CACHEXIE

L'anémie, qui s'accentue de plus en plus après chaque accès, est le lieu qui unit la fièvre intermittente à la cachexie confirmée ; mais cette anémie, qui a pour origine la consomption fébrile, n'est pas la seule condition pathogénique de la cachexie, elle n'en est même pas la condition principale, puisque dans les contrées à malaria, surtout dans les pays chauds, l'état cachectique peut apparaître au grand complet chez des individus qui n'ont jamais eu d'accès; et dans ce cas même, cet état peut être amélioré ou guéri par le sulfate de quinine, fait qui ne permet aucun doute sur son origine. Il résulte de là que la cachexie est favorisée par les accès de fièvre, mais qu'elle est produite directement par l'infection miasmatique. Au point de vue symptomalique, deux formes doivent être distinguées : l'une est constituée simplement par les accidents de l'hydrémie, et par une tumeur de la rate qui, d'après les intéressantes observations de Duboué, est toujours un peu douloureuse soit spontanément, soit à la pression ; le malade ainsi affecté est faible, dyspeptique, il a des palpitations fréquentes, il est essoultlé au moindre effort, il présente des souffles systoliques au cœur et dans les gros vaisseaux, il a une teinte blafarde, il maigrit, mais cet état n'entraine en somme aucun accident grave, et on le retrouve plus ou moins accusé chez les habitants des régions marécageuses à fièvres endémiques.

Le danger et la physionomie particulière de l'autre forme résultent des lésions viscérales plus ou moins nombreuses, qui ont été énumérées dans l'anatomie pathologique; l'ascite est constante, elle résulte à la fois de l'hydrémie, et de la tumeur de la rate (1) et du foie; si les reins sont inté-

(1) Dans les fièvres intermittentes récentes, les malades ont souvent, après les paroxysmes, un appétit quasi famélique ; ils réclament surtout de la viande, et ils digèrent à merveille une quantité de substance animale qui constituerait, pour beaucoup d'hommes en bonne santé, une véritable surcharge gastrique. Dans les fièvres anciennes,

ressés, il y a une albuminurie persistante ; la dégénération amyloïde de l'intestin entretient une diarrhée incoercible; La mélanémie donne £aux téguments la teinte grise spéciale, et expose le malade à des altérations cérébrales graves; enfin à l'ascite viennent s'ajouter des œdèmes cachectiques avec ou -ans thromboses, ou bien l'anasarque suite de l'albuminurie, et le patient finit par succomber soit aux progrès du marasme, soit aux effets immédiats de l'une des lésions viscérales dont il est atteint. La fièvre hectique n'est pas rare dans les dernières périodes. — Depuis la généralisation du sulfate de quinine, la fréquence de ces accidents graves a beaucoup diminué ; les lièvres des pays chauds y exposent plus que celles de nos climats, surtout lorsqu'elles sont compliquées de dysentérie, ce qui est loin d'être rare.

TRAITEMENT

L'extinction de la malaria est subordonnée à la suppression ou à la transformation des marais; cette question d'hygiène publique n'est pas de mon ressort. En ce qui concerne la prophylaxie individuelle, le moyen est aussi

dans la cachexie, les malades peuvent avoir encore le même appétit, mais ils ne peuvent plus digérer facilement les matières albuminoïdes, et la puissance de l'estomac est tellement compromise, que l'on retrouve parfois, dans les matières vomies, des débris intacts de viande ingérée depuis un ou deux jours. D'un autre côté, dans les fièvres récentes la tumeur de la rate est molle, simplement hyperémique; elle disparait en totalité, ou à peu près, dans l'apyrcxie ; tandis que dans l'autre catégorie de cas la tumeur splénique est devenue hyperplasique et à peu près immuable. Du rapprochement de ces deux faits, mon digne et savant ami le professeur Baccelli (de Rome) a conclu, avec raison, que l'expansibilité et la rétractilité de la rate sont des conditions d'absolue nécessité pour la digestion gastrique. Cet éinincnt observateur ne s'en est pas tenu à celte conclusion empirique, il a recherché les raisons de ce fait; et ses études anatomo-physiologiques, dans le détail desquelles je ne puis malheureusement entrer ici, l'ont conduit à assigner aux vasa breviora et à la rate elle-même une fonction nouvelle ; cet organe et ses vaisseaux courts sont aux glandes à pepsine ce que le système entier de la veine porte est aux glandes biliaires; en d'autres termes, ce sont les vasa breviora qui fournissent les matériaux de leur sécrétion aux glandes à pepsine, et l'abondance de l'afllux sanguin par ces vaisseaux est subordonnée aux oscillations de volume de la rate, ces deux conditions étant en raison inverse l'une de l'autre. On peut facilement alors se rendre compte du fait clinique rappelé plus haut; — avec une rate très-grosse, et immobilisée dans ce volume anormal, la circulation spléno-gastrique par les vaisseaux courts est au minimum, et l'insuffisance de la production de pepsine ne permet plus la digestion complète des matières albuminoïdes. Il n'est pas besoin de commentaire pour faire ressortir le puissant intérêt de ces données nouvelles. Guido Baccelli, La Perniciosiiâ. Roma, 18G9.

