IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE. — NÉVROPATHIE CÉRÉBRO-CARDIAOIJE
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
L’observation et l’étude attentives des faits m’ont conduit à considérer comme une seule et même espèce morbide les états pathologiques qui ont été jusqu’ici décrits, comme autant de maladies distinctes, sous les noms d 'irritation spinale (Brown), nervosisme (Bouchut), névralgie générale (Yalleix), névropathie cérébro-cardiaque (Krishaber) (1). Sans doute
(1) Nicod, Obs. de névralgies thoraciques ( Journ . de méd. chir. et pharmacie, 1818).
— Player, On irritation of lhe spinal nerves (Quarlerlij Journ. of med. Sc., 1821).
— Stiebel, Kleine Beitrage zur Heilwissenschaft. Frankf. a. M., 1823. — Brown, On irritation of tlie spinal nerves (Glasgow med. Journ., 1828). — Hinterberger, Beitrage z u den Rückgrathskrankheiten (Med. chir. Zeit., 1828). — Darwall, On some forms of cérébral and spinal irritation ( Midland med. Reporter, 1829). — Pridgin Teale, On neuralgic diseases dépendent upon irritation of tlie spinal marrow. London, 1829. — Tate, A treatise on hysteria. London, 1830. — Corrigan, Med. clür. Review, >831. — Parrish, Remarks on spinal irritation (Americ Journ. of med. Sc., 1832). — Turnbull, Eodem loco, 1832. — W. and D. Griffin, Obs. on the functional affections of tlie spinal cord. London, 1834. — Thomas, North Americ. Arch. of med. and surg. Sc., 1834.
— Marshall, Practical obs. on disease of lhe heart occasioned b g spinal irritation. London, 1835. — Waddel, The Americ. Journ. of med. Sc., 1835. — Malone, Eodem loco et Gaz. méd. Paris, 1836. — Cruveilhier, Du point dorsal et de sa valeur thérapeutique (Bullet. thérap., 1837). — Ollivier (d’Angers), De la moelle épinière et de ses maladies; 3e édit. Paris, 1837. — Isaac Porter, On Neuralgia of the spinal Ner-
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE
kl
l’identité n’est pas absolue entre les tableaux présentés par les auteurs sous les diverses qualifications précédentes, mais les dissemblances dans les traits de détail ne peuvent effacer les analogies fondamentales, surtout lorsqu’il s’agit de névroses d’origine centrale, dont l’expression symptomatique est toujours empreinte d’une mobilité, qui en est un des plus remarquables caractères. D’ailleurs l’analyse physiologique, venant en aide à l’observation, montre que les principales variétés cliniques de ces maladies, prétendues différentes, sont imputables à la diversité des localisations du processus pathogénique dans les centres nerveux ; de sorte qu’on peut y voir à la rigueur les formes multiples d’une espèce morbide unique, mais non pas assurément des espèces nosologiques distinctes.
La patbogénie vient de son côté dicter cette conclusion et donner à la fusion que je propose une justification qui serait suffisante à elle seule. Qu’on se place en effet avec tel auteur sur le terrain de l’irritation spinale, qu’on aborde avec un autre celui de la névralgie générale, du nervosisme, de la névropathie cérébro-cardiaque, puis qu’on recherche après cela la modalité pathogénique de chacun de ces étals, et les notions physiologiques qui doivent servir de base à cette recherche, imposent pour
ves ( The Americ. Journ. of med. Sc., 1838). — Albers, Die Rehung des R&ckenmarhs ( Hannov . Annalen, B. III).
Stilling, Untersuchungm über die Spinalirritation. Leipzig, 1840. — Grossheim, Med. Zeit. d. Verein. f. Heilkunde in Preussen, 1840. — Bassereau, Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux, etc. Paris, 1840. — Hettersohy, De irritations spinali in genere. Traj. ad Rhenum, 184"2. — Hirsch, Beitràge zur Erkenntmss und Heilung der Spinalneurosen. Konigsberg, 1843. — A. Flint, Americ Journ. of med. Sc., 1844.
— Türck, Abhandlung über Spinalirritation nach eigenen Beobachtungen. Wien, 1843.
— Eisenmann, Med.-chir. Zeitung, 1844. — Reinbold, Ueber die Nervenschwàche (lltinnover'sche Annalen, 1845). — Valleix, De la névralgie générale ( Union méd. et Ballet, de thérap., 1848). — A. Mayer, Ueber die Unzulàssigkeit der Spinaliiritation als besondere Krankheit. Mainz, 1849. — Griffin, Med. and pliysiological Problems. London,
Heidenhain, Deutsche Klinik, 1850. — Paton, On the nat. and treatment of spinal affections usually termed cases of spinal irritation (The Edinburgh med. and surg. Journ., 1850). — Leclerc, Obs. de névralgie générale chez la femme ( Union méd., 1851). — De la névralgie générale, thèse de Paris, 1852. — Desmaisons, De l’irritation spinale (Journ. de méd. de Bordeaux, 1852). — Wunderlich, Die Krankhafte Reizbarkeit des Gehirns. — Spinalirritation in Handb. der Pathologie und Tlierapie. Stuttgart, 1854. — Hasse, Krankh. des Nervenapparates. Erlangen, 1855-1868. — Fonssagriyes, Mèm. sur la névralgie générale (Arch. gén. de méd., 1856). — Bouchut, Du nervosisme. Paris, 1858.
A. Mayer, Die Lehre der sogenannten Spinalirritation in den letzten zehn Jahren (Arcli. d, Heilkunde, 1860). — Cini, Del sopraeccitamente nervoso. Venezia, 1861. — Sandras et Bourguignon, Traité pratique des maladies nerveuses. Paris, 1862. — Axenfeld, Des névroses, in Traité de putli. de Requin. Paris, 1863. — Hitzig, Ueber reflexerre-
U NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
tous une interprétation identique, en montrant comme éléments générateurs constants de ces formes symptomatiques V anémie cérébro-spinale et I’excitabilité anormale des centres nerveux, principalement dans la sphère sensitive et la vaso-motrice. — Physiologie, pathogénie, clinique, tout concourt donc pour démontrer l’unité réelle de ces divers états morbides, qu’une observation insuffisante ou exclusive a pu seule dissocier à l’égal de maladies différentes.
Les rapports de l’anémie cérébro-spinale avec les troubles de l’excitabi lilé qui constituent le trait clinique fondamental de la maladie sont faciles à saisir : sous l’infiuence de l’insuffisance nutritive, suite de l’hypémie ou de l’hypoglobulie, l’excitabilité des éléments nerveux est affaiblie quant à sa puissance, c’est-à-dire que ses effets sont moins énergiques et que l’épuisement ( névrolysie ) est plus rapide; mais en raison même de la vitalité amoindrie des cellules, cette excitabilité est mise enjeu par des excitations très-légères, qui ne produisent aucune réaction appréciable dans les conditions physiologiques. L’anomalie est donc double : d’une part la réaction est moins puissante et moins durable; d’autre part, et c’est là pour l’interprétation pathogénique de l’irritation cérébro-spinale le fait
gende Dniclcpunkte ( Berlin . klin. Woclien., 1866). — Nothnagel, Zur Lehre von den vasomotorischen Neurosen (Deuts. Arch. f. klin. Med., 1866). — Eulenburg und Lan- Dois, Die Hemmungsneurose, ein Beitrag zur Nervenpathologie ( Wien . med. Woclien., 1866-1867). — Von Pietrowski, Zur Lehre von den sogenannten Itemmungsneurosen ( Eodem loco , 1866). — Nothnagel, Mittheilung über Gefcissneurosen (Berlin, klin. Woclien., 1867). — - Barclay, Case of anomalous nervous disor der ( The Lancet , 1868).
