CHAPITRE IV

Il faut entendre par occlusion Intestinale (1) toute modification du calibre de l'intestin suffisante pour arrêter le cours des matières. L'expression est à la fois anatomique et clinique, et le siège de l'obstacle est le seul caractère distinctif entre l'occlusion d'ordre médical, et l'occlusion d'ordre chirurgical : dans la première, La portion d'intestin qui esl modifiée occupe l'intérieur de la cavité abdominale ; dans la seconde, elle forme tumeur à l'extérieur, dans l'une des régions où l'anatomie signale les anneaux et les éraillures de la paroi.

GENÈSE ET ÉTIOLOOIE.

Les causes pathogéniqucs de l'occlusion intestinale sont fort nom-

(1) Synoxymes : Colique de misérérê. — Passion iliaque. — ïïéus.

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Causes extrinsèque*. — Quelque variées que soient ces causes, elles produisent l'occlusion par le même mécanisme ; elles compriment l'intestin sur un point de manière à rapprocher ou à accoler les parois opposées de ce serment; quand bien même la compression est d'abord incomplète, elle finit cependant par amener une occlusion totale, parce que l'accumulation des matières dans le bout supérieur en augmente le calibre par distension, et refoule par cette action de dedans en dehors la partie resserrée sur l'obstacle qui la comprime. Cet effet est d'autant plus rapide, que les matières intestinales sont plus condensées, aussi l'observe-t-on surtout dans les compressions des côlons et du rectum. Les principales de ces causes extrinsèques sont :

1. Les tumeurs de voisinage. — L'hypertrophie ou le déplacement de la rate (Blaucard, Bainbrigge), du l'oie (Ulmcr), du pancréas; les tumeurs kystiques ou cancéreuses du péritoine, du mésentère; les tumeurs des ovaires et de l'utérus (Jaccoud), celles des ganglions mésentériques et pelviens (Abercrombie), ont souvent produit par compression une occlusion

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2. Les orifices et les brides do péritoine. — Le mécanisme de l'occlusion est semblable à celui de la hernie : l'intestin eu vacuité s'introduit dans un orifice normal ou anormal, ou bien il passe entre une bride fixée en forme de pont, et la paroi abdominale; puis l'arrivée des matières dans l'anse ainsi enfermée et la turgescence inflammatoire de la paroi augmente la compression, et non-seulement le cours des fèces est interrompu, mais le tissu intestinal, refoulé contre l'obstacle qui le bride ou contre le pourtour de l'anneau, peut être nécrosé et sectionné tout comme dans la hernie. Les faits de cet ordre ont été avec raison réunis sous le chef commun d'incarn ration ou étranglement interne. — L'étranglement par orifiee est le plus rare ; il a lieu soit dans l'ouverture de Winslow, soit dans un orifice anormal de l'épiploon, du mésentère, soit dans une duplicature du péritoine; la hernie, rétro -péritonéale de Treitz est une des variétés de ce groupe. Ces orifices étant le plus ordinairement congénitaux, cette occlusion peut être observée à tout âge. — L'étranglement par brides est très-fréquent. Ces brides sont, dans la majorité des cas, des produits d'anciennes péritonites; elles sont étendues en forme de ponts, de cordes ou de plaques d'une anse intestinale à une autre, ou bien de l'intestin à la paroi abdominale, au mésentère, à l'épiploon, ou à quelque organe voisin, notamment à l'utérus et à la vessie ; parfois la bride est sans rapport avec l'intestin, elle va de l'épiploon ou du mésentère à la paroi, ou bien de l'un des organes du bassin à un autre. Ces cordons peuvent exister durant des années sans donner lieu à aucun accident ; puis, par suite de mouvements insolites, d'une distension excessive, d'une constipation prolongée, la compression devient plus forte, l'étranglement a lieu. — L'incarcération est produite dans des cas beaucoup plus rares par l'appendice rermiforme dont l'extrémité est anormalement fixée à la paroi abdominale ou à l'un des viscères; par un diverticule intestinal ; par des adhérences qui unissent l'épiploon à un point quelconque du péritoine. Toute inflammation de cette séreuse peut avoir pour conséquence une occlusion intestinale par brides, et quel que soit le siège de l'obstacle, c'est presque toujours l'intestin grêle qui est étranglé, en raison de la mobilité plus grande qu'il doit à la longueur de son mésentère. — Les rapports de l'intestin étranglé avec la bride et avec les anses intestinales voisines sont infiniment variables; on trouverait à peine deux cas parfaitement semblables , une description synthétique n'est pas possible.

3. Les torsions de l'intestin. — Elles ont souvent lieu sur les brides, mais

(1) Bainbrigge, Provincial Med. and Surg. Journ., 1847. Savopodlo, Thèse

de Paris, 1854. — Ball, Ballet. Soc. anal., 1857. — Bamberger, Besnier, loc. cit.

