PNEUMONIE FIBRINE! SE
tement issue de La prédisposition, par un travail tout spontané de l'organisme ; elle est de cause interne pure. Nous ne savons guère en quoi consiste cette prédisposition ; mais l'observation apprend qu'elle est à son maximum de puissance chez les individus de constitution faible ou usée, ou bien chez ceux qui, de constitution vigoureuse, ont été soumis à des fatigues ou à des travaux excessifs, et arrivent ainsi à être surmenés. C'est à cet ordre de faits qu'appartiennent les pneumonies contractées au coin du feu parles vieillards, et par les hommes occupés de travaux sédentaires. Enfin cetteprédisposition est la cause des pneumonies secondaires qui prennent naissance dans le cours ou au déclin de certaines maladies généialos, notamment dans le typhus, les fièvres éruptives, le rhumatisme, le diabète, la goutte et l'alcoolisme. La seule différence, c'est que dans la pneumonie primitive la prédisposition est la résultante de conditions individuelles non pathologiques, tandis que pour la pneumonie secondaire, l'opportunité morbide est directement créée par la maladie première.
ANAIOMIE PATHOLOGIQUE.
Depuis Laennec, on distingue dans la lésion de la pneumonie trois périodes fondées sur les caractères extérieurs du tissu, savoir: V engouement, ~ Y hépatisation rouge, — Y hépatisation grise.
Cette division n'est pas complète, puisqu'elle ne mentionne pas la terminaison favorable, qui est la résolution ; et d'un autre côté, il y a utilité à prendre pour base de classification l'évolution même de l' exsudât. En conséquence, j'admets dans la lésion pneumonique les quatre périodes suivantes: 1° fluxion et exsudation, — 2° coagulation de l exsudât, — 3° liquéfaction et élimination, — U° transformation purulente. Il est clair que les deux derniers stades s'excluent réciproquement, le troisième conduisant à la restitution intégrale du tissu, c'est-à-dire à la guèrison, le quatrième amenant la suppuration du poumon et la mort. — D'autres modes de terminaison peuvent être observés, mais ils sont trop rares pour être introduits dans une description générale ; je les signalerai ultérieurement.
Fluxion et exsudation. — A cette période initiale, le tissu pulmonaire est d'une couleur rouge-violet ou rouge-brun ; sa densité est accrue, et il surnage incomplètement dans l'eau; l'élasticité est diminuée, et par suite, il garde L'empreinte du doigt, il crépite moins dans la main, il semble imbibé de liquide, et la coupe montre en effet <juc les cavités lobulaires et alvéolaires renferment un liquide librineux, qui doit à son mélange avec du sang une teinte variant du jaune clair au rouge foncé ; ce liquide est vis-
Ml SMiLAUlKS DES MOI MUNB.
<j lieux, cl il agglutine les surinées opposées des en\ités qu'il occupe, de sorte que rinsullialion est bruyante ei exige une certaine force: néanmoins elle est possible, la perméabilité à l'air persiste. — Au microscope on constate la distension des capillaires par les globules sanguins agglomérés, et dans le liquide on observe, outre les éléments ligurés du sang, des cellules épilhéliales, détachées des parois alvéolaires; souvent aussi, on trouve les traces d'un processus réellement parenehyniateu.y, en ce sens que les pnrois des vésicules sont rigides cl turgescentes, que les cellules sont gonflées par un exsudai intracellulnire, et (pie d'autres sont en voie de prolifération par division des noyaux.
Coagulation. — L'augmentation de l'exsudat finit par chasser l'air, anéantir la perméabilité du tissu; alors le liquide se prend, il se coagule, emprisonnant dans sa masse et les éléments qu'il renfermait et les cloisons interalvéolaires ; il remplit et distend toutes les cavités lobulo-alvéolaires, et le tissu, augmenté de volume, sillonné parfois par l'empreinte des côies. est transformé en un bloc compacte, homogène, non aéré, qui tombe immédiatement au fond de l'eau et y reste. Avec cette augmentation de densité, il y a une friabilité anormale, de sorte que le doigt enfonce facilement dans la masse qu'il déchire ; le tissu est d'ailleurs cassant, et avec un instrument tranchant on obtient une coupe nette; la surface de coupe est d'un rouge uniforme, plus rarement elle est marbrée ou granitée ; cet aspect est dù à la présence de points rendus plus sombres par un dépôt de pigment, et de points plus clairs qui correspondent à la section des bronchioles et des vaisseaux ; en tout cas, la surface de section est granuleuse en raison des coagula librineux, qui substituent aux cavités alvéolaires des moules solides faisant relief. Ces granulations, dont le volume varie depuis celui d'une tête d'épingle jusqu'à celui d'un grain de millet, sont d'ordinaire arrondies et isolées les unes des autres; parfois cependant elles sont plus étendues et offrent une disposition vaguement tabulaire, ce qui tient vraisemblablement à l'effacement de quelques cloisons et à la réunion des coagula correspondants. Soit par le raclage, soit avec la pointe d'une aiguille, on réussit à extraire ces granulations, mais on constate en même temps qu'elles sont fermement adhérentes. La densité, la couleur, l'aspect granuleux du tissu, lui donnent une certaine ressemblance avec celui du foie, de là le nom d'hepatisatiou ronge donné par Laennec à cette altération ; plus frappé de la friabilité et du peu de résistance, Andral l'a dénommée ramollissement rouge. — Le microscope montre une gangue librino-albumincuse amorphe contenant des globules rouges et blancs en quantité variable ; les parois des alvéoles sont le siège d'une multiplication cellulaire active, elles présentent une infiltration
finement granuleuse que l'on retrouve dans les cellules épithéliales. La
formation de jeunes cellules et la présence des leucocytes ne permettent pas de restreindre au stade d'hépatisation grise l'existence du pus; l'exsudat
IWKL.MOMK HliKI.NKliSK. 'i /
CUftgulé on contient dès lu sucond stade ; mais au point du vue dâ l 'évoluliou ultérieure, au point du vuu clLuii]\ie, ce qui importe, u'ust la quantité, ul non pas le simple fait du la présence du quelques éléments purulents. Néanmoins cette notion ne permet pas d'accepter lu séparation complète iHalilic par Laennec entre l'hépatisaiion rouge l't la grise.
Dans quelques ciruonstauces le tissu, à la période de coagulation, a un aspect un peu différent du eului qui a été décrit ; la surface, de coupe est lisse ul unie, on ne peut aperuuvoir du granulations, el la consistance est moins accrue. C'est chez les vieillards, dans les pneumonies secondaires et chez lesjeuiies enfants qu'on ohserve cette variété; dans les deux premières conditions, elle résulte de ce que l 'exsudât, moins riche en librine, l'orme un coaguluin moins dense; dans la troisième, ullu est duu au peu de développement des alvéoles.
Iii<ltiofn<*<ioii, rtlimt— Iton — Ufl liquide séreux transsude des parois alvéolaires, il fragmente el dissocie l'exsudat, et tandis que celuici est ainsi liquélié, la fihrinu ut lus cullules qu'il contient suhissent la transformation graisseuse; la masse solide est ainsi changée en une émulsion épaisse, sans viscosité, d'apparence muqueuse ou muco-purulunlu, laquelle est en partie résorhue sur place, et en partie expulsée par l'expectoration avec les mucosités bronchiques. La liquéfaction purmut du nouveau l'accès du l'air dans lus cavités alvéolairus, l'élimination un rétahlit complètement la perméabilité, puis un nouvel épilhélium remplace celui qui a été détruit; et comme la lésion dans son ensemble n'est qu'une lésion de xnrfwe, la réparation du tissu esl parfaite, il y a restitutio ad integnm.
TrromtelHpaiiftl1 purulente. — L'épanehenient séreux liquéfiant est peu abondant ; ce qui domine, c'est la formation cellulaire, et la régression graisseuse de la lihrine; l'exsudat est ainsi changé en une masse purulente qui présente une teinte gris-jaunàtre uniforme, ou bien un mélange de portions grises et de portions brunes, si la suppuration n'est pas achevée sur tous les points. L'exsudat suppuré reproduit exactement la disposition topographique de l'exsudat Hbrineux, niais ordinairement il n'a plus l'aspect granuleux; la friabilité du tissu est plus grande encore que dans le second stade, une légère pression produit par dilacéi ation des enfoncements et des anfractuosités, qui simulent des abcès circonscrits; et si l'on comprime latéralement, on voit sourdre du La surface de coupe un pus épais de couleur gris sale. La suppuration de l'exsudat n'altère pas les éléments propres du tissu pulmonaire, ils sont aussi intacts que dans le stade de coagulation : le produit de l'inflammation est modifié; mais elle garde son caractère de lésion de surface.
Terminaison» rares. — Ce sont Vabcè$, la yaityréne, Vêlai eluvirique, la tuberculiiation,
y MALAMKS DES POI MONS.
Abcès (1). — Cotte terminaison esl une véritable déviation du processus pneumonique ; il n'est pins alors borné à une altération de surface, il détruit partiellement le tissu, car le pus ne peut se réunir en foyer, et former abcès qu'après destruction des cloisons et des parois intra- ou interlobulaires; alors, comme le disent les médecins allemands, l'inflammation perd le caractère croupal pour prendre le caractère diphthérique. Unique ou multiple, l'abcès se présente comme une cavité de dimensions variables, pleine de pus homogène, ou mêlé à des débris de tissu ; ces cavités qui occupent la zone suppuré e du poumon sont souvent tapissées de pseudo-membranes (Lebert); lorsqu'il n'en esl pas ainsi, elles peuvent s'accroître par la fonte progressive du tissu, et former un vasle foyer qui occupe la plus grande partie d'un lobe. L'abcès do poumon est susceptible de diverses terminaisons; il s'ouvre dans les bronches et est évacué, constituant ainsi la vomique pulmonetire; — il s'ouvre dans la plèvre, donnant lieu à un pyopneumothorax ; — il est enkysté par une pneumonie interstitielle ; — si au moment de la formation néomembraneuse il n'y a pas de communication avec les bronches, le contenu du foyer peut être épaissi par résorption des parties liquides, et changé soit en une bouillie compacte d'aspect caséeux {dégénérescence graisseuse), soit en dépots minéraux (incrustation calcaire), après absorption des matériaux organiques; — si au moment du travail d'enkystement la communication bronchique est effectuée, elle peut persister, et comme la production de pus continue dans la cavité, les vomiques se répètent à intervalles plus ou moins rapprochés. Ainsi est constituée une ulcération chronique du poumon, dont la persistance amène fatalement cet état particulier de marasme, qui porte le nom de phthisic.
