CHAPITRE IV

La dénomination de croup (1) appliquée à l'inflammation pseudo-membraneuse du larynx ne peut exprimer qu'une idée anatomique ; comme expression clinique, elle est vicieuse pour la raison que la toux et la voix retentis-

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santés, dites croupales, n'appartiennent pas à cette forme de laryngite ; il convient donc d'entendre sous le nom de croup, les inflammations laryngées, anatomiquement caractérisées par un exsudât pseudo-membraneux .Lu mot croup est ainsi pour moi le synonyme parfait de laryngite pseudo-membraneuse. Au point de vue de ses causes, le croup est accidentel ou constitutionnel ; au point de vue de la lésion, il est superficiel ou interstitiel,

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Le croup accidentel ou de cause externe est en somme assez rare, et en raison môme des causes qui l'engendrent, il est, à l'inverse de l'autre, plus fréquent chezl'adulte que chez l'enfant. La laryngite aiguë a frigore peut dépasser le degré des altérations catarrhales, et aboutir à la production de fausses membranes fibrineuses, c'est là une première forme étiologique du

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Le croup constitutionnel ou de cause interne est de beaucoup le plus commun ; les causes extérieures ne sont ici tout au plus que des causes occasionnelles, et la maladie est la conséquence d'une perturbation spontanée de l'organisme, dont les causes réelles nous sont inconnues. Le fait que le mal peut se propager par épidémie et par contagion n'avance pas la solution de la question ; car tous les individus exposés à l'une ou à l'autre de ces influences pathogéniques ne les subissent pas, et ce mode de propagation affirme simplement la différence fondamentale du croup accidentel et dit croup de cause interne. En fait, le problème étiologique reste entier ; car, abstraction faite des cas

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d'épidémie et de contagion, il ne comporte d'autre réponse que celle-ci : la cause du croup constitutionnel est une prédisposition particulière aux inflammations pseudo -membraneuses.

Celte incertitude, au surplus, n'est point propre à la maladie qui nous occupe, elle se retrouve égale dans toutes les affections de cause interne, dites spontanées, et cependant elle a donné lieu dans l'espèce à une conception peut-être contestable; on a fait de cette prédisposition organique définie qui n'est ici, comme ailleurs, qu'une maladie en puissance, une maladie réelle ou en acte, dont la lésion laryngée (ou pharyngée ou bronchique) n'a plus été que l'expression anatomique locale, et à cette maladie générale on a donné le nom de diphthérite ou diphthérie, en même temps qu'on l'a classée à côté des pyrexies et des maladies infectieuses. Dans cette manière de voir, la diphthérie est une maladie générale plus ou moins infectieuse (diphthérie bénigne, diphthérie maligne) qui se traduit par des exsudats membraneux sur le pharynx, le larynx, la muqueuse nasale, les bronches ou la peau. Cette doctrine d'origine française, n'est en somme qu'une théorie, et je ne vois pas de pressante nécessité à l'accepter ; la spontanéité du mal est le fait de toutes les maladies de cause interne ; la généralisation possible des lésions est la conséquence de la prédisposition organique, plus ou moins puissante ; la gravité variable des symptômes, depuis les cas dits bénins jusqu'aux formes dites malignes, est le résultat de l'altération également variable du sang par l'acide carbonique, qui y est accumulé par l'insuffisance respiratoire. J'accepte le mot diphthérie qui, d'après son étymologie, signifie simplement membrane, mais je n'accepte pas l'idée de maladie générale et infectieuse qui a été attachée à ce mot; croup diphthérique ou membraneux, laryngite diphthérique ou membraneuse, sont pour moi autant de synonymes, et je n'admets d'autre différence que celle qui est basée sur l'origine accidentelle ou spontanée du mal ; cette dernière forme est toujours plus grave, soit, mais cela encore n'est point spécial au croup; le fait est le même pour toutes les maladies qui peuvent être accidentelles (traumatiques) et spontanées.

En l'absence de causes définies l'étiologie du croup spontané ne peut être autre ebose que l'énumération des conditions diverses, dans lesquelles la maladie apparaît le plus fréquemment. — Aucun âge n'est à l'abri du croup, mais il sévit surtout chez les enfants de deux à sept ans, et il prédomine chez les individus du sexe masculin ; il frappe souvent les constitutions les plus robustes ; toutefois, les enfants débiles, lymphatiques ou scrofuleux, et ceux qui sont issus de parents tuberculeux y sont particulièrement exposés. — C'est dans les contrées basses et humides, et pendant la saison froide, sous l'influence des vents du nord et du nord-est que la laryngite membraneuse a sa plus grande fréquence ; mais il n'y a là rien d'absolu, ainsi que le prouvent les redoutables épidémies qui, au xvne siècle ont ravagé l'Italie et l'Espagne. — Dans un certain nombre de cas, le croup