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elles peuvent aussi être produites en l'absence <le ces dernières, par un mécanisme qui n'est point élucidé : c'est à cette variété d'étranglement interne que doit être réservé le nom de volvulus (étranglement rotatoire de Rokitansky). L'occlusion par torsion est plus fréquente sur le gros intestin, et elle siège de préférence au cœcum ou à l'S iliaque; la longueur insolite des replis séreux, de ces deux organes favorise le mouvement de rotation ; il a lieu tantôt par torsion proprement dite, l'intestin tournant autour de son ave central, tantôt par simple flexion : cette variété est relativement fréquente au niveau de la jonction du cœcum avec le côlon ascendant. La torsion peut également porter sur l'intestin grêle ; mais ici c'est le repli mésentérique de l'anse tordue qui sert d'axe ; c'est autour île ce repli qu'elle tourne; dans certains cas, la conslriction est telle que l'intestin semble réellement noué. Dans quelques faits, la torsion paraît avoir succédé à l'ingestion abondante d'aliments indigestes ; ailleurs elle a été provoquée par des mouvements brusques et violents du corps; mais en somme les causes et le mécanisme de cette lésion ne sont pas connus. Les dix cas réunis par mon collègue Besnier, dans son excellent travail, concernent des hommes ; l'âge a varié de vingt-quatre à soixante et un ans.

Causes pariétales. — Les lésions qui produisent le rétrécissement et l'occlusion de l'intestin siègent dans les parois mêmes du canal. Ces lésions dissemblables peuvent être ramenées à trois groupes :

1. Les tumeuhs. — Les plus fréquentes sont les productions cancéreuses, puis les excroissances polypiformes de la muqueuse ; bien plus rarement l'occlusion résulte d'une simple hypertrophie des tuniques; enfin Laennee a rapporté un cas dans lequel la sténose avait été produite par un kyste hydattque dév eloppé dans l'épaisseur des parois. Ces altérations siègent dans le gros intestin.

2. Les cicatrices. — En raison de leur rétraction, les cicatrices intestinales amènent une déformation, un froncement des tuniques, et par suite un rétrécissement d'autant plus marqué, que le tissu cicatriciel est plus étendu : les ulcérations de la dysenterie et de la tuberculose sont celles qui exposent le plus à cette occlusion; celles de la fièvre typhoïde et du catarrhe la provoquent plus rarement ; enfin, les cicatrices syphilitiques du rectum méritent une mention particulière en raison des indications thérapeutiques qu'elles fournissent, et de la curabilité tout exceptionnelle de l'occlusion qu'elles produisent. A l'exception des ulcérations tuberculeuses, toutes ces causes siègent dans le gros intestin.

3. Les invaginations. — L'invagination ou intussusception (1) est consti-

(1) Becker, Diss. de intussusceptione. Strasb., 17G9. — Howship, Obs. on Intussception (Ëdinb. Med. Journal, vol. VIII, n. 1).— Buzard, A case of intussus-

3/i6 MALADIES DE 1/ INTESTIN.

tiiée par la pénétration d'un segment intestinal dans un autre, à la minière d'un doigt de gant dont l'extrémité libre est rentrée et repoussée vers la base du cylindre digital. L'invagination une fois effectuée présente trois parois intestinales accolées, une extérieure, une moyenne, une intérieure. L'extérieure, formant gaînc, oppose sa muqueuse à la muqueuse de la couche moyenne; celle-ci est en rapport par sa séreuse avec la séreuse de la couche intérieure. Le mésentère est entre la couche moyenne et l'intérieure; or, comme il est fixé en arrière, pour peu que l'invagination soit profonde, il est distendu au delà des limites de son élasticité, et il exerce sur le cylindre imaginé une traction qui porte exclusivement sur le bord mésentérique ; par suite la tumeur prend en bloc une disposition courbée à concavité antérieure, et l'orifice par lequel la lumière du cylindre intérieur se continue avec celle de l'intestin est fortement dévié vers la gaine invaginante; il perd par là sa forme circulaire, et il est réduit à une fente plus ou moins resserrée. Cette modification de l'orifice est la véritable cause de l'occlusion que l'invagination, par elle-même ne pourrait produire. Du moment qu'il y a obstacle, l'arrivée des matières sur l'orifice semi-clos du cylindre invaginé

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a pour effet d'augmenter l'intussusception par pression directe, à moins qu'une inflammation secondaire n'ait déjà fixé par leurs séreuses la couche intérieure à la moyenne.

Il est de règle, en effet, que les parois intestinales superposées s'enflamment, et la distension des vaisseaux du mésentère a sans doute une grande part dans le développement rapide de cette phlcgmasie ; les tuniques sont infiltrées de sérosité sanguinolente, souvent aussi des ruptures vasculaires versent du sang pur dans l'intestin; et tandis que les muqueuses coutiguës présentent les lésion» d'un catarrhe intense avec exsudât superficiel, les séreuses sont unies et livres l'uno à l'autre par l'exsudat librineux libre propre aux inflammations adhésives. Le processus a dès lors une évolution variable. Les phénomènes phlegmasiques tombent, la turgescence des tissus diminue, et, malgré la persistance de l'invagination, le cours des matières devient assez libre pour que le malade survive : c'est une guérison, mais une guerison incomplète, parce qu'il reste une sténose intestinale qui, d'un moment à l'autre, peut ramener les accidents de l'occlusion. — La compression des vaisseaux du mésentère produit la nécrose du cylindre invaginé ; il est éliminé avec son repli, soit en totalité, soit en grande partie, et l'adhérence phlegmasique des séreuses de la couche moyenne et de l'intérieure rétablit la continuité du canal, et prévient l'épanchement des matières dans le péritoine. Si l'élimination du cylindre est totale, la guérison est complète ; dans le cas contraire, il reste comme tantôt un rétrécissement. — Enfin la lésion peut tuer, comme toute autre occlusion, par rupture de l'intestin ou par péritonite générale. — On peut concevoir qu'une invagination s'efface avant le début de l'inflammation qui la fixe, mais cette présomption ne peut être démontrée.

