CHAPITRE PREMIER

HYPERKINÉS1E. PALPITATIONS.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Des conditions multiples et d'ordres divers peuvent imprimer à l'action du cœur cette exagération de fréquence, qui est le çaractêre le plus commun des palpitations (1).

Si l'on ne tient compte que des laits et qu'on laisse prudemment dans l'ombre certaines subtilités physiologiques sans application possible, les conditions pathogéniques de l'hyperkinésie cardiaque peuvent être réduites à trois, savoir : les modifications mécaniques de la circulation, les changements de l'innervation propre de l'organe, les altérations du sang.

1. Actions mécaniques. — Deux, modifications opposées de la circulation artérielle ont pour effet l'accélération des battements du eCEurj quand la pression est abaissée, le cœur se vide plus facilement et plue pronipternent en raison de la diminution de la résistance périphérique, et par suite ses pulsations se succèdent à intervalles plus rapprochés, en môme temps qu'elles sont plus brèves; cette accélération n'implique pas l'augmentation de force des battements, le plus souvent au contraire l'énergie cardiaque est affaiblie. — Quand un obstacle entrave l'action ou la déplétion du cœur, celte

(1) Bouiu aud, Piorry, Friedrkich, loc. cit. — Dupré, Essai sur les palpitations du cœur. Montpellier, 1834. — Corrigan, Dublin Jouru., 1841. — Christison, Edinb. mcd. Journ., 1845. — Williams, Practical obs. un nervous and sympath. Palpitations of the Heurt. London, 1852. — Romberg, Lehrbuch der Nervenkrankheiten. Berlin, 1857. — Schiff, Lehrbuch der Physiologie. Lahr, 1859. — Valentin, Versuch einer physiologischen Pathologie der Nerven. Leipzig und Hcidelberg, 1864. — Remak, Ueber dentale Neurosen des Herzens {Berlin, klin. Wochens., 1865). — Von Bezold, Ueber die Imiervation des Herzens. Leipzig, 1863. — Tiiihy, Zcits. f. ration. Medic, t. XXI. — Payne Cotton, Notes and obs. upun a case of unusually rapid action of thcHeart (Brit. mcd. Journal, 1867). — Bowles, Même sujet (eod. loco).— EdmdîFDS, Même sujet (eodem loco). — G. Sée, Du sang et des anémies. Paris, 1866.

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influence mécanique l'ait Office d'un stimulus qui exagère la motilité de l'organe, les battements sont à la ibis plus rapides et plus forts, mais à l'inverse de la situation précédente, l'accroissement de force est ici beaucoup plus marqué que l'accroissement de fréquence.

Le premier fait rend compte des palpitations produites par les hémorrhagies et les spoliations organiques, et de celles qui résultent de l'exercice musculaire et de Vaseemion des hauteurs: dans ces circonstances, la contraction des muscles (Claude Bernard) et la diminution de la pression atmosphérique font dilater les vaisseaux, la pression baisse, le coeur bat plus vite; un simple changamenl d'attitude peut, ainsi que l'a parfaitement indiqué le professeur Sée, devenir une cause de palpitations mécaniques ; il est des malades qui souffrent beaucoup plus dans la station debout que dans la station couchée, parce (pie dans la position verticale le sang du système aortique descendant circule dans le sens de la pesanteur, d'où une diminution des obstacles périphériques. — A l'hyperkinésie par obstacle se rattachent les palpitations causées par la distension de l'estomac (surtout dans la dyspepsie flatulente), parla compression du cœur dans le cas de tumeur thoraeiquo, par Vathèrome <jënèrulisè du système artériel. Ces dernières conditions étiologiques sont permanentes, et les palpitations ne le sont pas; il est certain des lors que l'obstacle, cause première de l'hyperkinésie, n'agit que par l'intermédiaire du système nerveux, dont les actions sont essentiellement intermittentes. — On a dit que les obstacles au cours du sang artériel peuvent bien accroître la force des battements du cœur, mais qu'ils n'en augmentent pas la fréquence, et que par suite ils ne doivent pas figurer dans l'étiologio des palpitations. Il convient de distinguer ; un obstacle partiel n'accélère pas l'action cardiaque, mais l'obstacle général qui résulte de la compression du cœur ou d'une lésion étendue du système artériel peut certainement avoir cet effet; l'observation le démontre avec une entière évidence dans ces palpitations qui n'ont lieu que lorsque l'estomac, distendu par des aliments et des gaz, comprime de bas en haut le diaphragme et le péricarde, et il suffit d'avoir vu une seule fois le cœur luttant contre un caillot ventriculaire, pour ne conserver aucun doute sur ce point.

