CHAPITRE IX
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE
Les causes qui provoquent la manifestation de la diathèse cancéreuse dans le poumon (1) sont ignorées; ce qui est certain, c'est que le cancer secondaire y est plus fréquent que le primitif; il se développe, soit dans le cours d'un cancer extérieur ou viscéral plus ou moins ancien, soit à la suite de l'extirpation d'une tumeur de même nature. C'est surtout après les ablations de cancer du sein que le poumon est envahi, mais il peut l'être également après des opérations pratiquées sur d'autres organes : ainsi Martin (d'Iéna) avait fait l'ovariotomie pour une tumeur de mauvaise nature; con-
(1) Bayle, lor. cit. — Carswell, Cruveilhier, Lebert, Rokitansky, loc. cit. — Herzog, Casper's Wochens., 1S39. — Marshall Hugues, On the Cancer of the Lungs {Guy's Hospital Reports, 1841). — Graves, Clinique médicale. — Kleffers, De cancere pulmonnm. Berolini, 1841. — Stokes, Researches on the pathology and diagnosis
of cancers of the Lnng and Mediastinum (Dublin med. Joicrn., 1842). Walsiif
On the Nature and Treatment, of Cancer. London., 1846. — ■ Diseases of the Lungs London, 1854. — Gintrac, Essai sur les tumeurs solides intra-thoraciques, thèse de Paris, 1845. — Kôhler, Dcr Lungenkrebs. Stuttgart, 1849. — Die Krebs und Scheinkrebskrankheiten des Menschen, etc. Leipzig, 1858.— Spengler, Gcsam. med. Abhand-
trairement à ce qui se voit d'ordinaire en pareil cas, l'opérée guérit; un an plus tard, elle fut prise de dyspnée et mourut rapidement; le cancer avait repullulé dans les poumons, et le diagnostic fut porté d'après la connaissance qu'on avait des caractères de la tumeur ovarique. Le cancer secondaire prend encore naissance par extension de voisinage à la suite du cancer des médiastins ou de la plèvre.
Le cancer primitif, à l'inverse du précédent, est aussi fréquent chez l'homme que chez la femme, et il est important de noter qu'il n'est point propre à l'âge avancé ; il a été observé à partir de vingt-cinq ans (cas de Carswell).
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Le cancer du poumon appartient presque toujours à la variété dite encèphaloîde, et il se présente sous deux formes, savoir en masse, ou sous forme diffuse. — La forme en masse est la plus commune ; qu'il débute parle poumon ou par le médiastin, le cancer présente dans ce cas une masse homogène, dans laquelle toute trace de tissu pulmonaire a disparu, et qui occupe la totalité d'un lobe, ou même la presque totalité de l'organe ; dans ce cas, le cancer du poumon est une véritable tumeur intra-thoracique. — Dans la forme diffuse le produit morbide est déposé dans le parenchyme en noyaux disséminés et isolés, entre lesquels le tissu pulmonaire est normal, ou simplement hyperémié.
Qu'elle soit en bloc ou diffuse, la morbiformation est homogène, de consistance forte, de couleur blanc jaunâtre, et ressemble à un cerveau artificiellement durci (Graves). La section des noyaux donne lieu d'ordinaire à un suintement de liquide louche et blanchâtre, et la pression bilatérale augmente l'abondance de cet écoulement. Dans la forme en tumeur, on trouve parfois à la limite du tissu pathologique de petits kystes, remplis de sérosité jaunâtre ; et quand la tumeur est volumineuse, quand surtout elle s'étend aux médiastins, elle altère par compression les divers organes qu'elle rencontre, les bronches, la trachée, l'œsophage, les pneumogastriques, les
lungen. Wetzlar, 1858. — Aviolat, Thèse de Paris, 1861. — Bif.rraem, Krebs der Lunge [Preuss. Vereinsz., 18(32). — Smoler, Ueber Lungenkrcbs [Wiener ullg. med. Zeit., 1864). — Sciixyder, Eiu Fall von Lungenkvcbs [Schweiz. med. Zeit., 1864). — Lange, Memorabilien, 1866. — Morel, llulk-t. de (héraju, 1866. — Frantzel, Berlin, klin. Wochens., 1867. — Béhier, Gaz. des hôp., 1867. — Roberts, Brit. med. Journ., 1867. — Giustiniaxi, Du cancer du poumon, tlièsc i!c Montpellier, 1867. — Jaccoud, Clinique médicale. Paris, 1867. — Wilks, Disseminaled primary canceof theLungs (Tratrsacf. of the path. Soc, 1868). — Jenmngs, Cancerous disease of the Lungs {Dublin quart. Journal, 1868).