Gangrène. — Terminaison [dus rare encore que la précédente, la gangrène peut commencer dès le second stade ; elle présente la forme diffuse, et dans la majorité des cas, elle est L'expression d'un état général mauvais, qui domine l'évolution de la maladie (roy. ctaap. V).
É«a< chronique (2). — Cette évolution n'est pas rare; elle est loin d'avoir
(1) Graves, loc. cit. — Trousseau, loc. cit.
Traube, Ueber Lungcnabscess {Deutsche Klinik, 1860). — t oiinelli, Stortu rh pleur opolmonitc passata a suppurazione (Gaz. med. ital. Provi/ic. Sarde, J 8G4). — Sayre, Case of abscess from pneumonia of foft lung (New-York med. liccord^Gl).
— Triplett, A case of large pulmonary abscess (Boston med. and surg. Journal, 1868). — \Ynui.EZ, Des abcès du poumon dans la pneumonie (Gaz hôp., 1868). -— Ciaranulla, Caso di abscesso pulmonale seguito da guarigione (il Morgagni, 1868;.
— Monda, Mànc sujet (eod. loco, 1868).
(2) Andral, Ciiomel, Grisolle, loc. cit.
Uaimond, Thèse de Paris, 1842. — JMaquet, liullet. Soc. mat,. 18/17.- Baiith eod. loco. — Mu ier et Hardy, Traité de pat h. inU Paris, 1850. — Trai be. Fall von
PNEUMONIE ElBKLNEUSE. /i9
le caractère exceptionnel des précédentes; elle est surtout à craindre dans les pneumonies constitutionnelles (diabète, mal de Bright, alcoolisme), et dans celles des individus chétifs ou scrofuleux.
L'état chronique des maladies aiguës n'est en somme qu'un temps d'arrêt qui fixe le processus à Vune des phases de son évolution normale; or, dans la pneumonie, le processus peut être enrayé dans deux phases distinctes ; les caractères variables de la lésion justifient pleinement mon assertion. — Tantôt le tissu est compacte, homogène, imperméable, il présente encore un aspect vaguement granuleux ; il est certain alors que l'arrêt du processus a eu lieu dîn ant le stade de coagulation ; cette variété de forme chronique reproduit l'ensemble des particularités qui distinguent cette phase à l'état aigu; les seules différences sont dans la couleur et dans l'imbibition liquide; l'hyperémie a cessé et la couleur est d'un gris ardoisé, avec taches noires dues à des dépôts de pigment; la résorption des liquides infiltrés est totale, de sorte que le tissu est désséché et condensé à ce point que le raclage d'une surface de coupe enlève à peine un peu de détritus d'un gris rougeàtre. Les rapports de la masse avec les éléments du poumon, et sa composition, sont d'ailleurs les mêmes que dans la forme aiguë. — Dans d'autres circonstances, l'aspect de la lésion est différent; elle ne forme plus une masse compacte et tout d'un bloc, la perméabilité du poumon est rétablie par places, et les cavités lobuloalvéolaires renferment de la fibrine, des globules purulents desséchés et graisseux, et des cellules atrophiées provenant des alvéoles; la dissociation et la régression de l'exsudat ont eu lieu, mais l'élimination est imparfaite, soit que la transsudation liquide qui la détermine ait été insuffisante, soit que le processus formateur persiste, et reproduise l'exsudation à mesure qu'elle est éliminée. 11 est bien évident que dans les cas de ce genre le processus aigu a été arrêté au stade de liquéfaction et de régression.
Dans les deux variétés, les produits inflammatoires peuvent subir la dégè~ nérescence graisseuse, et, ainsi transformés, ils ressemblent assez bien par leur aspect extérieur à des fragments de caséum condensé, et devenu jaunâtre par dessiccation ; de là le nomd'étoi caséeux, pneumonie caséeuse donné à cette phase secondaire. On pourrait arguer de cette évolution identique pour nier la dualité des formes, et pour soutenir qu'il s'agit simplement de deux périodes successives d'une lésion toujours la même à l'origine;
chonischer Pneumonie mit Cavernenbildung [Deutsche Klinik, 1860). — Tuknbull, An Inquiry into the curability of Consumplion. London, 1859. — Addison, Guy's Hosp, Reports (cité par TunibuU). — Ciiaucot, De la pneumonie chronique, thèse de concours. Paris, 1800. — Biuau, Recherches sur une forme particulière de pneumonie chronique (Gaz. hebd., 1862). — Ciivostek, Studien iïber die primure chronische Pneumonie (Oester. Zeits. f. prakt. Heilk., 1867). — Skoda, Veber chronische Pneumonie (AUg, Wien. med. Zeit., 1868).
JACCOUD. U. — 4
l'observation clinique ne permet pas d'accepter cette manière de voir; elle prouve, en effet, que la chronicité s'établit tantôt chez des malades qui présentent les signes non douteux de lVxsudat coagulé, tantôt, un peu plus tard, chez des individus qui offrent les symptômes non moins certains de la liquéfaction, et du retour partiel de la perméabilité; la résolution complète, légitimement attendue, l'ait défaut, l'état chronique s'établit. Les faits cliniques et les faits anatomiques concourent à établir la justesse de mon interprétation : la pneumonie peut devenir chronique au stade de coagulation et au stade de liquéfaction ; les caractères initiaux de la lésion (et les signes physiques) différent complètement dans les deux cas, mais dans sa marche ultérieure la pneumonie chronique du stade de coagulalinn peut arrivera Vétat casveux, qui devient ainsi l'aboutissant commun dos deux formes. — Enfin la pneumonie peut être chronique d'emblée, ainsi que le démontrent les observations de Chvoslek.
La pneumonie cAsiiicusE une fois établie présente des terminaisons diverses; la résorption peut avoir lieu après une période stationnaire plus ou moins longue, et la guérison est ainsi obtenue; — la lésion devient chez les individus prédisposés l'occasion d'une production de granulations tuberculeuses, et elle aboutit à la tuberculose proprement dite : — sans aucune granulation tuberculeuse^ l'intiltration caséeuse produit la nécrose partielle, l'ulcération et la suppuration du poumon, et elle amène ainsi la phthisie et la mort ; j'ai déjà vu deux faits de ce genre, — plus rarement la maladie se termine par abcès ou par gangrène. Ces deux derniers modes d'évolution sont propres à la pneumonie chronique en masse.
Si, jetant un regard en arrière, nous recherchons les altérations pulmonaires qui peuvent encombrer le poumon de reliquats casèeux, susceptibles de produire l'ulcération consomptive sans granulations tuberculeuses, nous en trouverons trois, savoir: la pneumonie catarrhulc — Vhéihorrhagie pulmonaire — la pneumonie Jibrineuse. La conception palhogénique rationnelle de l'état morbide connu sous le nom de phthisie pulmonaire repose sur ces notions fondamentales.
Sclérose. — Quand l'inflammation, cessant d'être intra-alvéolaire, porte sur les parois mêmes des alvéoles et sur le tissu conjonctif interstitiel, la prolifération de ce tissu et la sclérose peuvent succéder à la pneumonie nbriueuse, surtout si elle a une marche lente ; cette lésion interstitielle se développe plus souvent encore dans le cours des pneumonies chroniques. Je ne l'indique ici que pour mémoire ; elle sera décrite dans le chapitre suivant.
Lésions secondaires. — Le tissu qui entoure la région hépatiséc est
rWiH.MO.ML Kl M Kl MEUSE, )l
le siège d'une hi/pcrèmie i>lus ou moins étendue, et le poumon du côté sais est souvent atteint lui-même d'une fluxion compensatrice, résultant de l'obstacle à la circulation dans les vaisseaux broncho-pulmonaires du côté malade; souvent aussi la congestion aboutit à l'œdème, lequel est, dans bien des cas, la cause immédiate de la mort. — 1/ inflammation de la plèvre (avec ou sans épanchement) est constante dans toutes les pneumonies superiicielles; et dans toutes celles qui sont un peu étendues, il y a une répartition riricuse du sang dans le cœur ; les cavités droites et le système cave sont surchargés en raison directe de la difficulté de l' échappement par l'artère pulmonaire, les cavités gauches et le système aortique sont relativement vides; ce désordre circulatoire explique les stases veineuses si fréquentes dans le crâne, le t'oie et les reins. — Enfin, dans les pneumonies primitives comme dans toutes les phleguiasies franches, la composition du sang est altérée : par suite de l'hvpernutntion dont le poumon est le siège, l'absorption fait passer dans le sang une plus grande quantité de matières fibrineuses ou librinogènes, et l'analyse révèle dans ce liquide une augmentation de la fibrine qui de 3 pour mille, chiffre physiologique, s'élève au double, et même au triple (Andral et Gavarret). Celte hijperinose persiste en s' atténuant jusqu'à la convalescence; elle favorise la coagulation du sang, et, dans les cas mortels, elle produit les caillots tibrineux qu'on trouve dans le cœur et dans les artères.
Siège. — La pneumonie siège plus souvent à droite qu'à gauche (dans le rapport de 3 à 2, d'après Lebert) ; mais elle peut être double, soit que les deux poumons se prennent en même temps, ce qui est rare, soit qu'il y ait des poussées successives. Le rapport de la pneumonie double à la pneumonie unilatérale est de 1 à 8, selon Lebert; ce chiffre, comme le précédent, concorde avec ceux qui ont été donnés par Grisolle. Les lobes inféi leurs (et le moyen à droite) sont plus fréquemment atteints que les supérieurs; et quand ceux-ci se prennent, c'est presque toujours par extension d'une pneumonie, qui a débuté par les parties inférieures ; le plus souvent aussi, la lésion débute par les parlies internes et postérieures, puis elle tourne latéralement et peut s'étendre jusqu'aux régions antérieures ;" dan* quelques cas elle reste bornée au centre d'un lobe (pneumonie centrale). — Chez les individus cachectiques et les vieillards, la topographie de la lésion n'est plus la même ; ce sont les lobes supérieurs (sommets) qui sont frappés d'abord; et si la pneumonie est extensive, elle gagne de là les régions inférieures.
