MORBIDE

derrheumatisme. Kjôbenhavn, 1866. — Macario, Mém. sur la diathèsê rhumatismale (Gaz. méd. Paris, 1866). — Ferxet, Du rhumatisme aigu, thèse de Paris, 1866. — Ollivier et Ranvier, Contributions à l'étude histologique des lésions qu'on rencontre dans l'arthropatliie et l'encéphalopathie rhumatismales aiguës (i',n:. méd. Paris, 1866).

— Costa, Rheumatic arthritis (New-York med. Record, 1866). — Ball, Du rhumatisme viscéral, thèse de concours, 1866. — Hémev, Rhumatisme viscéral (Gaz. hôp., 1866). — Charcot, Gaz. hôp., 1867. — Regxard, Gaz. hehdom., 1867. — Johnson. The Lancet, 1867. — Ferxet, Exanthème rhumatismal (Arch. gén. de méd., 1867).

— Desguin, Du rhumathme et de la diathèsê rhumatismale (Ann. Soc. méd. de Gand,

1868) . — Kastus, Étude sur l'étiologie et la pathogènic du rhumatisme articulaire aigu, thèse de Montpellier, 1868. — Fi t.ler, Ou thé nature of rheumatic inflammation and the cause of its migratory character (Brit. med. Journ., 1868). — Palmer, Erysipelas coexisting with acute rheumatism, with peritonitis supervening (Boston med. and surg. Journ., 1868). — Hanofield Joxes, Clinical Lectures, etc. (Med. Press and Circular, 1868). — Hue, Étude critique des observations données r„mme preuves de rhumatisme articulaire aigu suppuré, thèse de Strasbourg, 1868. — Guli. and Sdtton, Remarks on the natural history of rheumatic fever (Mcd.-rhir. Transact.

1869) . — Oppolzer, Wiener med. Wochen., 1869). — Peter, Gaz. hôp , 1869.

Riedel, Ueber den akuten Gelenkrheumatismus. Berlin, 1869. Roger, Gaz. hôp.,

1869. — Oppert, Med. Times and Gaz., 1869.— Rigal, Rhumatisme ai qu à déterminations successives et multiples (Gaz. hôp., 1869). — Pastia, Thèse de Paris 1869

— Wirtz, Vebcr Peliosis rheumatica. Berlin, 1869. — Mou.er, Ein Fall von Peliosts rheumatica (Berlin, k/in. Wochen., 1869).

Quelque variée que soit dans les cas particuliers 1' action du froid, elle peut être réduite à deux modes principaux; tantôt le froid agit brusquement, en une Ibis, sur le corps plus ou moins échauffé, et c'est le changement subit de température qui constitue l'impression nocive ; tantôt le froid agit lentement, à la longue; il n'y a pas dans l'organisme la modification instantanée qui résulte de l'alternance thermique soudaine , il y a une modification graduelle qui ne se révèle qu'au bout d'un temps souvent fort long. Ce dernier type étiologique est celui qui est si fréquemment réalisé par l'habitation de logements froids et humides.

Le rhumatisme articulaire récidive très-fréquemment, à ce point que chaque attaque peut vraiment être considérée comme cause d'une attaque ultérieure (Eisenmann) ; mais il est à remarquer que la récidive n'implique point la similitude des formes.

ANATOMiE PATHOLOGIQUE.

Forme aiguë. — Les tissus péri-articulaikes ne sont pas modifiés, ou bien ils présentent un gonflement plus ou moins prononcé dù à Yinfiltration séreuse du tissu conjonctif; 17/ yperémie qui avait produit la rougeur visible pendant la vie a ordinairement disparu, mais dans quelques cas on trouve de petites ecchymoses sous-cutanées, et, par exception, on observe Yinfiltration purulente des couches sous-dermiques ; les gaines tendineuses sont alors le siège d'une inflammation suraiguë. Cette altération est extrêmement rare, mais elle a été vue dans des rhumatismes articulaires parfaitement légitimes, et indépendants de toute maladie infectieuse.

L'état des articulations est variable ; la première étape de la lésion est une simple fluxion; or les traces de l'hyperémie active disparaissent après la mort, et si le processus anatomique n'a pas été plus loin, l'intérieur des jointures peut présenter son aspect normal tant au point de vue de la coloration que du contenu. Ces faits mal interprétés ont donné lieu à l'étrange opinion qui nie le caractère inflammatoire des déterminations rhumatismales. — Dans une autre série de cas, la fluxion sanguine a bien disparu, mais l'un de ses effets persiste, sous forme d'un épanchement séreux qui distend plus ou moins la cavité synoviale. Ailleurs, le liquide épanché n'est pas seulement anormal par sa quantité, il l'est par sa qualité, en ce sens qu'il est opalescent, trouble, floconneux; souvent alors il renferme, indépendamment de débris albumino-fibrineux, les éléments cellulaires du pus. Les remarquables observations de Lebert ont établi que, dans bon nombre de cas où le liquide semble à peu près normal à l'œil nu, le microscope y décèle la présence des globules purulents. — Dans ces conditions, la synoviale ellemême est altérée ; elle présente une injection générale ou limitée à quelques jaccoud. — 35