gros troncs veineux du cou et des membres supérieurs; souvent aussi elle déplace le cœur et comprime les vaissoaux auérenls; en uu mot, elle agit comme toutes les tumeurs intra-thoraciques. — Dans la forme diffuse, les noyauv sont situés à des profondeurs variables, mais les plus nombreux sont ordinairement voisins de la plèvre; celle-ci peut être intacte, le fait est rare; elle participe ordinairement à la lésion ; ou bien la cavité est occupée par un épanchement; ou bien elle est ell'acée par des adhérences, et dans ce cas le cancer peut s'étendre aux parties superficielles, et apparaître à l'extérieur, soit sous forme de bourgeons isolés, soit sous forme d'infiltration en plaque, aisément appréciable par le toucher. — Dans la forme en masse, comme dans la diffuse, les ganglions intra-pulmonaires, bronchiques, trachéaux, cervicaux et axillaire speuvent être atteints, soit d'adénite chronique simple, soit de néoplasic cancéreuse ; souvent aussi les lymphatiques du poumon sont anormalement distendus, et remplis d'une matière blanchâtre qui produit par métastase des &tfectiom secondaires et la dyscràsîe çachectià ne .
Quand le cancer est primitif, il est à peu près aussi sôuvehl unilatéral que double, mais le cancer consécutif est presque toujours bilatéral. Dans celte condition, la forme n'est pas toujours la même des deux cotés ; tandis que l'un des poumons présente le cancer en masse, l'autre est affecté de l'infiltration diffuse. — Quelle que soit sa disposition, le cancer pulmonaire reste solide; les cas dans lesquels il se ramollit et amène la formation de cavernes (1) sont tellement exceptionnels, qu'ils ne peuvent atténuer l'importance diagnostique de la proposition précédente.
SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
La forme en masse se traduit cliniquement par les signes des tdmsurs intiu-thoraciquks, c'est-à-dire par des phénomènes de compression sur les organes contenus dans les médiastins, — par une matité complète et circonscrite avec augmentation des vibrations vocales, — par du souffle bronchique et de la bronchophonie dans la région mate ; ces derniers bruits peinent présenter l'intensité et le timbre des bruits caverneux. Lorsque les bronches de gros volume sont seules restées perméables dans la masse morbide. Dans cette forme, la cachexie cancéreuse, constituée par l'amaigrissement rapide et la teinte jaune-paille des téguments, fait le plus souvent défaut, ainsi que je l'ai montré par plusieurs exemples dans mes Leçons de clinique, et le diagnostic avec les autres tumeurs thoraciques, notamment avec les anévrysmes, ne peut être fait que d'après les signes physiques; j'ai
(1) Greene, Stokes, Law in Dublin Journ., XXIV. 1842.
assez longuement insisté sur cette question en étudiant les anévrysines <U> L'aorte pour n'avoir pas à y revenir en ce moment; je rappelle seulement que les cancers volumineux qui déliassent les limites ordinaires dn poumon peinent être soulevés par les battements des gros vaisseaux sur lesquels ils s'étendent, et déterminer par compression des bruits de souffle systoliqnes (cas de Graves et Slokes) ; mais ces battements sont toujours simples, ainsi • pie les souffles, et il n'y a jamais de claquements membraneux donnant l'idée d'un deuxième foyer cardiaque. — La maladie toujours chronique dure au moins plusieurs mois, souvent deux ou trois années; mais son histoire clinique est souvent très-courte, en ce sens que les premiers phénomènes révélateurs qui conduisent à l'examen du thorax, n'apparaissent que quelques jours ou quelques semaines avant la mort (fait de Carswell, faits de Jaccoud).
