CHAPITRE IX

Tumeurs du cerveau et €le ses membranes.

Sous la désignation de tumeurs cérébrales on a l'habitude de comprendre les néoplasmes, les parasites et les anévrysmes qui se rencontrent dans l'intérieur du crâne. Nous nous conformerons à cet usage qui est d'une grande utilité pratique à raison de la concordance entre les symptômes qui accompagnent ces maladies, du reste fort hétérogènes.

La pathogénie et l'étiologie des tumeurs du cerveau sont très-obscures. Cela s'applique non-seulement aux carcinomes, aux sarcomes, aux gliomes et aux myxomes, mais encore aux néoplasmes plus rares tels que cholestéatomes ou tumeurs perlées, lipomes, kystes et néoplasmes cystoîdes. Le cancer cérébral s'observe de préférence à un âge avancé; il est tantôt primitif et dans ce cas reste, aussi le plus souvent, la seule affection carcinomateuse dans le corps, tantôt secondaire et vient s'ajouter à des cancers d'autres organes. Les autres formations nouvelles que nous avons mentionnées plus haut s'observent également de préférence à un âge avancé quoique d'une, manière moins constante que le carcinome, et sont plus fréquentes chez le sexe masculin que chez le sexe féminin, ainsi que cela est prouvé par les documents statistiques. La prédisposition morbide et les causes occasionnelles auxquelles les formations nouvelles en question doivent leur origine sont absolument inconnues. On les a vues se développer plusieurs fois à la suite de lésions traumatiques de la tète. Toutefois, il reste toujours à savoir si dans ces cas il existe un lien de causalité entre la lésion et le néoplasme. Il faut considérer combien les lésions traumatiques légères se rencontrent fréquemment à la tête, avec quel soin on s'informe, toutes les fois qu'un malade offre les symptômes d'une affection cérébrale, si une lésion de ce genre a précédé et combien on est disposé, lorsque le fait a eu lieu, à mettre sur son compte la maladie cérébrale.

Les tubercules cérébraux se montrent, à de rares exceptions près, exclusivement chez les enfants, surtout chez ceux qui ont dépassé l'âge de deux ans. Il est rare que les tubercules cérébraux soient primitifs; presque tou-

jours ils s'ajoutent, comme complication grave, à la fonte caséeuse des ganglions lymphatiques et à la tuberculose pulmonaire.

La présence des cysticerques et des échinocoques provient, dans le cerveau comme dans d'autres organes, d'une immigration des embryons de ces parasites.

Les anévrysmes des' artères cérébrales doivent leur origine ordinairement à la dégénérescence des parois artérielles par une endartérite déformante.

§ 2. AXATOMIE PATHOLOGIQUE.

Les carcinomes du cerveau constituent ordinairement des tumeurs rondes ou lobées, le plus souvent circonscrites, ayant la consistance molle et les autres propriétés de l'encéphaloïde; il est plus rare qu'ils offrent la structure et la résistance du squirrhe, et dans ce cas ils se confondent insensiblement et sans limites bien tranchées avec la substance cérébrale voisine. Ils ont leur point de départ soit dans le cerveau lui-même soit dans la duremêre ou les os crâniens ; quelquefois ils se développent primitivement dans les parties molles qui recouvrent le crâne à l'extérieur et dans les cavités voisines, surtout l'orbite, et pénètrent de là dans l'intérieur du crâne. Par contre, il est beaucoup plus rare que des carcinomes originaires du cerveau lui-même perforent les méninges et les os crâniens. Le plus souvent le cerveau ne renferme qu'un seul carcinome, ayant ordinairement son siège dans les grands hémisphères ; dans les cas où il en existe plusieurs on a parfois remarqué qu'ils se développaient symétriquement de chaque côté dans les parties de même nom du cerveau. Les carcinomes, qui peuvent atteindre le volume d'un poing, ne s'ulcèrent jamais à moins qu'il ne se soient fait jour au dehors; par contre ils subissent facilement une évolution régressive partielle, deviennent jaunes et caséeux à partir du centre, se ratatinent et entraînent ainsi un retrait ombiliqué de la surface du cerveau, si le cancer s'est avancé jusque-là.

Les sarcomes se rencontrent dans le :erveau tout aussi fréquemment que les carcinomes. Souvent ils ont pour point de départ les méninges, et les tumeurs de ce genre, qui sont situées près de la base du crâne, atteignent ordinairement un plus grand volume que les tumeurs sarcomateuses de la dure-mère recouvrant la convexité; mais ces dernières sont les plus fréquentes. Il arrive cependant tout aussi souvent que les sarcomes sont logésan milieu de la substance cérébrale, surtout dans les grands hémisphères. Ils forment des tumeurs arrondies ou lobées, dont la grosseur varie entre ('elle d'une aveline et celle d'une forte pomme; leur surface de section es! lisse, d'un blanc sale ou gris rouge, et ils sont ordinairement mous, quelquefois même d'une consistance analogue à celle de la moelle, plus rarc-

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ment durs et fibreux. Quelquefois ils renferment, dans leur intérieur, des espaces creux remplis de liquide. Les sarcomes se composent essentiellement de cellules fusiformes disposées en traînées fibreuses. Ce qui les distingue des cancers et surtout des gliomes, c'est que non-seulement ils ont des limites bien tranchées, mais que souvent ils sont même revêtus d'une enveloppe fortement vascularisée, d'où il est facile de les énucléer. Assez souvent on trouve dans les sarcomes de la dure-mère de petits globules de carbonate de chaux qui, lorsqu'on les écrase sous les doigts, donnent l'impression de grains de sable. Les tumeurs renfermant beaucoup de ces globules calcaires ont été appelées par Virchow psammomes ou tumeurs sableuses. Leur mode de développement n'est pas bien connu.

