ainsi' dire exclusivement dans les cas graves

avec issue mortelle. Le plus souvent la température ne va pas au delà de 39°. Ziemssen considère la fièvre intermittente de la convalescence;, dont Tintermittence coïncide quelquefois avec celle des autres phénomènes morbides, comme une fièvre de résorption, tandis qu'il attribue la fièvre intermittente du premier et du second septénaire à une progression saccadée de la méningite. La fréquence du pouls ne donne aucune idée juste sur le degré de la fièvre; quelquefois cette fréquence est très-grande bien que la fièvre soit très-modérée; il est rare qu'au début de la maladie on observe un ralentissement du pouls.

§ h. Traitement.

De même que dans toutes les autres épidémies malignes et meurtrières nous ne pouvons, pour apprécier le mode de traitement le plus efficace, prendre en considération que les cas qui laissent entrevoir au moins une faible chance de guérison. Celui qui ne veut éprouver son traitement que sur les formes morbides les plus graves aura des résultats négatifs quels que soient les moyens employés. Ce qui prouve que le traitement mis en usage contre la méningite sporadique, et qui consiste dans l'emploi énergique du froid sous forme de compresses glacées sur la tète, dans l'application de sangsues derrière les oreilles et dans l'administration du calomel à l'intérieur, con vient également contre la méningite cérébro-spinale épidémique, ce sont les excellents résultats obtenus à l'aide de ce traitement chez les individus qui sous l'influence épidémique ne contractent qu'une méningite en quelque sorte rudimentaire ou caractérisée par de violentes douleurs dans la tête et dans la nuque. Mais même dans les cas bien prononcés de la maladie cemode de traitement s'est montré utile d'après le jugement de la plupart desobservateurs, et les voix peu nombreuses qui se sont élevées contre cette manière d'agir en invoquant son inefficacité dans les cas désespérés, sont restées sans écho. — Je n'ai par devers moi aucune expérience personnelle sur les résultats de l'emploi interne et hypodermique de la morphine concurremment avec le traitement antiphlogistique. Mais toute une série d'observateurs dignes de foi, tels que Ziemssen et Mannkopf, expriment l'opinion la plus favorable, notamment sur l'effet des injections sous-cutanées de morphine. Ziemssen dit entre autres : « La morphine, même employée très-fréquemment, ne nous a jamais paru nuisible, par contre elle a été d'un effet palliatif si constant, qu'elle est à nos yeux, accompagnée des applications froides, l'agent le plus indispensable dans le traitement de la méningite. » — Presque tous les observateurs s'accordent à reconnaître que la quinine est complètement inefficace même dans les cas où la marche de la maladie est franchement intermittente.

ARTICLE V

Inflammation du cerveau. — Encéphalite.

§ 1. Pathogénie et ëtiologie.

Dans l'encéphalite, comme en général dans l'inflammation d'organes pauvres en tissu conjonctif, il ne se forme pas d'exsudat interstitiel trèsabondant ; les modifications les plus importantes se passent au contraire dans les fibres nerveuses, dans les cellules ganglionnaires et dans le tissu interstitiel rare qui se trouve interposé entre ces éléments. Ces éléments eux-mêmes gonflent en absorbant du liquide nutritif et se réduisent plus tard en détritus, les uns d'emblée, les autres après avoir subi d'abord la la dégénérescence graisseuse ; dans le dernier cas on trouve dans les foyers enflammés de grandes quantités de cellules à granulations adipeuses, les anciens globules inflammatoires de Gluge, que l'on peut supposer procéder directement de la dégénérescence des cellules ganglionnaires et des noyaux de névroglie. Dans les périodes ultérieures de l'encéphalite il se produit souvent d'abondantes cellules de pus : il y a formation d'abcès qui, outre les éléments ordinaires du pus, ne contiennent souvent que de rares résidus du parenchyme cérébral désorganisé. Les abcès cérébraux sont entourés, soif d'un parenchyme ramolli par l'extension de l'inflammation aux tissus environnants, soit d'un tissu conjonctif de formation nouvelle ; dans ce dernier cas on les dit enkystés.