— Habershon, Complex morbid conditions; cérébro-spinal irritation; hgpereasthesia ; intermittent symptoms (The Lancet, 1868).
Hammond, Spinal irritation ( Neiv-York med. Record, 1870). — Armaingaud, Du point apophysaire dans les névralgies et de l'irritation spinale. Paris, 1872. — Krishaber, De la névropathie cérébro-cardiaque. Paris, 1872. — Diction, encyclop. des sc. méd., t. XIV. Paris, 1873. — Conraud, De la névropathie cérébro-cardiaque, thèse de Paris, 1873. — Rade, I'ernet et Strauss, Traité de diagnostic; 5e édit. art. Rachialgie. Paris, 1873.
— V illemin, Art. Rachialgie, in Dict. encyclop. des sc. méd. 3° série, t. 1, 1873. — Beni-Barde, Traité théorique et prat. d’hydrothérapie. Paris, 1873. — Fischer, Neuras thenia (Boston med. and surg. Journ., 1872). — Philips, Spinalirritation ( Philad . med. and surg. Reporter, 1872). — Nicati, La paralysie du nerf sympathique cervical. Lausanne, 1873. — Otto, Beitrag zur Path. des Sympathicus (Deuts. Arch. /f. klin. Med., 1873). — Eulenburg, Zur Patli. des Sympathicus (Berlin, klin. Woclien., 1873).
— Peter, Névropathie cérébro-cardiaque, in Clinique de Trousseau. Paris, 187t.
W. Hammond, Traité des maladies nerveuses. Frad. sur la 3° édit, américaine par Labadie-Lagrave. Paris, 1874. — Roux, Etude hist. et crit. sur l'irritation spinale, thèse de Paris, 1874. — Handkield Jones, On hypere.vcitability and paresis (B rit. med. Journ., 1874). — Mack, A case of cérébral exliaustion ( Eodem loco). — Campbell, Nervous Exliaustion and the diseases induced by il. London, 1874. — Armaingaud, Bordeaux médical, 1874. — Vulpian, Leçons sur l’appareil vasomoteur. Paris, 1874.
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE
principal, cette réaction est provoquée par des impressions qui ne devraient pas l’éveiller. C’est cette double condition que l’on entend exprimer par la désignation de faiblesse irritable ou excitable.
Si les rapports généraux de l’anémie avec l’excitabilité anormale des éléments nerveux sont de conception facile, il est beaucoup moins aisé en revanche d’établir, pour la maladie qui nous occupe, la relation chronologique de ces deux éléments morbigènes. Dans un certain nombre de cas l’irritation cérébro-spinale affecte des individus bien et dûment atteints d’anémie constitutionnelle ou de chlorose; alors les centres nerveux qui, comme tout le. reste de l’organisme, participent à celte dyscrasie sont eux aussi en état d’anémie, et celte anomalie première provoque, dans l’excitabilité et dans le mode fonctionnel des cellules, les perturbations secondaires, qui constituent l’expression symptomatique de la maladie. Dans les faits de ce genre la subordination pathogénique est à la fois précise et claire : anémie du système cérébro-spinal, trouble de l’excitabilité, manifestations cliniques de l’irritation hypotrophique des centres nerveux, voilà les trois étapes successives qui la résument.
Mais les choses, il faut le reconnaître, ne se passent pas toujours ainsi ; la névropathie cérébro-cardiaque apparaît fréquemment chez des personnes qui ne présentent 'aucun des traits de la dyscrasie anémique, et rien n’autorise alors à admettre une anémie primitive des centres nerveux ; c’est le trouble de l’excitabilité qui est ici le fait primordial; il est impossible d’échapper à cette conclusion qui est du reste justifiée par les conditions étiologiques de la maladie dans ce groupe de cas, en effet, toutes les causes que l’observation révèle sont de nature à exagérer et à troubler l’excitabilité cérébro-spinale, indépendamment de toute influence dyscrasique. L’excitation anormale du centre cérébro-spinal fait sentir ses premiers effets sur le système vaso-moteur, dont l’impressionnabilité instantanée est si bien démontrée par la rougeur et la pâleur subites de la face (voyez le chapitre de la congestion en général); de là une anémie ou plutôt une ischémie secondaire du cerveau et de la moelle, laquelle entretient le dér sordre de l’excitabilité, et le transforme en un état persistant de faiblesse irritable. Déjà en traitant de l’anémie cérébrale, j’ai rappelé que la contraction subite des vaisseaux encéphaliques a été mise hors de doute par les expériences de van der Becke Callenfels et par les recherches de Notlinagel (1); conséquemment l'ischémie subite du cerveau et de la moelle par excitation anormale du système vaso-moteur central n’a rien d’hvpo-
(1) Van der Decke Cali.enff.ls, Onderzoekingen ged. in liel phijsiol. Laboratorium de Utrecht tloogesch., 1851-1855. — Kijssmaul und Tenner, Unlersuclningen über Ursprung und Wesen der fallsuchtartigen Zuckungen. Frankfurt, 1857. — Nothnagel, Zur Lettre von den vasomotorisclien Neurosen ( Deuls . Arch. f. Min. Med., 18156). — .1/(7- Iheilung über Gefassneurosen (Berlin, klin. Wochen., 1867).
NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
thétique, et l’interprétation précédente n’est que l’application d’expériences physiologiques positives à l’analyse pathogénique. Mon savant confrère Krishaber, qui a présenté cette même interprétation dans son remarquable travail, a fait disparaître la seule objection qui puisse lui être faite, en déclarant qu’il a constaté expérimentalement la possibilité de produire à volonté la contraction persistante des petites artères. Au surplus il s’agit ici d’une contraction directe par excitation des vaso-moteurs ; et la cause étant supposée persistante, la persistance de l’effet est beaucoup plus vraisemblable que pour les contractions réflexes. Krishaber professe que dans tous les cas c’est l’excitation du système nerveux central qui est le phénomène primitif; sur ce point, je ne puis m’associer à sa manière de voir, et je pense que l’antériorité de l’anémie cérébro-spinale est incontestable dans tous les cas où les malades sont affectés d’anémie constitutionnelle.
Primitif ou secondaire, le trouble de l’excitabilité rend un compte suffisant des phénomènes symptomatiques : l’accroissement de l’excitabilité dans les sphères sensitives et vaso-motrices est l’origine des hyperesthésies sensorielles et douloureuses et des troubles circulatoires ; la diffusion exagérée des impressions cérébro-spinales et l’accroissement du pouvoir réflexe, qui marchent de pair avec l’augmentation de l’excitabilité sont les raisons des irradiations anormales qui troublent l’impression et la perception sensibles, et plus rarement la motilité; ces deux conditions jointes à I’épuisement rapide sont le point de départ des désordres de locomotion, qui achèvent de caractériser la maladie, lorsqu’elle présente la totalité de ses manifestations.