Les myxomes consistent en tissu muqueux, c'est-à-dire en cellules de diverses formes englobées dans une substance intercellulaire homogène, hyaline, d'une consistance molle rappelant celle du mucus. Les myxomes ne sont pas très-rares dans le cerveau. De même que les sarcomes, ils siègent le plus souvent, mais non exclusivemenl, dans la substance médullaire des grands hémisphères, où ils se montrent ordinairement à l'état de tumeurs circonscrites, plus rarement à l'état d'infiltration composée d'une substance molle et gélatineuse. Le tissu des myxomes est demi-transparent et d'une teinte légèrement jaune ou rougeàtre, qui cependant peut être bien modifiée par des extravasats sanguins. Même sous le rapport de leur volume, les myxomes ressemblent aux sarcomes ; d'ailleurs toutes les formes de transition possibles peuvent s'observer entre ces deux espèces de néoplasmes (sarcome gélatineux).

Les gliomes sont dus à une prolifération locale de la névroglie, autrement dit de la substance conjonctive du cerveau, aux dépens des éléments nerveux. Vus au microscope, ils consistent en noyaux arrondis, distribués dans une substance fondamentale, finement réticulée. Ce qui permet de distinguer les gliomes à l'œil nu, c'est qu'au lieu de représenter des tumeurs nettement circonscrites, ils passent insensiblement à la substance cérébrale saine et qu'en outre ils ne s'étendent jamais du cerveau aux méninges. Les gliomes peuvent atteindre le volume du poing ; le plus souvent ils ont leur point de départ dans la substance médullaire des grands hémisphères. Les gliomes donnent facilement lieu à des hémorrhagies et ils peuvent disparaître en partie par formation régressive, après que leurs éléments ont subi une dégénérescence graisseuse. La consistance de ces tumeurs varie entre celle d'un encéphaloïde mou et celle du tissu cérébral sain. Leur coupe présente une teinte qui varie entre le blanc jaunâtre et le gris clair tirant sur le rouge et l'on y observe ordinairement la section d'un grand nombre de larges vaisseaux. Autrefois on prenait les gliomes pour des cancers infiltrés, et, comme ils se rencontrent principalement chez des individus jeunes ou au moins chez des sujets âgés de moins de quarante ans, on

comprend qu'on ait pu dire que le cancer cérébral s'observait à tout âge.

Les cholestéatomes ou tumeurs perlées sont des néoplasmes rares. Ils ont pour point de départ les os du crâne, les méninges ou le cerveau lui-même. Ils forment des tumeurs, tantôt petites, tantôt plus ou moins grandes, d'un brillant nacré, de forme généralement irrégulière, qui sont entourées d'une fine membrane et composées de couches concentriques de cellules épidermiques.

Des néoplasmes, offrant plus d'intérêt anatomo-pathologique que clinique et d'ailleurs fort rares, sont les lipomes qui forment de petites tumeurs lobées, partant le plus souvent de la dure-mère, les kystes remplis de liquide ou de graisse et de cheveux, les néoplasmes cystoïdes avec végétation des parois en chou-fleur.

Les tuberculescérébrauae constituent la forme la plus fréquente des tumeurs •cérébrales. Le plus souvent on ne trouve qu'un seul foyer tuberculeux, quelquefois deux, rarement un plus grand nombre. Leur grosseur varie entre celle d'un grain de chènevis et celle d'une cerise, et, dans quelques cas rares, elle peut égaler celle d'un œuf de poule. Ils ont pour siège ordinaire le cervelet ou les grands hémisphères, plus rarement le mésencéphale. Les tubercules cérébraux représentent des tumeurs irrégulièrement arrondies, 4épouvues de vaisseaux, consistant en une masse jaune, sèche, caséeuse. Ils sont tantôt entourés d'une couche de tissu conjonctif lâche et séparés par cette couche de la substance cérébrale environnante, tantôt au contraire la niasse principale de la nodosjté jaune passe insensiblement au tissu cérébral par l'intermédiaire d'une zone périphérique d'un gris blanc, demi-transparente et assez étroie, qui est composée de jeunes éléments tuberculeux. Dans ce dernier cas, le tubercule était en voie d'accroissement jusqu'à la mort ; dans le premier, où il est facile de l'énucléer, l'accroissement s'est arrêté plus ou moins longtemps avant la mort. Par le ramollissement ultérieur du centre, la nodosité tuberculeuse est quelquefois transformée en une vomique remplie d'une matière puriforme, appelée pus tuberculeux.

Les syphilomes se présentent rarement dans le cerveau sous forme de tumeurs (gommes), beaucoup plus souvent sous celle d'infiltrations diffuses. Le syphilome noueux se confond insensiblement par ses bords avec la substance cérébrale saine. Comme ces nodosités sont transformées par une atrophie débutant au centre et par une métamorphose graisseuse, des cellules en une substance analogue au tubercule jaune, il n'est pas impossible que l'on ail confondu quelquefois le syphilome avec les tubercules. On évitera cette confusion en remarquant que dans le syphilome la transition entre le centre caséeux etla large zone périphérique, d'un gris blanc se fait insensiblement, candis que ces zones sont beaucoup plus marquées et plus rapprochées dans le tubercule infiltré et en voie d'accroissement, et n'existent pas du tout dans le tubercule qui se laisse énucléer. Les infiltrations syphilitiques ont, sous le

rapport de eur consistance et de l'état de la surface de section, une granderessemblance avec des foyers anciens de sclérose simple, même l'examen microscopique ne permet pas toujours d'établir la nature de ces foyers.

Il n'est pas très-rare que l'on rencontre dans le cerveau des cysticerques, qui s'y trouvent généralement en assez grande quantité ; leur siège ordinaire est la substance grise. Quelquefois on trouve plusieurs de ces parasites morts et transformés en une concrétion analogue au mortier, dans laquelle on ne rencontre plus que quelques crochets isolés provenant de ces animaux.

Les échinocoques sont beaucoup plus rares dans le cerveau. Ils forment des vessies assez grandes, entourées d'une membrane très-délicate et offrent les particularités connues et plusieurs fois mentionnées dans ce livre.