LARYNGITE l'SEUDO-MEMBRANEUSK . — CROUP. 759

est une affection secondaire provoquée par une maladie infectieuse; les typhus, la rougeole, la variole, la scarlatine ont à cet égard une influence pathogénique bien constatée. — Dans toutes ses formes, le croup de cause interne est contagieux ; la contagion résulte tantôt de lu simple fréquentation des malades, tantôt du contact des produits pathologiques avec l'une des muqueuses supérieures; dans ce dernier cas, rinllammation membraneuses débute par le point même qui a été contaminé, conjonctives, fosses nasales, pharynx, d'où elle s'étend ensuite au larynx. Malgré la puissance bien établie de la contagion, les inoculations directes sont restées jusqu'ici sans résultat (Trousseau, Peter). L'incubation de la maladie, suite de contagion, varie de deux à huit jours ; il est exceptionnel qu'elle se prolonge de douze à quinze jours.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La muqueuse laryngée est rouge, parfois ecchymosée, ou bien on la trouve [iàle sans vestige de fluxion antérieure; ce n'est là qu'un phénomène cadavérique, qui n'implique point du tout l'absence d'hyperémie pendant la \ie; le laryngoscope a fait justice de cette erreur longtemps accréditée. La muqueuse privée d'épitbélium est infiltrée, turgescente, parfois œdémateuse, et le tissu sous-muqueux présente à un degré moindre les mêmes altérations. — La lksiom caractêiustique est un exsudât fibrineux qui se coagule après L'exsudation, en enfermant dans ses mailles des cellules épithéliales et des globules purulents provenant de la membrane subjacenle enflammée. Liquide au début, l'exsudat acquiert une consistance qui augmente avec l'âge; il se présente parfois sous forme de points, de flocons, de plaques isolées, plus ordinairement il figure une membrane continue, qui tapisse la totalité ou une partie du larynx, et qui, selon son étendue, est cylindrique ou demi-cylindrique. La couleur est d'un blanc grisâtre ou jaunâtre; dans quelques cas la surlace est teintée en rouge ou en noir par de petits épanebements sanguins, qui ont lieu dans la muqueuse; cette teinte noire a souvent été prise à tort pour un signe de gangrène; parfois aussi la face superficielle des membranes est parsemée de points et de stries rouges ; cette disposition, qui a été regardée à tort comme un commencement de vascularisation, résulte de petites déeliirures hémorrhagiques de la muqueuse. L'épaisseur varie; ce n'est d'abord qu'une pellicule mince faisant une saillie à peine appréciable, mais le dépôt s'accroît par l'addition de couches nouvelles, qui se déposent sous sa face profonde, et il peut acquérir ainsi une épaisseur de 2 ou 3 millimètres et même plus. L'adhérence est d'ordinaire en raison directe de la consistance et de l'épaisseur; elle varie aussi suivant le siège, en ce sens

que les membranes sont plus adhérentes dans les ventricules du larynx et à la partie supérieure de la trachée que dans les autres points; l'adhésion diminue après la mort, et déjà pendant la vie elle est souvent rompue, e*. les dépôts se détachent sur une étendue plus ou moins considérable; si alors le processus morbide n'est pas épuisé, de nouvelles exsudations remplacent celles qui ont été ainsi éliminées.

Le microscope montre dans les fausses membranes de la fibrine granuleuse ou fibrillaire, des granulations amorphes agitées du mouvement brownien; dans cette gangue fondamentale sont emprisonnés des leucocytes normaux ou granuleux, des globules graisseux, des éléments épithéliaux, des globules rouges réguliers ou déformés, parfois enfin des vibrions (bactenum, vibrio), et des végétaux sous forme de spores et de mycélium.

Insolubles dans l'eau, les membranes se crispent sous l'action des acides nitrique , sulfurique et chlorhydrique ; elles se ramollissent et finissent par se dissoudre au contact de l'acide acétique, de l'ammoniaque et surtout des alcalis ; le chlorate de potasse a un pouvoir dissolvant rapide, mais il n'égale point encore celui de l'eau de chaux, qu'a signalé mon excellent ami Kûchenmeister, de Dresde. L'acide lactique, préconisé par Adrian et Bricheteau dans la proportion de 5 grammes pour 100 d'eau, ne dissout pas complètement les membranes, mais il les réduit en quelques minutes à une trame extrêmement mince.

Les produits de la laryngite membraneuse dans toutes ses formes sont inaptes à l'organisation ; ce sont des pseudo-membranes et non pas des néomembranes.

La muqueuse ne présente sous les fausses membranes que les altérations vasculaires indiquées au début de cet article, et parfois de légères érosions hémorrhagiques ou catarrhales.

Cette description se rapporte à la forme superficielle de l'inflammation pseudo-membraneuse; cette forme est de beaucoup la plus commune sur la muqueuse pharyngée et la respiratoire; dans quelques circonstances pourtant, on observe dans le larynx la forme interstitielle, qui est si fréquente sur la muqueuse intestinale. Dans ce cas l'exsudation n'est pas bornée à la surface de la muqueuse, une partie est infiltrée dans l'épaisseur du tissu, où l'on trouve des globules rouges, des granulations amorphes, de la matière grasse et des globales purulents; ces éléments compriment les vaisseaux et compromettent déjà par là la nutrition du tissu; de plus l'élimination, qui est la terminaison naturelle de cette lésion, ne peut avoir lieu sans une perte de substance, proportionnée à l'étendue de l'infiltration. L'ulcère une fois formé peut s'agrandir par le fait de nouvelles infiltrations à son pourtour, ou dans sa profondeur. Une destruction mécanique du tissu est ajoutée ici au dépôt membraneux superficiel de la forme précédente ; c'est cette lésion complexe que les auteurs allemands

appellent diphthérie, et ils donnent le nom d'inflammation croupale à la forme pseudo-membraneuse superficielle (voy. page 61). Ces dénominations sont vicieuses, puisque le mot diphthérie, je le répète, ne peut signifier autre chose que membrane. — La forme interstitielle ou ulcéreuse de la laryngite pseudo-membraneuse est toujours plus grave que l'autre ; elle est principalement observée dans le croup secondaire des maladies infectieuses.

