CONTAGION

Les récidives sont fréquentes et il n’est pas rare de voir, dans le cours d’une même épidémie, un individu être plusieurs fois atteint de la maladie.

La grippe se développe aussi chez les animaux, surtout chez les chevaux, avec ou sans coïncidence chez l’homme. La grande épizootie qui frappa en 1827, la race chevaline dans la plus grande partie de l’Europe, et qui a été décrite parHertwig, sous le nom de fièvre catarrhale nerveuse, était dans ce dernier cas ; car, à ce moment, il n’y avait de grippe humaine que dans l’Amérique du Nord, au Mexique et en -Sibérie (Biermer). La récente épizootie qui sévit à New-York en 1872, et fit périr dans cette seule ville près de seize mille chevaux, semble appartenir aussi à l’in— fluenza, suivant Woodbury, et elle n’a pas coïncidé avec la grippe humaine.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions propres à la grippe sont peu nombreuses, si l’on a soin de défalquer des altérations qui, pour fréquentes qu’elles soient, n’en sont pas moins des complications inconstantes.

Ces lésions anatomiques consistent essentiellement dans une hyperémie diffuse des fosses nasales, du larynx, de la trachée et des bronches ; cette congestion phlegmasipare peut être limitée à l’appareil bronchique d’un seul poumon (Green). Des mucosités spumeuses ou sanguinolentes occupent la cavité des bronches, surtout des petits tuyaux bronchiques dont la muqueuse présente une rougeur plus ou moins vive et quelquefois même un certain degré de ramollissement. Tout peut être borné là.

Dans d’autres cas, il existe une congestion pulmonaire qu’il ne faut pas confondre avec la pneumonie; le tissu du poumon offre une coloration rouge sombre ou violet, il crépite peu ; quoique sa densité soit augmentée, il surnage cependant; le parenchyme présente en outre une augmentation de friabilité, souvent même une infiltration séreuse analogue à celle du catarrhe rubéolique ou typhoïde. On ne peut s’empêcher de rapprocher ces phénomènes de ceux que produit la paralysie des nerfs vagues.

GRIPPE. — 1NFLUENZA.

On trouve quelquefois dans l’estomac, plus rarement sur la muqueuse intestinale, des traces d’une hyperémie plus ou moins intense et les signes anatomiques ordinaires du catarrhe gastro-intestinal.

Ces lésions seules ne peuvent rendre compte de la maladie et des formes variées qu’elle revêt dans les diverses épidémies; elles sont les manifestations locales d’une affection générale, comme le sont dans la fièvre typhoïde, les lésions intestinales, ou les lésions cutanées dans les fièvres éruptives (Bucquoy).

En général dans les épidémies de grippe, la mort est causée par la pneumonie vraie, ou par la bronchite capillaire ; cette dernière complication est surtout fréquente chez les vieillards et chez les jeunes enfants.

Il n’est pas rare de trouver dans les bronches deux sortes de produits : des fausses membranes ou des concrétions fibrineuses (Nonat, Hourmann et Dechambre, Legrand). Ces dernières se présentent sous forme de petits cylindres visqueux, élastiques, semi-transparents, parfois grisâtres et opaques, comme le sont les pseudo-membranes, mais non canaliculés, non adhérents aux parois des bronches ; ce ne sont probablement que des concrétions de mucus et de fibrine, car, au microscope, ils présentent la texture du mucus ou de la fibrine inflammatoire, à savoir, des granules amorphes et des globules pyoïdes, emprisonnés dans un liquide tenace (Legrand).

On rencontre aussi quelquefois comme complications les lésions de la pleurésie (Green), de la péricardite, des concrétions fibrineuses dans les cavités cardiaques (Lancisi). Ces dernières sont plus communes chez les sujets jeunes ou adultes; chez les vieillards, le sang est fluide et foncé en couleur, soit dans les cavités du cœur, soit dans les vaisseaux (G. Green). — Dechambre a observé, dans certains cas, la tuméfaction des plaques de Peyer et l’inflammation des méninges.