L'encéphalite est une maladie rare que ne provoquent pas les causes morbiflques ordinaires qui entraînent l'inflammation d'autres organes. Le plus souvent l'encéphalite est : 1° d'origine traumatique, et ce ne sont pas toujours des lésions directes, éprouvées par le cerveau à la suite d'une perforation de la voûte crânienne, qui entraînent la maladie ; mais il y a des cas nombreux où cette voûte reste intacte et où néanmoins il se développe une encéphalite, même après des contusions en apparence légères. 11 est très-probable que, dans ces cas, les vibrations de la paroi osseuse font éprouver au cerveau une contusion donnant lieu à la déchirure de petits vaisseaux et à la production de petites ecchymoses. Il semble aussi que les petits extravasats ne donnent quelquefois aucun symptôme au commencement, mais qu'ils deviennent des agents d'irritation inflammatoire poulies parties environnantes et provoquent ainsi, plus tard, une encéphalite. Toujours cst-il que souvent les premiers symptômes de celle maladie ne s'aperçoivent que longtemps après la lésion. Il faut aussi considérer comme des cas d'encéphalite traumatique ceux dans lesquels Pattrition du cerveau

par un extravasat sanguin volumineux entraîne des accidents inflammatoires dans les parties circonvoisines. — 1° Dans d'autres cas, l'encéphalite dépend de l'irritation du cerveau par des néoplasmes et des foyers de mortification. — 3° Parmi les causes les plus fréquentes de l'encéphalite, il faut compter les maladies des os du crâne et surtout la carie du rocher. La présence d'une otoirhée peut, comme nous le ferons voir plus loin, être, d'un poids décisif lorsqu'il s'agit de décider si on se trouve en présence d'un abcès du cerveau ou d'un néoplasme. On a aussi publié des cas dans lesquels une carie du maxillaire supérieur s'était propagée jusqu'à la base du crâne et avait ainsi fait naître l'encéphalite. Je me souviens d'un pasteur de Magdebourg qui, quelques années après avoir subi la résection d'un grand fragment, du maxillaire supérieur en grande partie détruit par la carie, succomba à un abcès du cerveau. — lx° Quelquefois la maladie survient dam le cours de maladies infectieuses aiguës et chroniques : delà pyémie, delà morve, de la fièbre typhoïde sans que nous puissions nous en expliquer dans ces cas le développement. — - 5° Enfin, l'encéphalite se montre dans quelques cas rares, sans aucune cause connue, chez des individus jusqu'alors bien portants.

§ 2. Anatomie pathologique.

La maladie n'envahit jamais le cerveau dans sa totalité, mais se borne constamment à quelques foyers limités. La grandeur de ces foyers varie entre celle d'une fève et celle du poing d'un homme et au delà. Leur forme est en général irrégulièrement arrondie. Le plus souvent il n'y a qu'un seul foyer ; cependant il y a des cas où l'on en rencontre plusieurs. Ils peuvent avoir leur siège dans le cerveau aussi bien que. dans le cervelet ; le plus souvent on les trouve dans la substance grise, et ils sont ordinairement situés très-près de la surface tout en ne ^atteignant pas toujours. — Au début de la maladie, on trouve au niveau de l'endroit malade la substance cérébrale gonflée, plus humide, ramollie et ponctuée de rouge par de petits extravasats sanguins. Le gonflement du foyer inflammatoire se reconnaît à la surface unie de l'hémisphère malade, qui se présente comme en cas d'épanchement apoplectique, et à l'anémie de la substance cérébrale due à la diminution de l'espace intracrânien. En outre, si on incise la portion malade du cerveau, il n'est pas rare qu'elle s'élève au-dessus du niveau de la coupe. Si la maladie dure plus longtemps, le ramollissement fait des progrès et il se forme une bouillie rouge à laquelle la transformation de l'hématine finit par donner une couleur de rouille ou de levure de bière, ou une couleur grise, si le sang n'y a pas été mêlé en très-grande quantité. Cette bouillie que l'on peut entraîner par un mince filet d'eau, consiste en