5Zi2 MALADIES DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR.

replis , elle n'a plus son aspect lisse et poli ; sa surface articulaire est opaque, sans éclat, Yépithélium est en grande partie tomhé, sur d'autres points il est en état d'infiltration granuleuse. Ces lésions ne sont pas toujours généralisées, sur certains points la synoviale peut être parfaitement saine. A un degré plus avancé, les altérations sont plus prononcées; la surface de La synoviale est inégale, finement végétante, par suite d'un processus paren- • hymateux actif qui ne peut être mieux comparé qu'à celui de la pleurésie aiguë. Ces lésions forment par leur ensemble une série ascendante depuis la fluxion simple jusqu'à l'inflammation confirmée, avec exsudât libre et parenchymatcux ; dans quelques cas, l'épanchement est complètement purulent, il présente tous les caractères du pus phlegmoneux.

L'état anatomique est loin d'être le même dans toutes les jointures qui ont été pendant la vie le siège des douleurs ; à côté d'articulations d'apparence normale, on en trouve d'autres qui sont fluxionnées avec ou sans épanchement, et l'on peut observer sur d'autres points la phase la plus avancée du processus. Les raisons de ces variétés sont multiples; toutes les jointures ne sont pas affectées en même temps ; dans bon nombre de cas, la détermination rhumatismale est essentiellement mobile, et se déplaçant, à peine fixée, elle ne peut, faute de temps, dépasser la fluxion; dans d'autres circonstances, les allures sont en quelque sorte mixtes : tandis que le mal s'en va parcourant successivement un certain nombre d'articulations qu'il effleure à peine, il reste fixé sur une ou deux autres depuis le début jusqu'à la fin, et à l'autopsie on trouve là des lésions qui contrastent d'étrange sorte avec l'intégrité à peu près complète des autres articles. Enfin certaines jointures ont une tendance particulière à subir, sous l'influence du processus rhumatismal, les altérations de l'inflammation commune ■ les articulations du genou et de l'épaule peuvent être placées au premier rang.

Les gaines tendineuses, les bourses séreuses qui avoisinent les jointures malades peuvent être intactes, mais souvent aussi elles sont enflammées, et le contenu est séro-purulent ou tout à fait phlegmoneux ; le fait est observé d'après Lebert, dans la moitié des cas mortels. Les cartilages sont plus rarement altérés, mais ils peuvent l'être de très-bonne heure, après dix ou douze jours de maladie ; ils sont turgescents, infiltrés, ramollis par places ; ou bien ils présentent une sorte de bourgeonnement papillaire qui fait ressembler leur surface à celle du velours (état velvétique) ; ou bien, ils sont érodés, et la perte de substance peut être assez profonde pour mettre l'os à nu (Bouillaud). — Dans quelques cas, la substance osseuse des épiphvses est injectée, et Hasse a démontré que, dans les rhumatismes anciens, le tissu médullaire est le siège d'une hypei plasie notable.

Lorsque le rhumatisme, au lieu d'être polyarticulaire, reste fixé sur une seule jointure (rhumatisme fixe ou mono-articulawe), les lésions anatomiques

sont les mêmes; mais à durée égale elles sont toujours plus avancées que dans la polyarthrite, surtout en ce qui concerne les cartilages et les os.

Le sanc, présente des altérations complexes; j'ai déjà signalé l'excès d'acide urique et d'acide lactique; mais à côté de ces modifications, dont la constance n'est pas certaine, d'autres sont invariables ; ce sont Yaccroisscmement colossal de la fibrine qui peut atteindre le chiffre de dix pour mille [hyperinose) , et qui a souvent une tendance anormale à la coagulation [inopexie) ; la diminution de la densité du sérum, la diminution de l'albumine et des globules blancs et rouges, l'augmentation des matières extraelives, des graisses et de la cholestéiïne. L'hypoalbuminose et l'hypoglobulie, qui constituent Y anémie rhumatismale, sont d'autant plus précoces et d'autant plus marquées, que les articulations sont prises en plus grand nombre; le processus morbide local suspend la fonction hématopoïétique (genèse de leucocytes) des tissus connectifs qui entrent dans la composition des jointures; de là, même chez les individus robustes, une anémie hypoglobulaire qui apparaît après quelques jours de maladie.

L'hyperinose et l'inopexie rendent compte des coagulations fibrineuses qu'on trouve si souvent dans le cœur, les gros vaisseaux et jusque dans les artères de l'encéphale, ainsi que je l'ai déjà constaté plusieurs fois; mais il importe de noter que chez les rhumatisants qui sont tués par les accidents cérébraux sans lésion matérielle des méninges ni de l'encéphale, le sang a souvent d'autres caractères; il a une fluidité anormale, il se coagule incomplètement, il colore en rouge l'endocarde et la tunique interne des artères, et dans une de ses analyses, Lebert a constaté entre autres modifications chimiques, un accroissement du chiffre de l'urée. Telles sont les lésions propres de la forme aiguë; dans bon nombre de cas, on observe en outre des inflammations dans le cœur, le péricarde, la plèvre, les poumons, les méninges, ou bien des embolies pulmonaires , des infarctus viscéraux, mais ces altérations ne présentent rien de particulier au point de vue anatomique.

