CHAPITRE PREMIER

CATARRHES. — PNEUMONIE CATARRHAEE. — DILATATION DES DRONCRES.

L'inflammation catarrhale de la muqueuse bronchique (1) est bornée aux bronches grosses et moyennes, ou bien elle envahit les dernières ramifications, celles qui entrent en connexion immédiate avec les canalicules et les alvéoles pulmonaires. Dans le premier cas. bronchite simple, la maladie esl sans gravité ; dans le second cas, eUe est des plus sérieuses, et les lésions portent ordinairement et sur les minuscules branchiques et sur les lobules

(1) Laennec.

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pulmonaires. Cette forme est dite bronchite capillaire (1). Au point de vue de sa marche, le catarrhe bronchique est aigu ou chronique.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

Le catarrhe aigu des grosses bronches, qui coïncide souvent avec celui de la trachée (trachéo-bronchite), est une maladie des plus communes; elle est observée à tout âge, en toute saison; cependant, c'est aux deux périodes extrêmes de la vie, et pendant les saisons froides et humides, qu'elle est le plus fréquente : l'abaissement de la pression atmosphérique favorise directement la fluxion vasculaire qui est la condition primordiale du catarrhe, aussi est-il plus commun dans les temps pluvieux du printemps et de l'automne que pendant les froids rigoureux d'un hiver sec. La prédisposition est d'ailleurs toute-puissante : il est des individus qui sont pris de bronchite à chaque renouvellement de saison, au moindre refroidissement, d'autres s'exposenl impunémenl à toutes les vicissitudes atmosphériques; bien sou- \ cul. il faut le dire, cette prédisposition n'est que l'expression d'un état pathologique de l'appareil cardio-pulmonaire ou d'une maladie constitutionnelle.

Les causes sont nombreuses et diverses. Comme Inflammation de cause externe, la bronchite est produite par le froid ou par l'action directe de poussières ou de vapeurs irritantes ; de là sa fréquence dans certaines professions, notamment chez les boulangers, les meuniers, les vidangeurs, les rémouleurs. Comme inflammation de cause interne, le catarrhe bronchique est provoqué par irritation de voisinage dans les lésions chroniques du poumon, en particulier dans la tuberculose et dans les pneumonies — par fluxion collatérale dans les rétrécissements et les compressions de l'aorte thoracique ou abdominale, et dans le stade de froid des fièvres — par fluxion compensatrice à la suite de la suppression d'hémorrhagies habituelles (règles, hémorrhoïdes) — par stase dans les maladies du cœur qui gênent le dégorgement des veines pulmonaires, et conséquemment celui des veines bronchiques, lesquelles se déversent en partie dans les précédentes — par dyscrasie aiguë dans les typhus et les fièvres éruptives, surtout dans la rougeole — par dyscrasie habituelle dans la goutte et le mal de Bright. Il est à remarquer que les causes externes et accidentelles provoquent ordinairement le catarrhe aigu, tandis que les causes internes et constitutionnelles donnent lieu au catarrhe chronique ; la dyscrasie temporaire des pyrexies fait seule exception; elle produit, elle aussi, nu catarrhe aigu.

(1) Broncho-pneumonie — Pneumonie lobulaire, simple ou généralisée — Pneumoni e catarrhale, pseudo-lobaire — Fausse pér ipneumonie .

Enfin, le catarrhe aigu peut devenir êwdémique sous l'action de certaines influences atmosphériques, ou telluriques (Graves) mal déterminées. Il est généralement désigné dans ce cas sous le nom de grippe ou infiuenza ; cette forme diffère des précédentes non-seulement par le caractère épidémique, mais aussi par l'intensité plus marquée des phénomènes généraux, et par la coïncidence très-fréquente, c hez le même individu, d'autres manifestations catarrhales, sur la muqueuse laryngo-nasale et la muqueuse intestinale ; cette complexité a fait attribuer à la maladie la qualification de fiècre catarrhale.

La bronchite CAPILLAIRE n'a pas de causes spéciales; toutefois, elle est plus fréquente chez les enfants, et, comme maladie secondaire, c'est surtout dans la rougeole, dans la coqueluche et dans la lièvre typhoïde qu'elle est observée.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Bronchite simple. — Une fluxion qui dessine les ramifications vasculaires de la muqueuse, et qui est souvent accompagnée de petites ecchymoses, est la lésion fondamentale du catarrhe bronchique. Cette turgescence sanguine est une première cause d'épaississement du tissu ; l'augmentation de pression dans les vaisseaux hyperémiés en est une seconde, car cette condition physique a pour conséquence une transsudation séreuse qui imbibe le derme de la muqueuse, et parfois aussi le tissu sous-muqueux : la membrane, dans son ensemble, est alors rouge, infiltrée et ramollie. Dans les bouches de gros calibre, le rétrécissement produit par la tuméfaction n'a aucune importance, mais dans les canaux qui s'étendent de la quatrième division aux rameaux capillaires, cette turgescence peut suffire, indépendamment de toute sécrétion, pour amener la sténose ou l'obstruction des voies de l'air dans les parties malades. Le fait est d'autant plus à craindre que les canaux sont naturellement plus étroits, de là la gravité exceptionnelle de la bronchite capillaire chez l'enfant, même avant la période d'hypersécrétion. — Ce phénomène est secondaire dans tous les cas ; au début, la muqueuse est sèche, aride, puis elle est recouverte d'un exsudât muqueux peu abondant, qui est remarquable par sa transparence et sa viscosité, et qui ne renferme qu'un petit nombre de cellules épithéliales, ou de nouvelle formation. Un peu plus tard, la prolifération cellulaire s'accentue, le liquide augmente de quantité, et les jeunes cellules qui y sont abondamment mêlées lui donnent une couleur jaunâtre et une opacité caractéristiques. A ce moment (coction, maturité des anciens), le produit catarrhal est semblable à celui du coryza aigu parvenu à la même période ; bien que sa fluidité soit notablement accrue, elle n'est pas complète, et lorsqu'on examine les bronches de petit calibre, on les trouve obturées par une

CATARRHES. - PNEUMONIE CATARRHALE. 1Si

matière mucoso-purulente non aérée ; dans la bronchite capillaire, cette obturation plus ou moins totale s'étend jusqu'aux dernières divisions.

Bronchite capillaire (1). — L' obstruction bronchiol e qui différencie la bronchite capillaire de celle des grosses bronches est le point de départ d'une série de modifications dans les lobules pulmonaires. En raison des rapports intimes qui unissent les alvéoles du poumon aux bronchioles terminales, l'imperméabilité de ces dernières, si elle est complète et d'une certaine durée, doit nécessairement changer les conditions physiques de la région pulmonaire correspondante ; en fait, deux choses sont possibles : lorsque l'obturation est absolue et qu'elle empêche également la sortie et l'entrée de l'air, le gaz, préalablement contenu dans les alvéoles afférant aux canaux imperméables, y séjourne sans changement de quantité, et les vésicules restent distendues au degré maximum de la dilatation inspiratoire ; dans ce cas le poumon, loin de s'affaisser à l'ouverture de la poitrine, tend à taire saillie et à s'échapper au dehors, principalement par le sommet et le bord antérieur, qui sont le siège ordinaire de cette disposition. Cette dilatation

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782 MALADIES DES BROiNCHES.

mécanique diffère de l'emphysème véritable en ce qu'elle ne dépasse pas le maximum normal de la dilatabilité inspiratoire, les alvéoles sont distendus, ils no *o\\i pas forcés, et du moment que le canal d'échappement est désobstrué, ils reprennent la capacité alternativement variable que produit le rhythme de la respiration. — L'autre résultat possible de l'obstruction est très-fréquent chez les enfants : l'imperméabilité est assez complète pour empêcher l'entrée de l'air, mais sous l'influence des fortes expirations ou des secousses de la tout, le gaz contenu dans les alvéoles s'échappe peu à peu, et comme il n'est pas renouvelé, il vient un moment où les vésicules sont vides et affaissées; cet état porte le nom d' atélectasie ou collapsus pulmonaire ; c'est Yétat fœtal de Legendre et Bailly. La portion de poumon qui ne respire plus ne présente parfois aucune hyperémie notable; mais ordinairement elle est le siège d'une forte congestion résultant de la dilatation mécanique des vaisseaux, délivrés de la pression de l'air inlra-lobulaire. Avec cette congestion il y a souvent de l'œdème, phénomène qui, dans l'espèce, est favorisé par deux conditions, savoir : la dilatation vasculaire, et la compression des veinules par les produits contenus dans les bronches. Le collapsus peut exister partout où les bronches capillaires sont obturées, mais il a pour siège de prédilection la moitié postérieure du poumon. Le tissu ainsi modifié est mou, friable, la pesanteur spécifique est accrue ; à la coupe, il s'en écoule une notable quantité de sang d'un rouge noir et de la sérosité teinte en rouge, mais il est parfaitement perméable à l'insufflation artificielle : c'est à cette combinaison de collapsus et d'hyperémie que se rapporte le nom de splénisation.