Les variétés symptomatiques, qui ont été jugées suffisantes pour constituer des maladies différentes, sont imputables à l’individualité organique qui arrive dans les névroses à son maximum d’influence, et surtout aux localisations diverses du processus morbigène, qui n’occupe pas fatalement l’ensemble du système cérébro-spinal. De là, la prédominance possible de tel ou tel groupe de phénomènes soit cérébraux, soit spinaux, ou des combinaisons variées des deux ordres de symptômes.
Causes. — Au premier rang doit figurer la prédisposition puissante résultant du tempérament dit nerveux. Quoique la maladie se rencontre plus souvent chez les femmes (146 fois sur 156 cas réunis par AV. Hammond), elle est loin cependant d’appartenir exclusivement au sexe féminirf, et la statistique récente de Krishaber semblerait même établir la fréquence plus grande de la maladie chez l’homme (22 fois sur 38). — Aucun âge n’en serait exempt, suivant Axenfehl; mais je dois cependant insister sur l’immunité relative dont paraissent jouir l’enfance et la vieillesse. Les cinq septièmes des cas ont trait à des individus âgés de 20 à 40 ans.
Les causes efficientes les plus communes sont les fatigues intellectuelles, les veilles prolongées, les émotions morales, les impressions psg-
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE
■chiques très-vives, les excès de tout genre, en un mot tout ce qui peut à la lois exciter et fatiguer le système nerveux. — L’abus du tabac, du café et du thé, voire même de Y opium, doit également entrer en ligne de compte dans cette énumération étiologique.
Toutes les causes précédentes sont celles de la névropathie chez les individus non anémiques; chez ceux qui sont affectés d’anémie constitutionnelle, la maladie peut éclater sans cause déterminante appréciable par le fait seul de la dyscrasie persistante; en tout cas, il suffit pour la faire éclore d’influences beaucoup moins prolongées et beaucoup moins puissantes.
SYMPTOMES ET MARCHE
L’invasion de la maladie est tantôt brusque, tantôt lente et progressive; d’après les observations de Krishaber, il existerait un rapport constant d’une part entre le début rapide et la forme grave, et d’autre part entre le début lent et la forme légère.
Le début rapide a toute la soudaineté d’une véritable attaque caractérisée par une sensation étrange de vide ou de flot dans la tète, avec obnubilation des sens, vertiges, photopsie, angoisse précordiale et palpitations parfois accompagnées de lipothymies ou même de syncopes.
En même temps ou peu de temps après, la station debout devient impossible par suite de la perte d’équilibre ou de l’impuissance motrice des membres inférieurs; d’autres fois, au contraire, c’est une agitation extrême à laquelle les malades sont en proie. Cette attaque dure peu; une rémission survient, mais les accidents se reproduisent dès le même jour ou le lendemain et, après quelques-unes de ces alternatives, l’état continu est définitivement constitué.
Le début lent est difficile à saisir en raison de la dissociation des symptômes initiaux : les malades en effet accusent tantôt des sensations anormales dans la tète, tantôt certains troubles passagers des sens, tantôt enfin une douleur rachidienne avec ou sans irradiations. Ces phénomènes indécis et peu significatifs ne prennent une valeur définie qu’en raison de l’individualité de la personne qui les présente. Elle offre les attributs du tempérament nerveux, déjà peut-être ceux de la surexcitation nerveuse, ou nervosisme; mais il importe tout d’abord de définir ce que l’on doit entendre par ces mots : les individus qui présentent cette surexcitation nerveuse (faiblesse irritable, éréthisme nerveux de Ilenle) ressentent rapidement et d’une façon intense toutes les impressions, même les plus légères, mais l'effet en est peu durable, et ne tarde pas à s’effacer sous l’influence de la cause la plus banale. La transmission sensitive est prompte et facile, les mouvements réflexes sont intenses et étendus; la
NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
réceptivité est accrue ainsi que l’activité motrice volontaire; mais, en revanche, l’épuisement succède vite à ces décharges nerveuses excessives et réitérées. Cet éréthisme nerveux peut n’être que partiel et se traduire simplement par exemple par des sensations douloureuses dans le domaine fonctionnel du nerf intéressé.
Quelque multiples et complexes que soient en apparence les symptômes de la maladie, les plus importants et les plus caractéristiques, sinon tous les phénomènes morbides, relèvent directement ou médiatement de ce éréthisme nerveux, en d’autres termes, de l’excitabilité troublée du système cérébro-spinal. Les hyperesthésies, les perturbations sensorielles, les vertiges, l’insomnie, la douleur rachidienne, les névralgies, les troubles de la locomotion, sont l’expression et l’effet de l’excitation plus ou moins persistante et profonde, en un mot de l’hyperactivité des éléments nerveux eux-mêmes. La réunion de ces symptômes, auxquels peuvent s’ajouter, en tant qu’éléments accessoires, certains phénomènes secondaires, représentent l’esquisse tracée à grands traits de la maladie confirmée.
Les hyperesthésies et les perturbations sensorielles sont d’ordinaire les premiers désordres appréciables : tous les sens peuvent être frappés, mais l’idéation reste intacte; cette contradiction apparente trouve sa raison d’être dans les différences qui séparent la sensation brute et la perception consciente, et dans la distinction du siège organique de ces deux étapes de la sensibilité.
Les recherches de Bouillaud, de Longet, et les expériences récentes de Lussana et de Renzi, auxquelles je puis ajouter celles que j’ai pratiquées moi-même en 1865 sur des lapins, permettent de localiser le foyer des impressions brutes, senties mais non perçues, dans les parties supérieures de l’appareil spinal, notamment dans le bulbe, les tubercules quadrijumeaux et la protubérance. L’appareil spinal, ainsi que je l’ai dit dans un précédent chapitre (Voyez, p. 106), qui tient sous sa dépendance exclusive les actes végétatifs, préside encore dans la sphère de l’animalité à l’activité automatique. Appareil purement appréhensif pour les opérations de la sensibilité, il reçoit les impressions recueillies par les nerfs centripètes à la surface des téguments et dans les organes des sens, il est pour ces impressions une première étape, un premier foyer de réception; dans les parties supérieures de l’appareil les impressions peuvent être senties, elles ne sont jamais perçues.
Les opérations diverses qui conduisent à la perception consciente ont lieu dans les cellules grises corticales des hémisphères, et là aussi est le foyer des impulsions et des incitations motrices volontaires. Instrument des sens internes, l’appareil cérébral est l’organe, de la perception consciente, de l’impulsion et du mouvement volontaires.
Éclairée par cette double proposition qui résume tout le rôle du système
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE
nerveux dans la sphère de l’animalité, l’interprétation pathogénique des phénomènes morbides doit perdre ses difficultés.
Une analyse attentive a démontré à Krishaber que les impressions sensorielles recueillies et transmises normalement sont toujours perverties chez les névropathes, au point d’origine des nerfs dévolus à la sensibilité générale ou spéciale. C’est au niveau du mésocéphale, siège de la perception brute, que je rapporte avec lui les perturbations sensorielles multiples présentées par ces malades. L’intégrité du processus de l’idéation est démontrée par ce fait que les individus se rendent compte de la perversion de leurs sensations brutes et que la perception consciente en rectifie la fausseté.
