MALARIA

dure un jour, de sorte que la lièvre prend le type quarte sans apyrexie. Ces diverses catégories de faits manquent d'importance pratique; mais le type inverse a un grand intérêt au point de vue delà pathogénie générale de la lièvre, car il ruine les théories qui subordonnent la chaleur au frisson, la sueur à la chaleur, comme l'effet à sa cause.

Fièvres pernicieuses (1). — La tradition médicale a donné à l'expression lièvre pernicieuse un sens arbitraire qui n'est point celui du langage ordinaire; d'après ce dernier, une fièvre pernicieuse serait simplement une fièvre grave créant un danger prochain; or, le langage médical repousse cette synonymie et distingue entre la fièvre intermittente grave et la fièvre intermittente pernicieuse. La division que j'ai adoptée, et d'après laquelle j'ai placé les pernicieuses comme espèce dans le groupe générique des anormales, facilitera l'intelligence de cette distinction, qui n'a pas toujours été exprimée bien clairement.

La fièvre grave est une intermittente normale, la pernicieuse est une fièvre anormale, voilà un premier point; la gravité, le danger de la première a pour causes : soit les conditions individuelles du sujet, qui est faible, ou débilité par une maladie antérieure ; soit une ténacité qui fait

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coi POISONS TELLURIQl'ES.

craindre le développement de la cachexie; soit enfin un accident tout fortuit sans rapport aucun avec la fièvre palustre ; — la gravité, le danger de la fièvre pernicieuse est inhérent à l'accès, et il a pour cause l'anomalie même qu'il présente. — L'anomalie consiste dans l'exagération dangereuse de l'un des phénomènes du paroxysme, ou bien dans l'apparition d'un phénomène nouveau étranger à la symptomatologie normale de l'accès. Ace point de vue, les fièvres pernicieuses pourraient être dites solitaires dans le premier cas, accompagnées dans le second ; mais ces dénominations classiques apprennent peu de chose, et il me paraît préférable de rattacher les phénomènes pernicieux à leur siège pathogénique.

Système vaso-moteur et sympathique.— La pernicieuse algide appartientaux pays chauds, elle n'est point constituée, comme on l'a dit souvent, par l'exagération et la prolongation du stade de frisson, l'anomalie du système nerveux trophique est secondaire. C'est dans le cours du stade de chaleur, ou même dans le stade de sueur que l'algidité apparaît ; en même temps qu'il est tourmenté par une sensation de chaleur interne, le malade se refroidit, sa température tend à s'équilibrer avec celle du milieu extérieur, les téguments reprennent la cyanose et la lividité du frisson, le pouls devient petit et précipité par suite de la parésie du cœur, qui joue un grand rôle dans la production de cet état, la peau est couverte de sueurs froides et visqueuses; au milieu de ce collapsus général, les facultés cérébrales restent intactes, et le patient succombe en se refroidissant de plus en plus; ou bien au bout de quelques heures l'algidité diminue, la chaleur revient, le péril est conjuré pour l'accès présent.

La pernicieuse cholériforme existe seule, ou bien elle est unie à la précédente; elle est caractérisée par des évacuations aqueuses incoercibles qui ont lieu par la bouche et par l'intestin; quand même le malade n'est pas algide au début de ces accidents, la perte d'eau que subit le sang amène bientôt l'insuffisance et la stase circulatoires de l'algidité, et la ressemblance est complète avec la période dite algide du choléra asiatique. Si la mort n'a pas lieu, la ressemblance s'étend même à la phase ultérieure ; car, par suite de la concentration et de l'accumulation du sang dans les organes internes, ceux-ci restent affectés de congestions intenses qui plongent le patient dans un état typhoïde, tout à fait analogue au choléra typhoïde. Plus rarement on observe, au lieu de selles séreuses, d'abondantes hémorrhagies intestinales. 11 est vraisemblable, mais non démontré pour tous les cas, que les transsudations et les hémorrhagies à la surface de l'intestin résultent de l'augmentation énorme de pression que subissent les vaisseaux intestinaux, consécutivement à l'obstruction des capillaires hépatiques par les amas de pigment.