Les muscles du larynx sont pâles, ramollis, infiltrés de liquide (Rokitansky), et par suite incapables de contractions efficaces (1).

L'altération laryngée coïncide souvent avec une inflammation de même nature dans la gorge, les fosses nasales, la trachée, les bronches ; et d'autre part, dans tous les cas où la mort n'a pas été très-rapide, on constate la congestion de l'appareil broncho-pulmonaire, du catarrhe bronchique, de l'œdème des poumons, souvent aussi de l'emphysème et des foyers de pneumonie. Ce second groupe de lésions est la conséquence du trouble de la respiration ; il appartient à toutes les formes de laryngite croupale, mais la généralisation de l'inflammation pseudo-membraneuse est le propre du croup spontané, elle est étrangère au croup accidentel.

SYMPTOMES ET MARCHE

L'invasion du croup présente trois modalités : il apparaît dans le cours d'une angine membraneuse ; ou bien dans le cours d'une trachéo-bronchite de même nature ; ou bien il éclate isolé et primitif, constituant ce qu'on a appelé le croup d'emblée. Dans les deux premiers cas il y a un état morbide préalable qui est graduellement modifié par le développement de symptômes laryngés; dans le troisième cas, un individu bien portant est pris d'une laryngite, dont les phénomènes initiaux sont assez variables. Dans le croup accidentel

(1) C'est là un cas particulier de la loi générale de Stokes, sur laquelle j'ai appelé l'attention il y a plusieurs années ; cette loi est la suivante : les muscles subjacents à des tissus séreux ou muqueux enflammés sont rapidement frappés d'inertie. « Il y a d'abord, dit Stokes, une augmentation de l'innervation musculaire qui se révèle par de la douleur et des mouvements spasmodiques; à cet état succède une paralysie plus ou moins complète ». Nous savons aujourd'hui que cette paralysie est le plus souvent accompagnée d'altérations matérielles dans le tissu du muscle, mais cela ne change rien à l'importance clinique du fait. La paralysie des muscles intestinaux dans la péritonite et la fièvre typhoïde, des intercostaux dans la pleurésie commune, du diaphragme dans la pleurésie diaphragmatique, du cœur dans l'endopéricarditc, sont des exemples démonstratifs de la loi ; elle doit moins que jamais être oubliée lorsqu'il s'agit de petits muscles peu puissants, tels que les faisceaux intrinsèques du larynx.

W. Stokes, Dublin Journal of med. Se, IX. — Jaccoud, Annotations à la traduction de Graves. Paris, 1862.

ils ne difl'èrent pas de ceux d'une laryngite catarrhale intense, il y a une lièvre plus ou moins vive, de la gène et delà douleur laryngées, de la toux, de l'enrouement et de la dysphonie; puis, au bout d'un temps qui oscille entre un et trois jours, les symptômes graves de l'exsudation membraneuse apparaissent, présentant un développement graduel, proportionné à la rapidité et à l'intensité du processus exsudatif.

Dans le ckoup spontané ou constitutionnel, les eboses peuvent se passer de la même manière, mais souvent, chez les enfants surtout, le début est difl'èrent : les petits malades sont tristes et moroses ; ils sont agités, tourmentés par une vague inquiétude ; la nuit ils ne peuvent trouver le sommeil, ou bien ils se réveillent en sursaut sous le coup d'une sensation vague et passagère d'étouffemont; parfois aussi la respiration pendant le sommeil, au lieu d'être tranquille et silencieuse, est embarrassée et un peu bruyante, ou bien des soupirs entrecoupés interrompent subitement la régularité du rhythme respiratoire; pendant ce temps la fièvre peut être médiocre ou même nulle, et cet état de malaise général, mal défini, précède d'un ou plusieurs jours les manifestations laryngées proprement dites; elles consistent dans l'altération de la voix, une toux quinteuse plus ou moins fréquente, et une certaine difficulté de respiration qui est surtout marquée dans le décubitus horizontal. Ce mode de début, qui est le plus fréquent dans le croup d'emblée des enfants, est déjà trompeur, et cependant les allures du mal peuvent être plus insidieuses encore; il n'y a pas de malaise, nul phénomène inquiétant, les premières phases de l'inflammation locale ne sont pas révélées , et le malade présente soudainement la dyspnée, l'accès de suffocation ou de toux caractéristiques du croup confirme ; c'est principalement le soir et dans la nuit qu'éclatent ces accidents imprévus.

Sauf dans cette variété où le mal s'afliruie nettement, mais tardivement, les divers modes de début du ckoup d'emblée n'ont rien de caractéristique ; il est essentiel néanmoins de le prévoir aussitôt que possible, et pour cela on doit avoir égard aux éléments que voici : l'état général est plus sérieux, l'abattement plus marqué que dans la laryngite catarrhale ; le gonflement des ganglions latéraux du cou est précoce et à peu près constant, enfin on tiendra compte des habitudes morbides du sujet (laryngites calarrhales antérieures), des épidémies régnantes et de la contagion. Dans bon nombre de cas, la solution du problème est facilitée par le développement simultané (je ne dis plus antérieur) d'une angine membraneuse avec infiltration des ganglions sous-maxillaires, ou d'un coryza de même nature; de là, l'impérieuse obligation d'examiner tous les jours, à plusieurs reprises, la gorge et les fosses nasales des enfants atteints de la laryngite la plus simple en apparence.