La vision subit des modifications plus ou moins profondes : la photopsie est parfois si intense que le moindre rayon lumineux ne peut être supporté, et certains malades, pour éviter cette impression douloureuse, restent, durant des mois et même des années, plongés dans une obscurité complète. A ce trouble s’ajoutent une amblyopie constante, une diplopie passagère et dans des cas beaucoup plus rares une cécité de très-courte durée. — L’ouïe peut être à tel point exaltée que le moindre bruit, le plus léger son réveille une impression pénible; quelques malades entendent des bruits imaginaires ou réels, mais ces derniers sont notablement accrus d’intensité par l’hyperesthésie auditive : des sifflements aigus, des roulements lointains, le souffle des vents, le murmure des flots retentissent très-douloureusement à leurs oreilles. D’autres éprouvent des battements tympaniques isochrones aux pulsations artérielles et qui ne semblent être que la sensation exagérée produite par l’impulsion de la systole. — L 'odorat et le goût sont moins souvent troublés : tantôt la saveur naturelle des aliments ou le parfum des substances odoriférantes 11e sont pas perçus, tantôt au contraire ils provoquent une impression désagréable. — La sensibilité tactile en revanche subit généralement une atteinte profonde. Les malades se plaignent très-vivement de la moindre pression, des frottements et des contacts les plus légers. A cette hyperesthésie cutanée se joignent des perturbations plus complètes du tact, qui interviennent puissamment dans la production des sensations vertigineuses et des troubles de la locomotion.
Le vertige est un des symptômes caractéristiques et initiaux de la maladie. S’il apparaît parfois sous l’influence des causes extérieures ou psychiques (inclinaison de la tête, effort musculaire violent, contention d’esprit, émotion vive, impression morale), il est le plus souvent, sinon toujours, lié étroitement aux perturbations sensorielles qui donnent aussi naissance aux étourdissements.
Les aberrations de la sensibilité générale ou spéciale, les impressions fausses qui s’y rattachent rendent compte des sensations étranges que les malades accusent dans la tête, et des anomalies dans les rapports du jaccoud. — Path. int. append. 4
50 NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
moi avec le monde extérieur. L’exercice des sens exaltés ou pervertis trompe les sujets en leur donnant Une fause idée du inonde extérieur, mais ils ont parfaitement conscience de la fausseté de leurs illusions sensorielles. Cette dernière restriction est de la plus haute importance et ne saurait trop être mise en relief : jamais en effet, je le répète, le malade, quelque troublé qu'il soit, ne croit à la réalité de ses illusions; jamais il ne s’y rattache une conception délirante. Au milieu de toutes ses aberrations et de toutes ses angoisses, au milieu même de ses obnubilations, et lorsque son esprit fonctionne péniblement, son jugement reste absolument intact. En proie à la sensation de rêve ou d’ivresse, il sait parfaitement que les sensations subjectives qui l’obsèdent ne sont que le produit de ses sens pervertis, son intelligence n’est donc jamais fondamentalement frappée (Krishaber).
Les troubles cardiaques sont aussi constants dans la névropathie que les désordres sensoriels; d’où la qualification très-juste de cérébro-cardiaque, qui a été proposée par Krishaber pour caractériser cette affection ; ces désordres fonctionnels se présentent en général sous forme de palpitations qui sont spontanées, ou provoquées par les causes les plus variées, telles que le décubitus sur le côté gauche, l’ingestion des aliments, la fatigue, les efforts musculaires, l’ascension d’un escalier, une marche rapide, une impression vive ou inattendue, etc. Le pouls, en général petit et dépressible, est quelquefois modifié dans son rhythme et dans sa force, et les pulsations deviennent alors amples et très-rapides. L’auscultation du cœur ne révèle aucun bruit morbide, si ce n’est, dans la forme anémique, un souffle doux ii la base de l’organe, avec prolongation dans les vaisseaux du cou. Les palpitations doivent être imputées ii l’excitation du grand sympathique ; or, cette excitation n’est pas toujours isolée, et le nerf pneumogastrique peut à son tour y prendre part. Cette double anomalie se révèle par des battements de cœur plus ou moins violents, accompagnés d 'angoisses précordiales, de véritables accès d'angine de poitrine (excitation du plexus cardiaque), de lipothymies avec ou sans pâleur de la face, quelquefois même de syncope avec perte complète de connaissance (excitation du pneumogastrique).
Les filets cardiaques du nerf vague ne sont pas seuls intéressés : l’excitation de ses autres rameaux peut également intervenir, de là la sensation de strangulation (laryngé supérieur), la dyspnée (plexus pulmonaire), les nausées, le vomissement et les divers troubles de l’estomac (filets gastriques), qui accompagnent les accès d'angor pectoris, ou se montrent isolément.
En somme, toute la sphère sensitive du mésocépbale peut être envahie, et cette localisation de l’excitation morbide donne la raison pathogénique, de la multiplicité des accidents initiaux. Les nerfs sensitifs crâniens qui prennent leur origine dans ce département encéphalique sont impliqués
I RR 1TATI0N CE RÉR RO-S PENALE
dans la même perturbation : de là, les névralgies multiples de la télé et de la face, les douleurs frontales, sus-et sous-orbitaires, maxillaires, auriculaires, etc. (excitation morbide de la cinquième paire); de là aussi, les troubles du goût (neuvième paire). Il est de règle que les nerfs moteurs originaires du mésocéphale restent étrangers à ces désordres; cette sélection morbide, si étrange en apparence, n’a rien qui doive surprendre; elle est la conséquence logique d’un fait de physiologie expérimentale, que Krishaber a très-judicieusement rappelé : pour que le défaut de sang puisse troubler la fonction des nerfs sensitifs, il faut qu’il agisse à l’extrémité centrale de ces nerfs; c’est au contraire à l’extrémité périphérique que doit se manifester l’ischémie pour influencer les nerfs moteurs, à moins d’action réflexe.
L’insomnie est un des phénomènes à la fois les plus communs et les plus cruels de la névropathie cérébrale. C’est surtout dans les formes graves et rebelles que ce symptôme se montre avec une désespérante opiniâtreté. En vain les patients appellent le sommeil qui les fuit; et si l’on tente de le provoquer à l’aide des hypnotiques, l’insomnie ne cède qu’au prix des plus effrayants cauchemars. Certains malades parviennent cependant à obtenir quelques heures de repos en maintenant leur tête dans une position déclive, et en favorisant de la sorte la circulation artérielle vers le cerveau. Cette position instinctive est bien le meilleur argument que Ton puisse invoquer en faveur de l’anémie cérébrale, et de son intervention médiate ou directe dans l’excitation des cellules nerveuses de l’encéphale.
La douleur rachidienne est, elle aussi, un symptôme dominant de la maladie, mais, quoique constante, cette douleur doit parfois être recherchée. Hammond etRadcliffe rapportenten effet des exemples de rachialgie inconsciente et larvée, qu’une pression légère exercée sur les vertèbres, que l’application d’une éponge imbibée d’eau chaude, ou d’un faible courant électrique sur la région rachidienne (Onimus et Legros), ont suffi pour démasquer.