Forme chronique. — Les autopsies sont extrêmement rares, et les altérations anatomiques ne sont pas parfaitement connues. Dans ce rhumatisme chronique vague, qui ne consiste qu'en douleurs fugaces revenant plus ou moins fréquemment, tantôt sur une jointure, tantôt sur une autre, il n'y a probablement aucune lésion appréciable ; dans le rhumatisme plus intense qui est caractérisé déjà pendant la vie par des modifications articulaires positives, on trouve avec un épanchement liquide peu abondant ou mil, un épaississement considérable de la synoviale et des ligaments, l'hypertrophie et parfois la dégénérescence graisseuse des replis articulaires, L'usure et l'érosion des cartilages, dans quelques cas une ostéite épiphysaire avec hyperplasie de la substance médullaire (liasse). Ces lésions occupent les grandes articulations, et par là elles diffèrent de l'arthritis

noueuse ou déformante. — La mono-arthrite chronique conduit à des désordres plus profonds, souvent à l'arthrite fongueuse et à la tumeur blanche ; elle est du domaine de la chirurgie.

SYMPTOMES ET MARCHE

Forme aiguë. — Le mode de début varie; le plus ordinaire est celui dans lequel des douleurs musculaires ou articulaires vagues précèdent d'un ou quelques jours le développement de la lièvre et des accidents violents, qui obligent le malade à prendre le lit. — Une proposition différente a été formulée; on a dit que, dans le plus grand nombre des cas, la fièvre précède les douleurs, et sur ce fait on a édifié l'hypothèse d'une fièvre rhumatismale pouvant évoluer sans manifestations articulaires; l'hypothèse n'a d'autre mérite que celui de la singularité ; quant au fait sur lequel elle prétend se baser, il est rare : le rhumatisme peut débuter de la sorte, cela est vrai, mais ce mode d'invasion est moins commun que le précédent. — Dans d'autres cas, la maladie éclate brusquement par un frisson plus ou moins marqué que suivent de près les douleurs, et dès le premier jour le mal est constitué avec l'ensemble de ses symptômes. — Enfin les accidents articulaires peuvent être précédés, durant plusieurs jours, de l'une des maladies qui apparaissent d'ordinaire dans la période d'état du rhumatisme; le catarrhe laryngo-bronchique , la pleurésie, la péricardite, l'endocardite, ont été observés dans ces conditions ; ce sont là des maladies a frigore, et toute l'anomalie consiste dans le changement chronologique des phénomènes.

Quel que soit le début, le rhumatisme aigu sans complications est constitué par des symptômes articulaires , par de la fièvre , et par une anémie rapide.

Les douleurs peuvent acquérir promptement, dès le premier ou le second jour, leur plus grande violence, mais le fait est assez rare ; ordinairement leur développement est plus graduel, ce sont d'abord des douleurs sourdes plus gênantes que pénibles, qui occupent une ou plusieurs articulations et en restreignent les mouvements; quelquefois même ce ne sont pas les jointures atteintes les premières qui deviennent les plus douloureuses, et quand ce symptôme arrive à son acmé il y a déjà eu un déplacement de la fluxion articulaire ; cette mobilité, je le rappelle, est un des caractères les plus remarquables de la polyarthrite rhumatismale. 11 n'existe aucun rapport entre la gravité de la maladie et la rapidité du développement des douleurs ; des rhumatismes qui dès le troisième ou le quatrième jour font subir aux patients les tortures les plus lamentahles, évoluent rapidement et favorablement ; d'autres qui vont traînant pendant huit à dix jours sans

m andes souffrances, et même avec des phénomènes généraux peu accusés, n'en ont pas moins ensuite une extrême acuité et une durée opiniâtre. Quand elles ont atteint leur maximum, les douleurs sont véritablement atroces ; non-seulement elles empêchent tout mouvement, mais la moindre pression, le simple poids des couvertures, les exaspèrent au point que les malades poussent des cris, et l'approche du médecin, dont ils redoutent l'exploration, leur cause de profondes angoisses. Lorsque les douleurs présentent cette violence au même moment dans un grand nombre d'articulations, le patient est condamné à une immobilité absolue; il ne peut s'aider en rien, et les mouvements communiqués nécessités par la miction, La défécation, redoublent ses souffrances. Les choses n'en arrivent là que lorsque le rhumatisme occupe à la fois les membres et le tronc, ce qui est assez rare; car alors même qu'il doit envahir la totalité du système articulaire, il est exceptionnel qu'il ait partout en même temps une égale intensité.