SYMPTOMES ET MARCHE

L’influenza ne présente pas toujours la même intensité, et ne se traduit pas chez tous les malades par des manifestations identiques. Il en est ici comme dans les autres affections épidémiques; l’âge et la constitution des individus, les conditions dans lesquelles l’influence morbide vient les saisir, modifient grandement la manière d’être de la maladie ; chacun est impressionné à sa façon, et l’on observe toutes les nuances, depuis le simple coryza ou le catarrhe qui n’exige aucun traitement, jusqu’à la fièvre catarrhale de la pire espèce (Graves). Sauf dans les cas très-légers, la caractéristique du début est la perturbation nerveuse qui s’exprime par un sentiment de lassitude profonde, d’abattement, de prostration; Landouzy et Pétrequin ont noté une telle dépression des forces que

les malades, ayant encore l’apparence de la santé, étaient obligés de se faire porter à l’hôpital; il leur était impossible de marcher. — A ces phénomènes initiaux s’ajoute une céphalalgie violente occupant la région frontale et orbitaire. Dans certains cas, la douleur est étendue à la totalité du crâne et s’accompagne d’une hyperesthésie cutanée des plus vives. Les malades courbaturés, accablés, éprouvent des douleurs contusives dans les membres, dans la poitrine, à l’épigastre, dans le dos. Chez d’autres des névralgies se manifestent dans les points les plus différents : tantôt c’est une névralgie trifaciale revenant comme la migraine sous forme de véritables accès, tantôt c’est une névralgie intercostale ou sciatique; le plus souvent, enfin, ce sont des arthralgies et des myosalgies plus ou moins aiguës et persistantes. Quelquefois, comme dans les épidémies de grippe de 1782 et 1837, les troubles nerveux sont plus graves encore; les malades sont agités, anxieux, privés de tout sommeil; au moindre mouvement, ils ont des vertiges, des lipothymies ou même des syncopes; il n’est pas rare de voir éclater du délire. Dans certaines épidémies, on a noté de la somnolence; la prédominance de ce dernier phénomène fit qualifier de maladie soporeuse l’épidémie de 1712. Enfin, dans les cas très-graves, on a observé des contractions douloureuses des muscles, des crampes, des contractures, du tremblement, des soubresauts des tendons, voire même des mouvements convulsifs des membres inférieurs; mais il est probable qu’il s’agissait, en pareil cas, de complications et que ces désordres ne relevaient pas directement de l’influenza elle-même.

Les troubles nerveux initiaux, qui constituent l’affection cérébro-spinale de Graves et d’Eisenmann, distinguent l’invasion de la grippe de celle du catarrhe commun, et justifient l’opinion de ceux qui pensent avec Peyton, Blakinston, Landau, que le poison générateur de l’influenza agit tout d’abord sur le système nerveux.

Le début de la maladie est le plus souvent très-brusque, comme l’indique le nom de catarrhe foudroyant ( Blitzkatarrh ) que lui ont donné quelques auteurs allemands. Généralement, il est marqué par un violent frisson, ou par des frissonnements accompagnés d’une sensation de malaise, et de douleurs fugaces dans les membres et dans les articulations. Ce n’est que dans les cas graves que l’on observe une élévation considérable de la température. La fièvre offre des caractères inconstants et peut même manquer tout à fait; quand elle existe, elle n’a rien de régulier et il est impossible de saisir un cycle thermique défini; cette année même j’ai vu bon nombre de courbes thermométriques dans lesquelles le seul trait dominant était F irrégularité; elle est telle parfois qu’elle va jusqu’à la cessation momentanée de la fièvre et jusqu’au type inverse de la température (moins élevée le soir que le matin; — j’ai eu l'occasion d’observer deux fois celte particularité). Suivant Wunderlich, le début de l’élévation

GRIPPE. — 1NFLUENZA.

