CHAPITRE VI

APHONIE NERVEUSE. — PARALYSIE VOCALE

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Il convient d’entendre par aphonie nerveuse (1) celle qui dépend de la paralysie des nerfs moteurs de l’appareil vocal. Les conditions qui lui donnent naissance doivent, par suite, être classées selon les principes que j’ai formulés pour l’étude étiologique des névroses des nerfs périphé-

(1) D’utiles renseignements m'ont été fournis sur ce sujet par mon éminent confrère le docteur Krishaber; je suis heureux de le remercier ici de sou affectueuse bienveillance.

Voyez les Traités de Physiologie ; — la bibliographie générale des maladies du larynx et de la laryngoscopie ; — les articles Larynx dans le Dictionnaire encyclopé dique (Krishaber et Peter) et dans le Nouveau dictionnaire de médecine et chirurgie pratiques (Bœckel); — en outre :

Mayer, Ueher Stimmbandlahmungen (Wiener med. Presse, 1870). — Oliver, Cases of aphonia from paralysie of intrinsic muscles of the larynx ( Americ . Journ. of med. Sc., 1870). — Leyison, Intermittirende Aphonie; vierjdhrige Dauer. Heilung ( Berlin . lilin. Wochen., 1870). — Mackenzie, Case of displacement of the larynx and unilatéral paralysie of the laryngeal muscles ( D rit. med . Journ., 1870). — Riegel, Ueber Làlimung einzelner Kehlhopfsmuskeln ( Arch . f. kl in. Med., 1870). — Navratil, Versuclie an Thieren über die Function der Kehlkopfsneruen (Berlin, klin. Wochen., 1871).

Gerhardt, Ueber die Diagnose und Behandlung der Stimmbancllahmung ( Volli mann’s klin. Vortràge, 1872). — Bose, Ueber Stimmbandlahmung (Arch. f. Chirurgie, 1872). — Riegel, Ueber die Ldhmung der Glottiserweiterer (Berlin, klin. Wochen ., 1872). — Bkeganze, Paralisi laringea transitoria consecutiva a vaiuolo (Gaz. med

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riques en général. (Voy. entre antres le chapitre de la névralgie du trijumeau.)

Causes intrinsèques. — La modification qui abolit la conductibilité des nerfs est le plus souvent insaisissable, et la conception du mécanisme pathogénique dans les cas de cet ordre est loin d’être aisée; en d’autres termes la relation entre la cause et l’effet est peu ou point élucidée. L’influence du froid peut produire une aphonie qui présente cette particularité notable que la toux reste ordinairement bruyante, tandis que la voix est complètement abolie. Le fait étant positif, l’absence d’altération matérielle constatable n’étant pas moins certaine, il faut admettre que les muscles peuvent se contracter convulsivement pendant l’effort de la toux et avec assez d’énergie pour la rendre bruyante, alors qu’ils sont incapables d’action phonétique pour la production de la voix. — Les grands c/forls vocaux sont parfois suivis d’aphonie, et cela dans des circonstances qui ne permettent guère d’invoquer un autre mode palhogénique que l’épui sement de l’influx nerveux ( névrolysie ). En effet, ce sont les grands efforts de courte durée, plutôt qu’un exercice vocal trop prolongé, qui produisent ces désordres; un seul cri de détresse, un appel aii secours par exemple peut amener la perte complète et persistante de la voix. Il est plus que probable que l’influence psychique n’est pas étrangère à la production du phénomène, et que ces faits doivent être rapprochés de ceux que Lolz a décrits sous la qualification d e paralysie psychique des cordes vocales. Dans ce même groupe doivent prendre place les aphonies qui succèdent parfois à des impressions morales très-vives, surtout de nature dépressive. — L’aphonie liée à la maladie rhumatismale a été rangée par plusieurs auteurs au nombre des aphonies nerveuses; je ne puis partager cette opinion, et j’incline à croire, avec Krishaber, que l’aphonie dépend alors d’une altération matérielle des muscles du larynx avec atrophie consécutive.