Les articulations malades sont gonllées, mais cette tuméfaction est trèsvariable quant à son degré ; elle n'est pas seulement due à l'épanchement, elle résulte aussi de l'œdème cutané et sous-cutané, souvent aussi les gaines tendineuses y prennent part ; suivant donc que ces conditions diverses sont présentes ou absentes, la tumeur offre de notables différences ; dans les grandes jointures superficielles (genou, poignet), l'épanchement, pour peu qu'il soit abondant, est facilement appréciable par la palpation. Il n'y a du reste aucun rapport entre la violence de la douleur et le degré du gonflement. La peau peut garder sa coloration normale, et alors elle est lisse et luisante, ou bien elle a une teinte range vif ou rouge violacé; cette fluxion locale qui tranche sur la pâleur générale du tégument est surtout observée dans le rhumatisme des petites articulations des doigts et des orteils, et je ne l'ai jamais vue jusqu'ici sur la face palmaire ou plantaire des jointures, elle est limitée à la face dorsale. Les genoux, les coudes, les cous-depieds, les épaules, sont le siège ordinaire du rhumatisme aigu; cependant les articulations de la hanche, des doigts et des orteils sont assez souvent atteintes; par exception, celles du pubis, de la colonne vertébrale peuvent être prises; enfin quelques localisations plus rares encore doivent être signalées en raison des erreurs auxquelles elles peuvent donner lieu, je veux parler de l'articulation sterno-claviculaire et de la temporomaxillaire.

Le gonflement peut être limité à la région articulaire, mais souvent il la dépasse, et quand le rhumatisme occupe le cou-dc-pied ou le poignet, il n'est pas rare d'observer un œdème de tout le dos du pied ou de la main. Les douleurs peuvent également s'étendre à une certaine distance au delà de la jointure; ce phénomène dénote la participation des gaines tendineuses, des fascias ou des muscles eux-mêmes.

Dans quelques cas, on trouve sous la peau et y adhérant, des induration:aplaties OU sphériques, bien limitées, du volume d'un pois ou d'une noisette, qui sont dues à l'infiltration et à l'hyperplasie circonscrites des éléments couuectifs. Ces nodosités sont en nombre variable, et elles peuvent siéger assez loin des jointures ; dans un cas où le rhumatisme occupait le coude et le poignet, j'ai vu toute la face dorsale de l'avant-bras parsemée de ces saillies. Ces nodosités n'apparaissent pas à simple vue, il faut les chercher par la palpation; elles donnent à la main la même sensation que les saillies de l'érythème noueux, elles n'en diffèrent vraiment que parle volume moindre et l'absence de rougeur. Chez trois autres malades, j'ai retrouvé ce phénomène, mais malgré l'autorité de Froriep qui l'a signalé le premier, je persiste à le regarder comme exceptionnel.

La fièvre est proportionnée à l'intensité et à la diffusion des déterminations locales; elle est rémittente, mais sans régularité, c'est-à-dire que pendant quelques jours la rémission du matin peut n'être que de quelques dixièmes de degré, tandis que les jours suivants, sans modification morbide ou thérapeutique qui rende compte du fait, elle arrive à un degré et plus : dans d'autres cas, on observe une certaine périodicité, en ce sens qu'une rémission forte alterne avec une rémission faible ; dans le tracé ci-contre (voy. fig. M), les jours M à 17 montrent nettement ce phénomène qu'on retrouve encore du 23e au 26e. Indépendamment de ces rémissions quotidiennes, la lièvre du rhumatisme en présente souvent d'autres qui impriment à ses allures une irrégularité caractéristique; elle baisse soudainement , atteint même le chiffre thermique normal, puis le lendemain ou le surlendemain elle reprend son degré primitif; si l'on n'est prévenu du fait, on peut tenir pour prochaine une guérison encore éloignée; dans la figure 42, les jours 20 et 21 donnent un exemple remarquable de ce phénomène trompeur. La température arrive rarement aux degrés extrêmes qu'elle présente dans les maladies infectieuses ; si Ton a soin de mettre à part les cas à complication, on voit que la moyenne thermique du rhumatisme articulaire aigu est de 38°,5à39°,8; lorsque le chiffre 40 est atteint, ce n'est que pour un soir ou deux dans tout le cours de la maladie (voy. fig. 41 et U1); mais s'il existe quelque complication cardio-pulmonaire, ce chiflre peut être observé plusieurs jours de suite, et à diverses reprises; il peut même être dépassé. — Le pouls se maintient d'ordinaire entre 90 et 100. il est ample et mou.

Dès que la fièvre est établie, le malade commence à suer, et bientôt la diaphorèse arrive à une abondance et à une persistance qu'on ne retrouve dans aucune autre maladie ; ces sueurs, d'odeur fort pénétrante , de réaction fortement acide, n'ont aucune signitication critique, loin de là, car c'est pendant l'augment et l'acmé qu'elles sont le plus profuses. Elles contribuent à l'affaiblissement du patient dont les téguments ne tardent pas à

Klll MATISME ARTICULAIRE. 547

pâlir sous l'influence de L'anémie ; cette pâleur, remarquable au milieu d'une lièvre à sueurs abondantes, est éminemment caractéristique; le fait, non expliqué pour eux, avait frappé les anciens qui ont souvent appliqué à t el état la désignation de febris pallida. — L'anémie, ainsi que je l'ai dit, est en rapport pour sa précocité et son degré avec le nombre des manifestations articulaires; en même temps qu'elle se traduit par la pâleur des téguments elle donne lieu à un bruit de souffle eardio-vasculaire, bruit systolique, généralement à maximum aortique, qui a souvent été pris bien à tort pour l'indice d'une endocardite.