SYMPTOMES ET MARCHE (1)
La pneumonie aiguë présente trois périodes : ascension, état, terminaison, qui correspondent aux trois phases de l'évolution anatomique, fluxion et exsudation — coagulation — élimination ou suppuration.
Ascension (FLUXION et EXSUDATION). — La FORME PRIMITIVE des Sujets
jeunes et adultes a un début brusque , nettement caractérisé. Il peut bien y avoir pendant les deux ou trois jours précédents un malaise vague et mal défini ; il se peut même que l'individu soit déjà sous le coup d'une bronchite plus ou moins intense ; mais ces particularités ne modifient point l'invasion, que sa brutale instantanéité rend vraiment saisissante. Pendant deux, trois, quatre heures au plus, le malade est incommodé par une
(1) Roger, De la température chez les enfants à l'état physiologique et pathologique (Arch. gèn. de méd., 1844). — Zimmermanx, Med. Zeit. des Vereins f. Heilkunde in. Preusscn, 1846, 1847. — Klinische Untersuchungen zur Fieber, Entzûndungs und Krisen- Lehre. Berlin, 1854. — Barensprung, Untersuchungen ùber die Temperaturverhâltnisse des Fôtus und des erwaclisenen Menschen im gesunden und kranken Zustande (Mùller's Archiv, 1851). — Traube, Annalen der Charité, 1851. — Macario, De la paralysie pneumonique (Union méd., 1859). — Brandicoirt, Cas de pneumonie terminée par une collection purulente à la région lombaire (Gaz. méd. Paris, 1860). — Drasche, Ucber Icterus bei Pneumonie (Oester. Zeits. f. prakt. Heilk., 1860). — Ucber du ? Verhalten und die prognostische Bedeutung des Herzes bei der Lungenentzundung (eod. loco, 1859). — Monneret, Des symptômes fournis par les vibrations thoraciques, in Traité de path. gén-, t. III. — Geissler, Uebcr die prognostische Bedeutung des Herzes bei der Pneumonie (Arch. d. Heilkunde, 1861).
Williams, On the Uncertainty of the sputum as a diagnostic feature in pneumonia (The Lancet, 1861). — Seidel, Zetslôrungen bei Pneumonie (Deutsche Klinik, 1862).
— Bamberger, Bcitrag zur Lehre vom Aunvnrf (Wiirzb. med. Zeits., 1862).
Wunderlich, Beilrdge zur genaueren Beurtheilmg pneumonischer K/ anken mittelst der Warmemessung (Arch. d. Heilk., 1862). — Luigi Monti, Lorina nclle pneumonite(Gaz. med. ital. Lombardia, 1863). — Thomas, Ucber die Temperaturverhultnisse beicroupbscr Pneumonie (codem loco, 1864). — Ueber die Lehre von den krilischen Tagenin der croupbsen Pneumonie (eod. loco, 1865). — Havden, On typhoïd pneumonia associatnd with mv.ffled tympanitïc résonance (Dublin Joum. of med. Se.
1866) . — WUNDERLICH, Vortrâge ùber Kronkcnfhermomrtrie(Arch. der Heilk., 1865-
1867) . — Jaccoud, Clinique méd. Paris, 1867. — Thomas, Anomales Verhalten des Herzes bei Pneumonie (Arch. d. Heilk., 1867). — Tciiesciiiciiix, Zur Fieberlehre. (Deutsches Arch. f. Min. Mndicin, 1867). — Wunderlich, Das Verhalten der Eigenwiirmein Krankhdtcn. Leipzig, 1868. — Heinze, Ueber das Verhalten der schweren
Kopfsymplomc zur Temperatur bci Pneumonieen (Arch. d. Heilk., 1868) Boeiime
Ucber Sputa in der crouposen Pneumonie (Deutsche Klinik, 1868).
PNEUMONIE FIBRINEUSE. 53
sensation de chaleur intérieure avec courbature ; parfois même la rougeur et la chaleur de l'une ou des deux pommettes traduisent à la vue le trouble des vaso-moteurs et de la calorification ; puis soudainement un frisson éclate, violent, prolongé, mais unique. La température pendant le frisson est à 39 degrés ou un peu au-dessus. Le frisson n'étant qu'une convulsion réflexe (voy. t. I, p. 86), on conçoit qu'il puisse être remplacé chez les enfants par un accès de convulsions générales. Lorsque l'agitation et la fausse sensation de froid qui constituent le frisson arrivent à leur terme, après une durée qui varie entre un quart d'heure et deux ou trois heures, le malade présente l'ensemble des phénomènes de toute fièvre intense : il éprouve une soif et une chaleur vives, de la céphalalgie, des douleurs vagues dans le dos et dans les membres ; il est abattu ou agité ; la face est rouge et animée; le pouls est plein, fort et fréquent; l'appétit est perdu; la langue se charge d'un enduit blanchâtre ; il y a parfois un ou deux vomissements qui ne se répètent pas au delà du premier jour. Bien qu'aucun symptôme ne vienne encore fixer l'attention sur la poitrine, cependant ce mode de début est déjà caractéristique, car on ne le retrouve semblable que dans la fièvre intermittente ; ce qui est surtout significatif, c'est une température de 39 degrés ou plus, chez un individu qui, quelques heures avant, était, en parfaite santé. Bientôt, c'est-à-dire dès la fin du premier jour ou le commencement du second, apparaissent trois symptômes qui révèlent clairement* la localisation de la maladie clans l'appareil respiratoire; ce sont le point de côté, la dyspnée et. la toux.
Le point de côté varie d'intensité, mais il est presque constant; il ne manque guère que chez les individus âgés et cachectiques, et dans les pneumonies du sommet. C'est une douleur pongitive qui est exaspérée par les mouvements, par la pression, par l'inspiration, et surtout par les expirations fortes, telles que celles de la toux et de l'éternument ; ordinairement elle occupe le côté malade, au niveau ou un peu en dehors du mamelon cette constance du siège, malgré la variabilité de celui de la ésion. le fait plus surprenant encore que la douleur peut exister (par exception] dans toute l'étendue de la poitrine, ou même être bornée au côté sain, déjouent toutes les explications proposées pour ce symptôme, qui a été attribué tantôt à une névralgie ou à une névrite intercostale, tantôt à l'inflammation de la plèvre. Le point de côté présente sa plus grande violence dès les premiers moments de son apparition ; mais il est rare qu'il persiste au môme degré plus de deux ou trois jours. 11 appartient essentiellement à la période d'ascension.-
La dyspnée se montre en même temps que la douleur, ou peu après ; quand celle-ci fait défaut, le trouble de la respiration n'en existe pas moins, mais il est en général moins prononcé, parce qu'une de ses causes est supprimée. La dyspnée n'a pas le caractère de la suffocation comme dans
54 MALADIES DLS POUMONS.
la bronchite capillaire ; elle est caractérisée par une respiration accélérée, brève et incomplète, les inspirations étant naturellement .l'anlant plus superficielles qu'elles sont plus nombreuses dans le même temps; or, le nombre des inspirations, qui, chez l'adulte sain, varie de 12 à 18, s'élève dans la pneumonie à 30 ou U0, et plus encore chez l'entant. Le rhythme physiologique de l'acte respiratoire étant ainsi modifié, l'inspiration ne peut plus être instinctive et quasi-automatique; elle est voulue, en même temps elle est pénible ; le malade est obligé de faire intervenir des muscles qui d'ordinaire sont peu ou point actifs, notamment les élévateurs des ailes du nez, et la dilatation précipitée des narines à chaque inspiration, jointe à la rougeur et à l'animation du visage, achève de caractériser le faciès pneumonique.
La dyspnée croit durant la période d'ascension, et persiste pendant la période d'état; elle est proportionnelle à la vivacité du mouvement fébrile, et non à l'étendue de la lésion, parce que ses causes ne sont pas purement mécaniques.
En fait, la dyspnée a pour causes : 1° la congestion phlegmasique et l'exsudation; — 2° l'hyperémie et l'œdème collatéraux; ces deux conditions rétrécissent directement le champ de l'hématose; — * 3° le point de côté qui oblige le malade à diminuer l'amplitude des mouvements respiratoires ; — 6° l'altération du sang, dans lequel l'augmentation de fibrine produit une diminution relative des globules rouges, véhicules de l'oxygène ; — 5° la combustion fébrile, qui augmente la consommation de ce gaz, de aorte qu'en fin de compte la dépense est accrue, tandis que l'apport est amoindri; d'où une diminution absolue de la quantité d'oxygène dans le sang, et une surcharge proportionnelle en acide carbonique. Or, le sang pauvre en oxygène et riche en acide carbonique exerce sur la moelle allongée, centre moteur de l'appareil de respiration, une excitation anormale, qui a pour effet l'accélération des mouvements respiratoires ; aussi, alors môme que la respiration ne mérite pas la qualification de dyspnée, elle est toujours plus fréquente et plus brève qu'en l'état de santé, et la parole par suite est souvent entrecoupée.