Telles sont les lésions primordiales de la bronchite capillaire ; il n'y en a pas d'autres qui soient constantes, et d'après le mode de leur subordination, elles peuvent être ainsi résumées : fluxion, turgescence de la muqueuse, hypersécrétion et prolifération cellulaire superficielle, obstruction des bronchioles, ectasie des alvéoles, collapsus simple, collapsus avec hyperémie et œdème.

Pneumonie catarr haie. — Les altérations dont il me reste à parler résultent d'un travail pathologique occupant les alvéoles eux-mêmes; ce sont des complications fréquentes de la bronchite capillaire, et plus généralement du collapsus du poumon ; ce sont elles qui constituent la pneumonie

CATARHUALE.

Provoquée par la congestion persistante qu'entretient la bronchite, surtout dans les régions en collapsus, l'inflammation s'étend aux canalicules pulmonaires ou respirateurs et aux lobules correspondants ; ces organes, revêtus d'épithélium pavimenteux, ne présentent aucune muqueuse séparable de la trame élastique ou conjonctive; il ne peut donc être question pour eux de lésions catarrhales, dans le sens strict du mot; cependant les altérations qu'ils présentent ont une certaine analogie avec celles des petites bronches.

CATARRHES. — PNEUMOME CATARRHALE. 783

Les lobules enflamtnés occupent d'ordinaire la périphérie du poumon; ils sont isolés et diffus, ou réunis et confluents; dans ce dernier cas, une portion considérable de L'organe peut offrir les caractères de la pneumonie catarrhale ; ces lobules, qui ue font aucune saillie, sont reconnaissables à leur consistance qui est accrue, à leur coloration qui est rouge foncé au début, et à leur forme qui est celle d'un cône à base périphérique ; dans la variété ditlu.se, cette forme est nettement saisissable, dessinée qu'elle est par l'hyperémie. A l'intérieur une multiplication cellulaire a lieu, et ces produits mêlés au liquide transsudé des vaisseaux: remplissent les canalicules et les alvéoles; à la coupe, le lobule apparaît compacte, homogène, densitié, mais la surface est lisse et n'a point les granulations de la pneumonie tibrineuse; en fait, V absence d' exsudât fibrineux est le caractère fondamental de la pneumonie catarrhale. Tandis que la congestion est extrêmement marquée au début, elle diminue à mesure que se fait la prolifération cellulaire, et la couleur du lobule tourne au rouge gris et au gris sale ; une autre cause concourt à ce changement de couleur, c'est la régression des produits infiltrés; la métamorphose graisseuse marche du centre à la périphérie, et à ce moment la pression latérale du lobule en fait sortir, non plus un liquide séro-sanguin mêlé de cellules intactes, mais un liquide épais, jaunâtre, contenant des cellules devenues graisseuses, et une grande quantité de cellules granuleuses, multinucléaires : c'est la suppuration intralobulaire. Quand les cloisons intervésiculaires sont conservées, les vésicules isolément distendues par le pus apparaissent à la surface du poumon, comme de petites saillies sphériques jaunâtres (granulations purulentes de Fauvel); dans d'autres cas, les cloisons sont en partie détruites, et le pus collecté dans une petite cavité creusée aux dépens du lobule (vacuoles de Barrier), et communiquant avec les bronches, fait saillie sous la plèvre. La suppuration est bien plus fréquente dans les parties en collapsus que dans les parties aérées du poumon; en revanche, celles-ci sont souvent atteintes d'emphysème véritable, parce qu'au moment du rétrécissement expiratoire du thorax, l'air gêné dans son issue exerce sur les lobules perméables une pression excentrique, qui en dépasse et en détruit l'élasticité. — Les parties atteintes de pneumonie catarrhale peuvent être insufflées, mais la facilité et le degré de l'insufflation varient ; elle est rapide et complète au début, surtout lorsque les lobules enflammés n'étaient pas en collapsus; elle est plus pénible dans la période de suppuration, et dans les parties qui étaient primitivement en atélectasie elle peut même être partielle, c'est-à-dire qu'à côté de points qui se laissent distendre sans déchirure par l'air insufflé, il y en a d'autres qui n'éprouvent aucun changement ; ces points rebelles figurent des nodosités irrégulières, compactes et denses, au centre desquelles est une bronchiole obturée.

L'infiltration de la pneumonie lobulaire peut être reprise par absorption,

et le tissu est rendu à son intégrité organique et fonctionnelle ; c'est ce qui a lieu dans la bronchite capillaire terminée par résolution. Mais une autre évolution est possible : le catarrhe bronchique guérit ou s'amende, mais les lésions pulmonaires subsisïent. Les produits phlcgmasiques qui occupent les lobules s'engraissent, ils se condensent par la résorption de la partie liquide, et prennent l'aspect d'un magma caséeux; cette transformation caséeuse, plus fréquente après la pneumonie catarrhale qu'après la pneumonie fibrineuse, peut devenir le point de départ d'ulcérations bronchiques et parenchymateuses : c'est une des origines de la phthisie pulmonaire. Enfin, mais le cas est rare, la pneumonie catarrhale peut aboutir à la formation d'un abcès.

Avec la pneumonie lobulaire, peuvent coïncider les lésions de la pneumonie interstitielle ou scléreuse (le l'ait a été bien établi par les recherches de Martels), ou bien encore des noyaux plus ou moins étendus de pneumonie fibrineuse.

Catarrhe chronique (1). — La muqueuse conserve rarement la teinte rouge vif de l'état aigu, elle est d'un rouge sombre, plus communément encore d'une couleur ardoisée ;elle est à la fois épaissie et ramollie, parcourue par des vaisseaux dilatés, et les glandules sont anormalement développées ; quand la maladie est ancienne, le tissu sous-muqueux et la tunique musculeuse peuvent être hypertrophiés, mais cette condition n'est pas constante, et alors même qu'elle existe, elle n'implique point pour la bronche une résistance plus grande ; le plus ordinairement, au contraire, l'élasticité des canaux est vaincue, ils se laissent distendre, et des dilatations bronchiques définitives sont ainsi produites. — Le liquide qui occupe les bronches malades varie de quantité et de qualité ; le plus souvent il est très-abondant, jaunâtre, puriforme, et il contient en proportion considérable des cellules jeunes ou granulées {catarrhe miiqueux); dans d'autres cas, les éléments cellulaires font défaut, la sécrétion consiste en un liquide filant, incolore, semblable à du blanc d'œuf (catarrhe pituiteux, bronchorrhée); ailleurs, enfin, le secretum est très-peu abondant, on ne trouve sur les bronches que des dépôts isolés et globuleux d'un produit visqueux, nacré, demi-transparent, de couleur gris-perle (catarrhe sec) . La première variété appartient aux cas dans lesquels les lésions portent à la fois sur les glandes et le tissu muqueux, mais ne déterminent pas de rétrécissement

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Dans toutes les variétés, mais surtout dans la première, les produits qui stagnent clans les ramifications bronchiques peuvent subir la décomposition putride, et prendre une odeur fétide caractéristique, due principalement à l'acide butyrique (bronchite fétide) (1). Cette altération coïncide souvent avec la gangrène 'le lu lumineuse, particulièrement dans les bronches dilatées en ampoules.