thermique est rarement rapide; la température monte comme dans la période initiale de la fièvre typhoïde, mais sans la même régularité ni la même constance, tantôt avec plus de rapidité, tantôt avec plus de lenteur, et le plus souvent elle n’atteint pas une aussi grande hauteur. Les caractères du fastigium sont à peu près les mêmes que dans le typhus abdominal; dans les deux cas, on observe les mêmes rémissions et exacerbations quotidiennes. La défervescence présente aussi en général le même type lytique et rémittent; cependant la diminution thermique s’opère plus rapidement dans la grippe. En revanche, il n’est pas rare de constater dans cette dernière affection que la température, après s’être rapprochée de l’état normal, s’arrête pendant un certain temps à un niveau un peu supérieur, ou du moins présente de plus grandes élévations vespérales que dans la convalescence complète (Wunderlich). La fièvre peut revêtir dans certains cas le type intermittent (Sennert (1580), Willis (1658), Baker (1762), D. Monro (1767), Fothergill (1775), Pearson (1803), Carrière (1864). — Le pouls conserve rarement des caractères identiques dans tout le cours de la maladie; tantôt il est plein et accéléré (80 à 100), tantôt petit et faible; assez souvent irrégulier, il peut offrir en quelques heures des modifications successives sur lesquelles Graves insiste avec raison; d’abord rapide et dur, il devient bientôt mou et accéléré, pour reprendre ensuite sa dureté primitive ou sa fréquence normale. Il n’est pas rare de le trouver plein, fort et vibrant, vers la fin de la maladie, et cela chez des individus qui souffrent depuis des semaines entières.

La circulation capillaire est ordinairement activée, la peau devient chaude et sèche; d’aulres fois elle est couverte de sueurs profuses qui n’amènent, il est vrai, aucun amendement dans l’état du malade. Dans l’épidémie qui sévit à Londres en 1782, la diaphorèse était si abondante que la grippe fut qualifiée d’affection sudorale (Parkes).

Cet éréthisme de la circulation cutanée se traduit parfois par des éruptions vésiculeuses ou miliaires, par des sudamina disséminés à la surface du corps ou par des groupes d’herpès localisés le plus souvent sur les lèvres (Peacock). On a noté, dans certains cas plus rares, la présence de taches livides ou pétéchiales sur les téguments (Hoffmann et Locw, épidémie de 1729). La face au début est anxieuse, rouge, animée et paraît comme tuméfiée; d’après Landouzy et Biermer, les malades gravement atteints auraient souvent les traits abattus et l’aspect typhique; les yeux sont brillants, injectés, larmoyants, et dans certains cas les conjonctives présentent des suffusions sanguines plus ou moins étendues, ou sont le siège d’une inflammation catarrhale assez vive (Wolf).

Une sensation de chatouillement, de picotement, de chaleur et de sécheresse dans les narines, accompagnée d’éternuments répétés, annonce l’apparition du coryza qui, dans certains cas, est d’une extrême violence, et jaccoud. — Path. int. append. — II

ne tarde pas à provoquer une abondante sécrétion de mucus d’abord limpide, puis glaireux, épais et verdâtre. L’inflammation de la pituitaire s’étend parfois aux sinus frontaux et détermine une douleur frontale térébrante et profonde qui, s’ajoutant à la céphalalgie du début, contribue puissamment à accroître l’intensité de ce douloureux symptôme. Les épistaxis sont fréquentes à cette période, Hâser et Tigri ont observé sur la muqueuse du voile du palais des taches rubéoliques, et dans un cas terminé par la mort une rougeur punctiforme de la muqueuse de la trachée. Le dernier de ces auteurs tient cette éruption pour aussi constante que celle des fièvres exanthématiques.

L’inflammation de la muqueuse du larynx produit une toux sèche, la raucité de la voix et même une aphonie complète. Ces symptômes sont quelquefois très-opiniâtres; mais de tous les phénomènes du début de la grippe, le plus important et aussi le plus intense est assurément la dyspnée, qui peut aller quelquefois jusqu’à l’orthopnée, et qui est sans rapport avec l’étendue et l’intensité de la lésion broncho-pulmonaire. Dans beaucoup de cas, la dyspnée est intermitterite ou du moins présente à certaines heures des exacerbations et des rémissions notables, et ne peut être alors attribuée qu’à l’atteinte portée à l’innervation, en d’autres termes à la paralysie des nerfs vagues (dyspnée par affection des nerfs de J. Frank, dyspnée par paralysie des poumons de Graves). Parfois deux éléments concourent à la produire, le trouble nerveux, et l’étendue du catarrhe bronchique souvent compliqué de congestion pulmonaire. Cette dyspnée devient excessive lorsque le poumon est sérieusement engagé; elle est plus marquée encore chez les individus qui ont déjà souffert antérieurement de quelque affection pulmonaire ou cardiaque (grippe suffocante ou asphyxiante).