La toux qui survient dès le premier ou le second jour est quinteuse, pénible, et comme retenue, à cause de la douleur qu'elle provoque; d'abord sèche ou expulsant des mucosités insignifiantes, elle amène vers la fin du second jour, ou au plus tard dans le cours du troisième, des crachats qui sont pathognomoniques , parce qu'ils mettent la lésion elle-même sous les yeux de l'observateur; ils ne sont autre chose en effet qu'une portion de l'exsudat non-coagulé ; aussi ils sont visqueux et adhérents au point d'être difficilement éliminés, ils sont aérés et transparents, et présentent toutes les colorations intermédiaires entre le jaune-paille et le rouge-noir, parce que la proportion de sang combinée avec le liquide tibrino-albumineuv est très-
PNEUMONIE FIBRINEUSE. 55
\aiiable ; la teinte la plus commune est la teinte de rouille, d'où le num de eruvhuts rouilles l'oit usilé en France. Quelquefois les premiers crachats, tout en étant visqueux, et transparents, sont incolores, et ce n'est que vers lu quatrième OU le Cinquième jour qu'ils conuneucent à être sanguinolents; chez les \iedlanls, la teinte rouge peut manquer complètement, parce que la fluxion e\sudati\e moins énergique ne détermine pas de ruptures vascu» laires; enfin chez les individus déhilités, et dans la pneumonie du sommet, l'expectoration peut fuite défaut,
La m.', m: continue à s'accroitre pendant le second jour, quelquefois encore jusqu'au soir du troisième ; mais il est rare que le degré le plus élevé ne soit pas atteint à ce moment-là; et la rapidité avec laquelle l'ascension therniométrique ani\e au fasligiuin, est un des meilleurs caractères de la fièvre pneumonique à sa première période. Le premier jour, le thermomètre est à 39° ou quelques dixièmes au-dessus ; le matin du second jour, il y a une rémission insignifiante ou nulle, et la chaleur continue à monter jusqu'à ftu° ou un peu au delà ; le maximum observé jusqu'ici est compris entre M>°,8 et M0, 2. Quand la chaleur cesse d'augmenter, et que l'exeuV' sion thermométrique n'est plus qu'une oscillation de quelques dixièmes autour du maximum servant de point tixe, ou peut être certain que l'exsudation est terminée, et que la coagulation est imminente, sinon déjà produite sur quelques points ; la période d'état commence.
Sn.Ni:s l'insiHi i;s. — Ils sont nuls tant que la lésion reste centrale; mais du moment qu'elle approche de la surface, sans môme l'atteindre tout à fait, ils sont éminemment caractéristiques. La palpation dénote dès lors une exagération légère des vibrations cvctdcs, résultant de l'augmentation de densité du tissu. — La pkucussion révèle un accroissement de la résistance thoracigue sous le doigt, et elle donne soit un sou obscur, soit un son tympafiique, mais jamais une nudité véritable. Le son est obscur, c'est-à-dire que la sonorité normale est diminuée, lorsque l'exsudation est déjà assez abondante pour chasser des alvéoles la presque totalité de l'air ; le son est tympanique, c'est-à-dire que la sonorité est exagérée, lorsque l'exsudation, tout en diminuant la quantité d'air pulmonaire, en laisse assez pour que l'ébranlement, résultant de la percussion, produise des vibrations sonores; le tissu formant paroi est alors incomplètement distendu, puisque le contenu gazeux a diminué, et les conditions physiques sont celles d'une vessie pleine d'air, à tension moyenne; le son produit par l'ébranlement thoracique de la percussion est à ce niveau plus clair et plus intense, il est tymmnique et la tonalité, en est abaissée (son plein des Allemands) parce que la diminution de la tension diminue le nombre des vibrations dans l'unité de temps. On conçoit, d'après cela, que le son tympanique est un phénomène tout à fait initial et temporaire, il fait rapidement place au son obscur ou sourd ; c'est simplement pour ce motif qu'il est rarement con-
staté, et non pas du tout parce qu'il est exceptionnel. D'après mes observations, le son tympanique est constant et peut persister de vingt-quatre à trente heures, lorsque la pneumonie, tout en étant voisine de la surface, en est séparée par une couche de tissu sain ; dans ces conditions, qui sont fréquentes au début, la palpation et l'auscultation peuvent être muettes, et le tympanisme limité est le premier signe, le signe révélateur de l'exsudation. Récemment encore (février 1870), j'ai pu faire suivre aux élèves de mon service l'évolution d'un cas de ce genre; une femme robuste présentait les symptômes d'une inflammation pulmonaire depuis la veille au soir, et l'examen de la poitrine ne révélait d'autre anomalie qu'un son tympanique dans une région limitée du poumon droit ; vingt-quatre heures plus tard, situation identique, bien que les crachats ne laissassent plus de doute sur la nature de l'exsudation dévoilée par la percussion ; vers le soir seulement, apparition du râle crépitant; après quoi le son tympanique passe à l'obscurité, puis à la matité. — Je ne saurais trop appeler l'attention sur ce phénomène et sur les conditions physiques de son développement; ce point de sémiologie mérite d'être mieux connu (1).
L'auscultation fait constater d'abord l'affaiblissement du bruit vésiculain', puis le râle caractéristique, appelé râle crépitant; c'est un râle à bulles nombreuses, fines, sèches, égales, qui éclatent par bouffées, pendant l'inspiration seulement, ou même pendant la seconde moitié de l'inspiration. Quelquefois, les inspirations superficielles sont silencieuses, le râle n'apparaît que pendant les inspirations fortes, notamment dans celles qui suivent la toux. Chez les enfants et les vieillards, les bulles sont un peu plus grosses, moins égales, et le râle se rapproche du sous-crépitant fin. La finesse du râle crépitant tient aux petites dimensions des cavités où il prend naissance, et la sécheresse résulte de la viscosité extrême du liquide; on explique généralement ce rhonchus par le passage des bulles d'air à travers l' exsudât; mais comme ce bruit manque à l'expiration, comme il peut n'être entendu qu'à la seconde moitié de l'inspiration, il est plus rationnel de l'attribuer au décollement brusque et bruyant des parois alvéolaires, agglutinées pendant l'expiration par l'exsudation fibrincuse non coagulée.
Période d'état (coagulation). — La fiêybe persiste au degré qu'elle a acquis (de 39°, 5 à U0°,5 en moyenne) avec une rémission matinale de quelques dixièmes de degré; la toux et l'expectoration restent les mêmes, la douleur de côté diminue ou cesse, la dyspnée faiblit parce que les mouvements respiratoires sont plus libres, et que la fièvre n'augmente plus; et cette période, en fin de compte, est constituée, ou par la simple prolonga-
(1) Voyez Graves, Clinique méd, et Note du trad.
PNEUMONIE FÎBR1NEUSE. 51
Uod des symptômes de La première phase, ou par l'adjonction de phénomènes nouveaux qui dépendent principalement du désordre de la circulation et de la nutrition, des habitudes du malade et de l'état de ses forces.
Le pouls est toujours fréquent, entre 100 et 120 chez l'adulte, mais la force et l'ampleur varient : tantôt elles restent ce qu'elles étaient pendant l'ascension, et le pouls est à la fois fréquent, fort et ample; tantôt elles diminuent, et la petitesse, la concentration avec défaut de résistance, deviennent les caractères dominants. Cette petitesse du pouls tient souvent à un état de débilité vraie, et dans ce cas l'auscultation du cœur fait constater la faiblesse de l'impulsion et le peu d'énergie des battements ; mais souvent aussi elle tient tout simplement à la vicieuse répartition du sang dans les deux cœurs ; le cœur gauche et les artères sont relativement peu remplis, et quand bien même l'impulsion cardiaque est forte, le pouls est petit, parce que l'ondée est peu volumineuse, et que sa progression est entravée par la surcharge veineuse ; ce pouls n'implique point un étal de faiblesse vraie, il répond à ce que les anciens ont appelé la fausse faiblesse, l'oppression des forces, et il est distingué du précédent par le mode fonctionnel du cœur, qui est énergique et régulier, de sorte qu'il y a discordance entre sa force propre et celle des pulsations artérielles périphériques. Cette distinction est d'une grande importance pratique parce que le pouls petit de la faiblesse vraie, contre-indique absolument toute émission sanguine, tandis que le pouls petit de la fausse faiblesse peut devenir une indication utile delà saignée ; il est facile de concevoir que la soustraction directe d'une certaine quantité de sang veineux diminue la pression dans le système à sang noir, facilite la progression de l'ondée et la transmission de l'impulsion cardiaque dans les artères périphériques, rétablit enfin ou tend à rétablir l'égalité de répartition dans les deux cœurs ; la saignée fait disparaître ainsi les conditions génératrices de la petitesse du pouls, il devient à la suite plus ample et plus fort, il se relève. La récurrence palmaire permet aussi de distinguer les deux espèces de pouls petit; si l'on comprime la radiale vers son tiers inférieur de manière à y arrêter le cours du sang, et qu'on place ensuite un doigt sur le vaisseau au-dessous du point comprimé, on sent une pulsation résultant d'une ondée rétrograde, qui, de la cubitale, a passé par les anastomoses palmaires. Cette pulsation récurrente qui dénote une certaine énergie de la contraction cardiaque est tardive et faible, ou même nulle dans le pouls petit de l'adynamie vraie ; elle est rapide, et semblable à la pulsation directe dans le pouls petit par vacuité.
L'ischémie artérielle est la principale cause du délire que présentent souvent dans ce stade les individus excitables, faibles et cachectiques ; délire ordinairement doux et tranquille, restant souvent au degré du subdeUrium, et qu'il faut, bien séparer du délire agité ri bruyant, d'action et de parole, qui se développe presque constamment à la même époque chez les lui-
veurs; ici le cerveau, par Le t'ait de la maladie, a été privé pendant quelques jours do l'excitant, qui est devenu la condition nécessaire de son (onctionneinenl normal. Ce délire est souvent appelé délire alcoolique, dénomination mauvaise, s'il en lui, puisqu'il est produit par l'interruption de l'usage de l'alcool. — Vers la lin de cette seconde période, les causes du délire sont plus complexes; aux précédentes se joint l'intluence de la stase veineuse qui exagère encore les elîets de l'anémie artérielle, en entravant le renouvellement du sang.
