PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIOGE. — PÉRI NÉPHRITE

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L’inflammation phlegmoneuse du tissu cellulo-adipeux (1) qui entoure les reins de ses couches épaisses est une maladie peu commune, mais de grande importance pratique, en raison des erreurs de diagnostic et des fautes de thérapeutique (fautes par omission), auxquelles elle peut donner lieu.

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MALADIES DE L’APPAREIL URINAIRE

La périnéphrite est primitive ou secondaire. Primitive, elle n’a pas d’autre cause saisissable que l’impression du froid; d’autres fois elle débute d’une façon vraiment spontanée dans le cours d’une santé parfaite, et en dehors de toute condition étiologique appréciable.

La périnéphrite secondaire, beaucoup plus fréquente que la précédente, reconnaît des causes locales ou générales. Les causes locales sont les traumatismes de tout genre, coups, plaies, chutes, etc. A côté de ces causes traumatiques directes, prennent place les exercices violents, tels qu’une longue course à cheval (Turner) ou les cahots d’une voiture mal suspendue, des marches forcées, les efforts musculaires pour soulever un lourd fardeau, etc., les inflammations des organes voisins qui sont en connexion anatomique avec l’atmosphère cellulo-adipeuse circum-rénale ; ce sont là, à vrai dire, les causes les plus communes. Au premier rang, figurent les maladies des reins, en particulier la pyélite et pyélonéphrite calculeuse avec perforation (auquel cas, c’est l’infiltration d’urine qui est la vraie cause du phlegmon périnéphrétique) ou sans perforation, c’est-àdire par propagation de l’inflammation qui gagne, par contiguïté, l’enveloppe conjonctive du rein. — La lithiase rénale simple, c’est-à-dire sans

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PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE. — PÉRINÉPHRITE. 127

accidents inflammatoires dans le rein, peut donner lieu à la périnéphrite ; j’en ai vu un remarquable exemple dont il sera parlé plus loin. Cette variété est la plus sujette à être méconnue, car au moment où la périnéphrite prend naissance, les symptômes ordinaires de la lithiase, y compris la présence du sable ou des graviers dans l’urine, peuvent avoir totalement cessé, et l’on ne pense guère alors à un phlegmon, pour lequel on ne saisit aucune cause suffisante; cette idée surgit-elle, on la repousse, car on en est éloigné malgré soi par les caractères normaux de l’urine.

Les kystes hydatiques (Rayer, Béraud, Denonvilliers), le strongle géant (Chopart, Maublet, Lapeyre), le cancer du rein (Corail), peuvent dans certains cas assez rares déterminer une périnéphrite. Il en est de même des tubercules rénaux (Rayer, Naudet) et de la néphrite suppurée non calculeuse.

Une phlegmasie développée dans des organes plus éloignés peut entraîner secondairement un phlegmon périnéphrétique; la cystite (Tachard), les inflammations du foie, de la vésicule biliaire (Millard), de la rate, les phlegmasies du psoas (Rosenstein), du tissu cellulaire du petit bassin (Chopart), les perforations du côlon ascendant ou descendant avec épanchement de matières dans le tissu périrénal, voire même les inflammations circum-utérines et les phlegmons des ligaments larges (Ebstein) ont donné lieu plusieurs fois à l’abcès périnéphrétique.

La périnéphrite relève quelquefois d’une cause générale; on l’a vue, en effet, se développer dans la convalescence d’une fièvre typhoïde (Duplay), dans le cours du typhus exanthématique (Rosenstein), delà variole (E. Wagner) ou sous l’influence de l’état puerpéral (Trousseau, Guéneau de Mussy).

Primitive ou consécutive à une cause locale, la maladie est toujours unilatérale; secondaire et développée sous l’influence d’une cause générale, elle peut être double, et l’était, en effet, dans le cas de Rosenstein (à la suite d'un typhus exanthématique).

Quant à Page, la périnéphrite est plus commune dans la seconde période de la vie, et surtout entre 40 et 60 ans; mais cette prédominance n’est point le fait de l’âge proprement dit, elle résulte de ce que les causes pathologiques, qui sont les plus communes, existent surtout dans l’âge adulte ; aussi pour les périnéphrites à frigore et, pour les traumatiques, l’âge est indifférent, comme le prouvent les observations de Duffin et de Lob, concernant des enfants de six ans et de quatorze ans; dans les deux cas le phlegmon avait succédé à une chute sur la région lombaire.

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ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions caractéristiques de la périnéphrite ne diffèrent pas de celles des autres phlegmons; elles consistent au début dans une injection plus ou moins prononcée, dans une imbibition séro-fibrineuse des mailles du tissu cellulaire circumrénal; enfin, en une prolifération plus ou moins abondante des éléments plasmatiques, et en une extravasation de leucocytes. Cette première période du processus échappe le plus souvent à l’examen, et dans la majorité des cas les désordres anatomiques de la seconde période sont les seuls qu’on observe à l’autopsie.