La pernicieuse diaphorétique ne présente rien d'anormal dans le stade de frisson et de chaleur; mais quand arrive le stade de sueur, la scène change ;

non-seulement les sueurs sont d'une abondance tout à fait insolite, niais elles deviennent froides, la température tombe au-dessous de la normale, il y a une oppression pénible, souvent une suppression totale d'urine, et le collapsus propre à l'algidité est constitué avec la diapborèse en plus. Dans bon nombre de cas, le début du stade pernicieux est caractérisé en outre par des selles profuses non colorées par la bile. Dans toutes ces formes, mais surtout dans la cholérique et dans la diaphorétique, on peut observer un ictère plus ou moins prononcé par suite du désordre delà circulation hépatique (mélanémie) ; il n'y a donc pas lieu de conserver comme forme distincte une pernicieuse ictérique, el les nuances variées des symptômes gasiro-intestinaux n'autorisent pas davantage à admettre les pernicieuses dysentériques, coliques et émétiques de Sauvages et de Morton.

L'affection vaso-motrice au lieu d'être générale peut être bornée au système de l'un des viscères, et le danger, le caractère pernicieux, résulte de cette détermination particulière ; ainsi sont constituées des pernicieuses qui méritent à tous égards la qualification d' accompagnées.

La pernicieuse pneumoniqiie et la pleurétique sont les types du genre. La première est caractérisée par un paroxysme fébrile accompagné des symptômes et des signes stéthoscopiques d'une fluxion pulmonaire; tant que la lésion du poumon ne dépasse pas l'hyperémie, elle peut disparaître entièrement durant l'apyrexic, mais si une exsudation (hépatisation) est produite, l'altération est nécessairement persistante, elle donne lieu pendant l'apyrexie aux phénomènes ordinaires de percussion et d'auscultation, seulement la lièvre et les symptômes subjectifs présentent une rémission notable à la lin de l'accès. Il ne peut donc être question de pneumonie intermittente dans le sens anatomique du mot. Les mêmes remarques sont applicables à la forme pleurétique, d'ailleurs bien plus rare. Le danger de ces formes n'a rien de mystérieux; chaque accès aggrave le désordre de la circulation cardio-pulmonaire, et le malade est tué par l'asphyxie qu'amènent l'œdème et la stase mécaniques, ou bien la surcharge sanguine du cœur.

La pernicieuse néphrétique est constituée par l'adjonction de l'hématurie, de l'albuminurie, ou de la suppression urinaire; elle n'est pas très-rare ; sur les 51 cas de fièvre pernicieuse qu'il a observés, Frcrichs a vu l'albuminurie 20 fois, et l'anurie 5 fois. — 11 est facile de voir que ces trois dernières formes sont tout simplement des fièvres intermittentes compliquées.

Système cérébro-spinal. — L'anomalie et le danger résident dans la prédominance d'un symptôme, physiologiquement imputable au cerveau ou à la moelle. — La forme la plus commune et en môme temps la plus grave est la pernicieuse soporeuse, comateuse ou apoplectique [tertiana soporosa), qui est caractérisée par l'anéantissement, à la fin de l'accès, de toutes les facultés animales et intellectuelles. Cette forme a ceci de particulièrement insidieux que le coma qui termine le paroxysme fébrile ressemble à un sommeil najaccoud. n. — 39

turel, mais d une durée insolite ; or comme le premier accès est rarement mortel,, il peut très-bien se faire que ce phénomène soit tenu pour salutaire, que l'inquiétude ne soit pas excitée, et qu'à l'accès suivant le patient s'endorme pour ne plus se réveiller (Werlkof). — La forme délirante, là forme maniaqut (manie tierce d'irmer) sont les autres variétés de la pernicieuse cérébrale.

La pernicieuse spinale est bien plus rare ; elle revendique la forme convulsive, tétanique (Horn) ou épileptique (Caldera, Lautter), la forme paralytique, dont les paralysies sont temporaires et partielles. Dans certains cas exceptionnels, le processus morbide semble se localiser au bulbe, et il produit comme phénomènes pernicieux des syncopes (forme syncopale), l'aphonie, ou des spasmes pharyngiens (forme hydrophobique). — Enfin le système nekveux sensitif peut être seul intéressé dans une sphère très-limitée, et l'accident pernicieux est représenté par des douleurs ou par l'abolition de l'une des fonctions sensorielles, de là la forme arthritique, cardialgiqueet amaurotique (Morand). — Les fluxions locales, les désordres mèlanèmiques de la circulation capillaire sont les causes organiques de tous ces phénomènes.