Dans deux groupes de faits l’aphonie par cause intrinsèque est subordonnée à des aliénations matérielles parfaitement saisissables des nerfs moteurs laryngés. Dans l’un de ces deux groupes c’est l’origine des nerfs qui est intéressée, et l’aphonie est symptomatique de lésions des centres nerveux ; le plus souvent alors c’est la parole, et non pas seulement la voix qui est abolie; mais pourtant il y a des exemples plus rares d’individus hémiplégiques par lésions cérébrales, qui peuvent formuler des mots

ital. Lomb., 1872). — Lotz, Die psijchische Lahmung (1er Stimmbander (Corresp. Bt. f, Schweizer Aente, 1873). — Smith, Functional Aphonia of six and half years duration. (Med. Press and Circulai', 1873). — Coëv, Innernationsstôrungen des Larynx (Wien. med. Presse , 1873). — Riegel, Ueber die Lahmung (1er Glottiserweiterer (Perl. klin. Wochen., 1873). — Monette, Two cases of aphonia ( Americ . Journ.of med. Sc., 1873). — Penzoldt, Ueber die Paralyse der Glottiserweiterer ( Deuts . Arch. f. klin. Med., 187-1). — Keith, Ueber die duppelseitige Lahmung der Glottisenveiterer ( Berlin . klin. Woclien., 1871).

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et des phrases à voix basse, tout en étant incapables de faire vibrer efficacement leurs cordes vocales. Il est incontestable que ce n’est point alors d’aphasie qu’il s’agit, mais bien d’aphonie par lésion centrale. — Le second de ces groupes par cause intrinsèque matérielle, comprend les cas d’aphonie par division des récurrents dans les plaies du cou. Ces faits sont plus rares qu’on ne le croirait à priori, car par suite de leur situation, les récurrents, comme les carotides du reste, échappent souvent au traumatisme, alors même que la plus grande partie de la trachée a été divisée.

Les causes extrinsèques directes siègent dans le voisinage immédiat des cordons nerveux, et en suppriment la fonction par la compression qu’elles exercent sur eux. Les tumeurs du cou, de l’œsophage, de la trachée, les anévrysmes de l'aorte, les tumeurs des médiastins, l’adénopathie bronchique (Türck, Guéneau de Mussy), la tuberculose du sommet du poumon droit (Mandl), voilà les principales de ces causes. Ce groupe revendique sans conteste les cas les plus nombreux, et l’aphonie prend ici une valeur clinique toute spéciale, en raison du secours souvent précoce qu’elle apporte au diagnostic de la maladie première. Je rattache à ce groupe l’aphonie suite de diphthérie, car je considère la paralysie dans ce cas comme le résultat de l’action directe exercée par le processus local sur les expansions nerveuses.

Les causes extrinsèques indirectes OU réflexes Sont extrêmement rares; en fait les affections utérines constituent presque à elles seules cette classe étiologique; elles donnent lieu parfois à une aphonie, qui ne survit point à la guérison de la cause pathogénique. — Trois observations récentes de Gerhardt démontrent la possibilité d’une paralysie vocale par lésions du phary7ix (tumeurs).

Les causes constitutionnelles comprennent certaines intoxications (plomb, solanées viveuses), et des états morbides qui tout en étant fort disparates, ont ce caractère commun d’amener un épuisement rapide du système nerveux; ce sont Y hystérie, la chlorose, les deux causes de beaucoup les plus fréquentes, Yanémie suite de grandes hémorrhagies et de suppurations prolongées, la scrofulose et la tuberculose pulmonaire qui peuvent produire l’aphonie, en dehors de toute participation matérielle du larynx à la diathèse.