Dilatation des bronches (2). — La bronehectasie, comme le catarrhe chronique qui l'engendre, peut être exceptionnellement observée chez l'enfant, mais elle est propre à l'âge adulte et principalement à la vieillesse. Les conditions pathogéniques sont multiples ; ce sont les modifications atrophiques subies par les tissus bronchiques, les efforts mécaniques de la toux , le séjour des liquides sécrétés , toutes circonstances afférant au catarrhe chronique ; ce sont aussi les lésions de la pneumonie interstitielle ou scléreuse, ce sont enfin les fausses membranes pleurales anciennes; ces deux ordres d'altérations agissent par rétraction sur les canaux bronchiques, qu'elles dilatent par traction excentrique, et cela d'autant plus facilement que les tissus ont plus perdu de leur résistance naturelle. Au point de vue

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de leur configuration, les dilatations bronchiques sont uniformes, monilif ormes ou ampullaires ; dans le premier cas, le canal est dilaté dans toute sa longueur, et, suivant que cette anomalie occupe une partie ou la totalité de L'arbre bronchique, elle est dite partielle ou générale; dans le second cas, la dilatation, toujours limitée à quelques canaux, est constituée par une série de portions élargies et de portions normales qui semblent rétrécies, d'où la disposition caractéristique en chapelet (Elliotson) ; dans le troisième cas, enfin, une ou plusieurs bronches sont dilatées sur un point, en forme d'ampoule ou de sac circonscrit ; c'est la bronchectasie ampullaire ou sacciforme, qui crée dans l'épaisseur du poumon des cavités, de nombre et de grandeur variables, à la genèse desquelles l'ulcération est complètement étrangère ; par là ces cavités diffèrent des véritables cavernes pulmonaires. La bronebectasie saccit'orme est celle qui est le plus souvent liée à la sclérose du poumon ; Rokitansky pense même que cette relation est constante ; mais la dilatation uniforme, surtout quand elle est générale, est fréquemment produite par le catarrhe chronique seul, indépendamment de toute modification des tissus péribronchiques. — La dilatation des bronches n'a pas de siège de prédilection, et dans plus de la moitié des cas elle est unilatérale (26 sur Zi3, Barth).

L'emphysème pulmonaire ci le collapsus coïncident très-communément avec le catarrhe chronique et la bronchectasie ; plus rarement on observe de la pneumonie interstitielle, et dans ce cas il y a presque toujours une dilatation des cavités droites du cœur, avec ou sans insuffisance de la tricuspide.

SYMPTOMES ET MARCHE

Catarrhe atgn simple. — La FORME LÉGÈRE (rhume de poitHm) est une

indisposition plutôt qu'une maladie; avec ou sans coryza antécédent, l'indi-

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vidu éprouve une sensation pénible de chaleur et de chatouillement derrière la poignée du sternum ; cette sensation provoque une toux plus ou moins fréquente, souvent quinteuse, toujours sonore, éclatante, et sèche au début; la toux est plus persistante le soir, et à ce moment aussi s'accentuent la fatigue et la courbature, qui sont souvent les seuls indices d'un malaise général ; dans d'autres cas, on observe, en outre, de la céphalalgie gravative, la diminution de l'appétit, et chez les entants il peut y avoir pendant les deux ou trois premiers jours un léger mouvement fébrile, surtout marqué vers le soir. Bientôt la toux expulse des crachats séreux grisâtres {période de crudité) qui deviennent graduellement plus abondants, opaques et jaunâtres (période de coction, de maturité) ; alors tout malaise disparaît, ainsi que les sensations thoraciques anormales, et du dixième au quinzième jour la guérison est complète. Dans ces cas-là l'inflammation est bornée à la trachée (trachéite) et à l'origine des branches de bifurcation.

La forme intense diffère de la précédente par la vivacité des phénomènes généraux, par l'opiniâtreté de la toux, et par les phénomènes stéthoscopiques résultant de la turgescence et de l'hypersécrétion de la muqueuse » l;t us les bronches grosses et moyennes. La maladie débute par de la courbature, de la céphalalgie, du malaise général, et par une fièvre que caractérisent de petits frissons répétés, une élévation thermique à maximum vespéral, à rémission matinale très-accentuée (fièvre catarrhale) ; souvent même, la lièvre est plus que rémittente, elle est intermittente, la température du matin étant normale. Les phénomènes fébriles précèdent parfois d'un jour ou deux les symptômes thoraciques, et si l'on ne tient grand compte des caractères particuliers de la fièvre, on peut croire au début d'une fièvre éruptive ou d'une typhoïde ; le plus souvent le catarrhe bronchique est annoncé d'emblée, soit par un catarrhe laryngo-nasal, soit par les signes qui lui appartiennent en propre. Le malade éprouve une sensation de brûlure et de plénitude dans la partie supérieure de la poitrine, et il commence à tousser ; la toux est pénible, fatigante, quinteuse, mais le timbre en est clair et reteniissant; au début elle est absolument sèche, et les quintes se reproduisent avec une assez grande fréquence ; les changements de la température ambiante, l'ingestion des liquides trop froids ou trop chauds, les ramènent invariablement. La répétition du travail musculaire qui produit la toux donne lieu, au bout de deux ou trois jours, à des douleurs périthoraciques qui occupent principalement les attaches du diaphragme, et qui sont exaspérées par chaque (juin te nouvelle ; quand la toux est très-opiniàtre, elle peut provoquer mécaniquement le rejet des matières contenues dans l'estomac; ce vomissement est surtout à craindre quand les quintes surviennent pendant le travail de la digestion. Quelque intense que soit le catarrhe aigu des grosses bronches, iJ ne produit jamais de dyspnée véritable, parce qu'en raison de leur siège les lésions ne peuvent pas entraver

iarrivée de l'air dans les canalicules et dans les alvéoles. La sécheresse de la toux n'est complète que pendant trois à cinq jours (période de crudité), après quoi elle devient humide, et l'expectoration présente la série de modifications précédemment décrites {période de coction). Au début de cette période, la fièvre tombe en général, les phénomènes généraux s'amendent, mais il survient parfois un léger catarrhe gastro-intestinal ; c'est chez les individus qui avalent les crachats au lieu de les expectorer que ce fait est surtout observé, aussi est-il fréquent chez les entants.

Les signes physiques peuvent aisément être déduits des notions anatomiques; l'air pénètre dans le poumon, et aucun corps n'est interposé entre l'organe et la paroi thoracique, la sonorité est donc normale, et les résultats de la percussion sont les mêmes qu'à l'état sain. Les petites bronches, les canalicules et les alvéoles étant libres et intacts, la colonne d'air qui les parcourt se brise comme à l'état physiologique sur les points de bifurcation, conséquemment on entend, comme à l'état sain, le murmure expansif connu sous le nom de bruit ou murmure vésiculaire ; mais l'auscultation fait percevoir quelque chose de plus, savoir des vibrations bruyantes à tonalité grove ou moyenne, à timbre sonore <:t sec qui résultent du brisement anormal de la colonne d'air sur les inégalités de la muqueuse tuméfiée ; ce bruit constitue le râle ou rhonchus sonore, et, selon qu'il est grave ou aigu, il est dit ronflant ou sibilant; c'est dans le point même où ils prennent naissance que ces bruits sont le plus forts; aussi les entend-on surtout en arrière, de chaque côté de l'origine des bronches et au niveau de la base des poumons ; mais ils peuvent aussi se propager par diffusion, de sorte que dans bon nombre de cas la sphère des râles sonores est plus étendue que l'inflammation bronchique. Les lois de la propagation des vibrations sonores ne permettent pas d'accepter cette proposition de Graves et de Stokes, qui établit un rapport exact et constant entre l'étendue des râles et l'étendue des lésions ; en revanche, la relation est constante entre la tonalité des rhonchus et le siège du catarrhe ; le bruit est d'autant plus aigu qu'il est produit dans une bronche plus étroite; d'après cet élément d'appréciation , on peut suivre pas à pas les progrès de l'inflammation des grosses bronches aux moyennes, et aux petites. Dans quelques cas, la vibration de l'air bronchique est si forte qu'elle ébranle la paroi thoracique au moment où elle est produite, l;i main la perçoit alors comme vibration tactile. Les râles secs ou sonores sont entendus indifféremment pendant les deux temps de la respiration ; quand ils sont forts et nombreux ils peuvent même être appréciables à dislance. Lorsque l'hypersécrétion remplace la tuméfaction sèche de la période initiale, ces bruits changent de caractère : l'air passant bruyamment à travers le liquide bronchique qu'il soulève en bulles, les râles deviennent humides et bullaires, et, suivant que les bulles sont grosses ou petites, ils sont dits râles muqiwux et râles sous-crêpitants. La relation qui existe entre le ton