Tantôt le pus est infiltré dans le tissu cellulo-adipeux, tantôt, et le plus souvent, il est collecté en foyer. Le volume de la collection purulente est plus ou moins considérable; elle peut s’étendre de la face inférieure du foie ou de la rate, jusqu’à la fosse iliaque, depuis la face postérieure du rein ou du péritoine jusqu’à la face profonde des muscles carré lombaire et transverse. Les parois du foyer sont plus ou moins épaisses, suivant que le processus inflammatoire a été lent ou rapide; tantôt tomenteuses et couvertes de détritus grisâtres, tantôt tapissées par une membrane pyogénique d’autant mieux organisée que l’abcès est plus circonscrit. — Quand celui-ci a subi le contact de l’air extérieur, les parois prennent une teinte noirâtre ou grisâtre. L e pus qu’il renferme est parfois inodore, épais, jaunâtre, franchement pblegmoneux ; ailleurs il est rougeâtre ou brunâtre et contient des caillots sanguins, ou bien il est séreux, granuleux, mêlé à des débris de graviers, des fragments de calculs, des lambeaux grisâtres et sphacélés, et il répand une odeur fétide, urineuse, ou fécaloïde, même en l’absence de toute perforation intestinale.

Les fibres musculaires en rapport avec le foyer purulent sont bleuâtres ou brunâtres, ramollies et détruites par la suppuration ou transformées en détritus grisâtres. — Le pus se fraye habituellement un passage à travers les interstices musculaires, décolle les muscles et forme ainsi des nappes et des infiltrations secondaires plus ou moins étendues.

Les aponévroses résistent en général plus que les muscles à l’envahissement du pus et peuvent pendant longtemps en circonscrire les désordres; mais quand les altérations sont plus profondes, elles cèdent à leur tour, se rompent, se déchirent, et forment au milieu du foyer purulent des brides, des cloisons qui servent de support aux nerfs et aux vaisseaux (Lancereaux).

La terminaison de la périnéphrite par gangrène est rare (Carrier), et quand elle survient, elle transforme le tissu cellulaire circumrénal en une sorte de bouillie noirâtre et fétide.

PHLEGMON PÉ R1NÉ PHRÉT1QUE . — PÉRINÉPHRITE.

SYMPTOMES ET MARCHE

La péri néphrite primitive offre dans son expression clinique les caractères les plus nets et les mieux accusés. Le début en est souvent marqué par un frisson plus ou moins violent, auquel succède une chaleur trèsvive, suivie elle-même d’une sueur abondante; ces phénomènes fébriles offrent ainsi les trois stades d’une fièvre intermittente dont ils peuvent même présenter la périodicité parfaite ; de Là une source féconde d’erreurs. La fièvre initiale revêtit imperturbablement le type quotidien pendant plusieurs semaines dans le fait dont j’ai parlé, et les médecins qui soignèrent le malade avant sa venue à Paris, trompés par ces apparences, ne lui avaient administré que du sulfate de quinine. D’autres fois, la réaction fébrile est continue, ou plutôt rémittente, et présente des paroxysmes vespéraux plus ou moins intenses (39°5). La langue est blanche ou sèche, l’appétit nul, la soif vive, la constipation opiniâtre. — Les vomissements sont rares, sauf dans les cas de maladie rénale concomitante ou antérieure; cependant ils peuvent être observés dans les autres formes de la périnéphrite-et ils reconnaissent alors différentes conditions pathcgéniques; tantôt ils marquent le début du paroxysme fébrile et sont liés à la fièvre elle-même; tantôt, ils se montrent plus tardivement et se répètent avec opiniâtreté; leur apparition inopinée et leur persistance doivent faire soupçonner la participation du péritoine au processus inflammatoire.

Un des symptômes les plus importants, parfois même celui qui éclate le premier est une douleur locale, circonscrite à l’un des côtés de la région lombaire, tantôt obtuse, sourde et profonde, tantôt vive, aiguë, lancinante, présentant parfois un caractère d’intermittence en rapport avec le retour du frisson (Lécorché). — On a dit que la douleur restait habituellement localisée dans la région lombaire, n’avait pas d’irradiations dans le membre et n’était pas accompagnée de rétraction du testicule; cette assertion est trop absolue; X irradiation, je l’ai observée intense et persistante à ce point que le malade était traité pour une névralgie crurale; quant à la rétraction testiculaire, elle a été notée par Velpeau. La compression exercée par le phlegmon sur les plexus nerveux peut donner lieu à des troubles variables de la sensibilité, et à de la parésie dans le membre inférieur du même côté.

