SURCHARGE ET DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSES

quantité de substances grasses ou amylacées, elle peut aussi être le résultat d'une disposition constitutionnelle, acquise ou héréditaire. Dans ces circonstances la surcharge graisseuse du cœur coïncide le plus souvent avec un développement plus ou moins notable du tissu adipeux sous-cutané; mais dans d'autres cas elle n'est qu'un fait local, qui contraste d'étrange sorte avec l'émaciation générale; c'est ce qui a lieu dans l'obésité cardiaque produite par les anémies chroniques et par les cachexies.

\NATOMIE PATHOLOGIQUE.

Atrophie. — La lésion est générale ou partielle; la première variété est constante dans l'atrophie marastique, la seconde est fréquente dans l'atrophie de cause locale, et c'est le cœur droit qui est le plus souvent atteint. Quelle qu'en soit l'étendue, l'atrophie est caractérisée par l'amincissement des parois et V amoindrissement des cavités, en d'autres termes par la diminution du poids et du volume de l'organe. On a décrit comme atrophie simple et atrophie excentrique certains cas dans lesquels l'amincissement des parois coïncide avec la conservation ou avec l'agrandissement des dimensions citvitaires; mais ces faits doivent être distraits de l'atrophie vraie, ils appartiennent en toute évidence à l'histoire de la dilatation du cœur. — Le muscle cardiaque, pâle et aminci, conserve ordinairement sa cohésion, il n'est pas ramolli; le tissu conjonctif sous-séreux est œdémateux', surtout au niveau de la pointe ; les artères coronaires sont sinueuses, souvent aussi athéromateuses ou incrustées de sels calcaires, et le tissu graisseux qui existe normalement à la surface du cœur et dans l'interstice des faisceaux musculaires a plus ou moins complètement disparu ; ce fait est d'autant plus remarquable que la dégénérescence graisseuse du tissu contractile coïncide assez fréquemment avec cette variété d'atrophie. — Indépendamment de cette forme qui, au point de vue anatomique, peut être dite atrophie simple, on en observe deux autres qui ont été bien décrites par Friedreich, savoir : 1' atrophie brune ou pigment aire et l' atrophie scléreuse. Dans \& première, le tissu du cœur est induré, il a une coloration d'un brun foncé, et l'examen microscopique montre une agglomération de corpuscules pigmeulaires, jaunes ou bruns, autour des noyaux des libres musculaires primitives; cette forme d'atrophie est assez souvent compliquée de dégénérescence graisseuse, et elle est principalement observée dans le marasme sénile. Dans la forme scléreuse dont j'emprunte la description à Friedreich, le tissu est plus résistant encore; il est dense, lisse et poli, et présente avec une couleur d'un gris rougeàtre l'éclat du verre ou de la cire. Au microscope on constate que la striation transversale des fibres musculaires est peu marquée ou nulle ; souvent même les noyaux ne sont plus reconnaissables, de sorte que les fibres sont semblables à des cylindres homogènes, Cette forme appartient surtout à la ca-

598 MALADIES DU MYOCARDE.

chexie cancéreuse et tuberculeuse, et elle coïncide parfois avec l'atrophie pignientaire. — Dans un cas unique jusqu'ici (celui de Virchow)la sclérose a été compliquée de i»i-...knkrescence amyloïde; la réaction iodo-sulfurique propre au tissu amyloïde est le seul caractère distinctif de cette variété et de la précédente.

Quelle que soit l'atrophie, du moment que le volume du cœur a subi une diminution notable, on trouve généralement dans la péricarde un épanchement séreux (Bamberger), dont la signification est celle de l'hydropisie

ex vacuo.

Surcharge graisseuse. S«êa<ose. — La SURCHARGE GRAISSEUSE OU OBÉSITÉ

consiste simplement dans l'accumulation d'une quantité anormale de graisse à la surface du cœur et dans l'interstice des faisceaux musculaires. Le tissu adipeux est déposé en quantité variable dans le tissu conjonctif souspéricardiaque, principalement dans les sillons, à la pointe, au bord inférieur et à l'origine des gros vaisseaux; dans les cas extrêmes le cœur tout entier est enveloppé d'une couche graisseuse plus ou moins épaisse {lipome e.apsulaire de Yirchow). Cet état a pour conséquence une atrophie proportionnelle des éléments contractiles, qui disparaissent par substitution sous L'en* vahissement du tissu adipeux.

La STÉATOSE OU DÉGÉNÉRESCENCE GHAJSSEUSE VUAIE peut COÏUCidcr aVCC l'étal

précédent, mais le fait est bien loin d'être constant, et souvent au contraire le peu d'abondance du tissu adipeux extérieur contraste d'une façon remarquable avec l'étendue de la dégénérescence. La graisse est déposée par gouttelettes en stries longitudinales dans l'intérieur des fibres musculaires primitives; quand la transformation est avancée, la striation transversale a disparu, et la libre méconnaissable, privée de substance contractile est réduite à son enveloppe. Le cœur prend alors une couleur jaunâtre, et sa consistance est amoindrie. Tandis que la surcharge graisseuse est plus fréquente sur le ventricule droit, la sléatose vraie porte plus souvent sur le ventricule gauche et la cloison ; les oreillettes sont rarement atteintes. L'altération est toujours plus marquée dans les couches profondes de la paroi, notamment dans les muscles papillaires et les trabéeules; pour peu qu'elle soit étendue, elle, a pour conséquence nécessaire la dilatation passive du cœur. La sléatose cardiaque coïncide assez fréquemment avec une lésion semblable des petites artères de l'encéphale, et Friedreich a fait à ce sujet une remarque importante; ce n'est pas seulement chez les vieillards qu'on rencontre cette combinaison, on la voit chez des individus jeunes qui ne présentent aucune altération dans le reste du système artériel.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Ce n'est que pour mémoire que j'indique ce paragraphe, car la situation réelle est celle-ci : quand l'atrophie ou la dégénérescence est peu avancée