L’aphonie qui ressortit aux deux dernières classes de causes est plus fréquente chez la femme, et cela dans les quinze premières années qui suivent la puberté.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Le rapprochement des cordes vocales par l’action des muscles constricteurs de la glotte, n’est pas la seule condition nécessaire pour la phojaccoud. — Path. int. api’Exd. — 6

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nation ; la tension des rubans vocaux n’est pas moins indispensable, et ces deux actes ont chacun leurs muscles et leurs nerfs respectifs; les constricteurs glottiques (crico -aryténoïdien latéral, thyro-aryténoïdien, ary-aryténoïdien) sont innervés par les récurrents ; les tenseurs (cricothyroïdiens) reçoivent leurs nerfs de la branche externe du laryngé supérieur (1). Cela étant, on peut admettre a priori deux modalités pathogéniques distinctes de l’aphonie, l’une constituée par le défaut de tension ( paralysie des tenseurs), l’autre par le défaut de rapprochement ( paralysie des constricteurs). La clinique confirme ces présomptions dictées par l’anatomie et la physiologie, et les observations récentes, notamment celles de Krishaber, ont établi qu’il existe une relation régulière entre la cause et la forme de l’aphonie, en ce sens que l’aphonie de cause intrinsèque sans lésion matérielle des nerfs, et l’aphonie de cause constitutionnelle (anémie, hystérie) sont dues le plus souvent à la paralysie des filets moteurs du laryngé supérieur, c’est-à-dire au défaut de tension des cordes, tandis que les autres groupes étiologiques sont imputables à l’inertie des récurrents, c’est-à-dire au défaut de rapprochement des rubans vocaux. Le trajet, les rapports des récurrents, font concevoir la fréquence prédominante de cette forme d’aphonie, en même temps que les connexions anatomiques spéciales du récurrent gauche expliquent pourquoi la paralysie unilatérale siège plus souvent de ce côté.

L’amplitude vibratoire des cordes vocales étant amoindrie dès que l’innervation cesse d’être normale, c’est I’affaiblissement de la voix qui est le premier symptôme du désordre; la voix est éteinte, et la parole chuchotante lorsque la tension et la constriction des lèvres de la glotte sont complètement abolies; l’intensité de la voix est seulement diminuée dans la simple parésie, et dans la paralysie unilatérale. Ces troubles sont souvent très-fugaces, la voix se perd instantanément et revient de même, sans qu’on puisse toujours saisir la raison de ces modifications imprévues. — Dans d’autres cas, c’est le timbre seul de la voix qui est altéré; le fait est fréquent dans la parésie unilatérale; le malade prend une voix qui ne semble pas être la sienne, parce qu’elle diffère de celle qui lui est ordinaire; cette différence résulte tantôt d’un changement du timbre en bloc, tantôt de la production simultanée de deux tons distincts par suite de l’inégalité de tension des cordes; c’est là le phénomène que j’ai appelé dysphonie, voix bitonale. Il se peut faire aussi que la voix, intacte et normale dans l’exercice de la parole, perde sa mobilité pour léchant; les inflexions

(1) C’est là du moins la conclusion qui paraît aujourd’hui la plus exacte; toutefois il faut reconnaître que malgré les nombreux travaux dont elle a été l’objet, cette question de l’innervation des muscles laryngés n’est pas encore nettement résolue. C’est ainsi qu’à la suite d’expériences récentes (1871) qui ont porté sur cinq chiens et un chat,- Navratil a dénié au nerf laryngé supérieur toute influence sur la sphère motrice du larynx.

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tonales ne peuvent plus être exprimées, l’aptitude musicale de la voix est seule altérée ( asynergie vocale de Krishaber et Peter).

L’aphonie est parfois accompagnée d’une petite toux sèche, qui peut prendre assez d’intensité pour constituer une véritable complication. La dysphagie est plus rare; dans quelques cas pourtant on constate de véritables déviations de l’épiglotte avec béance permanente des cordes vocales, et atonie des muscles du pharynx. Les liquides peuvent facilement alors faire fausse route et pénétrer dans les voies respiratoires, de là la difficulté et la lenteur instinctive de la déglutition chez ces malades.

Dans la paralysie unilatérale le doigt, appliqué alternativement sur les deux côtés de la région thyroïdienne, perçoit nettement le défaut de vibration dû côté correspondant à la paralysie. D’après quelques observateurs, le défaut de tension des cordes peut être corrigé par le soulèvement artificiel du cartilage cricoïde vers le thyroïde; ce mouvement tend à suppléer le muscle crico-thyroïdien paralysé.