Au bout d’un temps variable, qui rarement excède quinze à vingt jours, la douleur devient lancinante et pongitive, et la tuméfaction de la région lombaire apparaît. Les téguments de cette région présentent un léger gonflement œdémateux que la station verticale rend plus appréciable ; d’abord diffus, il se circonscrit, devient plus saillant, et la peau prend une coloration rosée, puis rouge vif; l’abcès en un mol devient sous-cutané et ia Jaccoud. — Path. int. append. — 9

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fluctuation est alors manifeste. Blais déjà même avant cette période, une palpation méthodique permet de constater le signe pathognomonique de la collection liquide encore profondément située. — Dans certains cas plus rares, par suite de l’éraillure de quelques fibres musculaires, le pus se fraye rapidement un passage à travers le muscle transverse, s’étend en nappe dans le tissu cellulaire sous-cutané, soulève les téguments et devient de la sorte réellement superficiel; en vertu de sa disposition anatomique en bouton de chemise, l’abcès lombaire donne alors la sensation du passage d’un liquide, accompagnée d’un bruissement spécial que Dupuytren a comparé à un bruit de chaînon. Quoi qu’il en soit, la fluctuation ne doit pas servir de guide exclusif aù chirurgien, car s’il attendait qu’elle devînt manifeste, il s’exposerait souvent à intervenir beaucoup trop tard.

Ces phénomènes apparaissent du dixième au quinzième jour dans la périnéphrite primitive; mais ces symptômes*, et partant la suppuration qu’ils révèlent, peuvent être plus précoces (infiltration d’urine) ou plus tardifs, selon la cause de la maladie (lithiase rénale simple, par exemple).

L’état normal de l’urine et de son évacuation dans la périnéphrite primitive, aussi bien que dans la forme secondaire indépendante d’une maladie rénale, est un signe important quoique négatif. — L’urine ne présente alors d’autres modifications que celles de l’urine fébrile commune; elle est rare, foncée, sédimenteuse et chargée d’urates.

Lorsque la périnéphrite succède à un traumatisme, l’urine peut quelquefois être sanglante immédiatement après l’accident ; si la maladie est liée à une pyélite calculeuse ou à une pyélonéphrite, l’urine alors charriera les éléments propres à l’affection rénale antécédente (albumine, pus, graviers, sables). Blais, je le répète, aucun de ces désordres n’est imputable au phlegmon périnéphrétique lui-même.

La marche du pus est variable : dans les cas réguliers, à progression franche, l’abcès périnéphrétique tend à se faire jour à l’extérieur, vers la région lombaire, le plus habituellement au niveau de l’espace triangulaire limité par le bord postérieur du grand oblique et le bord externe du grand dorsal, au point même où se font les hernies lombaires, signalées par J. L. Petit. Cette évacuation naturelle et spontanée est immédiatement suivie d’une diminution notable de la fièvre, et d’un amendement général de tous les symptômes.

D’autres fois le pus s’infiltre dans les couches musculaires décollées, et peut étendre au loin ses ravages sans trouver une issue à l’extérieur, à moins qu’une intervention chirurgicale opportune ne vienne en faciliter l’évacuation. L’ouverture de la collection purulente dans le côlon n’est pas très-rare, et peut même être considérée comme une terminaison assez favorable (Rayer, Cruveilbier, Chassaignac, Parmentier, Hervieux, Cornil, Naudet). Au moment où s’opère la rupture du foyer dans le gros intestin,

PHLEGMON PÉRINÉPHRÉTIQUE. — PÉR1NÉPHR1TE.

le malade éprouve un irrésistible besoin de défécation et rend presque aussitôt des selles fétides et muco-purulentes, souvent mêlées de sang au début. La disposition de l’ouverture empêche d’ordinaire le passage des matières fécales dans l’abcès; quelquefois cependant les gaz intestinaux s’échappent par l’orifice de communication, et peuvent en s’infiltrant dans le tissu cellulaire provoquer un emphysème plus ou moins étendu. Trousseau a eu deux fois l’occasion d’observer cette complication fâcheuse.

L’ouverture de l’abcès dans le péritoine est une terminaison aussi rare que redoutable, une péritonite plus ou moins promptement mortelle en est la conséquence (Gardien, Daga, Lemoine) ; et la mort peut même survenir avant que l’inflammation péritonéale n’ait eu le temps de se développer (Rosenstein). Dans certains cas, le pus fuse le long de V uretère jusque dans la région prostatique et donne lieu à un phlegmon pelvien qui peut s’ouvrir ultérieurement dans la vessie (Rayer) ou dans l’urèthre (Charnal). La migration dans la fosse iliaque, contestée à tort par Grisolle, est mise en évidence, comme je l’ai dit à propos du phlegmon iliaque, par les cas de Téallier et de Bertolotti, et par le fait que j'ai moi-même observé et cité précédemment. ( Voyez phlegmon iliaque.)