Le croup confirmé est caractérisé par une sensation anormale dans le larynx, par l'altération de la voix, par une toux et une expectoration spé-

ciales, par une dyspnée continue avec accès de suffocation, par un état général grave. Ce dernier résulte de l'imprégnation du sang par l'acide carbonique ; les autres phénomènes sont la conséquence de l'exsudat membraneux, de la sténose laryngienne, du spasme ou de la paralysie des muscles glottiques, Les accidents généraux de l'intoxication carbonique sont naturellement les derniers qui apparaissent, et comme la phase qui les précède est essentiellement constituée par la dyspnée, on peut distinguer dans le croup confirmé deux périodes successives : la période de dyspnée, la période d'asphyxie ou d' intoxicatjon. La première a souvent été qualifiée, période des accès de surïbcation ; la désignation n'est pas absolument bonne, parce que les accès peuvent manquer, et que la dyspnée aboutit alors à l'asphyxie par une aggravation continue.

Les sensations laryngées accusées par les malades ne sont jamais trèsvives; c'est une gêne bien plus qu'une douleur véritable, ou bien cette sensation de corps étranger qui accompagne toutes les tuméfactions de la muqueuse du larynx; il n'y a là rien qui soit spécial au croup.

L'altération de la voix consiste d'abord dans l'enrouement, la raucité, l'abaissement du ton; souvent aussi l'ataxie des vibrations, ou le contact irrégulier et intempestif des replis muqueux tuméfiés, imprime à la voix la discordance particulière que j'ai indiquée sous le nom de caractère bitonal ; puis le son devient sourd et étouffé, et lorsque le gonflement et le revêtement membraneux des cordes en rendent les vibrations impossibles, la voix est éteinte, le malade parle, aucun son ne frappe l'oreille ; du reste, comme la turgescence de ia muqueuse et l'abondance de l'exsudat sont susceptibles de modifications rapides, la voix peut elle-même être changée d'un moment à l'autre, et reparaître après avoir été complètement nulle. Ce qui est constant c'est l'affaiblissement, la raucité et l' étouffement du son; la voix sonore et aboyante, connue sous le nom de voix croupale, n'appartient point au croup, c'est une erreur grave de terminologie à laquelle il convient de renoncer.

La toux est peu fréquente au début et n'a rien alors de caractéristique ; mais elle ne tarde pas à augmenter de fréquence, elle devient quhiteuse, fatigante, et présente naturellement dans son timbre les mêmes changements que la voix. Quand la maladie arrive à la dernière période, la toux est de nouveau rare, puis elle cesse ; soit que le mésocéphale ne soit plus impressionné par l'excitation centripète qui lui vient du larynx, soit que la contractilité des muscles expirateurs soit impuissante. Dans le commencement la toux peut être sèche, mais bientôt survient une expectoration catarrhale à laquelle se mêlent ensuite des débris de fausses membranes détachées • les lambeaux sont quelquefois assez grands pour être reconnaissablesau premier coup d'œil, mais souvent ils sont rejetés par petits fragments, qui sont perdus dans le liquide muqueux, et si l'on veut en constater la

présence il faut agiter dans de l'eau le produit de l'expectoration ou des vomissements. L'expulsion des fausses membranes est souvent suivie d'un grand soulagement, que marque surtout la diminution de la gêne respiratoire ; mais dans des cas qui sont loin d'être rares, la rémission est nulle ou à peine appréciable, fait qui suffit à prouver que la dyspnée croupale n'a pas pour cause unique l'obstruction du larynx par V exsudât.

La DYsPNiîe est constante, c'est le phénomène dominant du croup confirmé; elle est la source d'un danger immédiat, elle est l'origine des accidents redoutables de la troisième période, il importe d'en bien saisir les caractères et la genèse. Le trouble de la respiration est révélé d'abord par la difficulté et la longueur de l'inspiration ; l'appel de l'air dans la poitrine n'est plus un acte quasi automatique et inaperçu, c'est un travail voulu et pénible, auquel le malade fait concourir tous les muscles dilatateurs du thorax ; malgré l'énergie de l'appel, la colonne d'air filtre lentement à travers la glotte rétrécie, et il se produit au passage un sifflement caractéristique plus ou moins rauque, qui, nul ou à peine perceptible au début de l'inspiration, croît en force et en acuité jusqu'à la fin du mouvement; à ce sifflement, qui est semblable à celui de l'œdème sus-glottique, parce qu'il a la même cause, succède subitement une expiration dont les caractères sont variables. Lorsque le canal laryngé est obstrué par des produits membraneux, l'expiration n'est plus, comme à l'état normal, le résultat d'une simple détente passive des muscles inspirateurs, l'air expiré a, lui aussi, un obstacle à franchir, et pour y parvenir il faut qu'il soit vigoureusement poussé par les agents expirateurs ; par suite, l'expiration n'est ni moins difficile, ni moins fatigante que 1 inspiration, et elle est sifflante comme elle. Si, au contraire, l'obstruction laryngée est peu marquée ou nulle, si la gêne de l'inspiration résulte surtout de la paralysie des dilatateurs de la glotte, l'expiration reste passive ; la diminution de capacité thoracique produite par le relâchement des inspirateurs suffit pour chasser l'air, par compression, à travers un canal libre d'obstacle, et l'expiration est facile et silencieuse; le contraste entre les deux mouvements est le même que dans l'œdème sus-glottique d'intensité médiocre.