débris de fibres nerveuses, en corpuscules sanguins, en cellules à granulations, en amas de granulations, en masses d'exsudats ou de détritus finement granulés. Les transformations ultérieures des foyers inflammatoires, que l'on a l'habitude d'appeler les terminaisons de l'inflammation, varient. Quelquefois il se produit, à l'entour du foyer, une formation nouvelle de tissu conjonctif, qui se continue sous la forme d'une trame délicate jusque dans l'intérieur du foyer; le contenu du foyer se résorbe et il reste une cavité remplie de sérum et d'un liquide qui ressemble à un lait de chaux, autrement dit l'infiltration celluleuse de Durand Fardel, dont il a été question précédemment, à l'occasion de l'apoplexie. - — Dans quelques cas, surtout lorsqu'un kyste de ce genre se trouve situé près de la surface du cerveau, ses parois se rapprochent lentement en même temps que son contenu disparaît, et il se forme à la place du foyer un amas de tissu conjonctif d'abord d'un rouge pâle, vascularisé, plus tard blanc et calleux, en un mot une cicatrice. — Les faits se passent autrement, quand l'encéphalite se termine, par suppuration. V abcès récent du cerveau se montie sous forme d'une cavité irrégulièrement arrondie, remplie d'un liquide jaune ou grisâtre, quelquefois rosé et de consistance assez épaisse, et dont les parois sont villeuses et infiltrées de pus. Aux environs immédiats de l'abcès, on trouve ordinairement un ramollissement inflammatoire, et, dans une zone un peu plus éloignée, un œdème de la substance cérébrale. Un pareil abcès va en augmentant de volume, jusqu'à ce qu'il rompe une paroi ventriculaire ou qu'il atteigne les méninges ; quelquefois même, si dans ce dernier cas il ne se produit pas une méningite diffuse, l'ulcération envahit ces membranes et le crâne luimême, et c'est ainsi que le pus peut finalement se vider en dehors ou dans des cavités voisines, notamment dans la caisse du tympan. Si l'abcès cérébral est enkysté par une néoplasie de tissu conjonctif dans l'épaisseur de sa paroi, il a une forme plus régulière et des parois unies ; s'il a existé pendant longtemps, on trouve quelquefois la capsule considérablement épaissie, le contenu de l'abcès également épaissi par la résorption de ses parties liquides et transformé en une masse caséeuse ou crétacée.

§ 3. Symptômes et marche.

Les phénomènes qui accompagnent l'encéphalite sont, de même que les symptômes de l'hémorrhagie et de la mortification partielle, d'une part, les conséquences immédiates de la destruction de la partie atteinte, d'autre part, le résultat des troubles de la circulation dans le cerveau, notamment dans les environs du foyer inflammatoire.

Puisque des portions assez grandes du cerveau peuvent être détruites •sans qu'il en résulte des troubles fonctionnels appréciables, et que des