L'urine présente des modifications qui résultent en grande partie de la déperdition d'eau par les sueurs ; elle est peu abondante, foncée, et dès qu'elle se refroidit elle laisse déposer une grande quantité d'acide urique et d'urate; la proportion de ces éléments est accrue du fait de la fièvre, elle est accrue vraisemblablement aussi du fait de la dyscrasie urique inliérente au rbumatisme, et l'urine ne contient plus assez d'eau pour maintenir ces sels dissous à froid. — Cette même cause, la diaphorèse, rend compte de la soif qui est vive, et de la constipation qui est à peu près constante; la langue est blanche, la bouche sèche, mais la tête reste libre, les douleurs sont la seule cause de l'insomnie, qui vient ajouter aux souffrances du malade.

La peau est souvent le siège d'iîRUPTioNs diverses, dont l'époque varie suivant leur nature ; — le processus inflammatoire circonscrit qui donne lieu à Yérijthème noueux peut être très-précoce, devancer même les douleurs articulaires, et en revanche on peut l'observer, notamment aux membres inférieurs, alors que la convalescence est proche ou établie ; — le processus plus complexe, constitué à la fois par l'exsudation intra-dermique et le soulèvement de l'épidémie au niveau des plaques, urticaire, est plus rare, et appartient surtout à la période d'état; — la saillie diffuse de l'épidcrme eu \ésieules séreuses, transparentes ou opaques, miliaire, suit de près l'apparition des sueurs auxquelles elle est subordonnée et cesse avec elles: c'est la plus fréquente de ces éruptions ; — l'hémorrhagie cutanée sous forme de petites taches circonscrites, purpura, ou de plaques diffuses, pétechies, péliose, n'est pas commune, elle apparaît dans la période d'état ou dans le déclin de la maladie; en dépit des conclusions a priori, ces éruptions hémorrhagiques sont très-rarement liées à la dyscrasie grave qui engendre les hémorrhagies adynamiques {rhumatisme scorbutique des anciens). Le plus ordinairement elles sont sans relation aucune avec un élal général quelconque, et elles résultent simplement des troubles mécaniques dans la circulation cutanée, vraisemblablement d'embolies capillaires.

La relation entre le processus rhumatismal et ces phénomènes cutanés est donc anatomique bien plutôt que nosologique; ceux qui, après Eisenmann, ont cru résoudre le problème en englobant tous ces symptômes

sous le chef, rhumatoses de la peau, ont donne un mot, et non pas muinterprétation pathogénique.

Complications. — Le rhumatisme articulaire aigu peut accomplir son évolution sans présenter d'autres phénomènes que les symptômes fondamentaux qui viennent d'être étudiés ; mais les complications sont fréquentes et variées, et ce sont elles, à vrai dire, qui font la gravité actuelle et ultérieure de la maladie. Les plus importantes de ces complications sont les inflammations du cœur et de ses enveloppes ; j'ai indiqué antérieurement leur fréquence et le moment de leur développement, je n'ai pas à revenir sur ce sujet. On a souvent attribué à ces phlegmasies un caractère métastatique en se fondant sur la disparition concomitante des accidents articulaires ; je ne puis laisser passer cette proposition; s'il y a réellement dans quelques cas un déplacement de la fluxion articulaire et une congestion réflexe compensatrice sur un autre point, il faut que ce fait soit bien rare, car je n'en ai pas encore vu un seul exemple; j'ai toujours vu, en dépit de l'endocardite ou de la péricardite, les symptômes articulaires persister de manière à éloigner absolument toute idée de métastase. Je veux bien, par déférence pour nos devanciers, ne pas nier la possibilité du fait, mais je ne puis le signaler que comme une exception des plus insolites. Les inflammations du cœur et de l'aorte sont de simples complications, et leur fréquence spéciale dans le rhumatisme n'a pas d'autre cause que le consensus qui unit en l'état de santé comme en l'état de maladie les tissus analogues (partes similares d'Aristote) ; aussi, selon la juste remarque de Ramberger, dont j'ai maintefois vérifié l'exactitude, la disposition aux complications cardiaques est-elle en raison directe du nombre des articulations affectées.

L'endocardite rhumatismale peut comme tout autre donner lieu aux embolies, aux infarctus, aux coagulations intra-cardiaques ; ces complications de deuxième étape sont les principales causes de la mort rapide ou subite qui est parfois observée dans le cours du rhumatisme. Lorsque l'action du cœur est affaiblie pour une cause quelconque, Y hyperinose et l'inopesoie peuvent déterminer une thrombose cardiaque mortelle sans endocardite ; j'ai vu deux faits qui justifient cette assertion.

Les autres complications sont beaucoup plus rares ; parmi elles la pleurésie est la plus commune, la péritonite est déjà moins fréquente, la pneumonie l'est encore moins, enfin la méningite cérébrale ou spinale est exceptionnelle.