simple qu'efficace : il ne faut pas s'exposer aux émanations marécageuses; mais comme cette prescription ne peut pas toujours être suivie, il est bon de connaître certaines règles qui peuvent atténuer l'influence nocive de la malaria chez l'individu contraint de s'y soumettre. Il ne faut pas sortir le matin de bonne heure, ni le soir après le coucher du soleil ; il faut éviter les refroidissements, les excès de tout genre ; il convient en outre de porter de la flanelle, et de régler le vêtement selon les températures différentes du matin et de l'après-midi; il va sans dire qu'on ne doit boire aucune eau de propriétés douteuses; enfin l'alimentation, tout en étant mixte, doit être substantielle, le vin et le café noir sont d'une réelle utilité. Le quinquina en nature peut trouver son indication comme tonique, mais il n'a, pas plusque le sulfate de quinine, aucune action préventive. — Une fois l'infection déclarée, le malade doit aussitôt que possible changer de résidence, sinon il y a bien des chances pour que la fièvre récidive sans relâche, et aboutisse à la cachexie.

Dans l'intermittente normale, le traitement de l'accès est purement palliatif; on cherche à réchauffer le malade pendant le stade de frisson ; pendant le suivant on modère la chaleur en diminuant les couvertures et en administrant, par petites quantités souvent répétées, des boissons froides ; le stade de sueur est laissé à lui-même, et c'est seulement après la fin de la diaphorèse que les linges doivent être changés.1 Quand l'apyrexie est parfaitement pure, le malade peut prendre une alimentation légère ; dans le cas contraire, il faut instituer une diète plus ou moins sévère selon l'état des fonction ; gastro -intestinales . — Dans les fièvres anormales, le traitement n'est plus aussi simple ; et tout en combattant l'intoxication, il y a souvent lieu de remplir certaines indications symptomatiques fournies par le paroxysme lui-même. Si les phénomènes de congestion céphalique sont très-marqués, il convient de faire sur la tête des applications permanentes d'eau froide ou de glace, ou bien de pratiquer une émission sanguine locale au moyen de sangsues ; la saignée générale est dangereuse en raison du collapsus qu'elle détermine souvent. Dans les accès algides et cholériformes il faut exciter fortement la peau au moyen des sinapismes ou des frictions stimulantes, en même temps qu'on fait prendre à l'intérieur de la glace, et des stimulants diffusibles tels que l'élher, les préparations ammoniacales, ou simplement de l'eau-de-vie ; la vésication rapide de la. région précordiale avec l'ammoniaque ou le marteau de Mayor peut être utile pour combattre la parésie cardiaque. Les congestions viscérales graves qui survivent à l'accès, indiquent les applications de ventouses sèches en grand nombre, les dérivatifs intestinaux et les vésicatoires.

L'indication morbide est remplie par le sulfate de quinine. Si la fièvre est bien réglée, si l'apyrexie est pure, on peut le donner d'emblée; mais lorsque a périodicité est encore mal établie, lorsqu'il existe des symptômes