foyers enkystés souvent ne modifient pas d'une manière sensible la circulation intra-crânienne, on comprend d'abord qu'à l'autopsie on trouve quelquefois des abcès cérébraux qui n'ont même pas laissé soupçonner leur présence pendant la vie. — Mais en tenant compte de ces conditions, on comprend encore qu'il existe des abcès cérébraux qui n' entraînent d'autres symptômes que ceux qui résultent de l'influence fâcheuse qu'ils exercent sur la nutrition générale du cerveau. Il n'est pas du tout rare de trouver chez un malade une céphalalgie obtuse, une apathie croissante, un dépérissement des facultés intellectuelles allant jusqu'à la démence, un affaiblsssement des sens, une faiblesse et une incertitude croissante des mouvements, phénomènes qui annoncent, il est vrai, l'existence d'une maladie grave du cerveau, mais qui ne fournissent cependant aucun point de repère bien positif pour le diagnostic d'un abcès cérébral. Les observateurs même les plus exercés et les plus habiles ne sont pas à l'abri d'une confusion sous ce rapport. Mais ces erreurs et d'autres analogues, qui malheureusement se publient beaucoup moins souvent que des diagnostics confirmés d'une manière éclatante par l'autopsie, ne peuvent étonner que les esprits étroits et ceux qui ne connaissent pas suffisamment la physiologie et la pathdlogie du cerveau ni le dignostic des maladies cérébrles.

Ces cas à évolution latente sont loin d'être les plus comsnuns, et il arrive beaucoup plus souvent que Y encéphalite est reconnue à peu près sûrement ou même avec une certitude absolue. Si le foyer a son siège à un endroit où les centres intracérébraux des nerfs qui président aux sens spéciaux ont été détruits, ou bien à un endroit où la transmission des impulsions de la volonté aux nerfs moteurs ou celle des impressions sensitives aux organes de la conscience est interrompue par ce foyer, il se produit des anesthèsies et des paralysies partielles, tantôt dans le domaine des nerfs cérébraux, tantôt dans celui des nerfs cérébro-spinaux, tantôt enfin dans le domaine des uns et des autres. Ces anesthèsies et ces paralysies sont assez souvent étendues aux deux extrémités d'une moitié du corps ; dans d'autres cas, elles sont limitées à la sphère d'innervation de quelques nerfs cérébraux ou crébro-spinaux ; maisencore dans ce cas elles sont presque toujours unilatérales. Des anesthèsieset des paralysies, occupant les deux côtés du corps, ne s'observent qu'exceptionnellement et exclusivement dans le cas où le foyer a son siège dans les portions moyennes et impaires du cerveau, ou bien lorsque plusieurs foyers existent dans des régions symétriques. La présence de ces symptômes ne permet en général, il est vrai, qu'une seule conclusion : c'est que l'on se trouve en présence d'une maladie de foyer; quant à la nature de la maladie, il n'en résulte aucun éclaircissement, attendu que les mêmes symptômes se rencontrent dans les affections les plus variées, du moment que les mêmes fibres nerveuses et les mêmes cellules ganglionnaires sont détruites. Pour être sous ce rapport mieux éclairé, il faut considérer, avec la

plus grande attention, les conditions éiiôlogiques, la marche de la maladie et les phénomènes morbides qui prouvent l'influence que V affection du foyer exerce sur le reste du cerveau.

Si l'on peut constater que les symptômes d'une affection limitée à un foyer encéphalique déterminé se sont manifestés plus ou moins longtemps après une plaie de la tête, ou bien si le malade est atteint d'une carie du rocher, il devient infiniment probable que l'on se trouve en présence d'une encéphalite. Si, au contraire, il n'y a pas eu de plaie de tête, et s'il n'existe aucune carie des os du crâne, il est presque sûr que la maladie dont il s'agit n'est pas une encéphalite. Cette thèse, en général fort juste, a pourtant donné lieu à quelques erreurs de diagnostic. A l'autopsie on a trouvé des abcès du cerveau dans des cas où aucune plaie de tête n'avait précédé et où n'existait' pas non plus une carie du rocher. De même il est arrivé que des individus atteints de tumeurs du cerveau avaient reçu un coup sur le crâne, et quelquefois qu'une maladie du cerveau, latente jusqu'alors, ne s'était manifestée qu'à partir de ce coup 1. Il convient cependant, en général, de ne songer à ces exceptions que dans les cas où l'on a des raisons suffisantes pour s'en préoccuper.