Alors même que les causes de la dyspnée ne deviennent pas plus puissantes, cette situation s'aggrave fatalement par suite de la subordination des phénomènes physiques. En effet, au point de vue de la quantité d'air introduite dans les poumons, l'inspiration est insuffisante, de sorte qu'après un certain temps, l'air est raréfié dans le thorax ; or, comme l'expiration est relativement libre, il y a dans la poitrine à chaque inspiration une véritable tendance au vide, qui est compensée par l'ascension du diaphragme et par l'afflux du sang veineux céphalique; de là deux phénomènes caractéristiques, savoir : la dépression de la région épigastrique pendant l'inspiration (au lieu de la saillie normale) et la pâleur de la face ; ce dernier symptôme

est d'autant plus frappant que les dyspnées intenses coïncident d'ordinaire avec la gêne de la circulation veineuse, et partant, avec la turgescence livide de l'extrémité céphalique.

Quand la dyspnée est parvenue à ce degré, la situation du patient est vraiment lamentable. Fuyant la position couchée, il s'agite, cherchant l'air qui lui manque ; il quitte son lit, il y revient, il se jette éperdu dans les bras de ses parents; bientôt, pressé par l'angoisse qui le suffoque, il tente un effort plus énergique, il prend un appui sur les objets environnants, pour développer dans leur plénitude toutes les forces auxiliaires de l'inspiration ; il renverse la tête en arrière, porte les mains à son cou pour en arracher l'obstacle qui le tue, il s'épuise pour aspirer l'air qu'il sent près de lui manquer, et pendant cette lutte, l'anxiété et l'effroi peints sur son visage blême et couvert de sueur ajoutent à la triste horreur de ce tableau.

Cette situation extrême est amenée par l'accroissement incessant de la dyspnée initiale, ou bien elle survient inopinément sous forme d' accès, dans le cours d'une dyspnée, qui peut d'ailleurs être médiocre : le premier mode est celui qu'on observe chez les adidtes et chez les enfants au-dessus de douze ans ; le second est propre aux enfants plus jeunes, chez lesquels la moindre irritation laryngée peut amener le spasme glottique; c'est en effet à la contraction spasmodique des muscles constricteurs que doivent être attribués ces accès de suffocation. A cette période peu avancée de la maladie, la paralysie des muscles dilatateurs, ne peut guère être invoquée; d'ailleurs elle ne serait pas conciliable avec la disparition brusque des paroxysmes, qui sont suivis d'une rémission prolongée dans la gêne respiratoire. La terminaison de l'accès coïncide souvent avec le rejet de fausses membranes; mais dans d'autres cas ce phénomène manque, et la résolution du spasme est le fait de l'épuisement momentané de l'excitabilité nerveuse. Ces paroxysmes apparaissent surtout le soir et pendant la nuit ; ils sont d'abord séparés par un intervalle relativement calme de plusieurs heures, mais quand la mort a lieu dans cette période, ils se rapprochent incessamment en augmentant d'intensité, et amènent ainsi la suffocation finale.

Voilà déjà pour la phase dyspnéique du croup deux modalités d'allures ; d'une part, une dyspnée continue et progressive, d'autre part, une dyspnée persistante avec accès de suffocation; il en est une troisième qui, bien que plus rare, doit être signalée. La dyspnée est interrompue par des rémissions complètes, qui se montrent vers le matin et peuvent se prolonger jusqu'au soir; ce moment ramène la gêne respiratoire et les accès, mais ces alternatives peuvent se répéter durant plusieurs jours, et imprimer ainsi à la maladie une apparence d'intermittence (croup intermittent) ; l'exsudation se fait alors par poussées, et les produits sont d'abord complètement expulsés par la toux ou le vomissement. Ces cas-là ne sont pas moins graves que les au-

tics, mais la durée en est plus longue, parce que l'interruption de la dyspnée retarde les accidents de la troisième période.

La période d'asphyxie est la suite nécessaire et logique de l'insuffisance respiratoire ; l'oxygène n'a pas été introduit en quantité suffisante pour que l'échange exosmotique de l'acide carbonique soit complet, et au bout d'un certain temps, çe dernier gaz doit fatalement être accumulé dans le sang ; aussi les symptômes de cette période sont-ils avant tout des phénomènes de stupeur analogues à ceux qui caractérisent l'empoisonnement accidentel par l'acide carbonique, ou plutôt par le défaut d'oxygène. Sans que rien puisse faire croire aune amélioration réelle, l'agitation du malade diminue peu à peu, et finit par cesser; les quintes de toux s'éloignent et disparaissent, l'inspiration peut rester bruyante, mais elle perd le sifflement prolongé caractéristique, souvent même elle est bien plus facile qu'auparavant, parce que les membranes ont été en grande partie expulsées, et qu'il ne s'en produit pas de nouvelles; cette liberté de l'inspiration est d'ailleurs fort trompeuse. Bien loin de remédier à la surcharge carbonique, elle l'augmente parce que la respiration ne reste facile, qu'à la condition d'être tout à fait superficielle; lorsque, après quelque temps de cette tranquillité apparente, le malade, pressé par le besoin d'air, sort de son engourdissement et tente une inspiration complète, la dyspnée reparaît ; les muscles dilatateurs paralysés ne pouvant ouvrir la glotte, elle est fermée par la pression de l'air descendant, et la suffocation est imminente ; après quelques tentatives infructueuses, le patient retombe dans son assoupissement et reprend la respiration superficielle et incomplète, qui n'exige pas le concours actif des dilatateurs glottiques.