Les intussusceptions occupent avec une égale fréquence l'intestin grêle et les côlons (Rokitansky) ; cependant l'examen des faits réunis par Besnier montre une prédominance notable dans le gros intestin. En tout cas, les invaginations de ce dernier sont remarquables par leur grande étendue; on a vu la portion terminale de l'iléon rentrée dans le CEBCtim, et celui-ci invaginé avec les côlons dans le rectum, à ce point que la valvule de Bauhin était tout près de l'anus. 11 n'est pas très-rare qu'un second, puis un troisième segment intestinal pénètre dans une intussusceplion déjà constituée: on a alors l'invagination double ou à cinq parois; triple ou à sept parois. — Dans la grande majorité des cas, le sens de la pénétration est celui du Cours des matières ; c'est un bout supérieur de l'intestin qui s'introduit dans un bout inférieur (invagination progressive ou descendante) ; parfois cependant c'est un bout inférieur qui pénètre dans un bout supérieur (invagination rétrograde ou ascendante). Dans la première variété, Vanneau ou collet au niveau duquel ont lieu les phénomènes de l'inflammation adhésive et de l'étranglement

occupe la partie .supérieure de la tumeur; dans la seconde, il en occupe la partie inférieure.

L'invagination survient à tout âge ; elle n'est point rare chez les enfants, même dans les premiers mois de la vie (Hilliet). Les causes les plus positives sont la diarrhée avec pneumatose, la dysenterie, et les polypes intestinaux, qui provoquent mécaniquement l'intussusception par leur poids; on a signale aussi les contusions du ventre et les secousses violentes du corps, mais la réalité de ces influences n'est pas aussi bien établie.— Quant au mode de production, au mécanisme immédiat de l'invagination, il n'est pas parfaitement élucidé : comme la lésion (les cas de polypes réservés) succède à des états morbides qui provoquent des mouvements intestinaux fréquents et énergiques, il n'est pas douteux que l'hyperkinésie intestinale ne joue un rôle important; d'un autre coté, si toutes les portions de l'intestin se contractent également, il n'y a pas de raison pour que l'une pénètre dans l'autre ; il devient ainsi fort vraisemblable que l'invagination résulte de la contraction exagérée d'une partie de l'intestin coïncidant avec le relâchement de la partie voisine. On comprend ainsi l'influence étiologique de la pneumat ose.

L'irrégularité des contractions intestinales est fréquente dans l'agonie, surtout dans les maladies cérébrales des enfants ; aussi n'est-il pas rare de rencontrer à l'autopsie des invaginations qui n'ont donné lieu à aucun symptôme. Ces lésions agoniques diffèrent de l'invagination morbide par l'absence de tout processus inflammatoire.

Causes cavitaires. — Les occlusions de cette origine sont assez fréquentes, et bon nombre.de prétendus étranglements guéris par les moyens pharmaceutiques ne sont en réalité que des obstructions cavitaires. Les causes qui les produisent sont peu nombreuses : la plus commune est l'accumulation des matières fécales condensées et durcies en manière de tumeur; viennent ensuite les concrétions intestinales, ou entérolithes, qui coïncident souvent avec la tumeur stercorale, et qui sont formées, dans la majorité des cas, de phosphate ammoniico-magnésien et de sels calciques. Les résidus indigestibles de certains aliments, les pépins de melon, les noyaux de fruits, les gousses des légumineuses, peuvent aussi donner lieu à l'obturation cavitaire ; enfin, dans des cas bien plus rares, elle est produite par des pelotons d'ascarides, par des calculs biliaires, par des amas de médicaments minéraux, la magnésie ou la craie par exemple. L'action de ces causes est grandement favorisée par l'inertie des muscles intestinaux ; or, cet état de paralysie ou de parésie est très-fréquent chez les individus habituellement constipés, et ils sont par suite plus sujets aux accidents de l'occlusion confirmée.

Dans cet exposé, les causes ont été classées d'après leur siège ; on peut aussi les grouper selon le mécanisme par lequel elles arrêtent le cours des

matières, et l'on arrive alors à rémunération que voici : 1' occlusion jmtesh \ u.k a lieu par compression, — par rétrécissement, — par étranglement, — par wlvulus, — par invagination, — par obstruction.