Il y a lieu de distinguer deux espèces de douleurs spinales : la première, spontanée, souvent erratique, présente des caractères variables : tantôt sourde et obscure, elle se manifeste sous forme d’un vague malaise, d’un sentiment de fatigue ressenti dans un point plus ou moins limité du rachis; tantôt aiguë, elle revêt le type d’élancements névralgiques, avec irradiations douloureuses dans les parties voisines ou éloignées. A ce point de vue, Griffin établit trois divisions, selon que la rachialgie existe dans la région cervicale, dorsale ou lombaire. Quand elle siège à la région cervicale, les irradiations douloureuses rayonnent à la face, à la tempe, à l’occiput, au sternum, aux épaules et aux membres supérieurs. Si la rachialgie est dorsale, les élancements se font sentir au thorax, principalement à la région mammaire gauche. La douleur enfin est-elle lombaire,
NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
les retentissements sont perçus dans l’abdomen et dans les membres inférieurs. Cette première forme de rachialgie présente parfois une autre modalité : elle est tout à fait superficielle, provoquée par un attouchement léger, par le simple pincement ou par le frôlement de la peau; c’est une véritable dermalgie, qui rend le contact des vêtements incommode, et le décubitus dorsal impossible. Elle a été confondue par certains auteurs (Axenfeld) avec la seconde espèce de manifestations douloureuses que je propose de désigner sous le nom d’apophysialgie (point apophysaire de Trousseau et d’Armaingaud).
Pour constater l’existence de ce point douloureux apopliysaire, il sul'lit de presser successivement les apophyses épineuses des vertèbres en commençant par les deux premières, immédiatement au-dessous de l’occipital; on arrive ainsi à un point dont la pression fait brusquement redresser le malade qui cherche à se dérober au contact et parfois même pousse un cri ; on a touché le point douloureux, le point apophysaire. La donleur qu’éveille cette pression circonscrite et exactement localisée est variable. Ses caractères et son intensité, si l’on en croit Hammond, seraient en relation adéquate avec le degré de la maladie. Est-elle sourde, profonde, contusive, éphémère? la névropathie dont elle vient annoncer ou confirmer la présence, serait légère et de courte durée. Est-elle au contraire aiguë, vive, térébrante, prompte à paraître et lente à s’effacer, éveille-t-elle de douloureux et lointains retentissements? la maladie dont elle émane sera grave, longue et rebelle.
Ce point douloureux apophysajre est nettement distinct du point dorsal de la névralgie intercostale : celui-ci siège dans la gouttière vertébrale, celui-là sur les apophyses épineuses elles-mêmes. Au surplus, celte dernière localisation peut être plus étroitement définie, car les points apophysaires correspondent précisément à la région cilio-spinale de la moelle qui s’étend de la cinquième vertèbre cervicale à la sixième dorsale. La douleur apophysaire est un phénomène excentrique, qui a pour agents les nerfs intra-vertébraux dont Luschka (1) a établi à la fois l’existence et l’abondance. Les retentissements algiques, spontanés ou provoqués par la pression, et qui rayonnent autour du foyer apophysaire, rentrent dans la loi générale de la projection excentrique, loi en vertu de laquelle toute cause agissant sur les nerfs sensitifs en un point quelconque de leur trajet, provoque une sensation vers le point de la surface d’où ils émanent. Pareille irradiation manifeste à la périphérie les névralgies d’origine centrale.
Indépendamment de ces douleurs rachidiennes, on observe des névralgies proprement dites, qui siègent le plus souvent sur les branches du trijumeau et des plexus brachiaux et sacrés. Une des névralgies les plus
fl) Luschka, Die Nerven des menschlichen Wirbelkanales. Tübingen, 18ô0.
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE
fréquentes et les plus vives est celle de l 'oreille, soit isolée, soit accompagnée de névralgie du maxillaire inférieur. La mastication dans ce dernier cas devient difficile ou même impossible.
La névralgie sciatique n’est pas rare, et quand elle est double et associée aux troubles de la locomotion, il est difficile de ne pas songer de prime abord à une maladie organique de la moelle. — L’observation de ces névralgies démontre souvent un rapport intime entre le réveil de la douleur et la pression sur le point apophysaire (1); récemment Armaingaud en insistant sur cette corrélation en a tiré une précieuse indication thérapeutique sur laquelle j’aurai bientôt l’occasion de revenir.
Les phénomènes congestifs issus des névralgies trouvent aisément leur explication dans l’action de la moelle sur les nerfs vaso-moteurs. L’excitation des centres spéciaux d’origine et d’action réflexe, échelonnés dans la substance grise de l’axe spinal, retentit sur les circulations locales, et provoque des manifestations multiples et variées qui rentrent dans la classe des névroses vaso-motrices.
Les névralgies viscérales ont la même origine; la dépendance du système sympathique à l’égard de la moelle permet d’y voir l’expression indirecte d’un état morbide localisé dans le centre rachidien. Pour épuiser cette énumération symptomatique, il me reste à signaler encore les arthralgies et les myosalgies, enfin les fatigues musculaires douloureuses.
Les troubles de la locomotion complètent ce tableau. En tant que phénomènes initiaux, ils consistent le plus souvent dans l’abolition du sentiment d’équilibre par suite du vertige et des étourdissements; plus tard surviennent l’affaiblissement musculaire, la 'parésie généralisée, la paraplégie incomplète, et parfois la contracture des membres inférieurs. Certains auteurs modernes, tout en considérant l’irritation spinale comme une espèce morbide définie, lui dénient toute influence sur le développement des paralysies, et bornent les effets de la maladie aux symptômes d’excitation (Hirsch, Nasse, Leubuscher, Kranz, Radcliffe); mais les faits rapportés par Krishaber et Hammond ne permettent pas de mettre en doute la réalité des troubles locomoteurs. Les principaux de ces phénomènes sont la lassitude rapide, la faiblesse des jambes, les parésies plus ou moins généralisées, enfin la paraplégie; celle-ci peut être complète, mais les muscles vésico-anaux conservent l’intégrité de leurs fonctions. Ces désordres de la motilité, quelque graves qu’ils paraissent, s’amendent rapidement sous l’influence d’un traitement approprié; ils rentrent dans le groupe des paraplégies que j’ai décrites ailleurs sous le nom de névrolytiques.
(1) Hitzig, Ueber reflexerregende Druckpunkte ( Berlin . klin. Woclien., 1866). — Armaingaud, Du point apophysaire dans les névralgies et de l’irritation spinale. Paris,
NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
Je l’ai dit déjà : l’excitation trop violente, trop répétée ou trop prolongée, anéantit par épuisement l’excitabilité des éléments nerveux, et dans ces conditions anormales, ces éléments eux-mêmes perdent leur propriété de réaction : ils restent inertes sous l’influence de leurs excitants naturels, en un mot, la paralysie névrolytique est alors constituée. Il n’est pas, selon moi, en physiologie, de donnée plus solidement établie, et je m’étonne que ces déductions pathologiques ne soient pas plus universellement admises.