Le diagnostic, indiqué déjà par cet ensemble de symptômes vraiment caractéristiques, est donné avec une certitude absolue par l’inspection LARYNGOSCOPIQUE.

Les résultats de cet examen sont indépendants de la cause de l’aphonie, ils ne varient qu’en raison du siège de la paralysie. Lorsque ce sont les muscles tenseurs qui sont affectés, les cordes vocales se rapprochent mollement et sans tension l’une de l’autre; elles se laissent déprimer pendant les fortes inspirations et soulever dans l’expiration comme des membranes flottantes, sans nullement entrer en vibration. — Si au contraire ce sont les constricteurs qui ont cessé d’agir, les cordes vocales paralysées restent écartées et immobiles. Dans les deux cas la respiration a lieu normalement, elle 11e devient gênée que si les dilatateurs de la glotte sont eux-mêmes paralysés. J’ai noté plus haut que la première forme de paralysie, relâchement complet des cordes avec persistance de leur rapprochement, doit être attribuée principalement (1) au défaut d’action des muscles crico-thyroïdiens; les intéressantes observations de Krishaber ont établi, ainsi que je l’ai dit déjà, que cette forme est la plus fréquente dans l’aphonie due à l’hystérie, à l’anémie, etc. S’il est exact, comme les expériences de Chauveau tendent à l’établir, que les crico-thyroïdiens, tenseurs par excellence, sont sous l’influence du pneumo-gastrique à l’exclusion du spinal, c’est au premier de ces nerfs que doit être exclusivement rattachée la paralysie vocale par défaut de tension, avec persistance du rapprochement normal des cordes.

Dans la paralysie unilatérale du récurrent on peut constater indépendamment de la fixité excentrique de l’un des rubans vocaux, le chevau-

(1) Cette réserve est nécessaire parce que quelques fibres des muscles constricteurs proprement dits participent vraisemblablement aussi à la tension des cordes vocales.

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chement des cartilages de Santorini; c’est l’ aryténoïde du côté sain qui dépasse -la ligne médiane et tend à se placer au-dessous de celui qui est immobilisé. — Qu’il soit simple ou double, le défaut de contraction du muscle thyro-aryténoïdien a quelquefois pour effet une espèce de tremblottement des cordes vocales, dont les bords paraissent onduleux et sinueux.

PRONOSTIC

L’aphonie liée à la chlorose et à V hystérie guérit presque toujours; elle est souvent intermittente; mais même dans les cas où la perte de la voix est complète et très-persistante, il n’est pas rare delà voir cesser tout d’un coup, soit à la suite d’un traitement approprié, soit même en dehors de toute intervention médicale. — - Lorsque la perte de la voix est due à la débilité de l'organisme, elle persiste souvent au delà du terme des désordres généraux, comme si le larynx avait pour longtemps perdu l’habitude de fonctionner ; mais dans ce cas encore, la voix finit par être recouvrée après un intervalle plus ou moins long.

La paralysie diphlhérique de la glotte ne dure guère au delà de quelques semaines; sauf quelques rares exceptions où l’akinésie concomitante des muscles intercostaux et du diaphragme a produit la mort par asphyxie, on a observé constamment la cessation des accidents respiratoires et phonétiques. — L’aphonie due aux intoxications ne survit guère à la cause qui l’a fait naître.

Il va de soi que dans le cas où la perte de la voix se rattache à des lésions des centres nerveux, le pronostic est toujours grave au point de vue général, même lorsque la voix est récupérée, ce qui est assez fréquent.