Indépendamment de L'occlusion cl des lésions qui l'ont produite, l'intestin présente à l'autopsie certaines altérations qui sont les mêmes dans ions les cas. Ee. segment supérieur est dilaté' et distendu au maximum par des matières et des gaz; le bout inférieur est rétréci et en collapsus ; en outre, la compression des \ aisseaux au niveau de l'obstacle provoque une transsudation séreuse plus ou moins abondante, la muqueuse est turgescente, hyperémiée ; bref, elle présente les traces d'un catarrhe intense qui remonte plus ou moins haut dans le bout supérieur. Souvent aussi l'obstacle au cours du sang veineux est assez grand pour provoquer la rupture de quelques \ aisseaux; et de petites hémorrhagies oui lieu dans la séreuse; celle-ci est toujours enflammée, mais cette péritonite est tantôt limitée au voisinage de l'occlusion, tantôt elle est générale, quoiqu'il n'y ait pas de perforation. Lorsque l'obstacle persiste, la distension du bout supérieur par les matières accroît la compression des vaisseaux, la stase devient complète, et les tuniques intestinales, privées d'apport nutritif, se nécrosent; de là une perforation, un épanchement du contenu de l'intestin dans le péritoine, et une péritonite de mauvaise nature promptement mortelle. Dans quelques cas, l'anse intestinale adhère, avant sa perforation, à la paroi abdominale; les matières sont alors épanchées dans la loge circonscrite par les adhérences ; un abcès est formé qui laisse, après évacuation au dehors, soit une fistule stercorale, soit un anus contre nature.

SYMPTOMES ET MARCHE

Le mode de début varie avec la cause de l'occlusion, c'est un point qui trouvera sa place dans le diagnostic pathogénique ; mais, quelle que soit la cause, quel que soit le siège, 1' occlusion, une fois constituée, est caractérisée par un certain nombre de symptômes toujours les mêmes, qui sont : la douleur, la constipation, le météorisme, les vomissements, à quoi il convient d'ajouter un phénomène qui, pour être négatif, n'en a pas moins une extrême importance, savoir : Yapyrexie.

La douleur n'a jamais la vivacité de celle qui appartient à la péritonite ; elle est, comme elle, exaspérée parla pression, mais seulement lorsque celleci porte sur certains points qui correspondent assez bien en général au siège delà lésion. Cette douleur, tantôt aiguë, tantôt sourde, n'est pas généralisée dès le début, elle est d'abord circonscrite vers l'ombilic, les Élança ou les lusses iliaques, et s'irradie ensuite dans tout l'abdomen. Il est assez rare que les souffrances soient continues ; elles sont en tout cas exacerbantes, et

ces reprisas coïncident le plus souvent avec des mouvements intestinaux. Quelque intense que soit La douleur, elle diminue et cesse quand vient la période de collapsus.

La constipation n'est pas toujours absolue pendant les premiers jours : l'occlusion peut être d'abord incomplète, et quelques matières semi-liquides franchissent l'obstacle; ou bien le bout intérieur de l'intestin renferme des fèces qui sont évacuées en une ou plusieurs fois, avec une émission de gaz provenant également du segment inférieur : cette dernière éventualité est assez fréquente, et les selles sont d'autant plus répétées, que l'obstacle siège plus haut. Ces évacuations, fort trompeuses au point de vue du diagnostic, sont peu abondantes, et le plus ordinairement elles n'ont lieu qu'après des lavements; elles ne procurent du reste aucun soulagement, et ne modifient en rien la sensation de plénitude et de tension abdominales. — Le bout inférieur de l'intestin une fois vidé, la constipation est absolue, le malade ne rend même pas de gaz par l'anus.

Le météo iusme ne commence guère que vingt-quatre à quarante-huit heures après la constipation complète. Le ventre, qui était souple et mou, quoique douloureux, se développe peu à peu ; le son de percussion devient partout tympanique, et la paroi abdominale distendue par l'intestin rempli de gaz est résistante et dure, au point de n'être plus dépressible ; à partir de ce moment, la palpation est impuissante, il n'est plus possible d'apprécier l'état des viscères. En revanche, les anses intestinales du bout supérieur apparaissent souvent à travers les téguments ; dessinées par les gaz mêmes qui les distendent, elles ont l'aspect de gros cylindre flexueux, de serpents enroulés qu' agitent de temps en temps des contractions convulsives ; ces mouvements provoquent le retour des douleurs, et ils sont accompagnés de grognements intestinaux résultant du conflit des liquides et des gaz. 11 est bon de noter que ces phénomènes ne sont rien moins que constants; bien souvent on n'observe qu'un développement uniforme du ventre, et les borborygmes seuls révèlent la présence des anses intestinales, que la distension de la paroi soustrait à la vue. — Dès que le météorisme est établi, il devient lui-même la cause de deux autres symptômes constants, savoir : la dyspnée et le hoquet; phénomènes qui résultent de l'insufiisance et du trouble des contractions du diaphragme.

Les vomissi;ml\ts sont le symptôme initial lorsque l'occlusion est produite peu de temps après le repas, pendant la digestion stomacale; les malades rendent alors tout ce qu'ils ont ingéré, comme s'ils avaient une indigestion, et cette évacuation est suivie d'un soulagement de plusieurs heures de durée. Dans toute autre condition, les vomissements sont un peu plus tardifs, ils surviennent après les douleurs, et suivenL de près le début de la constipation complète : d'abord alimentaires, ils ont pour effet de vider le bout supérieur • après cela, ils rejettent, avec une fréquence et une abondance variables, des

t'ifi.39. Kipai^cmenl interne

Homme de 32 ans.