si RCHARGE m DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSES. 599

elle ne donne lieu à aucun symptôme, et ne peut être soupçonnée que d'après l'état général et les antécédents pathologiques de l'individu. Quand au contraire La Lésion est assez prononcée pour produire des troubles fonctionnels persistants, c'est que Lee contractions cardiaques deviennent insuffisantes, et l'on observe toute la série des symptômes de l'asystolie, depuis ce degré léger que caractérise la simple anémie viscérale jusqu'à cet état redoutable que constituent la stase veineuse, les congestions, les hydropisies, la dyspnée et la cyanose. Les phénomènes sont les mêmes parce que la condition instrumentale est identique, et je n'ai rien à ajouter à l'exposé contenu dans le précédent chapitre.

Quant aux symptômes locaux, ils n'ont rien de caractéristique ; le choc du cœur est affaibli, les bruits tantôt sourds, tantôt clairs sont mal frappés, indistincts, le premier peut disparaître comme dans la dilatation proprement dite, de même aussi la dégénérescence ou l'atropine des muscles papillaires peut avoir pour conséquences la tensioninsuffisante des valvules auriculo-ventriculaires, et par suite un fouit de souffle au premier temps, siégeant à la pointe insuffisance mitrale) ou au bord droit de l'appendice xyphoïde (insuffisance tricuspide) ou dans ces deux points simultanément). Les résultats de la percussion sont peu significatifs; quand la stéatose amène la dilatation de l'organe, la matité cardiaque est accrue comme elle l'est dans la dilatation primitive, et dans l'atrophie la diminution de matité indiquée par la théorie est sans valeur pratique; si l'atrophie est très-légère, la différence est trop peu considérable pour autoriser une conclusion, si l'atrophie est trop marquée, il y a ordinairement de l'hydropéiïcarde, et le changement dans la matité du cœur lui-même n'est plus appréciable. Le poids est petit, mou, dépressible, souvent irrégulier et intermittent; clans la dégénérescence graisseuse, il présente parfois une lenteur remarquable, le chiffre de kO à 50 pulsations par minute n'a rien d'exceptionnel, et dans quelques cas rares on l'a vu tomber à 20 et même à' 10 ; c'était il est vrai après une syncope.

11 résulte de cet exposé que le diagnostic ne peut jamais s'élever au delà d'une simple présomption; les attaques pseudo-apoplectiques produites par l'anémie cérébrale, la tendance aux syncopes, la faiblesse du pouls, etc., caractérisent l'impuissance cardiaque en général, et non pas celle de l'atrophie ou de la stéatose en particulier. Dans la dégénérenec, la respiration présente parfois un mode spécial qui a été observé par Stokes et Iriedreich ; c'est pendant Le sommeil que cette altération de rbytbme est le plus prononcée. Le malade fait une série d'inspirations, dont la profondeur et La durée vont croissant jusqu'à un certain maximum, puis elles deviennent plus courtes et plus faibles, au point de n'être plus appréciables, le patient semble mort; au bout de quelques Instants une inspiration légère et superficielle a lieu, qui est suivie d'une série de mouvements respiratoires croissant eu force cl en amplitude. Ces phases opposées peuvent être reproduites plusieurs fois

600 maladies du MYOCARDE.

de suite ; ce phénomène offre de l'intérêt, mais il n'a pas une grande valeur diagnostique et cela pour deux raisons, d'abord parce qu'il est rare, ensuite parce qu'il n'est autre chose qu'un des types de ce que l'on appelle la respiration cérébrale, laquelle appartient à toutes les anémies du c erveau, et à toutes les maladies encéphaliques qui dépriment profondément l'innervation. — La dégénérescence de la cornée, l'arc sénile n'a pas la valeur diagnostique que lui ont attribuée Canton et Quain (1) ; si l'arc sénile coïncide avec des symptômes d'affaiblissement cardiaque, c'est un indice de plus en faveur delà dégénérescence graisseuse, mais s'il existe seul il n'indique rien, ni pour, ni contre; sur douze cas d'arc sénile bien prononcé, Haskins n'a trouvé que deux fois le cœur gras. — Ën résumé le diagnostic ne peut, être tenté que par exclusion, c'est-à-dire que si chez un individu présentant des symptômes d'impuissance cardiaque ou une asystolie confirmée, on ne trouve ni lésions valvulaires, ni péricardite chronique, ni dilatation, on pourra songer avec quelque vraisemblance à l'atrophie, ou à la dégénérescence du cœur.