PHLEGMON PÉR1NÉPHRÉTIQUE. — PÉRINÉPHRITE
à marche chronique, et lorsque pour la première fois, je vis le malade cinq mois environ après le début des accidents, ce fut à grand’peine que je perçus dans la région périrénale un empâtement profond; il n’y avait pas de tumeur lombaire ni d’œdème sous-cutané de la région ; de là une certaine hésitation chez les chirurgiens que j’appelai ; pendant ces tergiversations, le pus fuse vers la fosse iliaque, il devient appréciable au niveau de l’arcade crurale, on opère alors, mais trop tard, et le patient, succombe à la pyémie.
Ce fait, dont je viens de résumer les principales péripéties, montre à lui seul toutes les difficultés dont le diagnostic de la périnéphrite peut être parfois entouré.
L’intégrité de l’urine et son émission normale seront d’utiles renseignements pour distinguer la périnéphrite des abcès consécutifs à une inflammation du rein, des calices ou du bassinet qui peuvent déterminer également une tumeur lombaire; dans ce dernier cas, en outre, l’œdème sous -cutané fait défaut et la marche des accidents est en général beaucoup plus lente.
Le pronostic de la périnéphrite est subordonné à ses causes, à sa forme, à son mode de terminaison, et aussi au traitement, car on ne peut contester l’influence de la précocité de l’ouverture' du foyer sur le résultat final.
Dans certains cas la guérison peut avoir lieu sans suppuration; mais quoique Lebert ait rapporté quelques faits de ce genre, on ne doit pas compter sur cette terminaison aussi heureuse qu’exceptionnelle, et le souvenir de ces cas ne doit pas inspirer au chirurgien une temporisation inopportune qui peut avoir les plus funestes conséquences. Rosenslein La dit avec toute raison : « Quand l’affection est primitive, reconnue dès le début et traitée vigoureusement, le pronostic est excessivement bénin; car si le pus trouve une issue prompte et facile, la guérison a lieu le plus souvent. »
Il n’en est pas de même de la périnéphrite secondaire dont le pronostic, bien que variable suivant la nature de l’affection génératrice, est généralement grave; la pyélonéphrite calculeuse , la puerpéralité, sont les deux conditions pathogéniques les plus redoutables. Cependant Naudet a cité un bel exemple de guérison d’un abcès circumrénal développé chez une femme en couches.
Les rapports des diverses migrations du foyer avec le pronostic de la périnéphrite ont été précédemment indiqués; y revenir serait inutile.
TRAITEMENT
L’indication thérapeutique primordiale, en face d’une périnéphrite à son début, sera de favoriser la résolution de la phlegmasie par tous les
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moyens appropriés; émissions sanguines locales, grands bains, cataplasmes émollients, pommades résolutives, onctions mercurielles et belladonées sur la région douloureuse, vésicatoires volants appliqués coup sur coup. — A ces divers agents seront utilement associées les injections hypodermiques de morphine pour calmer les souffrances auxquelles les malades sont le plus souvent en proie. Mais presque toujours cette thérapeutique rationnelle restera sans effet sur l’évolution du travail phlegmasique, et l’on ne tardera pas à voir apparaître les premiers signes de la suppuration, révélée par l’œdème sous-cutané, par la fluctuation perçue à. la région lombaire, et par le redoublement de la lièvre avec frissons multiples et répétés. En pareil cas, on doit procéder sans retard à l’ouverture de l’abcès, alors même que la fluctuation ne serait pas encore très-manifeste.
Trois méthodes chirurgicales ont été mises en œuvre : l’incision avec le bistouri, la cautérisation, la ponction simple ou capillaire avec ou sans aspirateur. La première méthode est la meilleure; on lui a reproché d’exposer aux hémorrhagies, mais ce danger illusoire est amplement compensé par un avantage réel, celui de donner au pus une issue large et facile, de permettre une exploration complète des parties profondes, et des lavages quotidiens du foyer purulent, enfin de faciliter l’élimination des corps étrangers (calculs, graviers, etc.). Les caustiques ont une action plus lente et peuvent compromettre les résultats de l’intervention chirurgicale en en retardant les effets; aussi sont-ils aujourd’hui presque universellement abandonnés.
La ponction avec un gros trocart courbe combinée avec le drainage chirurgical, suivant l’ingénieuse méthode de Chassaignac, a le double avantage de donner au pus un écoulement facile et prompt, tout en permettant de pratiquer ultérieurement des injections détersives dans le foyer. C’est ce procédé que je préfère, sauf dans les cas où la périnéphrite est d’origine calculeuse; l’incision me semble alors plus utile, car elle permet d’apprécier l’état de l’organe, et d’extraire les corps étrangers qui causent et entretiennent la suppuration dans le tissu cellulaire périnéphrique;. même alors pourtant, le drainage peut rendre de véritables services. Quant à la ponction aspiratrice, elle ne peut être mise en pratique, dans l’espèce, qu’à litre de moyen d’exploration préalable, destiné à servir de guide et d’auxiliaire au véritable traitement chirurgical. — Les effets de ce dernier doivent être secondés par une alimentation et une médication toniques, qui en soutenant les forces du malade, favorisent indirectement la cicatrisation du foyer.
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