Observations ; + Mort

Fi^.. 40. Péritonite aio'he Femme de 18 ans. o o

Observations : t Pmnicr frisson — ! Dernier soupir

0CCL1 SION IM'LSIlYvLE. 351

matières séro-maqwuses terddtres, qui sont le produit de l'irritation do l'intestin et de l'appareil biliaire; un peu plus tard, les vomissements deviennent fécaluides; ils sont tonnés, non pas de matières stereorales condensées et moulées eoinine celles des évacuations normales, mais d'un liquide ou d une purée jaunâtre, tenant en suspension des grumeaux solides de même couleur. Cette matière est absolument semblable à celle qu'on trouve si souvent dans les dernières parties de l'intestin grêle et dans le colon ascendant ; elle a une odeur fécale caractéristique, et quand elle arrive dans la gorge et dans la bouche, le patient accuse une horrible saveur. Les vomissements fécaloïdes sont plus ou moins répétés, ils peuvent alterner avec les vomissements bilieux ; quand ils sont abondants, le malade éprouve une amélioration notable en ce qui concerne les symptômes purement abdominaux, mais en même temps l'altération des traits s'accuse davantage, Fétat général devient décidément mauvais : la respiration, toujours fréquente, est affaiblie, de sorte que la voix est cassée ou éteinte ; la soif est insatiable, et chaque fois que le patient veut la satisfaire, un nouveau vomissement ramène le contenu de l'intestin, le hoquet est alors quasi contenu; l'amaigrissement fait de rapides progrès, et l'émaciation de la face, des membres et du thorax fait un lamentable contraste avec le volume souvent monstrueux du ventre; la température, qui s'était maintenue à peu près au minimum physiologique, baisse de 1 degré, de 1 1/2 et même de 2 et 3 degrés au-dessous; la peau refroidie est couverte de sueurs visqueuses qui dénotent l'anéantissement de l'innervation vaso-motrice ; les traits sont tirés; les yeux, excavés, sont entourés d'un cercle livide; bientôt enfin les pommettes sont plaquées eu violet ; les lèvres, le nez, les extrémités, sont cyanosées, parce qu'au collapsus né de l'inanition sont venus se joindre les phénomènes d'anhématosie et l'asphyxie lente. Dans cette période de prostration, le pouls, de plus en plus faible, peut prendre de la fréquence, par suite de la parésie du nerf vague, mais ce n'est pas de la fièvre ; la température subit, au contraire, une nouvelle dépression ; l'APYKExiii, sauf complication, est complète (voy. fig. 39).

La marche de la maladie est ordinairement continue; les accidents s'aggravent sans interruption, soit jusqu'à la mort, soit jusqu'au moment où une débâcle définitive est obtenue. Parfois cependant il n'en est pas ainsi : après des symptômes graves, le cours des matières semble se rétablir, il y a des évacuations abondantes, tout est au mieux pendant quelques jours ; puis l'occlusion se prononce de nouveau, et ces alternatives peuvent se reproduire deux ou trois fois, pour aboutir entin, soit à une guérison réelle, soit à la mort. Dans ces conditions, la durée totale de la maladie peut comprendre trois à quatre semaines, ainsi que je l'ai vu chez un homme dont l'occlusion était produite par une bride péritonéale ; mais le plus souvent la durée est de six à dix jours; par exception, la maladie peut tuer en deux ou trois

jours. La mort dans ce cas n'est pas le t'ait du collapsus, elle résulte d'une péritonite très- précoce.

La terminaison par la &UÉRISO?) peut encore être espérée après des vomissements fécaloïdes : elle est annoncée par des émissions de gaz, bientôt suivies d'évacuations, qui expulsent une quantité vraiment surprenante de matières liquides et demi-solides ; le soulagement est instantané, et si l'occlusion n'a pas été causée par quelque lésion grave de l'intestin, la convalescence est très-rapide. Mais les récidives sont faciles, l'alimentation et les fonctions intestinales exigent dès lors une surveillance attentive. — Dans d'autres cas, la guérison est obtenue au prix d'une infirmité temporaire ou définitive, c'est-à-dire par une fistule stercorale ou un anus contre nature, spontanément formés d'après le mécanisme qui a été indiqué plus haut. — La mort est la terminaison de beaucoup la plus fréquente ; elle est causée par le collapsus et l'asphyxie, ou bien par une péritonite (avec ou sans perforation) dont l'invasion est annoncée par le redoublement des douleurs, et une fièvre plus ou moins intense.

Le pronostic est des plus redoutables : l'occlusion par tumeur stercorale est celle qui offre le plus de chances de guérison, l'invagination vient ensuite; en toute condition, le développement de la péritonite aggrave considérablement la situation; elle tue par elle-même, et elle est une contreindication à l'opération qui pourrait sauver le malade.

DIAGNOSTIC

L'exploration attentive des anneaux herniaires, y compris les plus insolites (hernie obturatrice), est de rigueur chez tout malade qui présente les svmptèmes de l'arrêt du cours des matières; si cet examen donne des résultats négatifs, c'est alors seulement qu'on doit admettre une occlusion intraabdominale. L'omission de cette précaution produit de fatales erreurs.

La constipation prolongée, qui est souvent le premier degré de la maladie, diffère de l'occlusion confirmée par l'absence de douleurs aiguës cl de vomissements; en outre, l'émission des gaz est toujours possible. — La péritonite est distinguée par la fièvre, par la vivacité et la généralisation des douleurs, par la précocité des vomissements purement bilieux ; il est extrêmement rare, d'ailleurs, que la constipation soit absolue {wy. comparativement les fig. 39 et ZiO).