On observe assez souvent dans cette période l'anesthésie ou l'analgésie de certaines régions cutanées, des éruptions scarlatiniformes, et l'albuminurie (1) ; cette dernière peut même apparaître à une époque voisine du début, et elle n'a aucune signification spéciale ; mais les altérations de la sensibilité résultent de la viciation du sang par l'acide carbonique, et elles ont par cela même un signe pronostique fâcheux. Bientôt l'assoupissement se prononce davantage, le malade est difficilement tiré de sa torpeur, et les signes de la parésie cardiaque apparaissent; la pâleur de la face est remplacée par une rougeur livide, les veines du cou sont distendues et saillantes, en un mot la cyanose survient parce que le cœur affaibli se vide mal, et que le dégorgement des veines périphériques est entravé. Le malade succombe ainsi aux progrès du collapsus, quelquefois la mort est précédée de convulsions générales provoquées par l'anoxémie du mésoeéphale (Kussmaul et

(1) Wade, The Midland quart. Journ. of med. Se., 1857. — James, Med. Times and Gaz., 1857. — Sée, Soc. méd. des hôp., 1858. — Bodchut, Compt. rend. Acad. Se, 1858. — Bouchut et Empis, eod. loco, 1858.

LARYNGITE l'SKI lx (-MEMBRANEUSE. — CROUP. 767

Tenner). — La rougeur et la cyanose peuvent apparaître avant cette phase ultime, mais cela n'a lieu que dans le cas de complication broncho-pulmonaire, ou bien, lorsque dans la période dyspnéique l'expiration est assez gênée pour ralentir l'arrivée du sang veineux dans le thorax. Tant que l'inspiration seule est entravée, la stase veineuse n'est pas possible, c'est un point qui a été parfaitement élucidé par Niemeyer dans sa remarquable étude du croup.

La mort n'est pas toujours le fait de la lésion laryngée; elle peut être amenée par diverses complications^ entre lesquelles la pneumonie fibrineuse, la bronchite pseudo-membraneuse, méritent surtout d'être signalées en raison de leur fréquence et de leur gravité. — > La congestion bronchique et l'œdème pulmonaire ajoutent grandement aussi au danger de la maladie, mais ces lésions ne peuvent pas être dites des complications du croup, car elles sont la suite nécessaire de la raréfaction de l'air dans les poumons ; les vaisseaux des alvéoles subissent une pression moindre, ils se fluxionnent, et l'hyperémie peut aller jusqu'à la transsudation séreuse ; c'est là un exemple de fluxion active produite par abaissement de la pression extra-vasculaire (voy. page 8).

Le principal argument en faveur de l'hypothèse d'un virus et d'un empoisonnement diphthériques (dans le sens français) a été tiré des cas fort nombreux, dans lesquels le croup tue sans obstruction laryngée suffisante pour expliquer la mort; on a invoqué en outre les caractères particuliers des symptômes dans la dernière période, notamment l'absence de cyanose et la stupeur. Que l'on substitue à l'énumération banale des phénomènes, l'analyse basée sur leur genèse et leur subordination physiologique, et l'on verra disparaître, avec ces apparentes objections, l'hypothèse qu'elles ont inspirée.

En fait, le croup peut tuer par obstruction membraneuse, — par spasme glottiquc, — par paralysie des muscles dilatateurs, — par excitation centripète du bulbe d'où arrêt subit de la respiration, — par accumulation d'acide carbonique dans le sang. Voilà cinq modes de mort; sur les cinq, quatre sont compatibles avec l'absence de fausses membranes, et le dernier rend parfaitement compte des symptômes de la période ultime. Dans cette chaîne pathologique la sténose membraneuse est un premier et indispensable anneau, mais ses effets peuvent lui survivre, et je ne vois place ici pour nulle hypothèse.

Les symptômes GÉNÉRAUX de la période d'invasion ont été indiqués, ceux de la période d'état n'ont vraiment rien de caractéristique ; la fièvre est ordinairement intense, et elle reste telle jusqu'au commencement de la période asphyxique, mais il y a à cet égard de grandes variétés individuelles. La persistance de la lièvre après l'invasion des accidents laryngés peut, dans les cas douteux, aider au diagnostic différentiel de la laryngite catarrhale,

celle-ci ne provoquant ordinairement qu'une réaction fébrile passagère au moment du début. Les phénomènes thermométriques sont sans signification précise ; on observe des températures élevées chez des malades qui guérissent, et en revanche une élévation thermique médiocre n'implique point une issue favorable.

La GUÉM30N est une terminaison plus rare, on ne doit même pas l'espérer une fois la période dyspnéique passée ; elle est annoncée par la diminution de la fièvre et par la cessation graduelle ou subite de la dyspnée ; l'amélioration est graduelle quand elle ne coïncide pas avec le rejet de fausses membranes ; dans ce cas les produits exsudés sont avalés, ou bien ils sont transformés et résorbés sur place (Friedreich) ; l'amélioration peut être instantanée quand le vomissement ou des quintes de toux expulsent la totalité des membranes laryngo-trachéales. Dans tous les cas, le malade doit être pendant plusieurs jours soumis à une observation rigoureuse, parce qu'une nouvelle exsudation peut envahir le larynx et ramener tous les accidents. — Après la guérison, la voix reste longtemps altérée ou même éteinte, par suite de la parésie ou de l'ataxie des muscles glottiques; enfin on voit parfois survenir, soit pendant la convalescence, soit un peu plus tard, des paralysies ou des ataxies motrices, dont la genèse n'est pas nettement élucidée, mais que l'on peut rapporter avec vraisemblance à l'action nocive exercée sur le système nerveux par le sang vicié. Ces désordres sont en général facilement curables.