L'accroissement de la pression veineuse, ayant pour cause l'impermcabilité d'une portion du poumon, fait sentir ses elîets sur la totalité du système à sang noir par l'intermédiaire du cu:ur droit ; et tandis que dans la sphère de la veine cave supérieure le désordre de la circulation se traduit par l'injection violacée de la face, la turgescence des veines cervicales et les symptômes de stase swéphalique , il provoque des troubles non moins significatifs dans le domaine de la veine cave abdominale ; ce sont entre autres, et par ordre de fréquence décroissante, la suffusion ictèrique, Y<dbuminurie et le catarrhe intestinal; ces phénomènes, essentiellement transitoires dans les cas favorables, n'ont en eux-mêmes aucune gravité, mais ils dénotent une gêne assez considérable de la circulation veineuse, et à ce point de vue ils 'méritent attention ; en outre, le catarrhe intestinal détermine quelquefois une diarrhée abondante qui, chez les individus faillies, éveille à bon droit une certaine sollicitude. — L'ictère, qui apparait dans le cours de la pneumonie, n'a pas toujours une origine mécanique ; dans bon nombre de cas il est l'expression d'un catarrhe gastro-duodénal coïncidant ; ce complexus, qui constitue la forme dite bilieuse de la pneumonie l})neumonie bilicase de Stoll), n'est pas rare au printemps et à l'automne : on l'observe ordinairement sur un plus ou moins grand nombre d'individus à la foisj et il dépend alors de la constitution médicale régnante. — Enfin, dans quelques cas heureusement rares, mais dont j'ai déjà vu deux exemples, l'ictère beaucoup plus accusé est lié à une hépatite diffuse; cette complication rend la situation du malade absolument grave.
Albumineuse ou non, l'uaiNB est modifiée par la combustion fébrile, dès le moment de l'invasion jusqu'à la fin de la période d'élat. Les principales de ces modifications sont la diminution de quantité, l'accroissement de densité, l'augmentation de l'urée et de l'acide inique, la diminution des chlorures ; de 28 à 32 grammes, limites normales, le chiffre quotidien de l'urée peut s'élever, malgré la diète, à 35, 40, 50 grammes ; celui de l'acide urique monte de 50 ou 55 centigrammes à 80 centigrammes ou 1 gramme ; et les chlorures qui, évalués en chlorure de sodium, ont une proportion moyenne de 11 1/2 grammes pour vingt-quatre heures, tombent à 1 gramme, quelques centigrammes, ou même à zéro. — La dénutrition fébrile dont la composition de l'urine donne la mesure exacte, a pour conséquence néees-
PNEIMONIIÎ FIRR1NEUSH, f>9
sairc l'amaigrissement du malade, et une observation de Wachsmulh nous apprend que cette perte peut atteindre l kilogramme en vingt-quatre heures.
La durée de cette période varie de trois à sept jours. Signes physiques. — Ce sont ceuv d'une solidification plus ou moins étendue du parenchyme pulmonaire. L'augimtÉation des vibrations VQQaleB est au maximum; la psrout&ïan donne un son mut à tonalité élevée (son vide des Allemands), et l'ait constater en même temps une résistance et une absence d'élasticité notables sous le doigt; Yuusrultutùm t'ait entendre la respiration et lu voix bronchiques ; le tissu imperméable ne produit plus de son par luimême, il ne peut que consonner avec les bruits bronchiques qu'il renforce, proportionnellement à sa densité; delà, au lieu du bruit respiratoire normal, le souffle bronchique ou tubaire, et au lieu du bourdonnement vocal doux et indistinct, la voix bronehiquë nlntunte et aii/rc, la bronchophonie. Lorsque les bronches moyennes sont oblitérées comme les petites, les bruits des gros canaux arrivent directement à l'oreille, et le souffle et la bronchophonie ont alors un éclat presque métallique ; ils peuvent même, dans ces conditions, présenter momentanément le caractère caverneux, et simuler ainsi des phénomènes cavitaires ; mais le gargouillement fait défaut. Au début de la coagulation, on entend souvent un mélange de souille et de râles crépitants ; dès que l'hépatisation est achevée, le souffle existe seul; mais à la périphérie de la zone mate et solidifiée, on peut percevoir du râle crépitant provenant d'une exsudation plus tardive, ou du raie sous-crépitant qui révèle l'hyperémie et l'œdème collatéraux. Si la lluxion et l'œdème s'étendent au poumon sain, on y entend le même râle dans une étendue variable , généralement à la base ; c'est un signe fâcheux qui implique une entrave plus considérable de l'hématose. Si la pneumonie a pris naissance dans le cours d'un catarrhe bronchique généralisé, aigu ou chronique, on perçoit des râles sous-crépitants de volume variable dans toute la poitrine, sauf dans la région hépatisée.
Terminaisons (élimination ou si ci-i hation). — Dans les cas à terminaison favorable, le début du troisième stade qui doit conduire à la réparation intégrale du tissu est annoncé' par un phénomène considérable, c'est la. chute de la fièvre ou héi eiivix.e.xce qui termine le cycle défini de la pneumonie. La défervescence la-isa des anciens) a les mêmes caractères que l'augment, savoir la rapidité et la continuité ; on est en plein acmé, le chiffre thermique est encore voisin du maximum observé, puis, douze heures plus tard, à la prochaine exploration, on trouve une chute qui peut déjà dépasser 1°,5 ; à dater de ce moment, la chaleur va sans cesse s'abaissant, et en trente-six heures généralement, quarante-huit au plus, la température est normale ou même un peu inférieure, le cycle pneumonique est accompli (voy. les tracés 27 el 28). — Dans quelques cas, le début de la
défervescence n'esl pas absolument soudain, il esl précédé de l'un des deux phénomènes suivants : une élévation subite de La chaleur qui dépasse de beaucoup les exacerbations vespérales des jours précédents (perturbaMo enfin, des anciens voy. tracé 29) ; ou bien, au contraire, une rémission matinale plus considérable que celles qui ont été observées jusqu'alors. — Le moment de la défervescence varie; dans un cinquième des cas, le début de la crise est compris entre le troisième et le cinquième jour inclusivement ; dans les trois cinquièmes des cas, il tombe entre Le cinquième et le septième inclusivement; dans le dernier cinquième, il a lieu après le septième jour, et généralement alors du septième au neuvième. La crise a Lieu à peu près également les jours pairs et les jours impairs, et Thomas a démontré que son début se fait indifféremment pendant la première, et pendant la seconde moitié du jour.
Avec la défervescence coïncident toujours trois phénomènes de majeure importance: V exsudât commence à se liquéfier — le malade cesse de maigrir — f urine reprend rapidement ses caractères physiologiques en ce qui concerne la quantité, la densité, le chiffre de l'urée et de l'acide urique ; quant aux chlorures, non-seulement ils reviennent au chiffre normal (11 1/2 grammes), mais ils le dépassent, et oscillent durant quelques jours entre 15 et 25 grammes. Dans certains cas, l'urine devient albumineuse après le début de la ci'ise, et reste telle jusqu'à la disparition complète de l' exsudât; cette albuminurie n'est plus, comme celle de la période d'état, l'effet de la stase veineuse, elle exprime l'élimination d'une partie des matières albuminoïdes reprises par l'absorption dans le poumon. — Tels sont les phénomènes de la défervescence, ils en sont le résultat physiologique nécessaire, ils ne peuvent manquer ; d'autres actes morbides sont parfois observés à ce moment : des sueurs profuses, de la diarrhée, des épistaxis, une éruption d'herpès aux lèvres, sont les plus fréquents, mais ils n'ont plus la constance et la signification précise des précédents; ils peuvent faire défaut sans que la crise cesse d'être légitime. — La chute de la fièvre a quelquefois lieu par lysis (voy. t. I, art. Fièvre); ce fait .exceptionnel est rencontré dans les pneumonies qui prennent naissance, dans le cours d'un catarrhe bronchique ou broncho-pulmonaire, et chez les vieillards.
Dès le début de la défervescence, le malade éprouve un soulagement complet, il se sent rendu à la santé ; la douleur de coté avait disparu durant la période d'état; la dyspnée cesse parce que la chute de la fièvre en supprime la cause la plus puissante; les phénomènes de stase veineuse s'évanouissent, parce que le rétablissement de La perméabilité pulmonaire enlève l'obstacle, qui les avait produits; le sommeil devient calme et réparateur; l'appétit renaît; seule, la toux persiste, phénomène salutaire qui concourt à l'élimination de l' exsudât liquéfié. Cette toux peut encore être fréquente, mais elle n'est plus pénible et douloureuse, et l'expectoration, facile et abon-
PNEUMONIE MBRiNEUSE. 61
dante, présente des modifications qui traduisent fidèlement la métamorphose de l'exsudat. Les crachats perdent leur viscosité et leur transparence; ils sont opaques, peu ou point adhérents, fragmentés en petites masses isolées, et mélangés avec une proportion variable de mucosités bronchiques plus ou moins consistantes ; au lieu de la teinte sanguinolente, ils prennent une couleur gris.-jaunàtre qui tourne ensuite sur le vert', ils ne renferment plus de sang, mais ils contiennent des corpuscules purulents, granuleux, et une grande quantité de jeunes cellules en voie de transformation graisseuse. Au début de ces modifications, quelquefois aussi dès la période d'état, on trouve dans les crachats de petites coagulations ramifiées et canaliculées, qui ne sont autre chose que l'exsudat des bronchioles et des canalicules respirateurs expulsé in toto; ces produits, signalés par Hemak, sont composés de tibrine renfermant de l'épithélium et des globules de pus; ils disparaissent ordinairement une fois la défervescence finie .
Arrivée à ce point, la pneumonie, en tant que maladie aiguë, est guérie, et sa durée, appréciée par le cycle fébrile, est ainsi comprise entre six et onze jours, le chiffre neuf étant le plus ordinaire ; mais elle laisse après elle un état local qui exige une observation de plus longue durée. La maladie n'est plus, mais son effet subsiste sous forme de produits liquides ou semi-liquides qui encombrent le parenchyme pulmonaire, et la guérison ne doit être tenue pour complète, que lorsque l'élimination est achevée; à cette réserve, il y a un double motif : si la lésion a été étendue, l'encombrement pulmonaire maintient l'insuffisance de l'hématose, et crée un danger actuel; d'un autre côté, il y a un danger futur, car, abondant ou non, l'exsudat, s'il persiste, peut subir la condensation graisseuse, et devenir l'origine d'une pneumonie chronique de forme caséeuse. — Chez les individus robustes de tout âge, l'élimination de la pneumonie primitive est d'ordinaire complète, trois jours après le terme de la défervescence ; mais chez les individus faibles, chez ceux qui ont été débilités par un traitement spoliateur, chez les alcooliques, l'élimination n'est pas toujours achevée huit h dix jours après la fin de la crise, et cette résolution traînante est souvent le début d'une résolution imparfaite, qui laisse les malades, bien portants en apparence, exposés à tous les dangers de la caséification pulmonaire.