On nie généralement aujourd'hui la réalité de la maladie que les anciens ont décrite sous le nom d'iléus nerveux, passion iliaque vraie (Sydenham) ; ils entendaient par là un état morbide caractérisé par la plupart des accidents de l'occlusion intestinale, y compris les vomissements stercoraux, mais sans obstacle mécanique au cours des matières : un spasme ou la con-

traction antipéristaltique de l'intestin était pour eux: la cause de ces phénomènes. Je ne discuterai pas les observations peu précises de nos devanciers, je me bornerai à dire ce que j'ai vu. En 1867, je reçus dans mon service, a 1 hôpital Saint-Antoine, une jeune femme atteinte d'hystérie convulsive; au bout d'une quinzaine de jours, cette malade fut prise de constipation complète, et sans météorisme notable elle se mit à vomir des matières steroorales, non pas les matières fécaloïdes de l'occlusion ordinaire, mais de véritables excréments condensés, solides, cylindriques, de couleur brune, d'odeur normale : il suffisait d'un coup d'oeil pour être certain qu'ils provenaient du gros intestin. Connaissant l'esprit de supercherie des hystériques, sachant d'autre part que la physiologie n'admet pas le renversement de la valvule de Bauhin, j'établis autour de la malade une surveillance occulte ; mais il fallut se rendre à l'évidence, d'autant mieux que le troisième ou le quatrième jour, un de ces vomissements eut lieu devant nous, le matin à la visite : les matières étaient semblables à celles des jours précédents, c'étaient des excréments purs, et pour tout dire, en un mot, c'était une défécation par la bouche. Je m'attendais à voir survenir l'état grave de l'occlusion intestinale, il n'en fut rien ; ces vomissements survenaient une fois, deux fois au plus en vingt-quatre heures, et, sauf le dégoût passager qui les suivait, l'état de la malade était satisfaisant; elle mangeait comme d'habitude, les digestions étaient bonnes, et pendant la durée de celte singulière attaque elle n'eut pas un seul accès convulsif. Le huitième jour mit fin à cette défécation buccale; les matières reprirent leur cours naturel. Dix jours plus tard, cette femme est prise de fièvre typhoïde grave, elle succombe dans le troisième septénaire, et à l'autopsie nous trouvons les lésions ordinaires du typhus abdominal, mais rien, absolument rien, qui puisse expliquer le renversement du cours des matières. La valvule iléo-cœcale avait ses dimensions et sa disposition ordinaires.

De ce fait, qui a été observé avec la plus scrupuleuse attention tant par moi que par le docteur Dieulafoy, alors mon interne, découlent les conséquences suivantes : l'iléus nerveux, l'occlusion par spasme intestinal est une réalité. — En l'état pathologique, la valvule de Bauhin peut être forcée, et l'on peut observer des vomissements slereoraux, une véritable défécation buccale. — La contraction antipéristaltique de l'intestin est démontrée, et il est établi en outre qu'elle est assez puissante pour provoquer le rejet des matières par les voies supérieures. Ce fait peut ainsi mettre fin aux controverses sans nombre auxquelles a donne lieu le mécanisme des vomissements fécaloïdes dans l'occlusion mécanique.

Je n'ai pas observé d'autre cas semblable au précédent ; mais cette année même j'ai vu dans mon service à l'hôpital Lariboisière une femme trèsnerveuse qui a présenté pendant plusieurs jours l'ensemble des accidents de l'occlusion commune, avec les vomissements fécaloïdes ordinaires: plujACcorn. il — 23

sieurs traitements avaient échoué, et déjà l'opportunité de l'intervention chirurgicale était discutée, lorsqu'une médication antispasmodique (belladone, castoréum, camphre) rétablit le cours des matières.

Je ne crois pas que l'occlusion spasmodique ait été observée chez l'homme ; le sexe féminin, le tempérament nerveux, l'hystérie, sont des éléments diagnostiques du premier ordre pour distinguer cette variété extrêmement rare ; on peut y ajouter la marche plus lente des accidents, le développement pins tardif des symptômes graves, notamment des vomissements fécaloïdes, et l'absence de toutes les conditions pathogéniques qui peuvent amener l'occlusion commune.

Le diagnostic de l'occlusion en elle-même n'est pas suffisant, il faut rechercher ensuite le siège et la nature de l'obstacle.