IL Actions nerveuses. — La motilité du cœur est. accrue expérimentalement par l'excitation de la moelle ou du sympathique, et par la suppression de l'action du pneumogastrique, nerf modérateur du cœur. D'après ces données, iJ semble que rien ne soi! plus simple que île diviser les palpitations d'origine nerveuse en deux classes, les unes étant dues à l'exagération de l'action du sympathique, les autres à la diminution tyarésîe) de l'action du pneumogastrique ; mais dans l'application on manque de jalons solides pour cette scission dichotomique, et l'on arrive forcément à une répartition arbitraire, parce qt*e la plupart des causes de ces palpitations permettent

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ndiflereiument l'une Bt l'antre interprétation. Un individu débile et irritable est atteint de palpitations ; en raison de l'affaiblissement bien positif du malade, on attribue ces accidents à la diminution de l'excitabilité du pneumogastrique ; l'action modératrice du nerf n'est plus complète, l'hyperkinésie s'ensuit. Eb bien, et l'autre côté de la question? Pourquoi l'afiaiblissement général du malade ne dirninue-t-il pas aussi l'excitabilité du sympathique? et les deux forces antagonistes qui meuvent le cœur étant ainsi atVaiblies, pourquoi l'équilibre ne persiste-t-il pas? je ne vois pas d'écbappatoire à cet argument. Si, par suite d'un état général, le nerf vague est affaibli, le sympathique doit l'être aussi dans la même mesure; le premier effet accélère le cœur, mais le second le ralentit : il ne doit donc pas y avoir de changement dans la motilité de l'organe, et parlant pas de palpitations. Il n'y a qu'un moyen de tourner la difficulté : il faut admettre, avec certains physiologistes, que le sympathique n'agit pas directement sur la molilité du cœur, et qu'il ne l'influence que mediatement par les changements du diamètre des vaisseaux. Si le sympathique est affaibli, les vaisseaux se dilatent, la pression baisse, le cœur bat plus vite, et si le nerf vague est en même temps en hyposthénie, les deux effets s'ajoutent, tout concourt à produire la palpitation.

C'est encore par les modifications vaso-motrices qu'il convient d'expliquer l'hyperkinésie qui succède aux émotions morales vives; tantôt alors il y a turgescence vasculaire à la périphérie, ainsi que le prouve la rougeur subite de la face, et la dilatation instantanée des vaisseaux fait baisser brusquement la pression artérielle, d'où la palpitation ; tantôt il y a resserrement vasculaire et retrait concentrique du sang, comme le démontre la pâleur du visage, et la surcharge sanguine du cœur faisant oftice de stimulus, en précipite les battements, soit directement, soit par l'intermédiaire du nerf de Cyon, qui provoque une dilatation des vaisseaux périphériques et par suite la diminution de la tension artérielle. D'un autre côté,, on n'est point autorisé à négliger l'influence des ganglions intra-cardiaques automoteurs; cette influence échappe à l'observation, mais elle n'en est pas moins réelle, surtout lorsqu'il s'agit de causes générales, qui atteignent aussi bien le cœur lui-même que ses foyers centraux d'innervation; c'est là un argument de plus contre la dichotomie artificielle. En résumé, les actions nerveuses, dans un bon nombre de cas du moins, ne produisent pas les palpitations directement, elles provoquent d'abord une modification vaso-motrice qui est la condition pathogénique réelle et immédiate de l'hyperkinésie cardiaque.