Les fièvres pernicieuses appartiennent principalement aux régions chaudes; en Europe, c'est dans les contrées Danubiennes, en Crimée, dans la campagne de Rome, qu'elles font le plus de ravages ; mais on peut les observer dans tout pays où règne une lièvre intermittente, même accidentelle, et dans ces dernières^années, plusieurs exemples ont été constatés à Paris. Le caractère pernicieux peut se manifester dès le premier accès, ou bien il apparaît dans le cours d'une fièvre intermittente jusqu'alors normale -r cependant le délai va rarement au delà du troisième ou du quatrième paroxysme. Le type le plus ordinaire est le type tierce, viennent ensuite le quotidien et le double tierce. Le pronostic est des plus graves ; si le traitement n'est pas institué en temps opportun, la mort est certaine; mais il n'est pas exact qu'elle ait lieu surtout au troisième accès, elle peut être plus différée, comme elle peut aussi [frapper dès le premier ou le second paroxysme. — L'apyrexie est rarement pure, surtout dans les formes dépendantes du système vaso-moteur; et cette circonstance, [qui est propre à égarer le diagnostic, ne doit, en aucun cas, empêcher de'recourir à la médication quinique.

Fièvres larvées. —'On donne le nom de larvée ou masquée à la fièvre intermittente qui revêt la forme d'un autre phénomène" morbide; il n'v a plus ici d'accès fébriles, il y a à leur place un symptôme quelconque dont lu nature est reconnue/ à défaut de renseignements suffisants, d'après la périodicité, et d'après" l'efficacité du quinquina. La maladie est larvée d'emblée, ou bien elle succède, sous cette forme anormale, à'des fièvres intermittentes régulières. Entre ces formes d'emprunt, la plus fréquente sans comparaison est la névralgie de la cinquième paire, et plus spécialement du mmm sus-orbitaire; plus rarement on observe d'autres névralgies (inter-

costales, gastriques) ; plus rarement encore des phénomènes d'un autre ordre, savoir : des accès de toux, de vomissement, des convulsions choréiformes, des attaques hystériques, de l'angine de poitrine ou des syncopes. La périodicité présente les mêmes oscillations que dans les fièvres franches, elle peut être exacte ou inexacte, de sorte qu'en somme c'est moins d'après le caractère typique du symptôme que d'après les effets de la médication, que l'origine paludéenne doit être jugée. Dans deux cas de névralgie faciale à type tierce régulier, fai constaté une élévation thermique de 6 à 9 dixièmes au moment de l'accès, alors qu'aucun phénomène subjectif ou objectif ne révélait l'état de fièvre. — La tuméfaction et la sensibilité de la rate existent dans bon nombre de fièvres larvées (Duboué); c'est ce qui explique comment elles peuvent, dans quelques cas rares, prendre, par mélanémie, le caractère pernicieux (fièvre pernicieuse larvée).

FIÈVRES RÉMITTENTES.

Le groupe des fièvres rémittentes (1) est mal défini; on englobe sous ce chef des faits totalement disparates, et quand on lit les observations ainsi accumulées pêle-mêle, on y trouve, non sans surprise, avec de vraies fièvres rémittentes, des catarrhes gastriques, des catarrhes des voies biliaires, des pneumonies, des typhus, etc. Une telle confusion doit cesser; la rémission, même régulière, de la fièvre est un critérium insuffisant, il appartient à toutes les maladies que je viens de citer; ce qui est caractéristique, c'est

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l'origine par malaria (quand elle peut être établie) ; c'est la transformation de la rémittente en intermittente, mutation fréquente; c'est la tuméfaction précoce de la rate et du foie, fait constant; c'est, dans les cas graves, la mélanémie. Une fièvre qui ne présente pas ces caractères peut bien être rémittente, mais elle n'appartient point à l'infection palustre; c'est une lièvre rémittente symptomatique, et nombreuses sont les lésions qui peuvent s donner lieu.

Le domaine géographique de la rémittente n'est pas aussi étendu que celui de l'intermittente. Dans les pays du centre et du nord de l'Europe, elle ne se montre que passagèrement, tantôt à l'état sporadique, tantôt à l'étal d'épidémie circonscrite, et elle coïncide toujours avec des épidémies graves de fièvre intermittente, dont elle paraît être la plus haute expression; mais elle existe à l'état d'endémie dans le midi de la France, en Corse, sur le littoral de la Méditerranée, dans les contrées marécageuses de l'Italie, de la Grèce et du bas Danube; elle sévit en Algérie, dans les Indes; on la retrouve en Amérique à la latitude de Philadelphie, mais principalement dans la Louisiane, la Caroline et les Antilles.