Les contractures et autres phénomènes d’excitation que Krishaber a observés vers le déclin de la maladie affectent surtout les membres inférieurs et ne sont en général ni permanents ni durables. L’interprétation de ces derniers symptômes en apparence si contradictoires repose tout entière sur la loi que j’ai rappelée plus haut de la suractivité fonctionnelle précédant l’inertie; mais celle-ci n’est applicable qu’aux contractures initiales; les contractures tardives des membres inférieurs doivent recevoir une autre explication : elles me semblent pouvoir être rapportées à la suspension ou à l’épuisement de l’innervation cérébrale : l’activité involontaire et inconsciente de l’appareil spinal étant alors privée de son -régulateur normal, apparaît isolée dans toute sa puissance; de là des désordres de motilité qui persistent jusqu’à ce que l’excitabilité du bulbe et de la protubérance soit elle-même épuisée.
En raison de la multiplicité des symptômes et du nombre presque infini de leurs combinaisons, l’irritation spinale se présente en clinique sous des aspects très-divers; et c’est là sans doute la raison pour laquelle un si grand nombre de médecins, surtout en France, en ont contesté l’existence en tant qu’espèce morbide distincte. Je ne saurais, je le répète, m’associer à ces négations.
L’anémie qui est, selon moi, la condition anatomique de la maladie achève de la spécifier, en même temps qu’elle éclaire la pathogénie des phénomènes par lesquels elle se révèle.
D’après Hammond, il ne s’agirait ici que d’une anémie de la moelle. Je suis contraint de rejeter cette opinion trop exclusive, en raison des troubles constants de l'innervation cérébrale; en revanche, je suis pleinement d’accord avec le médecin de New-York, lorsqu’il attribue les variétés cliniques de la maladie à la diversité des localisations de l’anémie dans les centres nerveux : les prédominances symptomatiques qui diffèrent d’un malade à un autre, trouvent ainsi une explication rationnelle et conforme aux données de la physiologie.
En prenant pour base d’une classification analytique les localisations morbides dans les divers départements du système nerveux, on peut admettre trois formes principales : 1° une forme encéphalique (anémie cérébrale); 2° une forme spinale (anémie de la moelle), que l’on pourrait au point de vue clinique rapprocher des faits consignés par les auteurs
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE
sous la rubrique : irritation spinale ; 3° une forme cérébro-spinale ou mixte, que cette qualification caractérise d’elle-même, et qui est pour moi la plus fréquente de toutes.
Y a-t-il lieu de pousser plus loin l’analyse topographique, et d’admettre avec Griffin, Radclilïe et Hammond, comme autant de formes cliniques distinctes, les variétés cervicales, dorsales, lombaires? L’observation repousse ces groupements artificiels.
La marche de la maladie est en général continue avec rémissions et exacerbations; parfois une période de torpeur plus ou moins longue succède à une période de surexcitation très-intense.
Malgré la violence et la multiplicité de ses symptômes la névropathie cérébro-spinale se termine presque toujours, sinon constamment, par la guérison, mais il est presque impossible d’en préciser la durée; elle échappe à toute évaluation exacte ou même approximative. Krishaber admet que les accidents peuvent garder toute leur intensité pendant deux ans, mais jamais au delà de quatre; il pose toutefois cette restriction, à savoir qu’après la disparition des symptômes violents de la période d’état, quelques phénomènes atténués peuvent persister durant des années encore.
DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
Souvent confondue avec la névropathie cérébro-spinale, I’hystérie (1) s’en distingue avant tout par les attaques; dans leur intervalle, les malades présentent un état névropathique qui a plus d’un point de contact avec l’irritation spinale pure et simple. Cependant la sensation de boule, la tympanite, l’hyperesthésie ovarienne, etc., ne se rencontrent jamais dans cette dernière. Il y a quelquefois coïncidence et simultanéité des deux affections; dans ce cas, l’hystérie se confond avec la maladie névropathique, et les attaques décident le caractère de l’affection surajoutée (Brachet). D’une autre part, les symptômes les plus essentiels de la névropathie cérébro-spinale, tels que : vertiges, insomnie, aberrations sensorielles, n’appartiennent pas à l’hystérie; enfin cette dernière névrose est l'apanage presque exclusif de la femme, tandis que l’irritation spinale se rencontre souvent chez l’homme.
La fréquence de cette dernière maladie dans le sexe masculin l’a fait considérer par certains auteurs comme une modalité de l’inrocHONDRiE ; mais des différences profondes séparent ces deux états pathologiques. Les hypochondriaques éprouvent des sensations multiples, variant d’un instant à l’autre, leur histoire symptomatique ne peut se ranger dans un cadre bien défini; ils se croient atteints d’un nombre illimité de maladies
(I) VVittmann, De la non-identité de l’hystérie et du nervosisme , Ôièse de Strasbourg,
56 NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
dont le médecin ne peut constater aucun signe matériel; ils ont une appréhension exagérée pour le moindre mal réel, et souvent pour toute médication, même la plus innocente. Les névropathes au contraire accusent toujours les mêmes symptômes, ils se servent des mêmes expressions ou de termes analogues pour les caractériser, ils n’exagèrent rien, et l’on peut chez eux, à côté des signes purement subjectifs, en constater de matériels tels que les troubles locomoteurs et vasculaires.
Du reste, comme le remarque avec juste raison Krishaber, le fait seul que des individus d’âge, de sexe ou de condition sociale différents emploient les mêmes mots pour décrire leur maladie, les distingue nettement des hypochondriaques.
L’angine de poitrine essentielle, sans lésions appréciables du cœur et des gros vaisseaux, ressemble à s’y méprendre aux accès cardiaques des névropathes. La confusion est rendue plus facile par l’excessive intensité des accès d ’angor pectoris qui fait oublier au malade tous les autres symptômes; d’ailleurs les phénomènes concomitants peuvent être assez légers pour être relégués dans l’ombre ; ce n’est donc que par un examen attentif et suffisamment prolongé que le clinicien parviendra à éviter l’erreur.
Le vertige est un des phénomènes dominants de la maladie; mais il est loin de constituer un caractère pathognomonique : les accidents vertigineux en effet peuvent se montrer dans l’épilepsie, dans la dyspepsie; parfois ils sont liés aux lésions de l’oreille, et en particulier à celles du labyrinthe.
Si le diagnostic différentiel du vertige épileptique est en général chose simple et facile, il n’en est pas toujours de même de celui du vertige stomacal et de Y auditif. Ce dernier a pour caractère essentiel la continuité ; car l’affection qui lui donne naissance, surtout quand elle siège dans le labyrinthe, est elle-même persistante. C’est dans celte dernière forme, désignée plus ou moins improprement sous le nom de maladiede ménière, que la confusion est surtout fréquente; les accès vertigineux sont précédés dans ce cas de tintements d’oreilles ou de sifflements aigus mais subjectifs, et accompagnés de défaillances, de lipothymies, de syncopes, de nausées et de vomissements, sans parler des troubles de l’équilibration inhérents au vertige. Si l’attention n’a pas été spécialement attirée vers la lésion de l’oreille, l’erreur est presque invariablement commise jusqu’au moment où la surdité, en devenant complète, met un terme à l’hésitation ou à la méprise en même temps qu’aux accès vertigineux eux-mêmes.