On observe parfois dans la période d'état du rhumatisme articulaire aigu des accidents cérébraux subits qui le plus souvent sont rapidement mortels (1); l'embolie cérébrale et la méningite, que je viens de signaler comme

(1) Stoll, Ratio medendi. — Chomel, Bouillaud, Eisenmann, Gintrac, toc. cit. SuNDELm, Ueber die rheumatische Entzùndungen innerer edler GebUde (Hom's Archiv, 1824). — Villeneuve, Dict. des se. méd., t. XLVI1I. — Gosset, Soc. méd.

complications possibles, rendent compte de quelques-uns de ces laits; d'autres sont explicables par des hémorrhagies méningées punctiformes, ou de l'hydrocéphalie ; mais dans an certain nombre de cas l'autopsie est muette, elle ne montre aucune lésion suffisante de l'encéphale ou de ses enveloppes. Le tableau clinique est toujours le même dans ses traits fondamentaux; le malade est pris d'agitation, de délire bruyant d'une violence variable, puis il tombe dans le coma, et il meurt quelques heures ou un ou deux jours après le début des accidents ; quelquefois le délire manque ou dure a peine, et le coma est le fait initial; la mort est plus rapide encore.

On n'a pas manqué d'invoquer ici le déplacement métastatique de la plilegmasie articulaire; mais cette interprétation repose sur une observation insuffisante ; que la douleur diminue ou disparaisse lors du développement de l'encéphalopathie, cela n'a rien de surprenant, et prouve simplement que le trouble cérébral anéantit les perceptions; mais l'observation anatomique démontre après la mort la persistance du travail inflammatoire dans les jointures, et ce fait positif ruine l'hypothèse de la métastase. La vérité est que la genèse de ces accidents n'est pas élucidée; Lebert, quia soumis la question à une complète et remarquable étude, conclut à une intoxication, en se fondant sur la présence de l'urée en excès dans le sang, et sur les caractères physiques de ce liquide, mais il n'a pu déceler l'agent toxique. J'ai cru longtemps que cette encéphalopathic pouvait être attribuée

hôp. Parts, 1851. — Bourdon, Union méd., 1851. — Artaud, Trois cas de rhumatisme nerveux atonique {Revue th'érap, du Midi, 1852). — Schwarz, Metastatisches Hirnleiden bei Rheumatismus (Med. Zeil. Russlands, 1853). — Vigla, Arch. gén. de méd., 1853. — Cossy, Arch. gén. de méd., 1854. — Durrant, Associât, med. Journal, 1854. — Tarifki, Monogr. del Rcumntismo (Ann. univ.di med., 1855). — Mesnet, A reli . gén. de méd., 1856. — Roche, Thèse de Strasbourg, 1856. — Tiiore fils, Gaz. bô/i., 1856. — Letellier, Gaz. Iwp., 1856. — Stromeyer, Ueber das Parietalbtatt der Arachnoidea cerebri (Deutsche Klinik, 1856). — Lunel, Abeille méd., 1857. — Mn.i.ard, Monit. des hôp., 1857. — Marrotte, Union méd., 1857. — Herzog, Wiener med. Wochen., 1857. — Becquerel, Union méd., 1857. — Gubler, Arch. gén. de méd., 1857. — Sée, Union méd., 1857. — Bourdon, Woillez, eodem loco. — Lohrey, Jrihresbericht aus dem Frankfurter Bùrger-Hospital. Fiaiïkl'urt a. M., 1857. — Fischer, Gaz. hôp., 1858. — Forget, Gaz. méd. Strasbourg, 1858. — Moutard- Martin, Monit. des hôp., 1858. — Petit, Gaz. hôp., 1858. — Murney, Dublin Mosp. Gaz., 1858. — Legroux, Union méd., 1859. — Dumont, Thèse de Paris, 1859. — Trousseau, Clinique européenne, 1859. — Kuhn, Gaz. méd. Paris, 1859. — Bonuaz et Mazet, eodem loco, 1859. — Reuss und Palm, Wùrtemb. med. Corresp. Blatt,

1859. — Posner, Encephalopathia rheumatica (Med. Centr. Zeit., 1859). — Aran, Gaz. hôp., 1860. — Lebert, Klinik des acuten Gelenkrheumatismus. Erlangen, 1860.

— Tù'ngel, Klin. Mitlheilungen. Hamburg, 1860. — Kordecki, Deutsche Klinik, 1860.

— Lever, Union méd., 1860. — Rouet, Gaz. hôp., 1860. — Bourdon, Union méd.,

1860. — Griesinger, Die protrahirte Form des rheumatischen Hirnleidens (Arch. der

à l'accroissement extrême de la calorifieation, le début des accidents étant toujours précédé d'une élévation notable du thermomètre; mais les deux laits dont je donne ici les courbes (voy. fig. kh et U5) ne justifient pas entièrement cette interprétation ; on y voit bien l'ascension brusque, d'autant plus significative qu'elle a lieu le matin; mais on voit aussi que la chaleur n'atteint pas M degrés, et l'observation d'un grand nombre de maladies aiguës démontre que ce chiffre, même persistant, est compatible avec la vie.