La percussion ne fournit en général aucun résultat important. L’auscultation donne des résultats variables suivant la localisation du catarrhe. Si la laryngite domine, les râles font complètement défaut dans la cavité thoracique ; la respiration est rude et accompagnée d’un sifflement laryngé, si l’affection est plus intense et si la sécrétion catarrhale est peu abondante mais assez visqueuse ; on observera, au contraire, un gros râle bulbaire ayant son siège au niveau du larynx, si les mucosités sont abondantes. Si la trachée et les grosses bronches sont le siège de la phlegmasie, les phénomènes stéthoscopiques sont bornés le plus souvent à quelques râles sibilants, à des rhonchus sonores disséminés dans la poitrine. Que l’inflammation envahisse les bronches moyennes et capillaires, on percevra des râles muqueux, bullaires ou sous-crépitants en nombre plus ou moins considérable.

Dès le début de la maladie la toux est sèche, douloureuse, convulsive et présente des quintes pénibles revenant surtout dans la soirée et pendant la nuit. Ces accès fréquents et intenses provoquent souvent des vo-

GlUPPE. — INFLUENZA.

missements ou des vomituritions, et sont accompagnés de douleurs déchirantes ou contusives dans les parois thoraciques. Dans d’autres cas, la toux est également violente le jour et la nuit; il arrive aussi trèsfréquemment que des individus qui sont guéris de leur grippe sont encore tourmentés par la toux. « Dans ces circonstances, dit Graves, les médicaments sont à peu près inutiles et ce qu’il y a de mieux à faire, c’est d’envoyer les malades respirer l’air pur de la campagne ; j’ai réussi de cette façon à faire disparaître en quelques jours, des toux qui avaient résisté à toute espèce de traitement. » « Quelquefois, ajoute l’éminent clinicien de Dublin, même lorsqu’il y a de la dyspnée, la toux est rude et sèche, l’expectoration rare; d’autres fois, au contraire, elle est tellement abondante que les malades se consument en efforts incessants mais souvent infructueux. » Les crachats offrent beaucoup de ressemblance avec ceux de la bronchite ordinaire; ils consistent en un mucus grisâtre; un peu plus tard, ils prennent une apparence globuleuse ou un caractère puriforme, mais ils ne s’agglomèrent pas entre eux. Dans quelques cas, ils sont visqueux et filants comme une solution de gomme ou d’ichthyocolle. Un de leurs caractères les plus remarquables c’est l’absence de bulles d’air (Graves). Dans certaines épidémies, l’expectoration reste fort longtemps séreuse et difficile (épidémie de 1830), tandis que dans d’autres (1837) les crachats deviennent de bonne heure abondants, opaques, nummulaires comme ceux de la phthisie ou de la rougeole. On a signalé en 1837 (Landouzy) la fréquence des hémoptysies; mais, comme j’aurai bientôt l’occasion de le dire, la grippe exerçant une influence réelle sur la phthisie, il est probable que l’hémoptysie doit être en pareil cas rapportée plutôt à l’affection tuberculeuse qu’à la grippe elle-même.

Les troubles gastro-intestinaux peuvent par leur fréquence être considérés comme un des éléments principaux de l’influenza. Dès le début de la maladie, la langue est blanche et pâteuse, la soif vive, l’appétit nul; certains malades ressentent une ardeur et une sécheresse spéciale de l’arrière-gorge qui rendent la déglutition douloureuse (œsophagite et pharyngite catarrhales de Ziegler).

D n’est pas rare d’observer des nausées et des vomissements alimentaires, muqueux ou bilieux; dans quelques épidémies, on a noté une teinte subictérique des conjonctives et des téguments, une sensibilité de l’hypochondre droit et de l’épigastre (Peacock). Lorsque la diarrhée survient dans la grippé, c’est le plus souvent au début de la maladie et il n’est pas rare de voir succéder à cet état une constipation plus ou moins opiniâtre. Vigla a également observé la diarrhée dans l’épidémie de 1837 ; mais, à l’encontre de Graves, il la considère comme plus fréquente vers la fin de la grippe et notamment chez les hommes. J’ai déjà signalé l’abattement et la prostration des forces qui marquent le début de la maladie et constituent l’un de ses caractères dominants; cette lassitude