catarrhes. - pneumonie catarrhale. 789

dos râles secs et le volume des bronches productrices du bruit, existe entre le volume des bulles des râles humides et le calibre des canaux générateurs ; le râle muqueux, dont les bulles peuvent être tellement grosses qu'elles donnent l'idée d'un véritable gargouillement, se passe clans les grosses bronches ou dans des bronches anormalement dilatées ; le râle sousorépitant ordinaire provient des bronches moyennes ; le râle sous-crépitant fin nait des petites bronches et des canalicules alvéolaires ; en tenant compte de ce caractère, on peut donc, dans la période de coction comme dans la précédente, apprécier exactement le siège de la phlegmasie. Les râles muqueux sont entendus également bien dans les deux temps de la respiration ; les râles sous-crépitants sont souvent bornés à l'inspiration, ils y sont en tout cas prédominants. Les râles humides sont modifiés par les secousses de la toux et par l'expectoration ; celle-ci peut les faire disparaître momentanément sur un point, il en est de même de l'occlusion temporaire des canaux bronchiques. — La conductibilité de l'appareil bronchopulmonaire pour les bruits glottiques n'étant pas modifiée, l'auscultation de la voix donne les mêmes résultats qu'à Pétat physiologique.

La résolution est la terminaison ordinaire ; elle a lieu du dixième au quinzième jour, et elle est annoncée à la fois par l'amélioration de l'état général, la diminution de la toux, et par la disparition graduelle des bruits anormaux de la poitrine ; souvent quelques râles persistent un certain temps après la guérison effectuée. Le catarrhe récidive avec une grande facilité, surtout lorsqu'il est sous la dépendance d'une maladie constitutionnelle à marche lente, ou d'une lésion cardiaque ; dans ces conditions, et en général chez tous les individus débilités, la bronchite aiguë passe souvent à Y état chronique ; une autre terminaison consiste dans l'extension de l'inflammation aux petites bronches, c'est-à-dire dans la transformation de la bronchite simple en bronchite capillaire ; cette marche est fréquente dans les catarrhes symptomatiques des fièvres et de la coqueluche ; enfin, la maladie peut être mortelle par elle-même chez les vieillards débilités, qui ne peuvent débarrasser l'arbre bronchique des liquides qui l'obstruent; ils succombent alors à un défaut d'hématose qui a sa cause dans les bronches (anhematosie bronchique de Piorry). — Chez les individus affectés de lésions valvulaircs, la bronchite est un accident redoutable ; c'est la cause la plus puissante des attaqua d'asystolie.

Bronchite capillaire. — Pneumonie catarrhale. — Rarement pl i mitive, la bronchite capillaire ou catarrhe suffocant succède ordinairement au catarrhe des grosses bronches. Une dyspnée continue en est le caractère distinctif, et en fait le danger, danger d'autant plus immédiat que les bronches sont plus étroites, aussi le péril est-il extrême chez les enfants. Cette dyspnée présente les mêmes particularités, les mêmes allures que la dyspnée du croup, par la raison que la cause en est la même ; c'est ici,

comme là, une obstruction qui empêche l'arrivée de l'air dans les alvéoles pulmonaires ; seulement, dans le croup, l'obstacle occupe le tronc commun des voies de l'air, dans la bronchite capillaire, il est disséminé dans les ramifications terminales du faisceau. Une recrudescence du mouvement fébrile, et une oppression souvent très-brusque marquent l'invasion de la maladie; à peine est-elle constituée, que déjà le patient ne peut respirer qu'au prix des plus grands efforts; incapable de supporter la station horizontale, il est assis, le tronc penché en avant, les bras arc-boutés sur les bords de son lit, faisant appel à toutes les puissances respiratoires; malgré ces efforts, la respiration est incomplète et superficielle, l'air pénètre à peine au delà des bronches moyennes, aussi les mouvements respiratoires prennent-ils une fréquence inouïe; on les voit chez les enfants dépasser soixante à quatre-vingts par minute, chez l'adidte ils atteignent fréquemment le chiffre de quarante ; et ce n'est pas là, qu'on y prenne garde, un accès ou un état passager; cette dyspnée est continue, elle persiste durant toute la période d'acmé; à peine est-elle momentanément amendée, lorsque des vomissements ou des quintes de toux dégagent quelques-unes des bronchioles. Au début, les mouvements extérieurs de la respiration sont normaux, à chaque inspiration l'épigastre et l'abdomen font saillie en avant, le thorax en totalité se soulève, surtout dans sa partie supérieure, pour retomber l'expiration. Mais lorsque l'air commence à se. raréfier dans la poitrine, la situation est la même que dans le croup, c'est une dépression qui °st produite à l'épigastre au moment de l'inspiration, et souvent aussi l'on constate que le segment supérieur du thorax n'est plus mobile, il esi fixé dans l'élévation maximum qui correspond à l'inspiration complète ; ce phénomène résulte d'une disposition anatomique précédemment signalée : les portions supérieures des poumons sont remplies d'air qu'elles ne peuvent expulser par les bronches obstruées, et elles sont maintenues au maximum de l'expansion inspiratoire. L'identité des conditions pathogéniques se traduit aussi par la similitude des modifications que présente successivement la face ; au début de la dyspnée elle est rouge, animée, vullueuse, par le fait de la fièvre etdes efforts musculaires; mais bientôt, si L'expiration reste relativement libre, la dilatation inspiratrice du thorax ne peut plus être remplie par l'air, et elle est compensée par le sang veineux qui se précipite librement dans les gros troncs intra-thoraciques; la face devient alors pâle, les veines céphalo-cervicales sont affaissées, phénomène de mauvais augure qui dénote l'accroissement de l'obstacle à l'entrée de l'air dans les poumons, et l'imminence de l'empoisonnement «murmique. Il est clair que si l'expiration est entravée comme l'inspiration, cette phase intermédiaire manque; la circulation veineuse, loin d'être favorisée, est elle-même ralentie, et la rougeur initiale du visage fait graduellement place à la teinte livide, caractéristique de l'asphyxie confirmée.

L'intoxication carbonique el la parésie cardiaque sont les derniers effets de la maladie dans les cas mortels ; les phénomènes de celte période ultime son! les mêmes que dans le croup, y revenir est inutile ; cette terminaison est parfois rapide, la mort peut avoir lieu dès le quatrième ou le cinquième jour ; le plus souvent, pourtant, l'intoxication est dill'érée plus longtemps, soit eu raison de l'étendue restreinte des lésions, soit par suite des rémissions que procurent les vomissements et l'expectoration ; la mort survient ordinairement du huitième au douzième joui-. La tjuérison est annoncée par la diminution de la dyspnée et de la lièvre par la facilité et l'abondance de l'expectoration, qui est composée de mucosités visqueuses, jaunâtres, non aérées, mêlées à un liquide spumeux., battu par l'air dans les grosses bronches ; on constate en même temps la diminution des phénomènes physiques dont nous allons parler, et la convalescence se déclare du dixième au quinzième jour; elle est toujours longue, et certains individus conservent pendant plusieurs semaines les symptômes d'une bronchite simple.