Les principales causes de cet ordre de palpitations sont la débilité constitutionnelle, l'irritabilité anormale du système nerveux (faiblesse irritable), les émotions morales, les travaux intellectuels excessifs et certains états morbides qui agissent par action réflexe (palpitations réflexes) sur l'appareil nerveux du cœur; ce sont, entre autres, l'hystérie, la gastralgie, les maladies utero-

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ovariennes, et l'helminthiasis. Dans (Vautres circonstances, les palpitations sont plutôt sous la dépendance des ganglions propres dn cœur ; je ne vois pas d'interprétation plus satisfaisante pour les palpitations que produit l'abus du thé, du café, du tabac et de l'alcool. — 11 est enfin un groupe de cas dans lequel l'hyperkinésie cardiaque peut être légitimement rapportée au trouble isolé du nerf vague ou du sympathique ; je veux parler des palpitations qu'on observe dans le cours des maladies cérébro-spinales ; souvent alors la lésion est assez circonscrite pour qu'on puisse admettre soit une action paralysante sur le bulbe et le pneumogastrique, soit une action excitante sur l'un des foyers du sympathique, en particulier sur le centre ciliospinal. A ce dernier ordre de faits doivent être rattachées les palpitations de la chorée.

III. Altérations du snng. — L'intégrité des fonctions est subordonnée, entre autres conditions, à la présence de l'oxygène dans l'intimité des tissus ; or les globules rouges du sang sont les véhicules de ce gaz, et si ces globules diminuent en nombre, l'oxygène subit un déchet proportionnel, et l'activité fonctionnelle s'abaisse. En ce qui concerne le cœur, ce désordre a pour conséquences l'affaiblissement de l'innervation modératrice et du tonus vasculaire, deux conditions, nous l'avons vu, qui s'ajoutent pour produire l'hyperkinésie ; I'hypoglobulie est donc une cause puissante de palpitations, aussi observe-t-on ce symptôme à un degré variable dans la chlorose et dans toutes les anémies. — Quelques auteurs signalent des palpitations produites par un état opposé du sang, par la pléthore ; je ne les ai jamais observées.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Les palpitations reviennent par accès plus ou moins rapprochés qui éclatent tantôt spontanément, tantôt sous l'influence d'une cause occasionnelle saisissable, qui peut être toujours la même. L'accélération du cœur qui constitue essentiellement la palpitation est ordinairement le pemier phénomène de l'accès, parfois cependant elle est précédée d'oppression pectorale et d'une douleur vague dans la région cardiaque; la situation du malade diffère beaucoup suivant que le paroxysme est léger ou violent ; dans le premier cas, il éprouve simplement un peu de dyspnée, il est obligé de faire de profondes inspirations pour renouveler l'air dans les poumons, et il est incommodé par la sensation d'un corps mobile qui frappe la paroi thoracique avec une rapidité inusitée, mais en somme cet état est plus gênant que pénible. 11 en est tout autrement dans l'accès intense ; l'action du cœur est précipitée et irrégulière, il semble au malade que l'organe soudainement accru en volume envahisse toute la cavité thoracique, la succès-

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sion trop rapide des pulsations gène La circulation pulmonaire, la respiration est difficile et incomplète; le visage est pâle, il exprime l'angoisse et la terreur ; la parole est entrecoupée ou impossible ; un peu plus tard, les extrémités se refroidissent, il y a fie la stase veineuse parce que les contractions cardiaques précipitées et tumultueuses entravent à la fois la déplétion des ventricules et le dégorgement des troncs veineux. Dans les accès graves, il j a presque toujours des défaillances, une tendance à la syncope, pariois même c'est une syncope véritable qui met fin au paroxysme. Lorsqu'il n'en est pas ainsi, le désordre cesse soit brusquement, soit graduellement, après une durée qui varie de quelques minutes à plusieurs heures, et le malade reste sous le coup d'une fatigue générale, dont le degré et la persistance sont en rapport avec la violence et la longueur de l'accès. — A côté de ces formes communes il en est une qui est caractérisée d'une tout autre manière ; l'action du cœur devient subitement irrégulière ; il peut n'y avoir aucune accélération, mais les battements sont inégaux en force et en durée : après une série de pulsations rapides ou de fréquence normale, vient une série de pulsations lentes, comme incomplètes ; souvent aussi il y a de s raies intermittences, ou bien les mouvements des deux cœurs semblent se dissocier et s'accomplir isolément; ces hésitations, ces désordres dont le malade a parfaitement conscience et qu'il peut analyser rigoureusement s'il sait observer, sont la source de sensations très-pénibles. Cette forme de dérangement peut exister seule, mais souvent aussi elle coïncide ou alterne avec les accès précédemment décrits.