profonde, accompagnée ou non d’un certain degré d’apathie ou d’hébétude, persiste pendant toute la durée de l’influenza et se retrouve encore longtemps après la convalescence. Il se fait quelquefois une détermination morbide vers le cerveau et l’on voit alors survenir le délire ou le coma ; dans trois faits observés par Swift, l’influenza amena un ensemble de symptômes qui rappelaient exactement ceux du délirium tremens. Dans ces trois cas auxquels Graves fait allusion, outre les phénomènes pulmonaires habituels, il y avait eu dès le début de l’agitation, une céphalalgie intense, des bourdonnements d’oreilles et de l’intolérance pour la lumière. Au bout de cinq à six jours, les malades étaient devenus trèsirritables; ils avaient perdu le sommeil, avaient été pris de soubresauts, de tremblements et de délire nocturne. Aussi longtemps que durèrent les phénomènes cérébraux, l’affection pulmonaire disparut ou fut notablement atténuée; elle reprit ses caractères primitifs lorsque le délire eut cessé. Ces trois malades guérirent. Ces troubles secondaires doivent être soigneusement distingués de ceux qui se montrent lors de l’invasion dans les formes graves.

Quant aux caractères du sang, il règne une grande incertitude suivant les uns, ce liquide conserverait sa couleur et sa consistance; suivant d’autres, il serait plus fluide que de coutume et le caillot serait moins ferme (Nonat); Vigla, d’un autre côté, aurait rencontré plusieurs fois le sang couenneux, même en l’absence de toute complication inflammatoire (H. Gintrac).

La sécrétion urinaire est fréquemment diminuée; quelquefois même complètement suspendue. Les urines sont rouges, chargées d’urates, et renferment quelquefois une abondante quantité d’uroérythrine ou de purpurine (acide rosacé de Prout, acide rosacique de Yauquelin); elles présentent en un mot quelque analogie avec l’urine des rhumatisants et des goutteux. Dans les cas funestes, ces caractères persistent sans changement jusqu’au moment de la mort (Graves, Gintrac).

La pneumonie est de toutes les complications de la grippe, la plus redoutable et peut-être aussi la plus fréquente; cette fréquence pourtant varie suivant les épidémies : Landau l’a observée 33 fois sur 125 cas, Lepellctier 25 fois sur 200, Copland 40 fois sur 183. La proportion serait de 5 à 10 pour 100, suivant Biermer. Cette pneumonie grippale, comme on l’a appelée, présente souvent une physionomie spéciale. Elle survient vers le deuxième ou le troisième jour de l’influenza, le plus habituellement le cinquième ou le sixième jour, quelquefois même plus tard (neuvième jour, Landau) ou seulement dans la convalescence (Vigla). — Son début est insidieux et latent, la douleur de côté est rarement intense, rarement aussi on constate la véritable crépitation fine, sèche, nombreuse de la pneumonie franche; les râles sont presque toujours plus humides que dans cette dernière; les crachats, à peine aérés et visqueux, ne diffèrent guère de ceux de la

GRIPPE. — IMFLUENZA.

bronchite simple; mais la matité, le souffle tubaire, le frisson initial, le redoublement de la fièvre sont des signes plus caractéristiques. La dyspnée est souvent excessive mais sans rapport avec l’étendue de la phlegmasie; il n’est même pas rare de voir de véritables accès d’asphyxie. Au milieu de ces troubles créés par la complication pulmonaire, le pouls conserve une fréquence moyenne, mais il est mou et dépressible, l’adynamie est prompte, la prostration profonde, et, d’après cet appareil symptomatique, il n’est pas surprenant que la maladie ait plus souvent une issue funeste que lorsque la pneumonie est tout à fait primitive (Grisolle).

Les prédominances symptomatiques vicieusement interprétées comme des formes, ainsi qu’il a été fait pour la lièvre typhoïde, ont fait admettre une grippe cérébrale (on aurait dû dire cérébro-spinale), une grippe thoracique ou pectorale, et enfin une grippe abdominale. — A un autre point de vue, on a distingué une forme bilieuse, ataxique, ataxo-adynamique, etc. — J’admets comme pour la fièvre typhoïde une forme grave, une forme commune et une forme légère. La description symptomatique qui précède s’appliquant aux deux premières modalités de la maladie, je me borne à signaler succinctement les apparences que revêt la grippe dans les cas légers. Elle se présente alors sous la forme de coryza, de laryngite, de trachéite accompagnées le plus souvent d’un abattement général qui force les malades à garder le lit. — Mais quelquefois les symptômes sont encore plus rudimentaires et les malades, comme on l’a dit, ont la grippe sans le savoir; tout se borne à un simple malaise, à un sentiment de lassitude vague qui ne va pas jusqu’à la fièvre, mais qui est caractérisé par un léger coryza, de la céphalalgie, de l’inaptitude au travail, de la toux, de l’enrouement; le malade mange et boit comme à son ordinaire, il peut encore vaquer à ses occupations et dort bien pendant la nuit. Cette forme, que l’on pourrait qualifier de fruste, n’est pas rare dans certaines épidémies, surtout à leur déclin.