Les su;\ks piivsihi r.s varient selon la période et. selon les lésions de la maladie ; au début, alors que l'obstruction bronchique n'a pu encore déterminer aucune modification dans le parenchyme pulmonaire, la percussion donne des résultats négatifs, la sonorité est partout normale; plus tard elle est Légèrement diminuée au niveau des rédons en collapsus, elle est accrue en avant et aux sommets, au niveau des régions en dilatation inspiratoire fixe (pseudo-emphysème) ; dans l'un et l'autre point, les vibrations vocales appréciées par la palpaMon thoracique sont légèrement diminuées. VauseultaMon tait entendre les gros râles, secs puis humides, de la bronchite commune; mais, en outre, on perçoit un râle sibilant, lin et aigu, qui est bientôt mêlé de râles sous-crépitants à bulles moyennes et fines ; le bruit vésiculaire peut être conservé par places, et dans les points où la sonorité est modifiée, aucun bruit ne se passe sous l'oreille, le silence est complet, on n'entend que des bruits de voisinage propagés par diffusion. — Dans la période asphyxique, le passage de l'air à travers les mucosités accumulées dans la trachée et les grosses bronches donne lieu à un râle muqueux à grosses bulles, perceptible à distance (râle trachéal).

Le développement de la pneumonie catarrhale dans le cours de la bronchite capillaire est révélé par un accroissement rapide de la. température qui, de 39 degrés, chiffre extrême de la bronchite, s'élève à 40 degrés, ou U0 degrés et quelques dixièmes (Ziemssen), et par l'apparition de douleurs thoraciques an moment de la toux. Lorsque la lésinn n'atteint que quelques lobules isolés, perdus au milieu des parties aérées, elle ne modifie pas les signes physiques du catarrhe bronchique préexistant; mais si elle se développe dans des régions en collapsus, ce qui est le cas ordinaire, elle finit par être confluente, et elle est révélée par de la matilé, l'augmentation des

vibrations vocales, l'apparition de râles sous-crépitants très-lins qui contrastent par leur finesse même avec ceux des régions voisines, puis par le caractère bronchique de la respiration qui devient soufflante et rude, ainsi que la voi.v (souffle, bronchophonie); ces derniers phénomènes résultent de la condensation du parenchyme par rinâltrati®fl catarrhale; cette condensation permet au bruit respiratoire et vocal qui se passe dans les bronches afférentes, d'arriver à l'oreille avec son caractère initial.

Ces signes physiques sont en somme ceux de la pneumonie fibrineuse, lu différence est dans le degré; ils sont tous atténués et comme adoucis dans la pneumonie catarrhale en raison de la densité moindre de l'infiltration : la matité est moins absolue ainsi que la perle d'élasticité sous le doipi. les vibrations vocales sont moins exagérées } les râles sous-crépitants, quelque fins qu'ils soient, n'ont pas la finesse caractéristique du râle crépitant vrai, la respiration est soufflante, mais il n'y a pas de souffle tubaire, la bronchophonie existe, mais elle n'est pas retentissante au point d'offenser l'oreille. En outre, dans la pneumonie catarrhale, les signes physiques sont souvent bilatéraux, et symétriquement perçus de chaque côté de la colonne vertébrale; et dans les cas douteux le diagnostic peut encore être aidé parla considération des antécédents (bronchite capillaire préalable), et du mode de terminaison de la maladie; la déferveseence critique est la règle dans la pneumonie fibrineuse, la résolution par lysis est l'ordinaire dans la pneumonie catarrhale (voy. page 79). — Continente ou diffuse, la pneumonie catarrhale est la forme la plus fréquente de la grippe grave, mais elle aboutit parfois à la pneumonie fibrineuse vraie.

Le pronostic de la bronchite capillaire est d'une grande sévérité ; elle tue les sept huitièmes des petits enfants qu'elle frappe, et chez l'adulte même elle est mortelle dans le sixième des cas (Grisolle). L'adjonction de la pneumonie mtarrhale est un fait grave; non-seulement pour le présent, mais aussi pour l'avenir, vu la possibilité d'une infiltration caséeuse persistante; cette fâcheuse évolution est surtout à craindre lorsque la pneumonie est bornée aux sommets. Ce dernier fait est exceptionnel; mais, ce qui l'est moins, c'est de voir une bronchite capillaire, avec pneumonie catarrhale disséminée, aboutir à la résolution sur tous les points, excepté aux sommets; autant alors le pronostic actuel est favorable, autant le pronostic éloigné est grave, car ces individus présenteront certainement un jour les symptômes de la phthisie pulmonaire.

La description qui précède est de tous points applicable à la bronchite pseudo-membraneuse s cette maladie, qui est anatomiquement caractérisée par la production de fausses membranes fibrineuses dans les bronches de. deuxième, troisième et quatrième ordre, est propre aux jeunes gens et aux adultes, chez lesquels elle se développe sans cause saisissable, indépendamment de toute lésion membraneuse du pharynx et du larynx. Aboutissant

aussi à l'obstruction bronchique, cette l'orme a les symptômes et la gravit»' de la bronchite capillaire. Le seul caractère différentiel est fourni par l'expulsion de fausses membranes aplaties ou tabulées et ramifiées, dont la longueur varie entre un et 12 ou 15 centimètres. Celle expulsion est quelquefois suivie de guérison ; mais ordinairement les fausses membranes sont reproduites, et la gène croissante de la respiration conduit à l'asphyxie, à moins que la lésion ne soit très-limitée, auquel cas ces éliminations peuvent se succéder pendant un temps fort long.

Catarrhe chronique. — Dilatation des hronches. — Maladie trèscommune. dont la fréquence croit avec l'âge, la bronchite chronique est apyrétique eu l'absence de complications, el quelque incommode qu'elle soit, elle demeure longtemps compatible avec les exigences de la vie ordinaire ; elle se développe primitivement à l'état chronique, ce qui n'est pas rare dans le cours des maladies du cœur, du mal de Bright et de la goutte, ou bien elle succède à des attaques plus ou moins nombreuses de bronchite aiguë; dans ce dernier cas, le catarrhe n'est pas tout d'abord continu, les malades en sont délivrés durant la belle saison, mais le retour de l'automneramène les accidents, et si les choses sont abandonnées à elles-mêmes, le mal devient persistant, il n'y a plus pendant l'été qu'une simple rémission, qui peut même faire défaut. Le catarrhe des maladies du cœur suit les diverses phases de l'affection génératrice, il peut disparaître complètement dans l'intervalle des attaques d'asystolie ; le catarrhe du mal de Bright est d'ordinaire persistant, l'intensité seule est variable ; celui des goutteux peut alterner avec les accès francs de la goutte articulaire.

Les symptômes varient selon la forme anatomùjue de la maladie; à ce point de vue. la variété muqueuse et la pituiteuse peuvent être rapprochées et opposées comme catarrhe humide k la variété dite catarrhe sec.