L'examen du cœur pendant l'accès donne des résultats variables en ce qui concerne l'énergie réelle des battements; on constate dans tous les cas que la fréquence est accrue, mais pour ce qui est de la force, on trouve souvent une complète contradiction entre les sensations accusées par le malade et les phénomènes réels que démontre l'observation; de là deux types dans l'état du cœur en palpitation. — Dans l'un, la force des pulsations est exagérée aussi bien que leur fréquence, à simple vue on peut apprécier l'impulsion anormale de l'organe, et quand on ausculte, la tète est soulevée, comme la paroi thoracique est sentie ébranlée par le patient: si l'accès est fort, on peut voir et sentir dans les lieux d'élection les battements insolites de l'aorte et de l'artère pulmonaire ; souvent aussi les carotides présentent du frémissement, et elles sont animées de mouvements pulsatiles d'une intensité inusitée. Le pouls est alors dur, fort, résistant. — Dans l'autre type la force des battements cardiaques n'est pas augmentée, elle est normale ou même diminuée, il n'y a plus alors ni soulèvement thoracique, ni pulsations artérielles anormales, le pouls est mou, dépressible, sans plénitude, souvent intermittent et inégal. Il est facile de voir qu'à ces deux types répondent deux modalités opposées de la circulation : dans le premier, la tension artérielle est normale ou accrue ; dans le second, elle est abaissée ;

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cette distinction n'a pas été faite, et j'y attache une grande importance en raison de ses applications à la thérapeutique. — La percussion ne dénote aucun changement dans le volume du cœur; s'il en est autrement, c'est qu'il ne s'agit plus de palpitations simples ou essentielles, l'hyperkinésie est certainement liée à quelque lésion matérielle de l'organe ; les résultats de La percussion sont donc un élément différentiel de premier ordre entre les palpitations simples, dites nerveuses, et les palpitations symptomatiques d'une altération valvulaire. — l'auseuUation permet d'apprécier dans les plus petits détails le mouvement du cœur ; tantôt l'accélération est modérée et tous les temps de la révolution cardiaque normale restent appréciables; tantôt la fréquence est telle que les silences disparaissent, que les pulsations semblent enjamber les unes sur les autres, et que l'analyse n'est plus possible; tantôt enfin le rbytbme est altéré, il n'y a plus d'isochronisme entre l'action des deux: cœurs, les contractions sont inégales, irrégnlières, intermittentes, el quand cette ata\ie coïncide avec une fréquence considérable, oon-seulemenl on ne peut plus analyser le mouvement, mais il n'est même plus possible de compter les pulsations ; c'est une véritable « folie du cœur » (Bouillaud).

Les bruits restent rarement normaux: si la fréquence est grande et L'énergie faible, ils sont indistincts, sourds, mal frappés, surtout les bruits ventriculaires ; si la force est accrue, ils sont clairs, éclatants, comme vibrants et métalliques, phénomène connu sous le nom de cliquetis métallique; on peut aussi entendre dans les foyers des bruits ventriculaires un souffle au premier temps, signe d'une insuffisance mitralc ou tricuspide passagère, qui résulte de la mauvaise contraction des muscles tenseurs des valvules.

Dans l'intervalle des paroxysmes, l'examen du cœur ne décèle aucune anomalie; lorsqu'il en est autrement, le diagnostic doit être rectifié; il ne s'agit pas de palpitations simples.

Le retour des accès ne présente aucune régularité; s'ils sont provoqués par une cause occasionnelle connue, le malade peut les prévenir en évitant L'influence pathogénique ; dans le cas contraire, les palpitations peuvent éclater à tout instant du jour ou de La nuit, même pendant le repos le plus complet, sans qu'il y ait rien de constant ni dans la durée des accès, ni dans celle des intervalles qui les séparent, ni dans les conditions au milieu desquelles ils se développent. .Même incertitude en ce qui concerne la durée totale, elle est subordonnée à la cause du mal ; les palpitations produites par de mauvaises habitudes hygiéniques ou par une maladie facilement curable, telle que la dyspepsie, la chlorose, l'helminthiasis, lachorée, sont à ce point de vue les plus bénignes de toutes; celles qui dépendent d'un trouble primitif de l'innervation cardiaque sont déjà plus rebelles ; celles enfin qui sont L'expression d'une lésion cérébro-spinale ont une durée indé-