Les anévrysmes des artères cérébrales ne sont pas communs. Ils occupent principalement les vaisseaux de la base, l'artère basilaire,' l'artère du corps calleux, l'artère sylvienne et les artères communiquantes du cercle de Willis. Dans quelques cas rares, ils atteignent le volume d'un petit œuf de poule ? tandis qu'à l'ordinaire ils ne dépassent pas celui d'un pois ou d'une petite noisette.

§ 3. Symptômes et marche.

Les symptômes des tumeurs du cerveau offrent la plus grande ressemblance avec ceux des maladies de foyer décrites jusqu'à présent. Il n'y a pas un seul symptôme survenant pendant l'évolution d'une tumeur cérébrale qui ne puisse, à l'occasion, être observé dans le cours d'un ramollissement, d'un abcès ou d'une autre maladie de foyer. Cette concordance entre les symptômes ne saurait nous étonner; loin de là, nous aurions le droit d'être étonnés si elle n'existait pas, attendu que les tumeurs cérébrales, aussi bien que les autres maladies de foyer, ont pour effet la destruction d'une partie limitée du cerveau, le rétrécissement de l'espace intracrânien et un trouble dans la circulation aux environs du foyer atteint. Malgré cela, les cas où il est difficile ou impossible de reconnaître une tumeur cérébrale et de la distinguer d'un abcès du cerveau ou d'une autre maladie de foyer, sont devenus assez rares1. Cette contradiction apparente s'explique par ce fait que, malgré

1 L'expérience que j'ai acquise dans les dix dernières années ne me permet plus d'accepter, si ce n'est dans sa dernière partie, la proposition de Bamberger, que j'avais souvent citée auparavant, à savoir, que le diagnostic des tumeurs cérébrales est, à peu d'exceptions près, plutôt une présomption qu'un vrai diagnostic, et que la détermination du siège de la tumeur est également impossible, à quelques rares exceptions près.

l'absence, de symptômes constants et pathognomoniques des tumeurs dans la grande majorité des cas, d'une part, Yêtiologie d'autre part, la découverte que le foyer pathologique occupe un siège où d'autres maladies de foyer sont rares et les tumeurs au contraire assez fréquentes, et enfin, les particularités qui distinguent la marche (le la maladie dans son ensemble, nous fournissent des points de repère suffisants pour le diagnostic.

Le principal renseignement que nous fournit l'étiologie a avant tout une valeur négative. En présence de chaque maladie du cerveau on doit s'imposer la règle sévère de chercher à en découvrir la cause déterminante à l'aide des renseignements anamnestiques les plus complets possibles. Si par ce moyen on s'est assuré que le malade n'a eu aucune lésion traumatique du crâne, qu'il n'est pas atteint d'une carie des os crâniens, ni d'une hypertrophie du cœur, ni d'une lésion valvulaire et que l'existence d'une dégénérescence artérielle n'est pas probable, si en un mot il est impossible de dêtouvrir une cause quelconque de la maladie, alors on doit avant tout songer à l'existence d'une tumeur. Avant de m'occuper des cas où les tumeurs cérébrales peuvent être reconnues facilement et sûrement, je dirai quelques mots sur les cas rares où l'évolution de ces tumeurs ne se signale par aucun symptôme ou donne lieu à un tableau qui à la vérité met hors de doute une maladie cérébrale grave, mais ne permet pas de distinguer si cette maladie est le résultat d'une tumeur. Les tumeurs cérébrales à marche latente ne peuvent évidemment avoir leur siège qu'à des endroits où ils ne peuvent ni détruire les centres des nerfs cérébraux ni interrompre la conduction de l'excitation dans les fibres nerveuses centripètes et centrifuges, par conséquent avant tout dans les vastes couches médullaires des grands hémisphères. Dans cette région les tumeurs arrivent parfois à un volume considérable sans occasionner des symptômes de foyer, tandis que, dans la plupart des régions de la base et aux environs des grands ganglions, même les plus petites tumeurs sont accompagnées de ces symptômes. Mais même dans les grandes couches médullaires des hémisphères les seules tumeurs à marche latente sont celles qui croissent lentement, et qui ne sont pas assez riches en vaisseaux pour être tantôt augmentées tantôt diminuées par la turgescence tantôt considérable tantôt faible de ces vaisseaux. Pour expliquer le fait, sûrement •constaté quoique assez singulier, que les symptômes qui accompagnent les tumeurs à accroissement rapide manquent assez souvent dans celles qui croissent lentement, on a supposé le cerveau doué d'un certain pouvoir •d'accommodation, en vertu duquel il s'habituerait à une pression lentement augmentée. Je considère comme beaucoup plus rationnelle l'explication •suivante : les tumeurs à accroissement rapide donnent lieu à une compression des capillaires et à une extinction des fonctions de la partie du cerveau où les capillaires comprimées ont leur siège. Au contraire, dans les tumeurs qui croissent lentement, il se fait aux environs de la tumeur une atrophie

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de la substance cérébrale, et la disparition de cette subtance rend autant d'espace libre qu'il en a été perdu par l'accroissement de la tumeur. Dans ces conditions les capillaires de la partie du cerveau en question ne subissent aucune compression, et les fonctions de cette partie peuvent s'accomplir régulièrement. — Peut-être aussi la présence ou l'absence des symptômes de foyer dans les tumeurs des grands hémisphères de même siège et de même étendue dépend-elle en partie de la question de savoir si ces tumeurs ont simplement écarté les fibres cérébrales ou bien si elles se sont développées à leurs dépens, si elles se sont substituées à ces fibres. La grande différence que les diverses formes de tumeurs montrent à cet égard m'est confirmée par mon collègue, le professeur Schùppel, à quije suis redevable du reste de plus d'un renseignement utile sur l'histologie des tumeurs cérébrales. — On comprendra facilement que des tumeurs fortement vascularisées et dont le volume augmente ou diminue selon le degré de turgescence de leurs vaisseaux, ne peuvent guère ne pas donner lieu à des symptômes et qu'ordinairement elles seront accompagnées, au moins temporairement, de phénomènes d'irritation et de dépression partielles. — Pour terminer je rappellerai encore que les tumeurs cérébrales à évolution complètement latente sont relativement plus communes que celles qui sont pour le moins accompagnées des phénomènes d'une affection cérébrale grave, mais insaisissable. C'est le contraire qui a lieu pour les abcès cérébraux (voy. p. 267). Cette différence dépend évidemment de l'atteinte de la nutrition cérébrale, qui est beaucoup plus gravement compromise par la présence d'un foyer encéphalitique que par celle d'une tumeur.