Les symptômes dominants du catarrhe sec sont la dyspnée et la toux; la vivacité de. ces phénomènes dans cette variété tient à plusieurs causes, savoir la viscosité extrême des mucosités qui obstruent les bronches, la tuméfaction plus marquée de la muqueuse, enfin et surtout, le siège des lésions qui se rapprochent beaucoup plus des bronches capillaires que dans le catarrhe humide. Le malade est habituellement court d'haleine, la respiration est fréquente et pénible, c'est un travail voulu et perçu, et non plus une opération automatique el inconsciente; la partie supérieure du thorax est ordinairement immobilisée dans l'élévation mspiratoire maximum, et, dans les cas types, l'expiration n'étant guère moins gênée que l'inspiration, la face est d'un rouge livide, il y a de la cyanose; souvent aussi le dégorgement des troncs veineux est entravé au point que les veines cervicales sont turgescentes par stase, et qu'il y a de l'œdème des membres inférieurs. L'aspect du patient ressemble alors de tous points à celui des individus atteints d'une lésion cardiaque, et ce n'est que par un examen

attentif «lu cœur que l'on peut échapper à l'erreur; quelquefois, cepen dant, l'appréciation est facilitée par le caractère fugace de la cyanose et de l'œdème; ces phénomènes n'apparaissent que lorsque la dyspnée est accrue par quelque fatigue ou par un changement de température, et ils s'évanouissent rapidement sous l'influence de conditions plus favorables. Avec cette gêne permanente de la respiration, dont le degré varie considérablement selon les cas, et chez le même individu selon les phases de la maladie, il y a de véritables accès d'oppression qui ollïcnt quelque analogie avec ceux de l'asthme ; de là le nom d'asthme humide sous lequel ils ont été souvent désignés; ces accès, qui résultent de l'accumulation des produits de sécrétion, surviennent avec l'apparence de la spontanéité, plus souvent ils sont provoqués par la fatigue, par l'impression du froid, et surtout par une attaque de bronchite aiguë ; dans ce dernier cas le paroxysme dure parfois plusieurs jours de suite, à peine interrompu par de très-légères rémissions ; dans les autres conditions, l'accès ne se prolonge guère au delà de quelques heures, et il se termine par l'expectoration de mucosités peu abondantes, qui reproduisent dans certains cas la forme des canalicules d'où elles proviennent. — La toux pénible, quinteuse. est de fréquence variable.

Dans le catarhiie humide, c'est l'abondance de l'expectoration qui est le fait dominant ; la toux, toujours grasse, est moins fatigante, rarement quinteuse, la respiration est peu ou point gênée, à moins d'exacerbation aiguë; ces épisodes aigus provoquent infailliblement de la dyspnée continue ou paroxystique* soit parce que les lésions s'étendent alors vers les petites bronches, soit parce que la tluxion nouvelle de la muqueuse en augmente la turgescence, et amène la rétention partielle des produits sécrétés. En dehors de ces phases d'aggravation, les malades n'ont d'autres incommodités qu'une toux plus ou moins fréquente, et une expectoration très-abondante, surtout le malin, quelques moments après le réveil. Les crachats sont le plus souvent muco-purulenls; tantôt ils nagent dans un liquide spumeux et très-tluide, lantôt ils sont agglomérés en masse au fond du vase, et ils présentent alors une certaine viscosité, qui les différencie des crachats purulents et fluides de la tuberculose chronique; plus rarement les crachats ont le caractère pituileux (bronchQTrkêe). L'abondance de l'expectoration varie selon l'étendue des lésions, selon les conditions hygiénique du malade, et selon les saisons ; diminuant toujours pendant l'été, elle est au maximum durant l'automne et l'hiver. Il est des individus qui ne crachenl abondamment que le matin; ils rejettent alors en bloc les mucosités accumulées dans l'arbre aérien, et sont tranquilles pour le reste de la journée ; cette variété d'expectoration appartient surtout au catarrhe compliqué de dilatations bronchiques.

Les signes ■physiques sont ceux de l'état aigu ; la percussion est normale.

sauf le cas d'emphysème ou de hronchcetasie, et l'auscultation fait entendre dans une étendue variable de la poitrine les râles ronflants et sibilants, et les raies muqueux ou sous-crépitants ; le siège ordinaire, de ces derniers est en arrière à la base des poumons. Dans le catarrhe sec, ce sont les râles sibilants aigus qui dominent, on peut aussi constater par places une diminution notable du bruit vésiculaire; c'est surtout pendant les accès d'oppression que ce phénomène est observé.

La durée de la bronchite chronique est indéterminée ; quand elle n'est pas invétérée, elle peut guérir, principalement après une poussée aiguë ; mais le fait est rare, et la plupart des malades gardent leur catarrhe jusqu'à la lin de leurs jours ; ceux qui en sont délivrés pendant la belle saison doivent déjà se tenir pour favorisés. On a dit souvent que le catarrhe chronique est un brevet de longue vie, cette proposition n'est pas acceptable ; alors même qu'elle est exempte de toute complication, la maladie peut altérer la santé générale et épuiser le patient par l'abondance des sécrétions ; c'est ce qu'avaient très-bien vu nos devanciers, qui appliquaient à ces cas la désignation expressive de phthisie muqueuse ou ptôuiteuse ; mais, en outre, le catarrhe conduit aux dilatations des bronches qui en aggravent les accidents, et à l'empliysème, qui engendre à son tour, par gène de la circulation pulmonaire, la dilatation passive du cœur droit; ces notions sont de nature à modifier grandement le pronostic. Ce n'est pas tout, chez les sujets débilités par la maladie ou une mauvaise hygiène, les sécrétions subissent parfois une décomposition putride (bronchite fétide) qui donne aux crachats et à l'haleine une odeur repoussante ; or. quand ce phénomène est temporaire, il n'a pas une signification bien grave, mais s'il persiste il peut amener la gangrène des extrémités bronchiques, et même la gangrène du poumon autour des bronches altérées ; c'est dans le catarrhe avec dilatations saceiformes que cette redoutable complication est le plus à craindre. Rien souvent aussi, surtout chez les vieillards, des pneumonies de. mauvaise nature, à suppuration rapide, se développent au voisinage des bronches malades ; et chez les individus atîectés d'une lésion cardio-aortique . le catarrhe aggrave l'altération première, et en précipite la marche, en raison des efforts de toux et de la gène de la respiration. Enfin, chez les sujets affaiblis, l'expectoration peut devenir incomplète, et les mucosités s'accumulant dans les voies de l'air, l'hématose est de plus en plus restreinte, et la mort arrive par asphyxie lente. Les éventualités fâcheuses que je viens de passer en revue sont d'autant plus à craindre que les conditions du patient sont plus mauvaises, et la maladie plus ancienne; conséquent ment le pronostic du catarrhe chronique des bronches ne peut être l'objet d'une formule absolue, il est subordonné à l'âge de la maladie et à l'état général du malade.

Dilatai ion dos bronches. Broncheclasie. — Les SïMPTÔMES SUBJECTIFS

sont ceux de la bronchite chronique, mais pour peu que la dilatation soit étendue, l'expectoration est très-abondante, et les crachats épais et puriformes présentent souvent une odeur alliacée et fétide, qui n'est pas absolument caractéristique, niais qui cependant est plus fréquente que dans le catarrhe chronique simple; c'est dans ces conditions aussi qu'on observe ces expectorations en bloc, qui vident les bronches en une seule fois, véritables vomiques bronchiques qui ont lieu principalement le matin. Réunis dans un vase, les crachats forment une masse verdàtre, semblable à une purée parfaitement homogène, ils n'ont pas l'apparence déchiquetée et nummulaire qu'ils présentent dans La tuberculose avancée ; souvent aussi ils ont une viscosité, une adhérence qu'on ne trouve pas dans cette dernière expectoration (1). L'ectasie ampullaire et la sacciforme ont un symptôme spécial qui obscurcit grandement l'interprétation clinique, c'est l'hémoptysie; elle peut se reproduire plusieurs fois chez un môme malade, et la quantité de sang expectoré peut être assez abondante pour déterminer un affaiblissement durable ; le sang est rarement rutilant, il est noir, non spumeux, trèsfluide ; quelquefois il est altéré, et modifié par son contact avec les matières contenues dans les bronches, et il a tout à fait l'aspect de la lavure de chair. Une toux habituelle, plus ou moins fréquente, plus ou moins pénible, constitue avec l'expectoration les seuls symptômes subjectifs de la dilatation bronchique sans complications. Parmi ces dernières, il en est une qui doit particulièrement être signalée en raison du phénomène trompeur auquel elle donne lieu, c'est la condensation et la sclérose du tissu pulmonaire interposé entre les bronches dilatées; cette altération, qui appartient surtout à la variété sacciforme, rétrécit le champ de distribution de l'artère pulmonaire; de là une réplétion anormale du cœur droit, une entrave au dégorgement des veines caves, et un œdème des membres inférieurs, lequel chez les individus affaiblis peut être persistant, et donner l'idée d'une lésion organique du cœur.