MAJARIA. — INFECTION PALUDÉENNE. 613

de catarrhe gastrique, il est nécessaire de commencer le traitement par un éméto-cathartique qui a le double effet de régler la fièvre, et d'assurer l'action du remède. Dans les formes normales, la quinine doit être administrée au début de l'apyrevie, c'est-à-dire le plus loin possible de l'accès à venir, et à doses massives; la quantité totale (en moyenne 1 gramme ou 1 «r,25 chez l'adulte, 25 à 60 centigrammes chez l'enfant selon l'âge) doit être prise en deux ou trois heures, soit en solution, soit en nature dans du pain azyme. Cette même dose est répétée à l'apyrexie suivante; et ensuite, alors même que la fièvre a manqué, on continue l'usage quotidien de la quinine à doses décroissantes, pendant les jours intercalaires. Le traitement doit être continué à pleines doses jusqu'à ce que l'accès ait manqué trois fois, ou plus précisément encore jusqu'à ce que la tuméfaction de la rate soit nulle, même aux jours des accès présumés. Cette méthode suffit dans les fièvres récentes ; mais dans les fièvres déjà anciennes, à type quarte surtout, il est prudent de continuer durant plusieurs semaines la supputation des jours, et d'administrer une dose moyenne de quinine le lendemain du jour oii l'accès aurait eu lieu si la fièvre avait persisté. Une fois la fièvre guérie, il faut soumettre le* malades à une médication reconstituante au moyen du quinquina en poudre, du vin de quinquina et du fer. — L'estomac présente parfois une intolérance complète à l'égard du sel de quinine, il faut alors l'administrer en lavement ou en injections sous-cutanées; dans ces deux procédés la dose doit être moindre d'un tiers. Chez les enfants en bas -âge on a la ressource des frictions quiniques dans le creux axillaire (Semanas). — Parmi les nombreux succédanés qui ont été proposés, le sulfate de cinchonine mérite seul d'être signalé, non à cause de son efficacité, qui est moindre, mais à cause de son prix qui est beaucoup moins élevé que celui du sulfate de quinine (1). — Si l'on voyait survenir les accidents de l'intoxication quinique, on les combattrait avec le café noir et l'éther.

(1) L'arséniate de quinine, proposé et employé par Bcnedetto Viale, a été récemment étudié par Baccelli, qui a pu, après de nombreuses et suffisantes expériences, substituer des notions positives aux conclusions a priori, et partant hypothétiques, des précédents observateurs. U a montré, par des faits, et non par des raisonnements, que l'arséniate de quinine, contrairement aux assertions de Trousseau, etc., peut être administré aux mêmes doses que le sulfate, sans déterminer aucun effet toxique. — Il a montré, par d'ingénieuses expériences, que cette, innocuité tient sans doute à une action antagoniste (antidote) de la quinine et de l'acide arsénique, puisque tes effets de l'empoisonnement par cet acide sont prévenus chez les animaux auxqucls on fait prendre, en temps utile, une dose de quinine hydratée. — 11 a montré, par des faits cliniques, que l'action antipyrétique de l'arséniate de quinine est infiniment moindre que celle du sulfate.

Gi ido Baccelli, L'Arseninto di chinina e le febbri da malaria. Roma, 1870.

Dans certains cas, le sulfate de quinine est impuissant, la fièvre résiste; il faut recourir alors à la médication arsenicale ; on donne un demi-milligramme à 2 milligrammes d'acide arsénieux avec du sucre de lait cinq ou six heures avant l'accès (Boudin), et l'on a soin en même temps de prescrire une bonne alimentation substantielle et du vin rouge de bonne qualité largà manu. Trie fois la fièvre coupée, la médication arsenicale peut être continuée un certain temps au moyen des granules (à 1 milligr.).

Dans les fièvres pernicieuses l'imminence du péril ne permet pas d'attendre l'apyrexie qui d'ailleurs est souvent peu marquée ; dès que le diagnostic est certain ou seulement probable, il faut administrer le sulfate de quinine, et comme l'absorption gastrique n'est rien moins que parfaite au milieu de ce désordre, il est plus sûr de donner le remède en lavement, ou en injection hypodermique. Une fois le danger conjuré, on continue la médication suivant les règles ordinaires, et l'on obéit aux diverses indications symptomatiques qui peuvent se présenter. — Les fièvres larvées sont traitées avec la quinine ou l'arsenic; lorsque le diagnostic est exact, le succès est rapide. — Dans les fièvres rémittentes il faut rechercher et remplir avec soin les indications fournies par les organes digestifs et par l'état des forces, lequel impose souvent la médication stimulante; mais l'indication morbide, ici encore, est heureusement remplie par le sulfate de quinine, administré au moment des rémissions, et au besoin pendant les exacerbations, suivant la méthode heureusement instituée par mon savant ami d'Aquino Fonceca(de Pernambuco) pour le traitement de la fièvre jaune.

La cachexie doit être traitée avec persévérance par une bonne hygiène, le quinquina en nature et l'iodure de fer. S'il y a quelques accès erratiques, il faut les combattre par le quinquina à hautes doses, qui réussit certainement mieux dans ces conditions que le sulfate de quinine. — Les observations de Fleury ont démontré la puissance de l'hydrothérapie non-seulement pour combattre l'anémie cachectique, mais aussi pour résoudre les engorgements viscéraux qui l'accompagnent si fréquemment.