Ouoiqu'en outre l'encéphalite ne soit jamais étendue à tout le cerveau mais reste constamment limitée à des foyers circonscrits, il n'en est pas moins vrai qu'au commencement de la maladie les signes d'une irritation inflammatoire, souvent fort passagère, de tout le cerveau et des méninges ne manquent presque jamais : tels sont la fréquence augmentée ou un grand ralentissement du pouls, une augmentation de la température, des maux de tête, des vertiges, l'insommie ou un sommeil agité, troublé par des rêves effrayants, une irritabilité psychique, même de légers délires, une grande sensibilité pour des irritations même faibles des organes des sens, l'agitation physique coïncidant avec le sentiment d'une grande faiblesse, etc. Cette période initiale si violente, à laquelle peut succéder un état plus ou moins latent, est' considérée par Griesinger comme étant presque pathognomonique de l'encéphalite et de l'abcès cérébral. Dans les recueils de procédure criminelle, on trouve des exemples innombrables de cas où le médecin traitant avait considéré comme une simple fièvre traumatique l'ensemble des symptômes que nous venons d'énumérer parce qu'ils s'étaient dissipés en apparence sans laisser de traces, et où le malade avait été légalement déclaré guéri d'une lésion de tète; mais au bout d'un certain temps les symptômes d'une affection grave du cerveau venaient se déclarer et à l'autopsie on reconnaissait alors l'abcès cérébral pour la cause de la terminaison nior-

1 Ces cas ressemblent à ceux où il a fallu un coup ou une pression sur un sein earrinomateux pour attirer l'attention de la femme sur sa maladie, et où naturellement cet accident est considéré comme ayant immanquablement provoqué le cancer.

telle de la lésion. Même dans le cas où une lésion du crâne a été primitivement suivie d'une irritation générale du cerveau et des méninges et plus tard de l'affaiblissement mentionné plus haut de toutes les fonctions cérébrales, mais sans produire aucun symptôme de foyer, on doit songer en premier lieu à un abcès du cerveau et se rappeler que cette absence des symptômes de foyer n'a d'autre raison que cette circonstance, que l'abcès est situé à une place où il n'interrompt pas la conduction de l'excitation dans les fibres centripètes et centrifuges du cerveau.

L'influence que les foyers encéphalitiques exercent sur le reste du cerveau consiste d'une part dans le rétrécissement de l'espace intracrânien, et en particulier du compartiment dans lequel ils ont leur siège (voy. p. 20i), d'autre part dans l'hypérémie et l'œdème collatéral qui en résultent dans les parties circonvoisines, enfin dans l'effet fâcheux qu'ils produisent sur la nutrition de tout l'ensemble du cerveau. Les deux premières conditions sont cause de la céphalalgie souvent si violente, des accès de vertige et de vomissements, enfin des douleurs, des sensations vagues, des anesthésies, des secousses nerveuses, des contractures et des paralysies qui se montrent passagèrement dan« quelques parties du corps et se joignent dans beaucoup de cas aux symptômes mentionnés jusqu'à présent, et dont il a été longuement question au second et au quatrième chapitre comme étant les résultats d'une hypérémie ou d'une anémie partielle du cerveau. Si ces symptômes ne persistent pas sans modifications comme les symptômes de foyer qui résultent directement de la destruction partielle du cerveau par le processus inflammatoire, s'ils se distinguent au contraire par un caractère fugace et changeant, cela peut s'expliquer par l'agrandissement de l'abcès qui se fait de temps à autre et diminue davantage l'espace intracrânien ainsi que par l'augmentation et la diminution temporaires de l'hypérémie et de l'œdème collatéral. De semblables alternatives dans les phénomènes s'observent tout naturellement bien plus fréquemment chez les individus atteints de foyers encéphalitiques, que chez ceux qui sont porteurs de néoplasmes à accroisse ment lent et continu.