En ce qui concerne la rate, le foie et l'imprégnation pigmentaire, les li sions ne diffèrent pas de celles qui caractérisent la fièvre intermittente; mais dans bon nombre de cas il y a, en outre, de Ficfère avec ou sans obstruction des voies biliaires, des altérations catarrhales ou diphthériques (exsudât interstitiel) de la muqueuse gastro- intestinale, plus rarement des hémorrhagies gastriques, des infarctus hémorrhagiques dans les poumons, et des pneumonies lobulaires.

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L'intensité et la marche variables des accidents permettent de distinguer trois formes qui ont été bien décrites par Griesinger.

La forme légère débute par un abattement général, une fièvre intense et des symptômes très-accusés de catarrhe gastrique, avec ictère et gonflement de la rate. L'épistaxis n'est pas rare, et comme le malade est rapidement prostré, comme il a de la céphalalgie et des douleurs dans les membres, du vertige et des bourdonnements d'oreilles, on pourrait aisément croire à l'invasion d'un typhus si Ton ne prenait en considération d'une part l'ictère, l'apparition précoce d'un herpès labialis, d'autre part et avant tout, les caractères de la fièvre; irrégulière d'abord, elle présente bientôt des exacerbations périodiques, le plus souvent quotidiennes, qui ont lieu auss bien le matin que le soir, et qui après quelques heures sont suivies de sueur et d'un bien-être marqué; il y a parfois deux exacerbations en vingt-quatre heures, de sorte que le type est double quotidien ; plus rarement le type est tierce ou double tierce. Au bout de quelques jours la fièvre subit une nouvelle modification, la rémission devient apyrétique, et la maladie aboutit à une intermittente normale. Dans d'autres cas cette transformation n'a pas lieu, mais à partir du dixième ou douzième jour, les symptômes s'amendent et la guérison est complète, après une durée dont le maximum est de trois septénaires.

La forme intense est caractérisée par une fièvre plus forte, dont les rémissions ne sont bien appréciables que tout à fait au début (fièvre subcontinue ou pseudo-continue^; dès le troisième jour l'état est celui d'un typhus sévère, il y a de la stupeur, du délire, la langue se sèche et noircit; la rate toujours, et le foie souvent, deviennent le siège d'un gonflement douloureux à la pression ; dans le plus grand nombre de cas il survient un ictère plus ou moins prononcé; souvent aussi on observe, comme complications, delà dysentérie ou une pneumonie, ou bien on voit apparaître, au moment des exacerbations, l'un des accidents qui donnent à l'intermittente le caractère pernicieux. La durée de la maladie est d'une à deux semaines; la guérison est annoncée par la mutation en intermittente ; la mort, qui est fréquente, est amenée par un phénomène pernicieux, ou par les progrès du collapsus.

La forme grave, à son début, ne diffère pas de la précédente, si ce n'est que l'adynamie est plus précoce encore. Dans le cours de la première semaine, la fièvre présente des rémissions et des exacerbations irrégulières ; mais s'il n'y a pas alors une tendance à l'amélioration, les rémissions ne sont plus saisissables (sauf par le thermomètre), et le patient tombe dans un état typhoïde à phénomènes graves et multiples; le délire, l'ictère, les hémorrhagies nasales et gastriques, les pétéchies, l'hématurie, l'albuminurie ou la suppression urinaire, la tuméfaction considérable de la rate et du foie sont les plus fréquents ; dans d'autres cas il y a des accidents dysentériques ou cholériformes, des abcès hépatiques ou spléniques, des épanehements

purulents dans les séreuses, de la pneumonie, des gangrènes du tégument externe. La mort a lieu dans le coma, dans une attaque de convulsions, ou bien elle est précédée des symptômes caractéristiques d'une pernicieuse algide. — Cliniquement, cette forme hémorrhagique a une grande ressemblance avec la fièvre jaune ; les vraies différences sont étiologiques et anatomiques ; la tumeur de la rate et la mélanémie manquent à la fièvre jaune, qui a pour elle la dégénérescence graisseuse du foie.

Les fièvres rémittentes qui guérissent laissent après elles un état de débilité et d'anémie, en rapport avec la violence et la durée de l'attaque ; comme l'intermittente, mais plus rarement, elles peuvent conduire à la cachexie.