La durée de la maladie est variable ; chez les enfants elle peut tuer dans les deux ou trois premiers jours ; ordinairement la vie se prolonge jusqu'au septième ou huitième jour, rarement jusqu'au dixième ou douzième. Chez l'adulte, la marche est un peu moins rapide ; la mort survient en moyenne du seizième au dix-huitième jour (Louis).

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Le diagnostic basé sur l'invasion, les caractères et la marche des symptômes vient d'être exposé ; le diagnostic différentiel avec les autres maladies du larynx est contenu dans les chapitres précédents, et je ne serais pas revenu sur ce point si je ne tenais à signaler l'importance du laryngoscope ; elle n'est pas moindre ici que dans les autres affections que nous venons d'étudier, et je trouve dans l'excellent travail de Ch. Fauvcl deux faits qui suffisent pour établir la nécessité de l'examen direct; dans l'un le miroir a montré l'absence d'exsudation membraneuse chez une femme, que des confrères aussi compétents qu'habiles se disposaient à faire opérer de la trachéotomie; dans l'autre, l'examen a révélé la présence de fausses membranes ignorées, dans le larynx d'une malade, chez laquelle l'exsudation pharyngée, le gonflement ganglionnaire et l'expectoration caractéristique

Laryngite pseudo-membraneuse. — croup. 769

faisaient défaut. Ce n'est pas tout : le laryngoscope permet de diriger méthodiquement le traitement topique qui, dans le croup comme dans les laryngites chroniques, doit primer tous les autres ; il t'ait reconnaître l'étendue des lésions ; enfin, il permet de déterminer si la dyspnée a pour cause une obstruction membraneuse ou une paralysie musculaire ; par suite, il devient un guide précieux pour l'opportunité de la trachéotomie, car elle ne doit pas être différée dans le second cas, tandis que, dans le premier, on peut au préalable tenter les moyens topiques. — Les abri s rétro-pharyngiens et les abcès sous-muqueux du larynx ont été confondus avec le croup par les praticiens les plus experts; cette erreur, dont j'ai constaté un exemple cette année même, chez un malade envoyé in extremis dans mon service, est facilement évitée par l'examen direct. Une seule chose esta regretter, c'est que l'instrument ne soit pas applicable chez les jeunes enfants; mais chez les enfants déjà âgés, et chez les adultes surtout, qui puisent dans la conscience du danger une fermeté inébranlable, l'examen est possible, et il peut rendre de grands services. 11 convient en pareil cas de prendre certaines précautions au point de vue de la contagion directe ; le malade ne bénéficie pas du danger auquel le médecin s'expose, et la prudence la plus élémentaire recommande de fermer l'orifice buccal et nasal au moyen d'un mouchoir, et de préserver les yeux par des lunettes.

Le pronostic est sérieux, mais il ne l'est pas toujours au même degré; la maladie est plus grave chez les enfants, en raison du peu de développement de la glotte inter-aryténoïdienne. Le croup épidémique, celui qui résulte de la contagion, sont plus redoutables que les autres formes étiologiques ; de même le croup secondaire, consécutif à une pyrexie, est bien plus dangereux que le croup primitif; la coïncidence d'autres inflammations membraneuses, du coryza et de la bronchite surtout, aggravent le pronostic; enfin, en toute circonstance, le passage de la seconde à la troisième période et le remplacement de la pâleur par la teinte cyanique résultant de la parêsie cardiaque sont des phénomènes du plus fâcheux augure.

TRAITEMENT

Lorsque le croup est précédé d'une angine membraneuse, le véritable traitement pbophtlactique consiste à eombattrcénergiqucmcnt cette dernière par les moyens appropriés (voy. Angine i>srudo- membraneuse) ; si, néanmoins, l'exsudation se propage au larynx, ou si elle l'envahit d'emblée, il faut instituer sans délai une médication des plus actives. Quand les malades sont robustes, et que la laryngite débute par des phénomènes inflammatoires très-accusés, on peut appliquer quelques sangsues, non pas sur le larynx, mais sur les parties latérales du cou ou dans les fossettes rétro-maxillaires ; jaccoud. I. — 49