Un fait plus difficile à expliquer, ce sont les accès de convulsions épileptiformes qui se rencontrent assez souvent dans le cours de l'encéphalite, et sur l'origine desquels nous ne nous permettons même pas d'émettre une hypothèse. — Par des recherches statistiques on a pu savoir combien de fois dans un nombre donné d'abcès cérébraux, il y a eu des maux de tète, des contractures, des convulsions épileptiformes, et combien de fois ces symptômes ont manqué. On conçoit que dans un cas donné les résultats d'une pareille statistique n'auront qu'une faible valeur pour le diagnostic d'un abcès du cerveau ou pour le diagnostic différentiel d'un abcès du cerveau et d'un néoplasme. — L'influence fâcheuse que le foyer encéphalitique exerce sur la nutrition général du cerveau et qui se fait sentir tantôt plus tôt tantôt

plus tard, mais ne manque jamais de se produire pour peu que la maladie traîne en longueur, se trahit par les symptômes précédemment mentionnés d'une paralysie progressive de toutes les fonctions cérébrales. — Je crois avoir démontré par cet exposé que dans beaucoup de cas il est possible de reconnaître l'encéphalite bien qu'il n'existe pas un seul signe constant, pas un seul signe pathognomonique de la maladie.

La durée de l'encéphalite est très-variée ; il y a des cas où la maladie se termine par la mort au bout de peu de jours ou au bout de peu de semaines, d'autres où cette terminaison n'arrive qu'après des années. Quelquefois, pendant que les phénomènes de la paralysie cérébrale font de tels progrès que le malade tombe dans un état voisin de la démence, il se produit un remarquable développement de graisse. La mort arrive d'une manière tout à fait subite et inattendue par l'invasion d'une méningite venant s'ajouter à l'encéphalite, par l'agrandissement subit du foyer inflammatoire, et quelquefois sans qu'à l'autopsie on puisse constater la cause de la grande rapidité de ce dénomment, ou les malades meurent, au contraire, après avoir présenté les symptômes d'une sommolence lentement croissante, qui finit par dégénérer en un coma profond ; quelques-uns succombent à des maladies intercurrentes. — La terminaison par la guérison est excessivement rare. Même dans les cas les plus heureux, où il se forme une infiltration celluleuse ou une cicatrice, ou bien dans ceux ou l'abcès arrive à s'enkyster et à avoir son contenu réduit en un dépôt calcaire, il ne peut être question que d'une guérison relative, attendu que les résidus du foyer inflammatoire, aussi bien que l'atrophie cérébrale qui se développe pour ainsi dire constamment dans ces sortes de cas, troublent pour le reste de la vie les fonctions du cerveau.

§ k- Traitement.

Le traitement de l'encéphalite ne peut avoir que de faibles résultats, ne serait-ce que parce qu'ordinairement la maladie ne peut être reconnue que quand déjà elle a amené d'irréparables destructions dans le cerveau. Dans les cas tout à fait récents, surtout d'origine traumatique, il y a lieu de recourir aux antiphlogistiques locaux, c'est-à-dire aux sangsues et aux compresses froides. Plus tard il n'y a plus rien à espérer de ces moyens. On a abandonné avec raison l'emploi, autrefois si répandu dans les cas traînés en longueur, des fortes révulsions par les moxas et les sétons, ainsi que l'administration des mercuriaux. Même les préparations iodées, dont on a fait grand cas dans ces derniers temps, promettent peu de succès et il ne reste pas autre chose à faire dans la plupart des cas, que de faire suivre aux malades un régime prudent, de les garantir contre toutes les influences nuisi

blés qui pourraient augmenter l'impulsion du sang vers le cerveau et de se borner à combattre les symptômes les plus urgents. Parmi ces derniers, les accès apoplectiformes doivent être combattus selon les principes que nous avons mis en avant pour le traitement des hémorrhagies cérébrales, tandis qu'une méningite intercurrente peut réclamer l'emploi d'un traitement antiphlogistique énergique.