Le caractère passager du vertige stomacal et l’absence des phénomènes propres à la névropathie (perturbations sensorielles, insomnie, palpitations, troubles locomoteurs, etc.), serviront de base au diagnostic. Mais ces éléments différentiels sont bien souvent plus spécieux que solides : Krishaber, tout en admettant que les troubles dyspeptiques peuvent donner lieu à une sensation vertigineuse passagère, nie formellement l’existence
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE. 57
d’une entité morbide exclusivement caractérisée par des troubles digestifs et des vertiges; en d’autres termes, il nie la maladie que Trousseau a dénommée : vertigo aslomacho læso. « Le vertige lié aux troubles de l’estomac, dit-il, est très-léger et très-rapide, car il dure à peine quelques secondes; mais lorsqu’il n’en est pas ainsi, lorsqu’on constate avec le vertige qui est durable, un ensemble de troubles continus, avec ou sans exacerbations intermittentes, et que ces troubles se rapportent à ceux dont parle Trousseau, c’est qu’il y a autre chose qu’un vertige stomacal ; qu’on veuille bien examiner ces malades attentivement et l’on reconnaîtra toujours, plus ou moins complètement, les autres symptômes que je viens de décrire ».
Les maladies op.ganiques du cerveau et de la moelle peuvent présenter avec la névropathie cérébro-spinale quelques symptômes communs, qui peuvent jusqu’à un certain point rendre compte de la confusion commise par les anciens auteurs. La multiplicité des symptômes névropathiques, la constance des perturbations sensorielles et des palpitations, l’existence du point douloureux apophysaire, enfin la marche invariable de la maladie vers la guérison suffiront dans la majorité des cas pour trancher la difficulté. Ce simple énoncé me dispense de l’énumération détaillée des affections cérébrales et spinales; je ne puis toutefois passer ici sous silence les analogies frappantes que présentent certaines lésions cérébelleuses et notamment les tumeurs du cervelet avec la névropathie. Dans les deux cas, ne trouvons-nous pas mêmes vertiges, mêmes troubles d’équilibration, mêmes douleurs crâniennes? Si d’une part l’examen ophthalmoscopique en révélant la présence d’une névrite optique ou d’une atrophie commençante du nerf de la deuxième paire, peut quelquefois faire soupçonner un néoplasme cérébelleux, la constatation des phénomènes concomitants (palpitations, syncope, point apophysaire) d’autre part, mettra sur la voie du diagnostic de l’irritation spinale.
Griffin et Radcliffe insistent avec trop de complaisance, selon moi, sur la similitude apparente du mal de Polt dorsal et de la névropathie; si la douleur provoquée par la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres ne peut plus être invoquée en pareil cas, comme moyen de diagnostic, une série de symptômes distinctifs permettra d’éviter la méprise : caractères de la gibbosité anguleuse, jeune âge des sujets, antécédents scrofuleux, ascendants tuberculeux, altérations profondes de la santé générale, voilà des signes appartenant en propre au mal de l’ott.
Quant à la sclérose postérieure de la moelle, les différences, quoique moins tranchées, ne peuvent échapper à une analyse rigoureuse : l’absence du point apophysaire, les douleurs fulgurantes, l’incoordination motrice, les troubles d’équilibre provoqués par l’occlusion des yeux, la coexistence fréquente des paralysies des muscles de l’œil, le début lent, la marche progressive, la durée indéfinie des accidents chez les ataxiques doivent être pris en sérieuse considération.
58 NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
La forme spinale de la névropathie présente avec les névralgies de si étroites connexions que certains médecins et Valleix à leur tête ont confondu ces deux états morbides dans une description commune. Ne doit-on voir qu’une simple névralgie intercostale dans la douleur perçue le long de la colonne vertébrale, provoquée surtout par la pression des apophyses épineuses, présentant des irradiations muliples sur différents nerfs, soit de la vie de relation soit de la vie de nutrition, et accompagnée de troubles fonctionnels variés, tels que congestions dans les différentes parties du corps, palpitations, angoisses précordiales, désordres parétiques des membres inférieurs, perte des forces et amaigrissement? La logique se refuse à une pareille assimilation et je ne crois donc pas qu’il soit permis d’identifier ces deux états morbides.
Selon Axenfeld, le caractère distinctif qui sépare l’irritation spinale des névralgies, c’est l’existence du point apophysaire dans la première et son absence dans les secondes. Plus récemment Armaingaud en mettant en relief l’importance sémiologique du point apophysaire est arrivé à une conclusion, selon moi, trop absolue : une névralgie avec point apophysaire net et constant n’est pas, à ses yeux, une névralgie simple, c’est une forme incomplète de l’irritation spinale.
Le diagnostic de la forme spinale de la névropathie peut présenter des difficultés sérieuses et parfois même insurmontables. Qu’il s’agisse en effet des tumeurs spinales, de l’arthrite cervicale, ou de la pachyméningite cervicale hypertrophique, on trouve des similitudes symptomatiques étroites et frappantes entre ces trois affections à leur début et l’irritation spinale.
Pour la première, le diagnostic ne peut être tenté que dans les cas où la paraplégie a précédé les symptômes de la méningo-myélite. En fait, la physiologie est impuissante, elle ne peut donner ici les éléments dilï'é- 1 entiels ; c’est dans l’étude du malade qu’il faudra les chercher. Si l’on voit apparaître une paraplégie à invasion lente et continue chez un rachitique ou un scrofuleux, chez un syphilitique, ou bien encore chez un individu présentant les attributs de la diathèse tuberculeuse ou cancéreuse, on pourra s’appuyer avec une pleine confiance sur ces données médicales et rattacher la paraplégie à la présence d’une tumeur rachidienne, expression locale de la maladie constitutionnelle ou diathésique; s’il est privé de ces jalons précieux, le médecin, au risque de faire fausse route, ne devra émettre qu’une présomption plus ou moins rationnelle, et ne pourra jamais affirmer un jugement définitif.
Le début du mal sous-occipital ou de 1’ arthrite cervicale en général donne lieu à de fréquentes méprises, soit que la maladie méconnue passe pour une irritation cervico-spinale, soit que la similitude apparente des symptômes donne lieu à une erreur inverse. En l’absence des déformations caractéristiques du rachis, et des abcès ossilluents soit en arrière le
IRRITATION CEREBRO-SPINALE.
long de la colonne vertébrale, soit en avant au niveau du pharynx, on pourrait Toi t bien 11e pas soupçonner le mal de Pott cervical. Dans trois cas que j’ai suivis dès leur début et dans lesquels la compression de la moelle cervicale était l’effet d’une arthropathie vertébrale, les symptômes convulsifs firent défaut et il 11’y eut pas d’autre phénomène d’hyperkinésie qu’une contracture permanente des muscles cervicaux postérieurs. Ce dérider signe pourrait dans les cas douteux mettre sur la voie du diagnostic.
Quant à la pachyméningite cervicale hypertrophique d’origine spontanée, telle que l’a décrite Joffroy, elle se distingue plus difficilement encore, à sa période initiale et douloureuse, de l’irritation spinale plus ou moins localisée à la région cervicale. Dans les deux maladies en effet ou retrouve la douleur occipito-cervicale, spontanée, paroxystique, s’exagérant par la pression et accompagnée d’irradiations, d’engourdissements et de fourmillements dans les membres supérieurs. L’induction diagnostique tirée de l’efficacité des applications révulsives au niveau du foyer de la douleur spinale a pu quelquefois être utilisée; mais trop souvent elle est illusoire ou douteuse. La marche de la pachyméningite, les caractères de la paralysie, soit limitée aux membres supérieurs, soit revêtant la forme paraplégique, enfin l’atrophie musculaire qui l’accompagne tôt ou tard, sont à mon sens des éléments de diagnostic beaucoup moins incertains.