La durée de la grippe est très- variable ; tantôt elle marche avec rapidité et accomplit son évolution complète en quelques jours; tantôt elle prolonge son cours et persiste plusieurs septénaires. Elle dure en moyenne quatre ou cinq jours dans les cas bénins; deux ou plusieurs septénaires dans les cas compliqués. La guérison peut succéder soit à l’amendement successif et graduel des symptômes, soit à l'apparition de certains phénomènes considérés, pour ce fait, comme critiques (sueurs profuses, épistaxis, diarrhée abondante, diurèse copieuse, vomissements bilieux, urines sédimenteuses, éruption d’herpès labialis). La mort a lieu d’une façon rapide, amenée par l’asphyxie, par la congestion cérébrale, ou par une altération profonde du tissu pulmonaire (H. Gintrac).

Dans certains cas, malgré l’apparente bénignité de la maladie, la convalescence est longue et traînante. La persistance de quelques symptômes incommodes et fâcheux, tels que la céphalalgie, la faiblesse musculaire,

la toux empêchent ou retardent le rétablissement définitif et complet. Les forces reviennent avec peine, et les organes digestifs reprennent lentement leurs fonctions; il reste surtout une impressionnabilité excessive aux vicissitudes atmosphériques; aussi les rechutes sont-elles très-fréquentes, et de plus elles sont en général assez sérieuses à cause de la facilité avec laquelle la pneumonie peut survenir, et aussi à cause de l’alfaiblissement déjà subi par le malade lors de la première invasion (Hardy et Béhier). Une attaque première bien guérie ne met pas à l’abri d’une seconde (Pétrequin), ni même d'une troisième ou d’une cinquième atteinte (Voisin).

La grippe entraîne à sa suite diverses affections dont la fréquence est telle que beaucoup d’observateurs les ont regardées comme propres à la maladie; telles sont la laryngite et la bronchite chroniques; je reviendrai sur ce point. Qu’il me suffise de rappeler ici la judicieuse remarque de Graves : chez un grand nombre, l’influenza est le point de départ d’autres maladies graves; il en était surtout ainsi dans l’épidémie de 1847. Ces maladies secondaires peuvent ordinairement être rapportées à la dépression considérable du système nerveux. Trois malades, soignés par Mulock, s’étant exposés au froid pendant leur convalescence, eurent une rechute qui aboutit chez tous les trois à l’aliénation mentale. L’un d’eux mourut; mais Graves, qui relate ces faits, n’indique pas s’il existait antérieurement chez ces individus des désordres psychiques.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

En présence de cet ensemble de symptômes joints au caractère épidémique de la maladie, le diagnostic de la grippe semble de prime abord chose simple et facile. Il ne laisse pas cependant d’offrir dans certains cas de sérieuses difficultés; l’intensité des phénomènes généraux, la prostration, la toux pénible, opiniâtre et nocturne, l’absence ou le peu d'importance des signes stéthoscopiques, la dyspnée intense et disproportionnée aux localisations bronchiques distingueront la grippe du catarrhe commun, et la considération des circonstances étiologiques viendra bientôt lever tous les doutes. - — La prédominance de certains symptômes pourrait détourner l’attention de l’observateur des signes principaux; c’est ainsi que les douleurs musculaires et articulaires jointes à la sensation de brisement des membres et à la fièvre, pourraient faire croire à l’invasion d’un rhumatisme aigu; — de même l’intensité de la céphalalgie et de la fièvre, l’abattement et la prostration extrêmes, la violence des phénomènes gastrointestinaux, les épistaxis et la bronchite, enfin les troubles nerveux du début de la grippe pourraient en imposer pour une fièvre typhoïde; mais, en pareil cas, l’observation rigoureuse et soutenue de la température, les