La forme diffuse est d'un diagnostic plus difficile ; il n'y a aucun signe de tumeur, c'est-à-dire aucun phénomène de compression (à moins qu'il n'y ait coexistence d'un cancer du médiastin), il y a simplement des signes de condensation et d'induration disséminées dans les poumons. Dans l'un ou dans les deux côtés de la poitrine, la percussion indique par places une diminution notable du son, dont l'appréciation est facilitée par le contraste des parties restées sonores ; au niveau des médiastins, le son est normal et les vibrations sont partout conservées. Ces phénomènes excluent la présence d'une tumeur ou d'un épanchement pleural. A l'auscultation on ne perçoit pas de râles, mais la respiration a partout un caractère de rudesse trèsmarqué, et, sur certains points circonscrits, on entend du sorifile bronchique et de la bronchophonie plus ou moins forte. Ces signes physiques sont ceux d'une condensation partielle et disséminée, d'une solidification simple sans catarrhe bronchique, sans ramollissement, et si nous ajoutons à cela la longue durée des accidents, nous posséderons tous les éléments connus du diagnostic : en efiet la persistance de la lésion élimine toutes les maladies aiguës; — sa diffusion élimine la pneumonie ciihonique ; — l'absence de ramollissement élimine les iroBERCtÎLES. H n'y a plus alors qu'à compter avec les indurations diffuses de la scléroser si l'émacialion et la cachexie existent, si l'on trouve au cou ou dans l'aisselle des ganglions volumineux et durs, si le malade présente une tumeur cancéreuse extérieure ou les traces d'une opération ancienne, le diagnostic est facile, parce que tous ces signes appartiennent au cancer ; mais si tous ces indices manquent à la fois, ce qui peut fort bien arriver, le jugement ne peut plus être basé que sur la fréquence relative des deux lésions, le cancer diffus étant en somme un peu moins rare ; et sur la coexistence presque constante de la sclérose avec d'autres lésions broncho-pulmonaires, qui donnent lieu à des râles persistants, ou à des phénomènes cavitaires, — Dans quelques cas, le diagnostic est encore facilité par l'expectoration qui est composée de crachats opaques, sanguino-
m MALADIES DES POUMONS.
lents, comparés à de la gelée de groseilles (Hughes, Stokes); mais la toux reste souvent sèche pendant toute la durée de la maladie.
Les autres symptômes n'ont rien de caractéristique ; ce sont des douleurs diffuses un fixes dans la poitrine, une dyspnée proportionnée à l'étendue et au.v progrès de la lésion, et une toux de fréquence variable, qui ne devient quinteuse que lorsque les ganglions péri -bronchiques sont intéressés; dans ce cas seulement il y a des accès de suffocation.
L'observation d'un fait que j'ai longuement analysé m'a permis de montrer que le cancer diffus peut être absolument simulé, en ce qui concerne les symptômes et les signes physiques, par la tuberculisaMon simultanée des ganglions intra- pulmonaires et des ganglions cervicaux. Le diagnostic avait été, devait être celui du cancer, et la nature de la lésion ne fut révélée qu'à l'examen microscopique, pratiqué par mon savant collègue Corail. J'ai résumé dans les propositions suivantes les principaux enseignements qui rassortent de cette observation. — La tuberculisation ganglionnaire isolée peut exister chez un individu de trente-cinq ans et coïncider avec une péritonite chronique et une cachexie profonde. — Lorsque les ganglions infra-pulmonaires sont aussi lésés, on a les signes physiques d'une condensation disséminée du poumon, tout à fait semblable à celle du cancer à forme diffuse. — Les ganglions du hilc et de l'intérieur du poumon peuvent être considérablement altérés, sans que ceux qui occupent la partie inférieure et la bifurcation de la trachée participent à la lésion. — L'engorgement et V 'induration des ganglions cervicaux sont des signes infidèles du cancer intrathoracique.
La mort est la terminaison constante de la maladie ; le traitement est purement symptomatique.