Pronostic. — Grave par les souffrances qu’elle détermine, la névropathie cérébro-spinale 11e constitue point un danger pour la vie; loin de là, elle tend naturellement vers la guérison, ainsi que le prouvent les observations de Hammond et de Krishaber.
Si violents et si multiples que soient les symptômes du début, on parviendra invariablement à calmer et à éloigner les accès, à modifier l’état permanent, à abréger très-sensiblement la durée de cette douloureuse affection, à épuiser enfin l’excitabilité du système nerveux, cause première de tous les troubles. Cette terminaison par épuisement de l’excitabilité est physiologiquement nécessaire.
De tous les symptômes présentés par les malades l’insomnie est celui qui offre la plus grande importance comme signe pronostique. Constant dans la forme grave, il fait en général défaut dans les formes légères; et partant, son absence doit être considérée comme d’un heureux présage.
TRAITEMENT
Soustraire le malade aux excitations morales et physiques qui ont pu intervenir dans la genèse de la névropathie, telle est l’indication thérapeutique primordiale; il faut en outre agir sur l’esprit du patient et s’efforcer de relever son courage abattu par l’intensité et la longueur des souffrances. — Il importe ici, plus que dans toute autre affection, d’observer rigoureu-
NÉVROSES CÉRÉBRO-SPINALES
sement les préceptes de l’hygiène et de recommander une alimentation substantielle et réparatrice L’influence désastreuse du café, du thé et du tabac sur le système nerveux est trop bien démontrée aujourd’hui pour qu’il soit utile d’insister sur la nécessité d’une proscription formelle. Si le vin et les liqueurs spiritueuses sont quelquefois recherchés par les névropathes pour le bénéfice de la stimulation passagère qu’ils déterminent dans les fonctions digestives, il ne faut pas en faire abus, car à cette action salutaire succéderait bientôt une excitation nuisible du système nerveux. — En revanche le lait sera prescrit avec avantage; les cures méthodiques de lait et de petit-lait, telles qu’on les pratique dans certaines vallées de la Suisse, ont une efficacité réelle pour apaiser le désordre de l’innervation et combattre l’excitabilité gastro-intestinale.
Le séjour à la campagne, ou mieux encore dans les montagnes à des altitudes progressivement croissantes est un des plus puissants moyens de traitement. En procédant ainsi par étapes graduées on pourra enfin arriver à Saint-Moritz (Haute Engadine), station dont j’ai démontré ailleurs l’incontestable efficacité.
La chlorose et les anémies indépendantes de toute lésion organique, l’irritation spinale d’origine anémique trouvent dans le climat et dans les eaux de Saint-Moritz la médication la plus rapide et la plus sûre. L’usage interne de ces eaux ferrugineuses acidulés doit être réservé aux seuls cas où la névropathie coïncide avec une dyscrasie anémique bien caractérisée; dans les autres formes, la cure doit être purement climatérique, et les heureux effets de l’altitude ne tardent pas à se faire sentir chez tous les malades, dès les premières semaines de leur séjour dans ces merveilleuses régions alpestres.
Les inhalations d'oxygène pur, répétées plusieurs fois par jour, peuvent suppléer jusqu’à un certain point au grand air, dans la période la plus intense de la maladie, et lorsque le patient est obligé de garder la chambre ou même de rester au lit (Krishaber). Dans la période des violentes douleurs, les bains tièdes et prolongés apaisent l’irritabilité, l’intensité des névralgies et amènent en général le sommeil. Cette phase douloureuse franchie, l’on doit sans hésiter recourir à Y hydrothérapie. Cette cure doit être méthodiquement administrée, surveillée avec attention et habilement conduite, si l’on veut en retirer les heureux et prompts effets que l’on est en droit d’en attendre.
L 'électrothérapie a été proposée dans ces derniers temps. Krishaber dit avoir employé avec avantage l’électricité à courant continu pour combattre les accès douloureux d’angine de poitrine. Un des rhéophores était appliqué à la région du cœur et l’autre au cou sur le trajet du pneumogastrique gauche. — Legros et Onimus rapportent quelques faits qui semblent plaider en faveur de l’emploi d’un courant continu et descendant, directement appliqué sur la moelle. Chez un de leurs malades, au bout
IRRITATION CÉRÉBRO-SPINALE
de six séances (de 10 minutes de durée et avec 20 ou 30 éléments), les points douloureux avaient disparu, le sommeil était devenu régulier et l’amélioration manifeste.
Ces résultats sont confirmés parles observations de W. Hammond, qui conseille à son tour d’appliquer le pôle négatif sur le point apophysaire, le pôle positif étant placé sur l’une des apophyses épineuses des vertèbres dorsales ou lombaires. Le savant médecin américain préconise en même temps contre l’irritation spinale un médicament dont l’indication me paraît être exclusivement réservée aux cas où l’épuisement nerveux est réalisé et dans lesquels la névrolysie doit être combattue, je veux parler du phosphure de zinc (à la dose de 2 à 8 milligrammes) qui, à l’égal de la noix vomique ou de ses dérivés, pourrait exercer une influence désastreuse au début de la maladie, alors que l’excitabilité nerveuse atteint son maximum d’intensité.
Au nombre des agents pharmaceutiques qui ont été proposés contre la maladie, les uns ne produisent que des effets négatifs ou même nuisibles (préparations martiales, quinquina, névrosthéniques, noix vomique, strychnine, belladone, jusquiame) ; les autres sont, il est vrai, plus palliatifs que curateurs, mais au moins ils n’entraînent jamais de résultats fâcheux; c’est donc à ces derniers que l’on doit donner la préférence; tels sont les bromures de potassium, de sodium, d’ammonium; Y hydrate de cliloral, basa fœtida, le musc, l’ambre gris, le castoréum, enfin et surtout la valériane: en un mot toute la série des médicaments réputés antispasmodiques. Le dernier paraît être à la fois le plus innocent et le plus actif de tous; c’est à lui que Krishaber donne la préférence; il l’administre sous forme de saccharure fait avec la macération éthérée de poudre de valériane à la dose de 2 à 10 grammes. En face des récents succès obtenus dans le traitement des maladies nerveuses à l’aide du monobromure de camphre, je pense qu’on est en droit d’essayer ce nouveau médicament; je l’ai déjà prescrit avec avantage dans deux cas de névropathie cérébro-spinale qui avaient résisté aux médications habituellement mises en usage.
Pour terminer, je dois signaler encore un moyen conseillé déjà par les premiers auteurs qui ont écrit sur ce sujet, notamment par Player, Brown, Darwell, Parrish, Griffin, Teale, et remis en honneur tout récemment par Armaingaud : ce sont les révulsifs appliqués sur le point douloureux apophysaire.
Ces applications révulsives, au premier rang desquelles je place les vésicatoires volants et la cautérisation ponctuée, paraissent exercer la plus favorable influence non-seulement sur la douleur localisée ou rayonnante, mais encore sur les phénomènes éloignés qui l’accompagnent. Je crois donc que ce moyen thérapeutique, consacré par la tradition et par l’expérience, ne doit jamais être négligé.
MALADIES DE L’ENDOCARDE