Même les tumeurs cérébrales qui dans le cours de la maladie peuvent être sûrement diagnostiquées sont loin de débuter toujours par les symptômes qui nous aident le plus à fixer le diagnostic, nous voulons parler de ces paralysies et de ces anesthésies partielles que nous avons décrites plusieurs fois sous le nom de symptômes de foyer. Ainsi dans bien des cas lepremier et pendant longtemps l'unique symptôme qui annonce l'existence d'une affection cérébrale est une céphalalgie violente. Bien que ce symptôme s'observe dans le cours des affections cérébrales les plus diverses, et qu'il soit même permis de dire qu'il n'existe pas d'affections cérébrales qui ne soient par moments accompagnées de céphalalgie, il n'y en a pas cependant une seule dans laquelle une céphalalgie continue, extraordinairement intense et pénible, forme un symptôme aussi prédominant et s'observe aussi constamment que dans les tumeurs cérébrales. Les cas dans lesquels les individus porteurs de tumeurs n'accusent pas ce symptôme forment desexceptions tellement rares que V absence de maux de tête dans l'ensemble des symptômes d'une affection douteuse du cerveau permet d'exclure jusqu'à un certain point une tumeur. Cette circonstance que même les tumeurs qui sont loin des parties sensibles du cerveau donnent lieu à des maux de tête, con-

firme l'opinion que nous professons, et en vertu de laquelle la céphalalgie dépend, dans les maladies du cerveau, des filets du trijumeau qui s'épanouissent dans la dure-mère. Ce n'est qu'avec une réserve extrême qu'il est permis de tirer du siège de la douleur une conclusion sur la localisation de la tumeur. Il n'y a que les douleurs continuellement limitées à l'occiput qui permettent de supposer avec beaucoup de raison que la tente du cervelet éprouve une tension et un tiraillement considérables, et que la tumeur siège dans la fosse postérieure du crâne.

A la céphalalgie et surtout à ses exacerbations presque insupportables qui, avec ou sans cause appréciable, se répètent de temps à autre, s'ajoutent chez beaucoup de malades des accès de vertiges et de vomissements. Cette circonstance peut contribuer à faciliter l'interprétation exacte de la céphalalgie et à mettre hors de doute sa dépendance d'une affection cérébrale, si, malgré la longue durée, la violence et l'opiniâtreté de la douleur, il peut encore y avoir à cet égard un doute quelconque.

Pour en venir aux symptômes de foyer, les anesthésies et les paralysies partielles sont très-souvent précédées, en cas de tumeur cérébrale, de phénomènes d'irritation partielle, tels qu hypéresthésie, névralgie, sensations indéfinies de fourmillement, secousses musculaires, etc., et il y a des cas de tumeurs cérébrales où ce n'est pas la céphalalgie, mais ces symptômes, qui ouvrent la scène. Nous avons fait voir que les phénomènes d'irritation partielle, quand ils se manifestent dans le cours d'une maladie de nature grave du cerveau, ne doivent être considérés que comme les conséquences indirectes de cette maladie et qu'il y a lieu de les attribuer à des troubles de la circulation dans les environs immédiats du foyer pathologique. De même nous avons montré que ces phénomènes d'irritation partielle se rencontrent dans les maladies de foyer les plus variées et ne sontpathognomoniques d'aucune d'elles. Toutefois il y a un fait qui distingue les hypéresthésies, les névralgies et les spasmes survenant dans le cours des tumeurs cérébrales et les anesthésies et paralysies qui leur succèdent ordinairement dans ces conditions : C'est que ces symptômes de foyer s'observent ici beaucoup plus souvent que dans toutes les maladies du cerveau décrites jusqu'à présent, dans le domaine des nerfs cérébraux proprement dits. Nous n'entendons nullement dire par là que les phénomènes d'irritation et de paralysie dans le domaine des nerfs cérébro-spinaux, par exemple les hémiplégies, soient rares ou qu'ils manquent en cas de tumeur cérébrale, mais seulement, qu'abstraction faite des autres symptômes, l'existence de névralgies, d'hypéresthésies, d'anesthésies ou de spasmes et de paralysies dans le domaine des nerfs cet ébraux parle, dans les cas douteux, en faveur d'un néoplasme cérébral. L'explication trèssimple de ce fait est la suivante : dans toutes les maladies de foyer décrites jusqu'à présent, dans le ramollissement nécrosique du cerveau, dans les hémorrhagies cérébrales, dans l'encéphalite avec ses terminaisons, le pro-