La lésion des récurrents implique presque toujours un état morbide de la plus haute gravité; qu’il s’agisse d’un anévrysme, d’une tumeur œsophagienne, trachéale ou intra-thoracique, la terminaison est fatale. Or sous peine d’erreur grave dans le pronostic, il est essentiel de savoir que même dans ces cas à lésions matérielles, la voix subit des alternatives surprenantes; la raison, c’est que l’aphonie résulte moins alors de l’altération propre des nerfs que de la compression qui est exercée sur eux par la lésion de voisinage. Or cette compression est éminemment variable lorsqu’il s’agit de tumeurs pulsatiles, et elle l’est aussi dans les cas où des tumeurs d’autre nature sont susceptibles de se déplacer. ( Voy . le chap. Anévrysmes de l’aorte.)

La division accidentelle des nerfs phonateurs produit une aphonie qui n’est pas absolument irrémédiable. Dans les cas où la trachée est divisée de part en part, l’aphonie, si elle persiste après la guérison de la plaie, est plutôt due au rétrécissement et à la déformation presque constante

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des canaux aériens qu'à la section des nerfs; car de nombreuses expériences sur les animaux prouvent que les récurrents se régénèrent aisément après la section, et que la voix peut reprendre son intégrité. — L’aphonie rhumatismale guérit assez souvent, et le pronostic est encore bien plus favorable pour la paralysie glottique due à un refroidissement en dehors de toule diathèse.

Les récidives de l’aphonie nerveuse essentielle sont extrêmement fréquentes, et le médecin ne doit annoncer une guérison complète que lorsque les fonctions vocales, complètement récupérées, ont gardé pendant plusieurs semaines déjà leur intégrité normale, sans aucune apparence de rechute.

TRAITEMENT

On ne peut espérer de succès d’un traitement quelconque que sous condition que l’atrophie ne soit pas liée à une altération matérielle des nerfs qui animent le larynx. D’ailleurs, lorsqu il s’agit de lésions des centres nerveux, ou de tumeurs dans le voisinage des nerfs laryngés, les troubles phonétiques sont d’une bien mince importance, et ce n’est point aux paralysies des muscles du larynx que s’adressera le traitement, mais bien aux causes infiniment plus graves qui les ont engendrées. Les mêmes remarques sont applicables aux aphonies dues aux intoxications, lesquelles, du reste, sont éminemment fugaces ; l’aphonie nerveuse qui survient à la suite d’une maladie débilitante cesse avec elle, à mesure que l’individu reprend des forces, de sorte qu’en fin de compte un traitement ne peut s’adresser efficace et direct qu’à l’aphonie essentielle; ce traitement est général et local. — Les toniques, Y hydrothérapie, le séjour prolongé dans les régions d’altitude modérée, l’usage des eaux ferrugineuses ou arsenicales donnent de bons résultats. Quant au traitement local, il consistait avant l’usage du laryngoscope, dans l’application des révulsifs sur la région pré-laryngée (vésicatoires, moxas, huile de croton, etc.), et dans une espèce de massage du larynx qui, même actuellement, a encore quelques partisans (Oliver). Aujourd’hui on peut porter directement dans l’intérieur du larynx des astringents et des cathérétiques, afin de solliciter l’activité de l’organe; mais les résultats les plus satisfaisants sont obtenus au moyen des courants électriques. Quelques auteurs sont partisans des courants induits, d’autres des courants continus; les deux méthodes réussissent. Lorsqu’on suppose que l’aphonie est due à un défaut de tension, c’est sur les muscles crico-thyroïdiens qu’on doit appliquer les deux rhéophores; lorsque la paralysie a atteint les muscles animés par les laryngés inférieurs, l’un des rhéophores est porté directement dans la cavité du larynx, et l’autre sur la région thyroïdienne. Il arrive parfois que la voix revient instantanément

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pendant l’application de l’électricité, et qu’elle se perd aussitôt que le courant est interrompu; mais le plus souvent il faut un grand nombre de séances pour arriver à la guérison définitive, qui cependant est obtenue dans la majorité des cas. — Tout dernièrement Krishaber a fait connaître des cas de guérison de l’aphonie nerveuse par l’application du courant induit sur des régions très-éloignées du larynx (mains et pieds). Ces faits ne sont pas moins intéressants pour la physiologie que pour la thérapeutique.

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