D’autres fois, le pus file par en haut, traverse le diaphragme, perfore la plèvre et est évacué par les bronches. Le symptôme constant dans ce cas est la dyspnée, et ce symptôme peut être unique; Rayer note expressément l’absence des signes de pneumonie et de pleurésie; après une période plus ou moins longue de dyspnée, survient un accès de toux subit et violent, et le malade rejette une quantité de pus, qui peut aller jusqu’à deux litres comme dans le cas de Cantegrel. Mais les choses ne se passent pas toujours aussi simplement; dans le fait de Bowdilch, il se développa une pleurésie et une. pneumonie de la base du poumon ; dans le cas d’Oppolzer, le pus s’arrêta dans la plèvre et donna lieu à une pleurésie purulente ; il en fut de même dans l’observation de Malmsten. L’inflammation de la plèvre ou du poumon peut se développer par contiguïté sans aucune communication avec le foyer périnéphrétique, ainsi que Rahn en a relaté plusieurs exemples. Dans les faits de ce groupe la terminaison est variable comme le processus lui-même; la guérison a eu lieu dans les trois cas cités par Rayer; la mort a été constante dans les faits rapportés par Dallé, Bowditch, Hermann, Oppolzer et Malmsten. Enfin Naudet a signalé une éventualité assez exceptionnelle : il s’agit d’un homme de vingt-sept ans, chez lequel l’abcès périnéphrétique s’ouvrit dans la plèvre sans autre manifestation que celle d’une simple pleurésie; le pus se fraya une deuxième issue à travers la paroi lombaire, finit par perforer le poumon en donnant lieu a tous les signes d’un hydro-pneumo-thorax et six semaines après, le malade quitta l’hôpital complètement guéri. — L’ouverture du foyer dans le duodénum est très-rare et dans ce cas le pus est évacué par le vomissement.

MALADIES DE ^ APPAREIL URINAIRE

Les phénomènes consécutifs à l’évacuation de la collection circumrénale sont variables suivant la voie suivie par le pus, et l’étendue des désordres provoqués par sa migration. Le plus souvent, aussitôt après que l’abcès périnéphrétique s’est frayé une issue à l’extérieur, la tumeur lombaire s’affaisse, la douleur diminue, la fièvre tombe et le malade éprouve un soulagement notable; mais si le pus ne parvient pas à se faire jour au dehors, la fièvre prend un caractère hectique, le délire éclate, des accidents nerveux se développent, et le patient succombe dans un état typhoïde. Quand l’ouverture se fait d’elle-même à la région lombaire, elle est fistuleuse, souvent multiple et très-lente à se refermer; parfois le malade, miné par une suppuration abondante, succombe dans le marasme le plus profond, d’autres fois il est rapidement emporté par les accidents de la pyémie ou de la septicémie.

La terminaison par gangrène est exceptionnelle dans la périnéphrite primitive; dans la forme secondaire, elle est habituellement consécutive à la perforation du tube digestif, ou à une infiltration d’urine dans le tissu cellulaire circumrénal.

Cette marche aigue, qui embrasse toute l’évolution de la maladie entre deux et cinq semaines, est la seule observée dans la périnéphrite primitive ; elle est ordinaire aussi dans la forme secondaire; mais les choses peuvent se passer autrement, et la maladie, tout en présentant des symptômes d’acuïté, notamment une fièvre assez vive et des douleurs intenses, peut durer plusieurs mois ; ces cas sont assurément les plus difficiles pour le diagnostic. La mort peut survenir en trois ou quatre jours, lorsqu’il s’agit d’une périnéphrite gangréneuse.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

La périnéphrite suppurée peut être confondue avec les phlegmons des régions voisines ; la flexion avec abduction de la cuisse que l’on donne comme un signe caractéristique de la psoïtis peut y faire défaut (fait de Rosenstein), et, en revanche, j’ai vu tous les effets de l’inflammation du psoas résulter d’une périnéphrite.

L’hypronépiirose offre ainsi quelques symptômes communs avec celle-ci (tumeur unilatérale dans la région lombaire, fluctuation), mais la lenteur de son développement, son indolence et la faible réaction qui l’accompagne suffiront en général pour établir le diagnostic. — Les phénomènes fébriles du début revêtent parfois une périodicité si parfaite que l’on peut croire à l’existence d’une fièvre intermittente comme dans le cas auquel j’ai précédemment fait allusion; cette première erreur se prolongea durant trois mois, puis elle fut remplacée par une seconde méprise consistant à admettre des douleurs rhumatismales et névralgiques. C’était un cas