Comme maladie secondaire, la pneumonie fibrineuse est bien plus rare que la pneumonie catarrhale; cependant elle est observée dans la rougeole^ la fièvre typhoïde et la tuberculose du poumon. Ces pneumonies secondaires peuvent bien présenter au grand complet les phénomènes de In dèferoes-* cence, mais elles doivent éveiller une anxieuse sollicitude en ce qui concerne Yachévement de l'élimination : souvent dans la rougeole et la fièvre typhoïde, toujours dans la tuberculose, la résolution reste imparfaite, et les malades tiennent de leur pneumonie, guérie comme affection aiguë, ou bien une maladie chronique du poumon qui tend à la phthisic, ou bien
62 MALADIES l>LS POUMONS.
une aggravation et une extension ûotablei dos lésions pulmonaires préexistantes. — Ces notions font comprendre la ijravité pronostique de l'absence d'expectoration, de diurèse ou de diaphorese au moment de la défervescence.
Sicnks l'iiYsiuri.s. — La perméabilité renaissante du poumon est révélée par des râles à bulles lines (r«/e crépitant de retour ou redux) qui diffèrent du râle initial parce qu'ils sont entendus aux deux temps de la respiration, et que les bulles sont plus humides et plus volumineuses. Comme la liquéfaction de l'exsudat ne s'accomplit pas toujours dans tous les points à la fois, le râle de retour peut coïncider au début avec le souffle et la bronchophonie du stade précédent ; mais bientôt ces phénomènes cessent, et d'autre part, à mesure que la liquéfaction se complète, les râles perdent le caractère de la crépitation ; ils deviennent plus gros, moins nombreux, et, après un temps variable, ils disparaissent totalement pour faire place au bruit respiratoire normal, dont le retour indique la réparation ad intcyrnm du parenchyme pulmonaire. La mutité et la résistance sous le doigt, ainsi que Yvxagératinu des vibrations vocales, diminuent, mais il s'écoule souvent un temps assez long avant que le son de percussion reprenne son caractère normal ; si la plèvre est épaissie par des fausses membranes, il peut rester définitivement obscur, et dans ce cas le bruit respiratoire et le retentissement de la voix présentent à ce niveau de la rudesse, parfois même un timbre légèrement soufflant. — Avec le râle de retour on entend assez souvent des frottements pleuraux, que l'on n'avait pas perçus durant le stade de la coagulation ; il ne faut pas conclure de là que l'exsudation de la plèvre n'est produite qu'au moment de la résolution ; le fait tient simplement à ce que la turgescence du poumon pendant l'hépatisation ne permet pas l'excursion respiratoire, nécessaire à la production des frottements.
Mort. — Quand la pneumonie aiguë évolue vers cette terminaison, on voit les jours se succéder, et le terme maximum de la période d'état, être dépassé, sans indice de défervescence ; ou bien l'on observe une fausse défervescence qui est ainsi constituée : sans influence thérapeutique ou pathologique qui puisse expliquer le fait, le thermomètre baisse, et cette chute, comme le début de la défervescence vraie, dépasse de beaucoup les rémissions des jours précédents. Los choses vont ainsi pendant quelques heures, dix à douze ordinairement ; puis la température se relève au niveau primitif, si même elle ne le dépasse. Le peu de durée de l'abaissement thermométrique, l'absence d'amélioration dans l'état du malade distinguent cette fausse crise de la défervescence légitime ; elle est d'ailleurs assez rare. — Avec ou sans abaissement momentané, le thermomètre reste voisin du maximum de la période d'état, le pouls perd de sa force, et augmente de fréquence, les phénomènes de la combustion fébrile s'accentuent davantage, la dyspnée est plus prononcée, la prostration croissante des forces conduit
i'NLl MuML niUUNKUSS. 63
à l'adynainie, la langue se sèche et noircit, La face 90 cyanose, les traits s'all'aissent et se tirent, le poule n'est pins seulement faible, il est à peine sensible, inégal et intermittent ; souvent du snbdelirhnn apparaît) précurseur du coma final ; le corps se couvre de sueurs visqueuses par suite de la paralysie des muscle** cutanés, parfois même des évacuations involontaires ont lieu, et la mort a lieu dans le collapscs. A partir du moment où apparaissent fadynaniie et la parésie cardiaque, la température prend ordinairement le type agmtqm descendant {roy. t. 1, page le type ascendant me parait plus rare dans la pneumonie que dans les fièvres typhiques ou éruplives. Pondant ce temps l'expectoration est supprimée, ou bien, ce qui est plus fréquent, elle est modifiée] la viscosité fait place aune fluidité de mauvais augure, les crachat8 deviennent séreux, ils ont une teinte gris-rongeàlre ou brune qui les a fait comparer à du jus de réglisse ou de pruneaux ; souvent alors la partie liquide est recouverte d'une écume d'un blanc sale. — La mort par collapsus a lieu du septième au douzième jour, rarement elle est différée jusqu'au quinzième ; dans ce mode d'évolution, qui est le plus ordinaire pour les cas mortels, le malade succombe avec la fièvre ; dans la pliase aiguë de la pneumonie, il est tué par elle, et non par une de ses suites.
Les tfgntê phff&ÏQVM de ce stade sont la persistance de la matité et du souffle, et l'apparition de râles sous-crépilants à grosses bulles provenant des sécrétions bronebiques ; quelquefois on perçoit du râle crépitant de retour, qui indique un commencement de liquéfaction de l' exsudât, mais le fait est loin d'être constant; la mort peut survenir sans qu'on ait entendu une seule bulle de râle lin, le bloc pulmonaire reste compacte et solide comme dans la période d'état. Les râles bronchiques deviennent plus gros à mesure que le collapsus fait des progrès, et pendant les dernières heures on entend à dislance un ràlc trachéal, dù à La stagnation des liquides, que les muscles bronchit(ues jxinth/sé» ne peuvent plus expulser.
Cet état de collapsus est attribué par bon nombre d'auteurs à La suppuration de L' exsudât* et les symptômes qui le constituent forment pour eux la période de fin [latisatwa grisa, Ce rapport est fréquent, mais il n'est pas constant; la mort peut avoir lieu par collapsus avant la transformation purulente ; d'un autre côté, la suppuration n'est pas incompatible avec la vie, ainsi que le prouvent les cas d'abcès et de vomique pulmonaires ; par conséquent, ce qui tue ici, ce nest pas la supputation (elle est constante à La fin de la période de coagulation et pendant la période de liquéfaction), c'est Y adynamie ; la coïncidence fréquente de cette adynamie mortelle avec l'hépatisation grise n'autorise point à établir entre ces deux actes une relation de causalité. En fait, les symptômes précédents sont ceux de toute pneumonie qui tue par adynamie et collapsus, ils n'appartiennent pas spécialement à la pneumonie qui suppure.
Mi MALADIES DÈS P01 StONS.
Le collapsus est la cause la plus ordinaire de la mort, mais il n'est pas la seule. A toute période, la pneumonie peut tuer par asphyxie, soit en raison de X étendue de la lésion, soit en raison de la fluxion et de l'œdème collatéraux, soit enfin en raison de la parésie cardiaque. — Plus rarement la mort est amenée par la stase veineuse encéphalique, produisant l'œdème du cerveau et l'hydrocéphalie. — Enfin, chez les individus qui présentent certaines conditions organiques particulières (voy. Gangrène du poumon), la mort est le résultat de la gangrène du tissu ; elle est précédée des symptômes ordinaires du collapsus ou de ceux de l'infection putride, et dans quelques cas, elle est assez différée pour qu'on puisse constater les signes physiques d'une excavation pulmonaire.
La terminaison tau abcès est un peu plus fréquente que cette dernière ; elle est fort grave, mais elle n'est pas toujours mortelle. La période d'état se prolonge, des râles apparaissent dans la masse hépatisée sans qu'il y ait eu de défervescence ; au contraire, la fièvre peut augmenter, et le malade présente plusieurs soirs de suite des frissons de durée variable ; puis l'expectoration est modifiée, elle tourne au gris ou au gris-verdàtre, et montre au microscope une grande quantité de fibres élastiques provenant de la fonte du tissu; de cet ensemble de symptômes développés dans le cours d'une pneumonie aiguë, on [tout conclure à la formation de l'abcès. Souvent la mort survient pendant cette période de formation ; mais, dans d'autres circonstances, la collection s'enkyste, elle ne communique pas tout d'abord avec les bronches, et cette séquestration est marquée par une amélioration sensible dans l'état du malade; la fièvre diminue ou même tombe; La respiration reste courte et fréquente, sans dyspnée proprement dite pendant le repos ; l'expectoration cesse, ou ne présente plus que des mucosités bronchiques ; mais la persistance de la toux, de la faiblesse, La sécheresse de la langue indiquent bien qu'il n'y a là qu'une rémission trompeuse. Pendant ce temps, la percussion montre une matité absolue dans une région limitée de la poitrine, plus souvent au niveau du lobe supérieur, tout autour la sonorité peut être normale ; dans La zone mate, l'auscultation fait percevoir, ou bien l'absence totale de bruit, ou bien les bruits bronchiques directs, c'està-dire le souffle et la voix bronchiques, à timbre plus ou moins creux, selon le calibre des bronches qui consonnent au niveau du foyer. En eux-mêmes, ces signes physiques ne diffèrent pas de ceux d'un épanchement pleural limité et enkysté; le diagnostic repose sur les phénomènes antécédents (le malade vient de faire une pneumonie, et non pas une pleurésie), et sur la rareté de la pleurésie enkystée supérieure. Les choses restent plusieurs jours en cet état, et la mort peut être amenée par les progrès de l'adynamic avant tout autre phénomène ; mais le plus souvent, quelle que doive être l'issue définitive, l'abcès se fait jour dans les bronches du vingtième au trente-cinquième jour après le début de la pneumonie, parfois même plus
PNEUMONIE PIBtUNËUSE. 65
lard, et le malade, soudainement pris d'une vomique pulmonaire, rejette par la toux, ou avec des efforts de vomissement, une grande quantité de pus tantôt phlegmoneux, tantôt sanieux, mal lié et d'odeur fétide. C'est uniquement par la connaissance des phases antérieures de la maladie que la vomique pulmonaire peut être distinguée de la vomique bronchique (bronchectasie ) et de la vomique pleurale ; elle laisse après elle les signes physiques communs à toutes les excavations du poumon, voix et souffle caverneux, pectoriloquie, gargouillement. Après cette élimination qui se répète plus ou moins abondante pendant un temps variable, la guérison peut avoir lieu par rétrécissement cicatriciel de la caverne pyogénique ; cette heureuse terminaison est rare, et la guérison complète exige plusieurs semaines, parfois plusieurs mois ; le plus ordinairement, la suppuration continue, et le patient succombe, épuisé, dans le marasme et la fièvre hectique.