Les signes physiques varient selon la forme et l'étendue de la dilatation, selon l'état du tissu pulmonaire. Quand l'ectasie est à la fois uniforme et limitée, la percussion ne révèle aucune anomalie, et l'auscultation ne fait entendre que les râles secs et humides de la bronchite chronique; ces derniers sont à grosses bulles, ce sont des râles muqueux. Or, ce volume des bulles devient caractéristique lorsque la dilatation siège en un point rapproché de la surface convexe du poumon, là où le calibre des bronches, supposé normal, ne peut donner lieu qu'à des râles à bulles fines ; le râle muqueux devient alors un phénomène hétérotopique qui révèle à coup sûr un agrandissement du canal bronchique. Quand l'ectasie est uniforme et multiple, elle donne lieu à un râle muqueux qui est assez gros parfois pour simuler du

(1) Jaccoud, Clinique médicale.

CATARRHES. — PNEUMONIE CATÀRRHALE. 797

gargouillement, mais si le tissu pulmonaire est sain, il n'y a pas d'autre signe physique, et le caractère hétérotopique des râles est le seul caractère diagnostique de la dilatation et du catarrhe simple. Si les dilatations n'existent que d'un coté, L'appréciation est facilitée par le contraste que présente l'auscultation des deux poumons ; tandis qu'on entend dans l'un, sur des points disséminés et rapprochés de la périphérie, les gros râles muqueux nés de l'ectasie, on ne perçoit dans l'autre que les râles sous-crépitants du catarrhe simple, ou même on n'y trouve que les signes d'un emphysème généralisé (Stokes). Lorsque la compression du poumon entre les bronches dilatées en a détruit la perméabilité, les phénomènes sont [tins complexes; la sonorité à la percussion est diminuée ou abolie par places, c'est-à-dire au niveau des points sclérosés, les vibrations vocales sont augmentées par la condensation du tissu qui les transmet, la même condition permet aux bruits bronchiques de parvenir à l'oreille, conséquennnent le bruit vésieuiaire est remplacé par du souffle bronchique, et l'on perçoit pendant l'émission de la voix une bronchopbonie diffuse plus ou moins éclatante, mais non articulée. Dans certains cas le poumon est simplement affaissé en collapsus, il n'est pas sclérosé ; alors on peut bien constater à ce niveau une respiration légèrement soufflante et une voix: légèrement bronchique, mais il n'y a pas de souffle ni de bronchophonie à proprement parler, la sonorité à la percussion est à peine altérée, et les vibrations vocales ne sont pas accrues. Ces modifications du poumon sont observées dans les dilatations uniformes multiples et dans les ectasies sacciformes ; mais tandis que les premières ne produisent souvent que le collapsus, les secondes sont ordinairement compliquées de sclérose véritable ; cette relation est tellement commune que l'on peut conclure de la sclérose à la bronchectasie sacciforme.

Les signes physiques de cette dernière variété sont les phénomènes que j'ai l'habitude de grouper sous le nom de phénomènes cavitaires ; ce sont : le gargouillement, le souffle caverneux, et la voix articulée ou pectoriloquie. Ces signes stéthoscopiques n'ont rien de spécial à la bronchectasie, ils indiquent simplement, lorsqu'ils sont réunis, la présence de cavités anormales accessibles à Voir; ce sont des phénomènes physiques qui traduisent un état physique du poumon, sans rien dire touchant la cause de cet état. Que la cavité résulte d'une fonte tuberculeuse, d'une dilatation bronchique, de l'évacuation d'un abcès, d'un foyer sanguin, ou de l'élimination d'une, esehare, ces signes sont toujours les mêmes, et dans tous ces cas aussi ils varient selon l'état de réplétion de la cavité. Celle-ci est-elle en partie pleine de liquides? les trois phénomènes existent; la vacuité est-elle complète? le gargouillement disparait; la réplétion va-t-clle jusqu'à la distension, de manière à supprimer l'espace qui joue le rôle de caisse sonore ? les trois phénomènes font défaut, puisqu'en cet état il n'y a plus, à vrai dire, de caverne; on n'entend alors que les bruits bronchiques purs, sans modification

cavitaire; enlin La communication avec les voies de l'air vient-elle à être interceptée? on peut encore ne retrouver que les bruits bronchiques, ou môme constater un silence complet, qui persiste aussi longtemps que la condition accidentelle qui lui a donné naissance.

Il ressort de là que les signes physiques de la dilatation sacciforme ne peinent aider au dUujiiobtic différentiel de cette lésion et des cavernes tuberculeuses ; c'est à d'autres éléments qu'il faut demander la solution de cette question, dont l'importance égale la diflieulté. Les principaux de ces éléments sont les suivants : la bronchectasie est surtout observée dans la seconde période de l'âge adulte et pendant la vieillesse ; elle succède à un catarrhe chronique datant de plusieurs années, et si, par exception, elle prend naissance chez un individu jeune, elle peut être rapportée à une bronchite capillaire ou à une coqueluche. L'expectoration très-abondante présente souvent la forme de vomiques quotidiennes ; quand ils sont plus rares, les crachats ont une viscosité caractéristique. 11 existe un contraste remarquable entre L'âge, l'étendue des lésions pulmonaires et l'étal général de l'organisme ; la nutrition se fait bien, il n'y a ni vomissements, ni diarrhée, pas de lièvre le soir, pas de sueurs nocturnes, la menstruation est régulière, et le malade peut aller ainsi durant des années, sans dépérissement notable, sans autre incommodité que sa toux, un peu d'essoufflement, et la nécessité de vider ses bronches tous les matins au réveil. En fait, tandis que pour la phthisie chronique une durée de quatre à cinq ans est déjà exceptionnelle, c'est par dix, quinze, vingt ans et plus, que se mesure la marche de la dilatation. Enfin l'existence d'une sclérose pulmonaire généraliser esl un signe indirect mais positif de bronchectasie, parce qu'une inliltralion tuberculeuse est rarement assez continente, pour déterminer une matité absolue, une perte totale d'élasticité sous le doigt dans toute l'étendue d'un poumon.

Lorsque la dilatation tué par elle-même, ce qui est rare, la mort est la conséquence de L'insuffisance de l'hématose, et du marasme résultant de la sécrétion anormale des bronches ; le plus souvent celte terminaison esl amenée par l'une des complications qui ont été énumérées à propos du catarrhe chronique, notamment par la pneumonie.

TRAITEMENT

Le catarrhe »igu simple, dans sa forme LÉGÊB% ne réclame aucune médication particulière ; c'est une indisposition sans importance qui guérit d'elle-même, aussi bien que lorsqu'on condamne les malades aux tisanes et aux pâtes pectorales ; il suflit en somme d'éviter de nouveaux refroidissements, de suivre une bonne hygiène et de proportionner l'ali-