cessus morbide se restreint, à peu d'exceptions près, aux limites du cerveau et n'envahit pas les troncs nerveux qui sortent de cet organe. Il en est tout autrement des néoplasmes, qui non-seulement prennent leur point de départ dans le cerveau et envahissent très-fréquemment les troncs nerveux qui en sortent, mais qui dans bien des cas partent aussi des méninges et de la paroi osseuse et détruisent alors très-souvent des nerfs cérébraux avant d'envahir le cerveau lui-même. Je rappellerai encore un fait d'une grande valeur séméiologique, et sur lequel mon ami, le professeur Ziemssen, alors mon chef de clinique, a pour la première fois appelé l'attention. La plupart des paralysies des nerfs cérébraux provoquées par des néoplasmes sont des paralysies périphériques; peu importe que ces néoplasmes se soient d'abord développés dans le cerveau ou qu'ayant pour point de départ les méninges ou les os crâniens ils aient secondairemeni envahi le cerveau. Par contre, la plupart des paralysies, peu fréquentes, des nerfs cérébraux provoquées par d'autres maladies du cerveau sont d'origine centrale. Or on sait qu'un moyen infaillible pour distinguer une paralysie centrale d'une paralysie périphérique, c'est de voir comment se comportent le nerf et le muscle paralysés à l'égard d'une irritation électrique; si la paralysie est d'origine centrale, le muscle se contracte normalement lorsqu'on applique l'électrode d'un appareil à induction sur le nerf correspondant; si elle est d'origine périphérique, la contraction ne se produit pas. Nous pouvons donc donner à la proposition énoncée plus haut le développement suivant : en présence d'une maladie de foyer du cerveau, des paralysies dans le domaine des nerfs cérébraux donnent une grande probabilité à l'existence d'un néoplasme, surtout quand les muscles paralysés ne se contractent pas sous l'influence d'une irritation de leurs nerfs par le courant électrique. La proposition d'après laquelle une paralysie des nerfs cérébraux parlerait, toutes choses égales d'ailleurs, en faveur d'un néoplasme et d'après laquelle la plupart des paralysies des nerfs cérébraux seraient d'origine périphérique, ne s'applique cependant pas au nerf facial. En effet, la paralysie du nerf facial, comme phénomène dépendant d'une paralysie généralisée, se rencontre tout aussi fréquemment dans les autres maladies de foyer du cerveau que dans les tumeurs, et est manifestement d'origine centrale. Aussi ce que. nous avons dit plus haut ne s'applique pas à ce dernier genre de paralysie faciale, mais à la paralysie faciale périphérique qui se rencontre indépendamment d'elle.

Parmi les nerfs moteurs du cerveau, ceux qui sont frappés le plus souvent de paralysie, après le nerf facial, sont l'oculo-moteur commun et le moteur externe. La paralysie delà petite portion du trijumeau est rare; il en est de même des paralysies complètes de l'hypoglosse et de celle des fibres motrices du glosso-pharyngien, tandis que des paralysies incomplètes de ces nerfs, se trahissant par des troubles dans l'articulation des mots et dans la déglutition, sont assez communes.

La paralysie faciale périphérique déterminée par des tumeurs cérébrales est quelquefois précédée de spasmes des muscles de la face, la paralysie de l'oculo-moteur commun, se trahissant par la dilatation de la pupille, par la blépharoptose, par un trouble dans la mobilité de l'oeil et souvent par la diplopie et le strabisme, peut être précédée de spasmes des muscles de l'œil. La paralysie du moteur externe entraîne, si l'oculo-moteur commun est libre, la diplopie et le strabisme. Avant que la destruction des fibres du trijumeau ait déterminé l'anesthésie de la moitié correspondante de la face, de la conjonctive, des cavités buccale et nasale, la plupart des malades accusent de violentes douleurs dans toute la sphère d'innervation du trijumeau, et assez souvent ces douleurs persistent même pendant l'anesthésie (anesthésie douloureuse). L'affaiblissement de l'ouïe ou la surdité complète, par destruction •du nerf acoustique, est précédée en général pendant plus ou moins de temps de très-désagréables bourdonnements d'oreille. — Les troubles de la vision, allant jusqu'à la perte complète de la vue d'uu côté, sont extrêmement communs dans les tumeurs cérébrales, mais ils sont loin d'être toujours le résultat d'une lésion directe du nerf optique, du chiasma, de la bandelette du nerf optique ou des tubercules quadrijumeaux. 11 n'est pas rare que la tumeur soit située bien loin de ces organes, par exemple dans l'intérieur des grands hémisphères ou dans le cervelet. Selon moi, on admet à tort que dans ce cas la pression s'est propagée à travers la pulpe cérébrale intermédiaire jusque sur le nerf optique, que de cette manière ce dernier a été pressé contre la base du crâne et s'est atrophié. La justesse de cette explication me semble réfutée par cette circonstance, que dans les cas où la vue est détruite par une tumeur siégeant dans l'intérieur d'un grand hémisphère ou dans le cervelet, les nerfs moteurs de l'œil, qui cependant se trouvent dans les mêmes conditions que le nerf optique, ne sont presque jamais paralysés. T)r nombreux cas d'amblyopie et d'amaurose dépendent, dans les tumeurs du cerveau, de stases veilleuses dans l'intérieur de l'œil et de modifications de texture de la rétine et du nerf optique qui en sont la conséquence ; ils proviennent d'une compression du sinus caverneux et d'un obstacle à l'écoulement du sang veineux de l'œil. Les tumeurs situées dans la fosse postérieure du crâne ne produisent cet effet que lorsque par une pression exercée sur la grande veine de Galien, à l'endroit où elle se jette dans le sinus droit, elles ont amené de forts épanchements dans les ventricules. Les néoplasmes qui détruisent le nerf optique n'épargnant que bien rarement le nerf oculomoteur commun, je considère la présence ou l'absence de troubles de la motilité de l'œil comme un signe permettant de distinguer presque infailliblement si, dans une tumeur cérébrale, l'amaurose est due à une destruction de la bandelette du nerf optique, du chiasma, du rierf optique proprement dit ou bien si elle est déterminée par des troubles de la circulation dans l'intérieur de l'œil. — L'oplithahnoscope ncus fournit également sur ce point quelques renseignements

utiles. Les modifications du nerf optique que l'on découvre par ce moyen dans les cas où la vue est détruite par une tumeur cérébrale, et les conclusions qu'il est permis d'en tirer sont, d'après Graefe, les suivantes :

1° Fort gonflement, simple, de la papille du nerf optique avec sinuosités considérables de la veine centrale. C'est le résultat d'un obstacle au retour du sang veineux, qui, dans sa forme la plus pure, s'observe le plus souvent en cas de tumeur rétrécissant l'espace intracrànien.