État chronique. — Cette terminaison apparaît, ainsi que nous l'avons établi, soit dans la phase de coagulation, soit dans la phase de liquéfaction ; les signes physiques diffèrent dans les deux cas, mais les symptômes qui marquent rétablissement de la chronicité sont les mêmes. Il n'y a ni défervescence, ni phénomènes critiques ; la lièvre diminue graduellement d'intensité, elle peut même être nulle au matin, mais elle reparaît le soir ; la dyspnée s'amende, mais la respiration demeure entravée, et le malade est essoufflé au moindre effort ; il se sent mieux que les jours précédents, mais il ne se sent pas guéri ; il continue à tousser et à expectorer des crachats muco-purulents ; il ne reprend pas de forces, la nutrition reste languissante, et l'amaigrissement persiste ou même fait des progrès. — Dans la forme indurée, les signes physiques sont ceux de la phase de coagulation, seulement comme la condensation et la sécheresse du tissu sont plus grandes, les bruits bronchiques sont plus intenses, et ils présentent assez souvent le caractère caverneux. L'exagération des vibrations thoraciques et la notion des antécédents distinguent cette lésion de Yépanchement pleural chronique à bruits cavitaires. — Cette forme se termine par résolution après plusieurs mois ; ou bien elle tue sans autres lésions pulmonaires, sans modification dans les signes physiques, par l'insuffisance de la nutrition, et la fièvre hectique ; ou bien elle aboutit à l'ulcération du poumon, par ramollissement et élimination de l'exsudat.
La forme chronique du stade de liquéfaction est révélée par la persistance d'une matité ou d'une submatité plus ou moins étendue, et parles râles qui ont signalé la liquéfaction de l'exsudat ; il s'y joint d'ordinaire des râles sous-crépitants provenant d'un catarrhe bronchique concomitant, et l'expectoration prend le caractère catarrhal. L'évolution ultérieure de cet état, qui n'est au début qu'une résolution imparfaite, varie selon les conditions des malades. Chez les individus robustes, à antécédents non suspects, l' élimina* jaccoud. u. — 5
66 MALADIES DES POEMONS.
tion complète finit par se faire, quelquefois après plusieurs semaines seulement, et la guérison est obtenue. — La malade dont je donne le tracé (voy. lig. 30) est un remarquable exemple de cette évolution favorable ; mon pronostic, dans ce cas, a été erroné : en trouvant du quinzième au vingthuitième jour les signes physiques non douteux d'une infiltration semiliquide absolument générale avec expectoration purulente, j'avais annoncé ou une mort prochaine, ou un état caséeux persistant avec ulcérations consécutives. Or, après de nombreuses péripéties, cette femme a quitté l'hôpital Lariboisièrc en parfaite santé, les phénomènes de percussion et d'auscultation étant normaux depuis plus de huit jours. — Chez les individus déjà tuberculeux , l'exsudation devenue chronique persiste , elle aggrave les lésions antérieures , et précipite la marche de la consomption. — Chez les individus non tuberculeux, mais qui sont issus de parents tuberculeux, chez ceux qui sont débilités ou entachés de scrofule, l'infiltration persiste, et elle progresse; le processus pneumonique n'est pas épuisé; l' exsudât est reproduit à mesure qu'il est éliminé; le tissu qui le circonscrit s'atrophie, les masses caséeusea se fusionnent dans une cavité résultant de la destruction des cloisons intcralvéolaircs ou interlobulaires ; dans cette cavité s'ouvrent les extrémités ulcérées des bronchioles; en un mot, la lésion aboutit à l'ulcération du parenchyme pulmonaire, avec ou sans sclérose du tissu interstitiel périphérique. Ces ulcérations sont ordinairement petites, mais multiples ; et elles sont disséminées en nombre variable dans la région pulmonaire qui a été le siège de la pneumonie initiale. L'altération peut persister longtemps en cet état, mais elle montre souvent une tendance marquée à la pullulation ; des foyers de pneumonie lobulairc chronique apparaissent dans le. tissu sain, parfois môme dans l'autre poumon; et ces organes, envahis par l'infiltration et l'ulcération caséeuses, présentent le même aspect, que des poumons atteints de tuberculose ulcéreuse ; seulement il n'y a pas de granulations tuberculeuses. Dans quelques cas,, pourtant, notamment chez les sujets prédisposés par hérédité, la pneumonie caséeusc est l'occasion de la production granuleuse, mais le fait est loin d'être constant; j'ai déjà parlé de deux malades que j'ai vus succomber sans granulation aucune, et chez l'un d'eux la lésion caséeusc était exactement unilatérale,
Elcéreuse ou non, la pneumonie caséeusc qui persiste a pouf expression clinique la détérioration progressive de l'organisme, l'émaciation, la fièvre hectique avec sueurs nocturnes, et elle se termine par la mort ; elle constitue une forme de phthisic qui, sous le nom de phtiiisie c:aséeuse> doit être opposée à la phthisie tuberculeusr ou granuleuse. Dans la première^ l'état grave appelé phthisie résulte d'une pneumonie qui a mal évolué : dans la seconde, il est la conséquence de la formation de granulations tuberculeuses dans le poumon. De là résulte que la phthisie granuleuse a un point de départ unique, c'est la granulation ou tubercule, tandis que la
PNEUMONIE riBHINKUSB. 67
l'imusiE caskkisk a des origines multiples; nous avons vu, en effet, que la caséilication pulmonaire peut être l'aboutissant de la pneumonie librineuse, de la pneumonie catarrhale et de l'hémorrhagie broncho-pulmonaire. Ces rapports pathogéniques, BUT lesquels j'insiste à dessein, l'ont comprendre le sens respectif des expressions phlbisie granuleuse et phthisie caséeuse, et ils Indiquent clairement la différence fondamentale de ces deux états morbides, au point de départ.
Les nombreuses terminaisons qui viennent d'être exposées sont inhérentes à la pneumonie elle-même ; mais, dans la période aiguë, la mort peut être l'effet de quelque complication ; l'endocardite, la péricardite, l'hépatite parenchymateuse sont les plus fréquentes.
DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC
Le diagnostic et le pronostic de la pneumonie sont contenus dans l'exposé précédent, non-seulement pour la maladie en bloc, mais pour chacun de ses stades et chacun de ses modes de terminaison. J'ajoute seulement que malgré la netteté des 9ignes physiques, ils ne peuvent à eux seuls fournir le diagnostic) ils Indiquent seulement une infiltration semi-liquide ou solide du poumon, et, pour qu'on puisse rapporter ce fait matériel à une pneumonie, il faut qu'on observe actuellement, ou qu'on retrouve dans les jours antécédents, les symptômes à évolution définie qui spécialisent la maladie. Ces symptômes sont les seuls éléments de diagnostic dans les pneumonies qui restent centrales, et parmi eux il en est un qui est bien réellement pathognomonique, c'est le crachat rouillé ; que les signes physiques manquent, vu le siège de la fluxion ou la coïncidence d'un épanchement pleural, que la dyspnée soit peu marquée, que la fièvre et le faciès ne répondent pas au type ordinaire, peu importe, un seul crachat permet d'affirmer la pneumonie. — Quant à la faute qui consiste à méconnaître la maladie parce qu'on ne la soupçonne pas, il suffit pour l'éviter d'explorer attentivement la poitrine de tous les fébricitants ; cette précaution est une impérieuse nécessité chez les enfants, chez les buveurs et chez les vieillards. Chez les premiers, la pneumonie débute souvent par des convulsions qtti dévient le Jugement du médecin; chez les buveurs, elle peut être masquée par une attaque de délire alcoolique ; chez les vieillardsj elle ne donne souvent lieu qu'à une adynamie fébrile, ou à du délire nocturne sans point de côté, sans dyspnée, sans toux, parfois sans expectoration, et dans toutes ces conditions elle est méconnue, si l'on omet l'examen direct.
L'analyse pathogénique des symptômes fait comprendre : le danger de la pneumonie double, et de celle qui, unilatérale, est très-étendue; — la
gravité de la fluxion et de l'œdème collatéraux ; — la signification fâcheuse d'une température qui se maintient au-dessus de UO degrés; — le péril résultant de l'affaiblissement du cœur; — d'un autre côté, comme la maladie a nécessairement une certaine durée, comme elle est pour le malade un travail et une dépense extraordinaires, elle est d'autant mieux tolérée, d'autant plus aisément conduite à terme, que l'organisme est plus en état de faire les frais de ce labeur et de cette consomption insolites ; de là l'importance pronostique prépondérante de l'état des forces.
t ; TRAITEMENT (1).