dans toute autre circonstance, les émissions locales sont contre-indiquées, à fortiori faut-il laisser de côté les saignées générales. Dans cette période initiale, la médication vomitive est la base du traitement ; je donne la préférence au tartre stibié qui, indépendamment de l'effet vomitif proprement dit, me parait exercer une action sédative salutaire sur l'intensité du processus local ; chez les adultes vigoureux, je n'hésiterais pas à donner l'émétique à hautes doses, selon les indications et les préceptes que j'ai exposés en traitant de la péricardite. Dans le but de borner le travail phlegmasique, on a conseillé d'administrer à cette même période le calomel à doses fractionnées ; j*ai complètement renoncé à ce moyen, qui ne m'adonné aucun résultat appréciable. — Les vomitifs doivent être répétés avec insistance pendant vingtquatre ou quarante-huit heures, surtout si le vomissement est facile et rejette des débris membraneux ; ils ne sont jamais mieux indiqués que dans les cas où l'expiration est gênée comme l'inspiration, parce qu'on est alors certain que la dyspnée résulte de l'obstruction de la glotte. Quand le vomissement tarde à se produire, on peut le faciliter par la titillation de la luette; souvent aussi un vomitif, dont les premières doses ont été rapidement efficaces, cesse d'agir; vainement augmente-t-on la quantité, il n'y a plus d'effet ; si l'indication est positive, il convient alors de tenter un autre agent, et de remplacer le tartre stibié par le sulfate de cuivre, par exemple. Lorsque l'organisme ne répond plus à la provocation vomitive, ou bien lorsque les vomissements sans effet salutaire ne sont pour le patient qu'une cause d'affaiblissement, ou bien enfin, lorsque l'analyse des symptômes (ou l'examen direct) ne permet pas de rattacher la dyspnée uniquement à l'obstruction de la glotte, l'indication de la médication vomitive est épuisée, il faut y renoncer.

La médication topique doit prendre alors la première place, et si elle est rigoureusement appliquée on échappera dans plus d'un cas à la nécessité de la trachéotomie. Voici le traitement complexe auquel je soumets mes malades : deux fois par jour au moins, ramonage vigoureux du larynx au moyen de l'éponge imbibée de solution argentique ; le doigt indicateur gauche servant de guide, cette opération peut être pratiquée à l'aveugle sans laryngoscope ■ dans l'intervalle, pulvérisations alternatives d'eau de chaux et de tannin • en même temps, je donne à l'intérieur le vin de quinquina à hautes doses, et le perchlorure de fer (Aubrun) dans de l'eau, de manière que la dose quotidienne soit au moins de cinquante gouttes ; pour boisson, de l'eau vineuse ou de l'eau de Vichy, selon la constitution des malades. Chez les enfants, le ramonage du larynx est difficile, pour ne pas dire impossible ; on peut y substituer les insufflations de nitrate d'argent, conseillées avec toute raison, il y a déjà bien des années, par le docteur Guillon père. Quand le balayage du larynx peut être dirigé par le laryngoscope, la précision de l'opération est une garantie de succès de plus, et c'est ainsi que Ch. Fauvel a pu sauver une jeune femme, dont l'état était si grave que Rayer et

Shrimpton, ses médecins, repoussaient même la trachéotomie. Je cite ce fait entre autres, dans le but de rappeler l'attention sur cette médication topique, qu'on a vraiment trop délaissée au profit de l'intervention chirurgicale.

Dans ces derniers temps, le docteur Tiïdeau a préconisé, avec faits à l'appui, un nouveau traitement du croup basé sur l'emploi des balsamiques (copahu et cubébe); dans deux cas, l'un de croup laryngé pur, l'autre de croup avec angine, j'ai employé cette médication, et n'ai pas réussi; mais ce n'est là qu'une expérience tout à t'ait insuffisante, qui ne peut prévaloir contre les succès obtenus par notre habile confrère.

Lorsque, malgré le traitement, les accès de suffocation se rapprochent, et que la dyspnée s'aggrave, il faut ouvrir à l'air une voie artificielle, et pratiquer la thachéotomie. Chez les jeunes enfants la médication topique est d'une application difficile, quelquefois impossible, et par suite l'opération doit être faite plus tôt que chez les enfants déjà âgés et chez les adultes; dans ces dernières conditions je ne pense pas qu'on doive y recouru- avant d'avoir pratiqué à plusieurs reprises la cautérisation du larynx. Opérer tôt est sans doute une condition de succès ; mais comme il vaut encore mieux guérir sans opérer, il convient d'éviter avec la même sollicitude la précipitation et le retard. La cause de la dyspnée fournit à cet égard une indication importante; si elle n'est due qu'à la présence des corps étrangers, il n'est pas logique d'opérer avant d'avoir cherché à désobstruer le larynx; mais si elle est due à la paralysie des dilatateurs glottiques, il n'y a rien à attendre du traitement topique, la trachéotomie est l'unique et suprême palliatif. Cette question peut souvent être résolue d'après l'expectoration des malades et d'après le mode respiratoire, ainsi qu'il a été dit plus haut ; mais dans d'autres cas, la réponse demeure incertaine, et le miroir laryngien peut seul la fournir en montrant la mobilité ou l'immobilité inspiratoirc de la glotte. C'est pendant la seconde période de la maladie que la trachéotomie offre le plus de chances de succès; cependant elle réussit encore dans la troisième, chez des malades déjà cyanosés, surtout si la stase veineuse résulte de la gêne de l'expiration, et non pas de la parésie du cœur. Chez les enfants audessous de deux ans l'opération réussit moins souvent, cependant elle compte quelques succès; il en est de même du croup secondaire. En fait, les contre-indications sont peu nombreuses : ce sont l'asphyxie trop avancée, le croup bronchique (révélé par l'expulsion de fausses membranes tubulées) et les lésions pulmonaires généralisées.

Je n'ai pas à décrire ici le manuel opératoire et les soins consécutifs de la trachéotomie ; je renvoie pour cette étude aux travaux classiques de Trousseau, et aux excellentes monographies de mes collègues et amis les docteurs Millard et J. Simon.