2° Gonflement inflammatoire faible de la papille du nerf optique avec hypérémie veineuse moins prononcée et participation inflammatoire de la rétine. Ce gonflement est dû à une inflammation du périnèvre et du nerf optique lui-même, se propageant jusque dans la rétine (névrite descendante) et accompagne les processus intracrâniens qui, en vertu de leur caractère anatomique et de leur siège, peuvent provoquer des états d'irritation dans les parties que nous venons de nommer.

3° Atrophie du nerf optique. Elle peut se produire primitivement, par lésion directe du nerf optique de la part d'une tumeur, d'un processus méningitique, etc., ou secondairement, comme période terminale des deux processus précédents.

Les troubles partiels de la sensibilité et de la motilitè dans le domaine des nerfs cérébro-spinaux, tels qu'on les observe dans les tumeurs cérébrales, ne se distinguent pas de ceux qui accompagnent d'autres maladies de foyer. Des douleurs névralgiques ou des sensations vagues de picotement, de fourmillement, d'engourdissement, ainsi que des anesthésies complètes se montrent aussi bien répandues sur de vastes surfaces que confinées dans des limites étroites. Il en est de même des secousses musculaires, des contractures et des paralysies, quoique dans ces dernières les hémiplégies l'emportent de beaucoup sur celles qui se répandent dans d'autres directions.

Il existe des phénomènes morbides dans le domaine des nerfs cérébrospinaux en même temps que dans celui des nerfs cérébraux, ils se distinguent presque sans exception par cette singularité que les uns occupent une moitié du corps et les autres l'autre moitié. Cette alternance s'explique par ce fait que les paralysies, anesthésies, etc., des nerfs cérébro-spinaux sont déterminées par une lésion des fibres nerveuses au-dessus de leur croisement, tandis que les paralysies, anesthésies, etc., des nerfs cérébraux, dépendent d'une destruction des fibres nerveuses qui ont déjà accompli leur croisement.

Le développement et l'extension des phénomènes d'irritation et de paralysie partielle se font d'ordinaire lentement et progressivement en raison même de l'accroissement lent de la plupart des tumeurs cérébrales. Beaucoup de malades ne sont pas en état d'indiciuer exactement l'époque où leur maladie a commencé. Ce fait peut, dans les cas douteux, contribuer beaucoup

à fixer le diagnostic, attendu que si la maladie suit une marche pareille, il est permis d'exclure la plupart des autres affections du cerveau à foyer limite'. — Mais il n'est pas non plus excessivement rare que ces phénomènes de foyer se manifestent d'une façon tout à fait subite ; cela arrive principalement dans les cas où des tumeurs très-vasculaires sont tout à coup beaucoup augmentées de volume par un engorgement de leurs vaisseaux ou par des ruptures vasculaires suivies d'hémorrhagies, ou bien dans les cas où les tissus environnants sont atteints de processus aigus d'inflammation et de ramollissement ou d'hémorrhagies capillaires. Dans ces cas de manifestation subite des phénomènes de paralysie et autres, il n'est guère possible, si l'évolution de la tumeur a été jusqu'alors latente, d'éviter une confusion avec les hémorrhagies cérébrales, et l'on connaît bien des exemples qui prouvent qu'il est arrivé aux meilleurs cliniciens de commettre des erreurs de diagnostic dans ces conditions. Si au contraire on a eu auparavant déjà le soupçon bien fondé qu'il s'agissait d'une tumeur cérébrale, on ne doit pas se laisser induire en erreur par un incident de ce genre, vu la fréquence de ces sortes de faits dans le cours des tumeurs cérébrales.

Des accès de convulsions épileptiformes s'observent en cas de tumeur cérébrale plus souvent que dans les autres maladies de foyer ; mais ce qui est digne de remarque et tout à fait inexplicable, c'est qu'on observe ces accès presque exclusivement quand la tumeur a son siège dans les grands hémisphères, et surtout dans le voisinage de la substance corticale.

Les troubles psychiques manquent dans un certain nombre de cas pendant toute la durée de la maladie. Il semble en effet que les fonctions psychiques du cerveau ne sont en souffrance que dans les cas où la substance corticale des deux hémisphères est atteinte de maladies de texture ou de troubles graves de la circulation. Les particularités qu'offrent les cas, qui sous le rapport de l'intégrité des fonctions psychiques, forment une exception, confirment la justesse de cette manière de voir. En effet, l'affaiblissement général des facultés intellectuelles tel que nous l'avons décrit à l'occasion des abcès cérébraux ne manque pas non plus de se produire dans les tumeurs quand il s'y ajoute une méningite chronique étendue de la convexité, ou quand la substance corticale des deux hémisphères est devenue le siège de tumeurs multiples (cyslicerques), ou bien enfin quand les capillaires de la substance corticale sont comprimés par des tumeurs siégeant dans l'un et l'autre hémisphère et rétrécissant l'espace intracrânien ou par des épanchemenfs secondaires considérables dans l'intérieur des ventricules.

Dans les cas rares où les tumeurs traversent le crâne, les symptômes que nous venons de décrire se compliquent d'autres très-caractérisfiques. La perforation se fait ordinairement par l'os pariétal, par l'os temporal, par les finirons de la racine du nez, plus çarement par l'os occipital. A l'endroit <|ni correspond à la perforation, le malade perd les cheveux, la peau rougjl

et est traversée par des vaisseaux variqueux; il est très-rare que les téguments s'ulcèrent. Sur les bords de la tumeur, le plus souvent molle et bosselée., on sent distinctement un bord osseux. Un mouvement de la tumeur pendant la respiration est un symptôme caractéristique mais non constant. Quelquefois la tumeur se laisse réduire. Mais ces essais, par lesquels l'espace intracrànien est subitement rétréci d'une manière considérable, de sorte que l'arrivée du sang artériel au cerveau subit une diminunotable, sont ordinairement suivis de perte de connaissance et d'accès convulsifs.