— L'anémie cérébrale simple ne peut être invoquée, car elle ne tue pas aussi rapidement, et la théorie de l'intoxication me semble passible de la même objection ; une hypothèse plus vraisemblable serait celle d'une modification dans la quantité d'eau d'interposition et de composition du tissu cérébral, altération dont les recherches de Buhl ont démontré l'importance pour les accidents encéphaliques graves de la fièvre typhoïde. — Les malades dont les courbes sont ci-jointes sont des exemples terrifiants de lu rapidité que présente parfois l'encéphalopathie rhumatismale; l'un (fig. Uh) est pris de délire dans la nuit et meurt à quatre heures du matin ; l'autre (fig. U5) est pris de délire à six heures et demie du soir, et meurt le même soir à huit heures. Chez tous deux l'ascension thermique anormale du matin a précédé de dix à douze heures le début des accidents ; cette particularité est entièrement favorable à mon opinion touchant la relation qui unit l'encéphalopathie à la calorification ; le degré numérique seul

Heillc, 1860). — Beau, Gaz. hôp., 1860. — Legroux, Gaz. hôp., 1860. — Oppexheimer, Verhandl. des natur. hist. med. Vereins iu Heidelbcrg, 18C1. — Preyss, De Rkeumarthrosi acuta. Berolini, 1861. — Kops, Ballet. Soc. méd. de Gand, 1861. — BoriLLAUD, Gaz. hôp., 1862. — Tïxgei., Klin. Mittheil. Hamburg, 1862. — Sander, MiUheil. aus der Spitalpraxis (Deutsche Klinih, 1862). — Ardouin, Thèse de Strasbourg, 1861. — Collin, Monit. des se. méd., 1862. — Lombard, Gaz. méd. Paris, 1863. — Kuiin, eodem loco, 1863. — Bertrand, Thèse de Strasbourg, 1863. — Fischer, Annalender Charité, X, 1863.— Falot, Montpellier méd., 1864. — Trousseai r, Gaz. hôp., 186/1. — Martixy, Ann. Soc. méd. d'Anvers, 1863. — Flamm, Ueber meningitische Symptôme beim Rheumatismus acutus. Tiibingen, 1865. — Hehpain, Journ. de méd. de Bruxelles, 1865. — Gintrac, Joum. de méd. de Bordeaux, 1865.

— Ellistox, British. med. Journ., 1865. — Kreuser, Med. Corresp. Blatt des Wurtemb. ârztlichen Vereins, 1866. — Fhrnet, Thèse de Paris, 1866. — Ball, Thèse de concours. Paris, 1866. — Leloutre, Thèse de Paris, 1866. — Dumolard, Thèse de Pari*, 1866. — Desguin, Ann. Soc. méd. d'Anvers, 1867. — Peyser, Ueber <hc protrahirte Form der rheumatischen liirna/fection. Berlin, 1867. — Johnson, The Lancet, 1867. — Ledru, Gaz. hôp., 1867. — Ringer, Med. Times and Gaz., 1867.

— Ramskill, The Lancet, 1868. — Foster, Jf.xner, Werer, The Lancet, 1868. — Creissei., Thèse de Strasbourg, 1868. — Desguin, Ann. Soc. méd. d'Anvers, 1868, 1869. — Oppolzer, Wiener med. Wochcn., 1869. — Lemoine, Thèse de Paris, 1869.

— Ferber, Die nervôsen Erscheinungen im Rheumatismus acutus (Arch. f. Hcilk., 1869). — Riedel, Ueber den acuten Gelenkrheumatismus. Berlin, 1869.

m'empêche de conclure; de plus nombreuses observations sont nécessaires, surtout au point de vue de l'infiltration cérébrale interstitielle que l'on ne recherche pas avec assez de soin dans les autopsies.

Ce n'est pas seulement par sa genèse que cette encépalopathie est obscure, elle ne l'est pas moins sous le rapport de sa fréquence extrêmement variable d'une année à l'autre; c'est un point qui a été bien mis en Lumière par les intéressantes statistiques de Lange ; elles nous montrent que pour une série de seize années la proportion centésimale du rhumatisme cérébral a varié depuis un minimum annuel de 1,3 pour 100 rhumatismes articulaires aigus jusqu'à un maximum annuel de 12,3 pour 100 (années 186'i et 1865). Les raisons de ce t'ait sont inconnues.

bans quelques cas rares les accidents cérébraux s'atténuent graduellement, et la guérison a lieu.

