DR VE
0 i Contraction des ventricules.
1" bruit J 1" t.'nips «j
Persistance
de la contraction.
Petit , silence '
2* le
Détente brusque de.s ventricnles.
Conimence.
ment de la
diastole.
2« bruit i" mps J
Relâchement des ventricules.
Contraction des oreillettes.
Grand silence ^ 3e temps J
On voit qu'au début de la diastole, c'est-à-dire dans la seconde moitié du second temps, l'oreillette ne se contracte pas; le sang tombe dans le ventricule par son propre poids, et il se peut bien qu'à cet instant-là, la force et la rapidité de la chute ne soient pas assez grandes pour produire des vibrations sonores dans la colonne liquide, et par suite un bruit de souffle. Mais au troisième temps de la révolution du cœur, un nouvel agent intervient, c'est la contraction de l'oreillette; à la chute quasi-passive du sang s'ajoute une propulsion active, la pression du liquide sur l'orifice rétréci augmente ; les vibrations, inappréciables dans la première période de la chute, deviennent perceptibles, le souffle a lieu, mais après le second temps; il s'étend d'un moment quelconque du troisième temps ou grand silence jusqu'au début de la systole suivante; c'est le souffle présystoliquc, mieux nommé souffle au troisième temps, dont la théorie si disculée perd toute difficulté avec notre interprétation des mouvements et des bruits du cœur. D'un autre côté, la pression du liquide sur le détroit mitral peut n'être jamais assez forte pour produire des vibrations appréciables; dans ce cas, d'ailleurs rare, le rétrécissement est muet, il ne détermine pas de bruit de souffle. Ainsi, souffle au second temps, souffle au troisième (présystoliquc), absence totale de souffle, voilà trois effets possibles de la sténose mit raie, 11 y en a un quatrième, c'est un dédoublement du second ton ventriculaire ; il est entendu au niveau du ventricule gauche, et on ne le retrouve pas au niveau de l'aorte ; il y a alors à la pointe trois tons, dont la succession imite plus ou moins bien le rhythme du galop du cheval, ou du rappel du tambour; j'ai
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donné de ce dédoublement du second ion ventriculaire l'explication suivante. Ceton est composé de deux éléments {vog. le tableau page 646) : un élément propagé, c'est le claquement des sigmoïdes aortiques, et un élément né sur place, c'est le choc du sang sur la paroi du ventricule an début de la diastole. En l'état physiologique, ces deux éléments sont parfaitement fusionnés en un seul bruit; mais si l'orifice est rétréci, le second élément peut retarder sur le premier qui n'est pas influencé par la lésion, et l'on trouve alors à la pointe un double second bruit. Ce dédoublement diastolique ventriculaire qui est un bon signe du rétrécissement mitral, n'est possible qu'en l'absence de souffle; une autre variété, que j'appelle dédoublement diastolique artériel peut coexister avec l'un quelconque des souffles propres à la sténose mitrale ; c'est dans les loyers de la base que l'on entend le mieux ce double second bruit, il résulte du défaut d'isochronisme entre la chute des sigmoïdes aortiques et celle des sigmoïdes pulmonaires; la première retarde un peu sur la seconde en raison de l'affaiblissement de pression dans le sang aortique. — Les signes fournis par l'hypertrophie du ventricule droit, par l'accentuation du second ton pulmonaire, par les veines cervicales, sont les mêmes que dans l'insuffisance mitrale. — Quand la compensation est imparfaite, le pouls peut être tout aussi irrégulier que dans cette dernière lésion; mais en l'absence d'asystolie, le pouls, tout en étant petit et faible comme dans l'insuffisance, est régulier.
Tracé n° 23. — Rétrécissement mitral.
Le rétrécissement mitral donne souvent lieu à l'insuffisance secondaire de la tricuspide : dans ce cas, tandis qu'on entend à la pointe les bruits résultant de la sténose initiale, on perçoit sous le sternum, dans le foyer du ventricule droit, le souille systolique de l'insuffisance triglochine.
Insuffisance et sténose mitrales (1). — Cette combinaison est infini-
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054 MALADIES L)E L ENDOCARDE.
ment plus fréquente que le rétrécissement seul; elle n'en diffère que par l'adjonction d'un souffle systolique prolongé aux phénomènes stéthoscopiques de la sténose; les deux souffles sont souvent unis aux dépens du petit silence, et dans certains cas ce souffle rude et vibrant qui occupe la presque totalité de la révolution cardiaque est brusquement terminé par deux claquements secs qui se succèdent coup sur coup, c'est le dédoublement diastolique artériel. Quand le cœur est en ataxie, ces bruits échappent à l'analyse, qui n'est possible qu'après régularisation de l'organe. — Le pouls varie ; il est toujours petit, mais tantôt le rétrécissement fait disparaître l'irrégularité propre à l'insuffisance, tantôt cette irrégularité persiste avec dicrotisme de toutes les pulsations.
Tracé n° 24. — Insuffisance et sténose milrales.
• Tracé n° 25. — Insuffisance et slénose mi traies.
Lésions de l'oriflce pulmonaire (1). — Elles sont rares, mais le
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rétrécissement l'est moins que l'insuffisance, et les observations de Skoda, Erichsen, Lebert, montrent que cette sténose est principalement observée chez les tuberculeux. Ces lésions n'ont pas d'influence sur le pouls, et les souffles qu'elles produisent ne se propagent jamais dans les vaisseaux du cou ; le souffle est au second temps dans l'insuffisance, au premier dans le rétrécissement, ils ont l'un et l'autre leur maximum dans le foyer d';mscultation des bruits pulmonaires, c'est-à-dire à yauche sur la troisième articulation synchondro-costale ou vers le milieu du deuxième espace intercostal, tout près du sternum ; quand les souffles ne sont pas très-forts, on retrouve vers le bord droit du sternum les claquements normaux de l'aorte. — Le ventricule droit est hypertrophié, et la stase veineuse très-précoce occupe d'abord les viscères abdominaux, l'encéphale et les téguments; les poumons sont intéressés en dernier lieu. — Le rétrécissement pulmonaire est l'une des lésions qui se développent le plus fréquemment pendant la vie intrautérine (1).
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656 MALADIES DU L'ENDOCARDE.
Lésions de l'orifice tricuspide (1). — Souffles avec maximum au foyer des bruits du ventricule droit, au premier temps pour l'insuffisance, au second ou au troisième temps pour le rétrécissement. — Stase jugulaire simple ou oscillante dans le rétrécissement, pouls veineux fort dans l'insuffisance.— Il peut y avoir dilatation et hypertrophie du ventricule gauche par suite de l'accroissement de pression dans le système aortique, ainsi que je l'ai expliqué en traitant des effets mécaniques éloignés. — Dans toutes les lésions tricuspides, le second bruit pulmonaire est très-faible ; quand l'insuffisance est considérable, le reflux du sang dans la veine cave inférieure produit souvent des pulsations hépatiques qui ont la valeur d'un signe pathognomonique. — Parmi les lésions de l'orifice auriculo-ventriculairc droit, la plus fréquente est l'insuffisance consécutive aux maladies du poumon ; comme elle diminue la stase dans les veines pulmonaires elle régularise dans une certaine mesure la petite circulation, mais la stase dans la circulation générale atteint d'énormes proportions.