Le siège est d'une détermination assez facile. Quand l'obstacle est sur la partie moyenne de l'intestin grêle, le ballonnement du ventre n'est pas général, il occupe surtout la région ombilicale, hypogastrique et épigastrique , et la saillie des portions moyennes contrasle avec la dépression qu'on ohserve dans les fosses iliaques, et sur le trajet du côlon ascendant et descendant (Laugier). Si c'est la fin de l'iléon qui est intéressée, le météorisme est plus général, la saillie du rentre plus forte et plus globuleuse, mais les dépressions coliques persistent. 11 n'y a pas de signe dillerentiel entre l'occlusion de la dernière partie de l'iléon et celle du commencement du côlon ; mais lorsque l'obstacle siège sur le côlon descendant ou sur l'S iliaque, le météorisme est complet, et le ballonnement médian est comme encadré par de gros cylindres tympaniques, que forment les côlons f' : lus. Ce caractère est de grande valeur, malheureusement il manque lorsque le météorisme, arrivant au maximum, produit un ballonnement tout à fait uniforme. Le cas est fréquent ; mais alors, en raison même du développement excessif du ventre, on peut admettre que l'obstacle siège assez bas sur le gros intestin : l'exploration du rectum et du vagin, qui ne doit jamais être omise, fournit souvent dans ces conditions des renseignements précis. — Lorsque le ballonnement ne rend pas la palpation impossible, et qu'on trouve une tumeur dans l'une des fosses iliaques ou sur le trajet des côlons, le siège de l'occlusion sur le gros intestin est par cela même certain. — La quantité de liquide qu'on peut introduire par les inj, <■lion* anales, le développement précoce ou tardif des vomtttements, doivent aussi être pris en considération; enfin, la quantité de l'urine peut avoir une certaine importance en ce sens qu'elle est d'autant moindre, que l'obstacle siège plus haut, par suite de la diminution de l'absorption. Ce signe, auquel les médecins anglais attachent une valeur positive, m'a trompé une fois • l'obstacle siégeait sur les derniers centimètres de l'iléon, et la sécrétion urinaire avait été cependant considérablement diminuée. En l'absence de tumeur, il n'y a pas de signe certain pour reconnaître le rapport de l'occlu-

sion avec La paxoi abdominale ; mais le siège du maximum de la douleur Fournit à cet égard une présomption qui ne doit pas cire négligée en cas d'intervention chirurgicale.

La nature de l'obstacle (diagnostic pathogénique de l'occlusion) ne peut pas toujours être reconnue ; cependant certaines circonstances peuvent guider l'appréciation. Ld8 antcccdcnts des malades ont une importance réelle ; une péritonite antérieure rend probable l'occlusion par bride, l'étranglement proprement dit; une fièvre typhoïde, une dysenterie ou une entérite grave, la syphilis, doivent faire songer à un rétrécissement par cicatrice. Si l'on a vu le malade avant les accidents d'occlusion et qu'on ait constaté cbez lui la présence d'une tumeur, la compression est l'origine vraisemblable du mal; après le développement du niétéorisme, l'exploration rectale ou vaginale peut révéler l'evistence d'une compression du rectum. Deux; fois déjà j'ai vu le cancer du corps de l'utérus produire ainsi une occlusion, qui a nécessité l'intervention chirurgicale. — Le début tout à l'ait brusque n'appartient qu'à l'étranglement, à la torsion (volvulus), et rarement à l'invagination ; souvent alors c'est après un repas trop copieux ou à la suite d'un mouvement, d'une secousse violente, qu'apparaissent les accidents ; dans les rétrécissements, les obstructions et les compressions, le débat est graduel; les symptômes de l'occlusion confirmée sont précédés d'une période souvent fort longue, que caractérisent des constipations prolongées suivies de diarrhée abondante (débâcle). — La marche est plus rapide, la péritonite secondaire plus précoce dans l'étranglement et le volvulus que dans toute autre circonstance ; la douleur initiale est également [îlns vive, plus déchirante. Dans ces mêmes conditions, le malade est frappé dans un état de santé florissant; il est souvent cachectique et émacié (tuberculose, cancer) dans le rétrécissement et la compression. — Enfin YinvatftoUtfUm est spécialement caractérisée par une tumeur abdominale cylindrique, en l'orme de boudin, siégeant d'ordinaire sur le trajet du gros intestin ; i|iiand cette tumeur occupe la fosse ilic/que gauche, elle coïncide parfois avec une dépression notable de la région iliaque et du flanc droits (Dance) : cet ensemble de signes appartient à l'invagination complexe de l'iléon et du côlon ascendant dans le côlon descendant. L'invagination est en outre distinguée par la lenteur de la marche, par les rémissions assez fréquentes, par les selles sanguinolentes ou sanglantes avec ténesnie; le toucher rectal l'ail assez souvent constater une tumeur molle formée au dedans de t'iïftttJtin par les parties invaginées : cette tumeur apparaît quelquefois à l'anus, et l'on voit que sa surface est formée parla muqueuse intestinale. Le ballonnement du ventre est peu considérable; les vomissements sont surtout bilieux, rarement fécaloïdes, et dans quelques cas on relrouve dans les selles des lambeaux d'intestin, résultant de l'élimination après nécrose des parties invaginées.

MALAIULS L)L L'INTESTIN.