Maladie à cycle défini comme la variole ou la rougeole, la pneumonie ne présente aucune indication causale ou pathogénique, et l'évolution naturelle de la lésion ne peut être abrégée d'une heure; d'un autre côté, l'observation a démontré que la pneumonie peut guérir seule, en l'absence de tout traitement ; conséquemment les raisons d'agir, ou indications, ne peuvent être cherchées que dans les conditions particulières de l'individu, et dans les effets produits sur lui par la maladie, c'est-à-dire dans les symptômes ; en fait, il n'y a ici, comme je l'ai établi ailleurs, que des indications symptomatiques tirées, les unes de l'intensité de certains phénomènes, les autres des conditions individuelles des malades ; il résulte de là qu'il ne peut être question d'un traitement uniforme ; les sources mêmes que j'assigne aux indications montrent que celles-ci sont éminemment variables, car il y a des pneumoniques, et non pas une pneumonie.
Lorsque les conditions générales du malade sont favorables, lorsqu'il n'a pas d'habitudes alcooliques, lorsque, d'autre part, les symptômes, contenus dans de justes limites, parcourent régulièrement les diverses phases de leur évolution, aucun traitement actif ne doit être institué; si la douleur de côté est très-vive, on la combattra par une ou deux injections de morphine, on • donnera au malade une tisane pectorale quelconque et une potion calmante, on aura soin de l'alimenter légèrement avec du bouillon pur ou coupé, et l'on attendra patiemment la défervcscencc naturelle de la phlcgmasie.
Les indications symptomatiques ne sont en aucun cas fournies par la lésion, sur laquelle nous ne pouvons quoi que ce soit; les principales sont données par l'intensité de la fièvre, par la dyspnée, par la fluxion collatérale, par les
(1) Balfoub, Edinb. med. and surg. Journal, 1847. — Diëtl, Der Aderlans (tl f/er Lungcncntziindunrj. Wicn, 1849. — Bennett, Clinical Lectures, Edinburgh, 1859. — Todd, Clinical Lectures. Lonclon, 1860. — GHaves, Note du traducteur. Paris, 1862. — Jaccoid, Clinique méd. Paris, 1867. — Bullet. de thérap., 1867.
PNEUMONIE FWRINEUSE. 69
accidents cérébraux, et parla stase veineuse. Lorsque la chaleur est très-élevée, lorsqu'elle atteint ou dépasse 40 degrés, il est utile de la diminuer pour restreindre ta consomption fébrile, et prévenir un trop grand affaiblissement du malade ; cette indication, qui se présente dès la première phase de la maladie, est remplie par les médicaments dits antipyrétiques, notamment par le tartre stibié et la digitale; le premier est donné à la dose de 15 à 25 centigrammes dans une potion qui est prise par cuillerées d'heure en heure ou toutes les deux heures ; la digitale est administrée en infusion, 60 centigrammes à 1 gramme pour 125 grammes d'eau avec 30 grammes de sirop. Ces deux agents ont pour effets communs d'abaisser le pouls et la température, et de provoquer un état nauséeux plus ou moins marqué, en même temps qu'ils activent la sécrétion rénale et cutanée ; mais l'émé tique a une action hyposthénisante qui devient rapidement dangereuse (adynamie stibiée), il détermine facilement de la diarrhée, et pour ces motifs ne doit être employé que chez les individus vigoureux, dont les fonctions intestinales ne sont pas déjà troublées; dans toute autre condition, il faut préférer la digitale, qui, plus promptement encore que l'émétique, donne au malade la sensation de mieux être, résultant de l'abaissement de la fièvre. Quel que soit celui des deux médicaments qu'on emploie, il est inutile et souvent dangereux d'en prolonger l'usage au delà de trente-six à quarante-huit heures ; avec cette précaution, on a la détente fébrile sans avoir l'influence dépressive propre à l'une et à l'autre de ces substances ; chez les individus de constitution et de force moyennes, il convient de faire succéder à la médication antipyrétique la médication tonique par le vin et le quinquina ; en l'absence d'indications spéciales, cette méthode mixte donne d'excellents résultats. — Chez les malades bien nettement chétifs et débiles, l'indication fournie par l'intensité de la fièvre doit être négligée, la médication tonique doit être instituée d'emblée.
La dyspnée, bien que forte, n'est pas ordinairement une cause de péril immédiat, et l'on peut alors attendre de la médication antipyrétique l'atténuation de ce symptôme; dans quelques cas pourtant, surtout chez les hommes très-robustes, la dyspnée initiale est telle qu'elle fait craindre à bon droit une asphyxie prochaine, il ne faut pas hésiter alors à pratiquer une large saignée qui, dans les conditions supposées, pourra même être répétée avec avantage le lendemain. Une indication aussi pressante est certainement fort rare, je ne l'ai jamais observée dans, ma -pratique. La dyspnée doit souvent une partie de son intensité à la violence du point de côté ; il convient alors de faire une ou deux applications de ventouses scarifiées loco dolenti ; cette émission sanguine locale n'a pas, pour l'évolution ultérieure de la maladie, les inconvénients de la phlébotomie, et elle soulage invariablement.
La fluxion et l'œdème collatéraux, la stase encéphalique, sont les deux autres indications de la saignée, qui modifie directement ce désordre circulatoire ;
mais ces indications ne se présentent que dans la période d'étal, et même dans la seconde moitié de cette période, alors que les forces du malade sont déjà amoindries; et à moins que ces phénomènes ne soient assez prononcés pour mettre la vie en péril, je les combats indirectement par la médication stimulante qui soutient le patient, et le met en état d'atteindre le moment où la liquéfaction de l'exsudat rétablira naturellement la circulation cardiopulmonaire et, par suite, la circulation périphérique. Celte médication a pour agent l'eau-de-vie (ou le rhum), à la dose quotidienne de /i0 à 80 ou 100 grammes selon les cas; j'ai l'habitude de l'administrer dans la potion cordiale du Codex. Cette médication, que Todd a ou le tort de préconiser pour tous les cas indistinctement, répond à 1' indication dominante, celle qui est tirée de l'état des forces. Dès qu'apparaissent les premiers signes d'adynamie, l'alcool eslindiqué, et il doit être continué à doses variables jusqu'à la résolution ; il n'y a donc pas de moment fixe pour le commencement de celte médication; elle peut devenir opportune dès l'invasion, si l'individu affecté est assez débile pour qu'on soit certain à l'avance qu'il n'échappera pas à l'adynamie. Il est d'autant plus urgent de prévenir et de combattre la prostration des forces qu'elle est, par elle-même, une cause de retard pour la défervescence et de ralentissement pour l'élimination. J'ajoute à la potion alcoolique de l'extrait de quinquina, et je fais prendre en outre du vin et du bouillon.
Je ne combats pas autrement que par l'alcool le délire si fréquent dans la période d'état; la raison, c'est que ce délire est toujours l'expression d'une stimulation insuffisante du cerveau, soit qu'il y ait simplement anémie artérielle, soit qu'à cette condition constante, inhérente à la maladie, s'ajoute l'influence de la suppression de l'alcool. Chez les buveurs, je donne l'eaude-vie à hautes doses, 100 grammes par jour par exemple, et je fais prendre, en outre, 250 à 500 grammes de vin de Bordeaux; dans les formes les plus violentes, j'ajoute à la potion alcoolique vingt à trente gouttes de laudanum, et j'ai obtenu ainsi de remarquables succès. J'ai expérimenté la teinture de digitale, si vantée en pareille circonstance, mais elle ne m'a pas donné à beaucoup près des résultats aussi satisfaisants. — Chez les individus nerveux et excitables, chez les femmes hystériques, on observe assez souvent un délire que le peu d'étendue de la lésion pulmonaire ne permet pas d'imputer uniquement à l'anémie du cerveau ; il y a alors ataxie plutôt qu'hyposthénie pure des opérations cérébrales, et dans les cas de ce genre il convient de donner l'alcool à doses faibles et d'y joindre l'administration du musc.
L'utilité de la médication alcoolique, ou plutôt la raison de cette utilité est expliquée par l'action spéciale de l'alcool : il détermine souvent un abaissement momentané de la température; — il stimule le système nerveux — il présente à la combustion fébrile un élément facilement corn-
PNEUMONIE FIimiNEl SE. 71
bustible, il restreint par là la consomption organique, et devient un agent d'épargne. Tel est l'effet des doses thérapeutiques, qui doivent toujours être réglées sur les habitudes des malades; les doses trop élevées créent un danger véritable, la stimulation l'ait place à la stupeur et au coma, et l'agent d'épargne devient un agent d'asphyxie, parce qu'il emploie pour lui seul une grande quantité d'oxygène. Toute médication active a ses périls, il faut agir avec une prudente circonspection, et observer avec attention les effets du traitement. — Dans tous les cas, il faut alimenter le malade, au moins avec du bouillon léger.
La phase de résolution ne présente aucune indication particulière à moins que la faiblesse du malade ou l'étendue de la pneumonie ne fassent craindre ce que j'appelle Y encombrement pulmonaire; dans ce cas, il faut aidera l'élimination qui traîne en longueur, et pour atteindre ce but, on s'adressera aux vésicatoires volants et aux expectorants, tels que le kermès et la gomme ammoniaque ; si l'individu n'est pas trop éprouvé par la maladie qu'il vient de subir, et que l' exsudât ne diminue pas malgré l'emploi de ces moyens, on ne doit pas hésiter à donner coup sur coup un ou deux vomitifs (ipécacuanha sans émétique) ; j'ai plusieurs fois constaté la rapide efficacité de cette médication. — La pneumonie laisse souvent un état de dyspepsie et d'anémie qu'il faut combattre par les amers et les ferrugineux.
La médication tonique, les révulsifs cutanés, les diaphoniques, constituent le traitement des fohmes chroniques; dans la forme indurée, on pourrait chez les indivfdus robustes, favoriser la résorption de l' exsudât parles mcrcuriaux ou l'iodure de potassium à hautes doses ; dans la forme caséeuse, il faut, avant tout, se préoccuper de l'état constitutionnel j chez les sujets entachés ou suspects de scrofule, on instituera une médication appropriée ; on s'efforcera de maintenir en pleine activité les fonctions de la peau ; on répétera les révulsifs sous toutes les formes, et si l'élément catarrhal devient prédominant, on conseillera les eaux d'Ems ou du Mont-Dore. Ces efforts doivent être persévérants en raison de l'importance du but; or il s'agit d'arracher le patient aux souffrances et au danger de la phthisie pulmonaire.