La nutrition, l'état général et les fonctions du corps qui sont indépendantes du cerveau restent souvent bien longtemps sans montrer la moindre altération. Dans d'autres cas il semble que les processus organiques s'accomplissent avec une certaine paresse : les battements du cœur et les pulsations artérielles se ralentissent, la fréquence de la respiration est devenue moindre, les selles sont retardées, les urines plus rares et peut-être l'augmentation de l'embonpoint du corps entier qui s'observe quelquefois, faut-il la rapporter à ce ralentissement de la nutrition. Dans d'autres cas il se développe au contraire de bonne heure un état de marasme, les malades maigrissent, la peau devient sèche et rude, les muqueuses et surtout la conjonctive sont affectées de catarrhe, finalement arrivent les eschares de décubitus et le gonflement œdémateux des jambes.

La marche des tumeurs cérébrales montre des différences nombreuses que nous devons renoncer à décrire en détail. Au commencement, les symptômes donnent lieu à des exacerbations et à des rémissions ; plus tard, ils deviennent le plus souvent continus, et vont progressivement en s'aggravant.

La durée de la maladie n'est ordinairement que de quelques mois pour les tumeurs carcinomateuses, quelquefois cependant elle est d'un an ou même davantage. Pour les tumeurs non carcinomateuses elle est souvent de plusieurs années.

Vissae la plus commune et peut-être l'unique issue des tumeurs cérébrales est la mort. En général, si cette dernière n'est pas amenée de bonne heure par des complications ou des maladies intercurrentes, les symptômes du rétrécissement général de l'espace intracrànien deviennent de plus en plus saillants peu de temps avant la mort. Les malades tombent dans un coma profond, au milieu duquel la vie s'éteint.

On parvient rarement à reconnaître avec précision, le siège et les dimensions d'une tumeur cérébrale ; mais souvent on peut au moins déterminer approximativement la région occupée par la tumeur et dire si elle siège dans les grands hémisphères cérébraux, dans le mésocéphale, ou dans le cervelet, si elle s'est développée près de la base ou près de la convexité. Les diagnostics brillants où la localisation précise d'une tumeur était pleine-

ment confirmée par l'autopsie tiennent donc généralement beaucoup moins au mérite de l'observateur qu'à un ensemble de circonstances éminemment favorables au diagnostic. Lorsqu'une tumeur située à la base du cerveau met successivement et dans un ordre déterminé un certain nombre de nerfs cérébraux hors d'état de fonctionner, et respecte d'autres nerfs situés dans le voisinage, il suffit d'être tant soit peu versé dans l'anatomie du cerveau pour déterminer, avec une certitude presque absolue, le siège et les limites de la tumeur. Toutefois ces cas, que l'on s'empresse toujours de publier, sont à compter parmi les faits exceptionnels.

Nous nous laisserions entraîner trop loin, si nous allions discuter explicitement toutes les conditions autres que la participation des différents nerfs cérébraux qu'il faut prendre en considération lorsqu'il s'agit de la localisation d'une tumeur, et nous nous bornerons à fournir à ce sujet les courtes indications suivantes : La présence d'une hémiplégie annonce que la tumeur a son siège ou dans un des grands hémisphères cérébraux, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent, ou dans un des pédoncules cérébraux, ou dans un des côtés du pont de Varole, ou enfin dans un des côtés du cervelet. — Si la tumeur occupe un des hémisphères cérébraux, l'hémiplégie est ordinairement pure, c'est-à-dire que le côté non atteint est entièrement libre de phénomènes de paralysie. — Si la tumeur occupe un des pédoncules du cerveau, la paralysie du côté opposé du corps est presque toujours compliquée d'une paralysie du nerf oculo-moteur commun du côté correspondant au siège de la tumeur. — Si la tumeur occupe les parties latérales du pont de Varole, la paralysie et ordinairement l'anesthésie unilatérales du côté opposé se compliquent généralement d'une paralysie ou d'une anesthésie faciale du côté correspondant au siège de la tumeur. — Si la tumeur occupe le cervelet, l'hémiplégie, comme nous l'avons vu précédemment (p. 213), n'est pas constante, et quand elle existe, elle n'est pas pure; mais la paralysie s'étend également, quoique à un moindre degré, sur le côté upposé du corps, et principalement sur les muscles de la colonne vertébrale. La parésie des muscles qui produisent la flexion et l'extension et les mouvements latéraux de la colonne vertébrale se manifestent au commencement par une espèce particulière de vertige que nous avons antérieurement décrite au long et que nous avons attribuée à un balancement du l roue pendant la marche et les actes semblables, plus tard par une impossibilité complète de redresser le corps, de sorte que le malade s'affaisse, étant assis, et qu'il n'est pas en état d'exécuter avec son corps un mouvement quelconque, si on ne lui soutient pas les deux épaules. — Une paralysie complète se rencontre dans les tumeurs occupant les deux hémisphères, les parties moyennes du pont de Varole et la moelle allongée. — Dans l'exposé des différents symptômes qui précède, nous avons déjà annoncé que des ùonvulsiom épileptiformes rendent très-probable que le siège de la tumeur

est situé près de la substance corticale des grands hémisphères, qu'une douleur occipitale semble annoncer que la maladie occupe la fosse postérieure du cerveau et enfin que des troubles psychiques graves annoncent soit l'existence de nombreuses tumeurs dans la substance corticale des deux hémisphères, soit une méningite ou une hydrocéphale secondaire. Il me semble que jusqu'à présent, on a trop peu considéré que des tumeurs rétrécissant l'espace intracrânien dans la fosse postérieure du crâne, en rendant plus difficile l'écoulement du sang des ventricules et en provoquant ainsi des épanchements abondants dans l'intérieur de ces derniers, altéreront presque toujours gravement, dans les périodes ultérieures, l'intelligence, intacte au commencement. Même en tenant soigneusement compte de toutes les circonstances que nous venons de mentionner, on n'évitera pas de nombreuses erreurs, et il est fort à désirer que les cliniciens devant lesquels s'ouvre le plus vaste champ d'observation publient plus souvent que cela n'a eu lieu jusqu'à présent les cas où ils se sont trompés, aussi bien que ceux dans lesquels leur diagnostic a été confirmé par l'autopsie. Ce n'est qu'en agissant de la sorte que l'on parviendra à connaître le plus ou moins de confiance qu'il a lieu d'accorder aux différentes ressources que nous possédons pour le diagnostic et la localisation des tumeurs du cerveau.