TRAITEMENT

Les occlusions à début lent sont précédées de phases alternatives de constipation opiniâtre et de diarrhée, doivent être combattues par les purgatifs et les irrigations intestinales ; les purgatifs seront choisis parmi ceux qui provoquent une transsudation séreuse abondante, afin de favoriser la dissociation des fèces condensées; on donnera donc les sels neutres, l'huile de croton ou le calomcl. Avant de pratiquer l'injection anale, on doit explorer le rectum; souvent un boudin fécal obturateur est à portée du doigt, et dans cette condition il faut procéder au curage direct de l'intestin, sans insister sur des purgatifs dont l'impuissance est certaine. Si le rectum est libre, on a recours à l'irrigation, qui ne doit pas être donnée avec les instruments ordinaires; il faut introduire dans l'intestin, en pénétrant aussi haut que possible, une grosse sonde de gutta-percha, et lancer l'eau au moyen d'un irrigatcur de fort calibre à haute pression; j'ai plusieurs fois employé avec succès les appareils à eau gazeuse (eau de Seltz). Ces irrigations doivent être répétées trois fois, quatre fois le jour pendant plusieurs jours de suite, surtout si elles ramènent des fragments de matières durcies. Cette méthode de traitement n'est pas seulement applicable à l'occlusion par obstruction, elle l'est aussi aux compressions et aux rétrécissements ; l'indication n'est plus de dissocier et d'expulser une masse encombrante, il s'agit d'augmenter la contractilité intestinale afin qu'elle puisse vaincre l'obstacle : les purgatifs employés concurremment avec la belladone, et les lavements salins (ou purgatifs) répondent à cette indication. Il est extrêmement important, dans ce cas, de restreindre autant que possible la distension gazeuse du bout supérieur; car, pour peu qu'elle soit considérable, elle paralyse les fibres musculaires et agit dans le même sens que l'obstacle. Le meilleur moyen de remplir le but est l'application permanente de la glace sur le ventre : la formation des gaz est diminuée, ceux qui se développent sont condensés, et le froid est en outre un excitant de la contractilité de l'intestin; de plus, il prévient la fluxion et la turgescence des tissus au niveau de l'occlusion, avantage précieux qui empêche ou tout au moins retarde la péritonite et la gangrène secondaires. L'ingestion de fragments de glace est un complément utile, et je recommande vivement cette méthode, à laquelle j'ai dû de très-bons résultats.

Elle est la seule rationnelle dans les occlusions que leur début brusque permet de rapporter à l'étranglement ou à la torsion; si l'on voit le malade tout à fait au début, on peut tenter un purgatif et un lavement excitant dans l'espérance que l'intestin, non encore fixé par des adhérences, sera ramené par les contractions suscitées, dans une position normale; mais s'il s'esl

écoulé trente-six ou quarante-huit heures depuis le début do l'iléus, cette pratique est inutile, et elle peut être dangereuse en exagérant la situation vicieuse de l'anse incarcérée. Le froid, en revanche, par l'action complexe qu'il exerce, est éminemment propre à prévenir l'inflammation et la nécrose du tissu étranglé; on peut y adjoindre les lavements purgatifs, qui n'ont pas les inconvénients des évacuants pris par la bouche; ils agissent, en effet, sur le bout inférieur, les mouvements qu'ils y provoquent peuvent dégager par traction l'intestin emprisonné, et en tout cas ils ne peuvent nuire parce qu'ils ne peuvent exagérer l'étranglement.

On a conseillé de recourir à l'électricité pour exciter la contractilité intestinale ; le moyen est puissant, et il peut être utile à la condition qu'on ne l'applique pas indistinctement à tous les cas. Dans les compressions, les rétrécissements, les obstructions, on peut en faire usage selon le procédé de Leroy (d'Éliolles), c'est-à-dire en plaçant un pôle dans le rectum, l'autre dans la bouche ; encore faut-il que la distension du bout supérieur ne soit pas trop considérable, sinon on pourra bien, au lieu de surmonter l'obstacle, déchirer l'intestin. Mais dans les étranglements et les torsions, l'électrisalion, selon moi, doit être limitée autant que possible au bout inférieur; je place un pôle dans le rectum, l'autre sur la région hypogastrique, et si je ne réussis pas. je suis sur au moins de ne pas nuire.

11 n'est pas rare, surtout lorsqu'on a négligé les applications de glace, que le uétéorisme rende l'asphyxie imminente; de plus, dès qu'il est un peu considérable, il augmente la constriction de l'intestin au niveau de l'occlusion : il y a là une indication précise que l'on peut remplir sans danger en pratiquant sur les anses intestinales dilatées des ponctions capillaires qui donnent issue à une certaine quantité de gaz. Ce n'est là qu'un palliatif, mais quelquefois cette élimination est le signal d'une débâcle salutaire.

L' invagination étant le plus souvent descendante, il convient de s'abstenir des purgatifs et de tous les moyens qui excitent la contractilité, ils n'auraient d'autre effet que d'accroître l'intussusception. Les irrigations à l'eau tiède, les applications de glace pour prévenir l'inflammation, sont la base de la médication ; si le cylindre est accessible par l'exploration rectale, on en tentera la réduction directe.

Dans les cas rares où l'on peut admettre un élément spasmodique, le chloroforme, le camphre, sont réellement utiles, et le classique lavement de tabac répond alors à une indication rationnelle.

Quelle que soit la médication, il est bon de soutenir les forces du malade avec du vin, du bouillon glacé, et, après la guérison, le régime doit être pendant un certain temps exclusivement composé d'œufs, de bouillies nutritives et de viande dépouillée d'aponévrose; la mixture de viande crue et d'œufs brouillés que j'ai recommandée précédemment est extrêmement utile.

Si, malgré un traitement conforme à des indications bien posées, les accidents persistent, si l'état général grave apparaît, l'intervention chirurgicale est la ressource suprême, et l'on ne doit pas oublier que les chances do succès sont en raison directe de la précocité de l'opération.