Dans d'autres circonstances, les choses se passent autrement : l'encéphalopathie présente un développement plus lent et comme graduel; le malade est pris d'un délire tranquille, qui au début peut être exclusivement nocturne, et qui devient ensuite continu, parfois même assez violent pour nécessiter l'emploi des moyens coercitifs ; l'intensité des accidents varie d'un jour à l'autre, ils coïncident souvent avec une céphalalgie opiniâtre, et ils persistent ainsi sans présenter aucun rapport saisissable avec l'atténuation ou l'aggravation des symptômes articulaires. Quand la guérison du rhumatisme, en tant que maladie aiguë, est effectuée, les troubles cérébraux peuvent eux-mêmes disparaître sans laisser de traces; mais dans quelques cas ils subsistent plusieurs jours ou même plusieurs semaines après le retour définitif de la température normale, et la cessation des douleurs. L'issue de cette phase est douteuse ; la guérison peut avoir lieu, j'en ai en ce moment même un exemple concernant une femme de trente-neuf ans ; le désordre cérébral peut persister sous forme d'aliénation mentale ; des phénomènes inflammatoires aigus peuvent éclater au bout d'un certain temps et amener la mort. Je n'ai pas d'autopsie se rapportant à cette fonm prolongée; mais d'après les caractères des symptômes au début, d'après leur persistance, d'après les diverses terminaisons que présente cette variété d'encéphalopathie, j'incline à croire qu'il s'agit ici d'une méningite chroniqui de la convexité.

On aura soin de ne pas confondre, avec l'encéphalopathie rhumatismale, le délire alcoolique qui peut survenir ici comme dans toute autre maladie aiguë.

La marche du rhumatisme articulaire aigu n'est point renfermée dans un cycle défini; au point de vue de la durée, il faut avant tout tenir compte' de l'intensité fort variable de l'attaque; les rhumatisants des courbes M et U2 n'ont eu aucune complication, ils ont été soumis au même traitement que les malades des courbes ci-jointes (fig. 46 et kl), et cependant dans les

deux premiers cas la durée de la maladie a été comprise entre vingt-huit et trente jours; dans les deux autres elle a été terminée au quatorzième et au douzième jour. La terminaison n'est jamais brusque, elle se fait par lysis. Il est rare que la marche soit tout à fait continue; elle est interrompue par des rémissions plus ou moins marquées qui peuvent induire en erreur, si 1 on n'a pas soin de prendre pour critérium le degré thermique ; quel que soit l'apaisement des autres symptômes, la guérison n'est atteinte que lorsque la température est normale, le soir aussi bien que le matin. C'est par ces rémissions et ces reprises successives que la maladie arrive à durer de quatre à six semaines et même davantage. Les rechutes sont très-fréquentes, la moindre imprudence durant la convalescence suffit pour les provoquer, el quelquefois la seconde atteinte dépasse la première en violence et en durée ; ce n'est cependant pas le cas ordinaire. Dans d'autres circonstances, la rechute se fait d'une autre manière ; ce n'est pas une attaque aiguë qui reparaît; la fièvre reste éteinte, l'état général se maintient bon, mais les douleurs articulaires reviennent plus ou moins vives, la rechute a lieu sous la forme chronique. — Les récidives- sont la règle; il peut s'écouler dos années entre la première et la seconde attaque, mais rien n'est plus rare qu'une attaque isolée. La seconde en appelle ensuite une troisième, et les intervalles libres diminuent à mesure que les attaques se multiplient. Ce n'est pas toujours sous forme de polyarthrite aiguë que les récidives ont lieu ; par le fait de la première attaque, l'individu est constitué rhumatisant. et est sujet dès lors à toutes les formes, à toutes les localisations de la maladie; douleurs chroniques, rhumatisme musculaire, arthrite déformante, peuvent successivement représenter chez lui les effets de la dyscrasie constitutionnelle.

Eu égard à la mortalité, le pronostic n'est pas grave : sans complications le rhumatisme articulaire ne tue pas, et même dans des cas graves, avec complications multiples, la guérison peut être obtenue (fig. &3). La mort est arrivée par quelqu'une des causes qui ont été •précédemment indiquées, il est inutile d'en reproduire l'énumération. Mais au point de vue de l'état ultérieur de la santé, le pronostic est sérieux; non-seulement le malade est exposé aux récidives sous toutes formes, mais il tient trop souvent de son attaque aiguë une lésion cardiaque incurable.

Le rhumatisme fixe (monoarthrite rhumatismale) est caractérisé par les signes physiques de l'hydarthrose et. de l'arthrite, et sa nature rhumatismale ne peut être affirmée que lorsqu'il survient comme reliquat d'une polyarthrite aiguë, ou bien lorsqu'il s'établit chez un individu qui a déjà éprouvé les manifestations ordinaires du rhumatisme articulaire ou musculaire. Cette forme n'est fébrile que dans les premiers jours, elle ne présente presque jamais de complications viscérales, mais elle est désespérante par sa ténacité, et laisse souvent après elle des lésions et des désordres fonc-

l'i'j. 4,v f\humausiin> at'tunlaiif ai»U Rhum rnvhnl.morUlomim- A- 20 ans

\ Kii<lo-|H-t-u-ard"ilr U'^t-ev

V \ rll(<» Sr.-iPltwVs -

H» à (5 li Iwiuun ili lateuiuéi'altii :i ? li. I n peu ilr déliée , siiiiiiuoliUiiil en.suile, j fU. *a déliio Ponts i»a.

à ii h mopl.

Kiî>-. 4-G. Rhumalismo arliculaii'o aio'u .- Homme év 28 ans