L'habitude si répandue de désigner sous le nom commun de tumeurs du cerveau les différents néoplasmes, les anévrysmes des artères cérébrales et même les parasites immigrés dans le cerveau, se fonde incontestablement sur ce fait, que les cas dans lesquels la nature de la tumeur avait été positivement reconnue sur le vivant sont excessivement rares. Si les phénomènes d'une tumeur cérébrale se manifestent chez un individu chez lequel des carcinomes, des tubercules, des anévrysmes, des parasites sont reconnus dans d'autres organes, la présomption que la tumeur cérébrale sera de même nature que ces produits existant dans d'autres parties du corps, se trouve parfaitement justifiée ; mais si l'on fait abstraction des tubercules cérébraux que l'on rencontre chez les individus atteints de tuberculose pulmonaire, et des syphilomes cérébraux chez les individus porteurs de syphilomes d'autres organes, ce point de repère nous fait défaut dans la grande majorité des cas. Le carcinome du cerveau est en général primitif et isolé : l'anévrysiiie d'une artère cérébrale est le seul anévrysme du corps entier, les cysticerques et les échinocoques, quand il sont allés habiter le cerveau, se sont généralement bornés à ce séjour. L'âge du malade nous permet d'établir quelques présomptions au sujet de la nature de la tumeur. Généralement c'est chez les enfants que l'on rencontre les tubercules, chez les personnes adultes, mais encore jeunes, les néoplasmes bénins, surtout les sarcomes et les gliomes, chez les personnes âgées les carcinomes. Dans ses observations sur les maladies du cerveau, Griesinger a montré que dans certains cas, il est possible de diagnostiquer des cysticerques ce-

rébraux même en l'absence de ces parasites dans d'autres parties du corps. Le grand nombre des petits parasites immigrés, leur siège ordinaire dans les couches superficielles des grands hémisphères expliquent les graves troubles psychiques et les accès épileptiformes, le manque d'un grand foyer rétrécissant l'espace intracrânien explique l'absence des phénomènes de paralysie, double condition sur laquelle Griesinger axait fondé le diagnostic dans le cas soumis à son observation. Par contre, le moyen proposé par Griesinger pour fixer le diagnostic de quelques anévrysmes de l'artère basilaire, et qui, d'après sa propre expression, est de pure invention théorique, me semble complètement dépourvu de valeur : ce moyen consiste à comprimer fortement les deux carotides sur les apophyses transverses des vertèbres cervicales. Les convulsions qui se produisent pendant cet acte ne prouvent absolument pas qu'il y ait un anévrysme de l'artère basilaire, pas même un anévrysme oblitéré. Car chez une foule d'autres malades, atteints de foyers pathologiques rétrécissant l'espace intracrânien, des accès de vertiges et la perte de connaissance se produisent avec ou sans convulsions, lorsqu'on leur comprime les deux carotides.

£ h. Traitement.

Le traitement par la faim (cura famis), l'administration de l'iode, de l'arsenic et d'autres médicaments offensifs sont tout aussi impuissants contre les tumeurs cérébrales, qu'ils sont impuissants d'amener à résolution les carcinomes, les sarcomes et d'autres néoplasmes existant dans d'autres organes. Bien plus, ces remèdes ne font que hâter le dénoûment fatal au lieu de le retarder. Le traitement des tumeurs cérébrales ne peut être que palliatif et symptomatique. C'est soumettre le malade à d'inutiles tourments que de lui appliquer un cautère ou un séton dans la nuque. Par contre il est bon de le préserver par tous les moyens possibles d'une hypérémie cérébrale, qui entraîne le plus souvent le gonflement aigu des tumeurs et d'autres accidents menaçants. Dans ce but, on aura donc soin de régler le genre de vie du malade et de lui procurer desselles régulières. Les accidents apoplectiques ou inflammatoires doivent être combattus d'après les règles indiquées antérieurement, par des saignées générales, des applications de sangsues, des compresses glacées, des dérivations sur la nuque. Si ces moyens restent inefficaces, on ne doit pas trop craindre d'administrer des narcotiques et on donnera surtout de faibles doses de morphine. Dans le cas où l'on ;i le moindre siupçon d'un syphilomedu cerveau il faut remplacer tout traitement symptomatique par un traitement franchement antisyphilitique. H est irrationnel d'ajourner ce traitement ou de s'en abstenir complètement dans les cas où la nature syphilitique de la maladie n'est pas sûrement

constatée. L'expérience nous apprend que des altérations de texture de nature syphilitique de la maladie n'est pas sûrement constatée. L'expérience nous apprend que des altérations de texture de nature syphilitique même très-graves peuvent encore se réparer et sont effectivement très-souvent guéries sous l'influence d'un traitement rationnel, que par contre la thérapeutique est absolument impuissante contre les carcinomes, les sarcomes, etc. On risque donc bien peu et on peut au contraire gagner beaucoup en s' appuyant sur le simple soupçon d'un syphilome du cerveau pour soumettre le malade au traitement antisyphilitique absolument comme si le diagnostic était positivement établi.