mentation à l'appétit, toujours un peu diminué. — Dans la POHMB intknsk, l'intervention doit être plus active; lorsque les accidents sont tout à l'ait au début, ou peut tenter d'en enrayer le développement par une vigoureuse diaphorèse ; ce moyeu, qui réussit surtout lorsqu'il répond à une indication causale bien nette, c'est-à-dire dans le catarrhe a frig&re, n'a pas, dans le cas contraire, les dangers qui lui ont été attribués, l'insuccès est la seule chance à craindre. Une Ibis la bronchite aiguë constituée avec h; mouvement fébrile, l'oppression, La tous et les phénomènesstélhoscopiques caractéristiques, le malade doit garder le lit au moins jusqu'à La chute de la lièvre, et il doit être soumis à un traitement énergique, qui a pour but non pas de diminuer La durée de la fluxion catarrhale, mais d'en atténuer les effets, et de prévenir L' extension de la pblogose aux bronches capillaires ; cette éventualité est tout le danger de la maladie. Les narcotiques, les vésicatoires et les vomitifs sont La base de la médication ; les premiers diminuent l'excitabilité de la muqueuse, par suite, ils éloignent la toux et favorisent le sommeil; La poudre de Dover mérite La préférence en raison de son action à La fois calmante et diaphonique ; les révulsifs cutanés, par la vive irritation qu'ils déterminent à la peau, détournent le processus fluxionnaire en vertu de la vieille maxime « ubi stimulus ibi affhixm », et par conséquent ils tendent à diminuer la turgescence des bronches malades, et préviennent la propagation de l'hyperémie aux parties saines; cette action leur appartient en propre, aussi ne doit-on pas hésiter à répéter L'application des vésicatoires, tant que l'on conserve quelques craintes au sujet de La participation des petites bronches. Les vomitifs ont pour effet principal de débarrasser Les bronches des mucosités qui les obstruent ; aussi ne sont-ils pas également indiqués à toutes les périodes de la maladie; au début, pendant la phase desiccité, je ne vois pas trop quel résultat utile on en peut attendre, à moins qu'on n'invoque leur action diaphorétique qui, dans l'espèce, est stérile; tant qu'il n'y a dans la poitrine que des râles secs, les vomitifs ne sont qu'une fatigue de plus imposée aux malades ; en revanche, pendant la phase d'h\ persécrétion alors que les râles humides attestent la présence de produits encombrants dans les canaux de l'air, une seule évacuation suffit souvent pour faire la place nette, modifier du tout au tout les résultats de l'auscultation, et déterminer le début de la convalescence. L'indication des vomitifs est beaucoup plus précoce dans les cas assez nombreux où le catarrhe bronchique coïncide avec le catarrhe gastrique; en administrant alors un émétique dès le début, on fait justice des phénomènes gastriques, et 1'amendemenl de la bronchite en est. plus cerlain et plus rapido . — Après la disparition des accidents aigus survient une période dont la durée varie de quelques jours à quelques semaines au plus, et qui est caractérisée d'une part par la restauration île la santé générale; d'autre part par une toux grasse plus ou moins fréquente avec expectoration assez

abondante ; il l'an l se garder de laisser s'éterniser celte situation qui peut devenir le point de départ d'un catarrhe chronique; on aura recours alors aux sudorifiqueSj soit eu buissons, soit plutôt sous forme de bains de vapeur ; on excitera dans l'intervalle les fonctions de la peau par des frictions sèches ou par des emplâtres rubéfiants (thapsia, poix de Bourgogne, etc.); il est parfois utile de revenir aux vésicatoires, et l'on substituera aux tisanes émollientes des boissons un peu excitantes telles que le lichen et le poly gala ; c'est alors que la gomme ammoniaque trouve son emploi le plus utile. Durant celte phase traînante et à issue douteuse, le malade ne doit pas èlre confiné à lachambre; il faut au contraire qn'il lasse de l'exercice en prenant les précautions convenables contre le refroidissement; un changement d'air est souvent le meilleur moyen d'obtenir la résolution complète. Chez les individus débiles, la médication tonique est nettement indiquée.

Dans la bronchite capillaire les indications elles moyens de les remplir sont identiques, il faut seulement proportionner l'énergie et la rapidité du traitement à la gravité et à l'imminence du péril : les vomitifs seront donnés coup sur coup plusieursjours de suite, on couvrira la poitrine de vésicatoires volants successifs, on appliquera matin et soir sur la base du thorax et sur les membres inférieurs des ventouses sèches au nombre de trente à quarante, et dans l'intervalle, on donnera des toniques, notamment le vin et l'extrait de quinquina. Chez les individus faibles, je donne toujours en pareil cas une potion cordiale additionnée de 30 à 50 grammes d'alcool; soutenir les malades est le lait capital, puisque ce n'est qu'au prix des plus grands efforts qu'ils réussissent à introduire dans le poumon la quantité d'air, nécessaire pour une hématose compatible avec la vie; porter atteinte aux forces des patients c'est agir dans le même sens que la maladie, c'est compromettre la seule chance de salut qui subsiste; aussi les émissions sanguines sont-elles absolument contre-indiquées. — La convalescence doit être l'objet d'une active suveillance, surtout lorsque la bronchite a été compliquée de pneumonie catarrhale ; tant qu'il reste des signes d'infiltration lobulaire, la guérison ne doit pas être tenue pour complète, et il faut appliquer avec persévérance les moyens précédemment énumérés à propos du catarrhe simple à résolution incomplète. Si ces efforts restent stériles, si l'on constate la persistance de noyaux d'infiltration disséminés ou confluents, un état chronique est co/istituè, lequel, avec ou sans formation de granulations tuberculeuses, peut conduire à la phthisie confirmée. C'est surtout après la rougeole, la coqueluche et la fièvre typhoïde que celle fâcheuse évolution est à craindre.

Dans le» catarrhes chroniques, le traitement doit comptei' avant tout avec les indications causales; au catarrhe lié à la scrofule on opposera les préparations iodées et sulfureuses ; — à celui qui, chez les individus herpétiques, alterne avec des manifestations cutanées, on opposera les préparations arsenicales, et l'on cherchera en même temps par des topiques irri-

tants à provoquer ot à fixer la dermatose ; — le catarrhe produit par fluxion compensatrice chez les hémorroïdaires dont le (lux anal est supprimé, ou chez les femmes eu aménorrhée doit être combattu par les drastiques, et l'ensemble des moyens propres à ramener l'hémorrhagie suspendue ; — chez les goutteux; on aura recours aux alcalins, aux eaux naturelles de Vichy ou de Carlsbad, et si le malade, antérieurement sujet à des accès de goutte franche, n'en a pas éprouvé depuis l'apparition du catarrhe, il faut s'efforcer de déterminer, par des applications irritantes, La fluxion goutteuse sur les jointures qu'elle affectait habituellement ; — dans le catarrhe dépendant des maladies cardio-aortiques, la digitale, les diurétiques et les drastiques sont les meilleurs moyens d'action; — la situation est la même pour le catarrhe lié au mal de Bright. — La vivacité de certains symptômes peut obliger à laisser momentanément de coté le traitement de la cause pour remplir une indication symptomatique urgente, mais il n'est pas moins vrai que dans ces catarrhes d'origine constitutionnelle, c'est l'indication causale qui est la base de la médication.

L)ans le catarrhe chronique primitif ou idiopathique, les indications principales ne différent pas notablement de celles du catarrhe aigu, ce n'est qu'une question de mesure et d'insistance ; les révulsifs cutanés et les vomitifs sont les moyens fondamentaux du traitement. Laennec a même recommandé de répéter ces derniers autant que les forces du malade le permettent; c'est aller un peu loin; tant qu'il y a des liquides en abondance dans l'arbre bronchique les évacuants sont utiles, mais dans la forme que notre illustre compatriote a dénommée lui-même catarrhe sec, cette pratique est d'une efficacité douteuse; ce qui importe alors, c'est de modifier la sécrétion dont la viscosité cause des accidents sérieux, et dans ce but, le calomelou rémé tique à petites doses longtemps continuées ont une utilité réelle ; on peut en même temps administrer une eau alcaline, celle de Vichy ou de Vais, par exemple. Le kermès et l'oxymel scillitique ont été conseillés dans les mêmes circonstances, mais ils m'ont toujours paru agir moins puissamment que les remèdes précédents. Lorsque le catarrhe produit des accès de dyspnée, il faut tenir compte du spasme des muscles bronchiques qui est alors un des éléments pathogéniques de l'oppression ; la belladone et les fumigations de datura sont les moyens les plus utiles en pareille circonstance; dans des cas où ils avaient totalement échoué j'ai obtenu une détente rapide avec l'extrait de Cannabis indica donné sous forme pilulaire, à la dose de 10 à 25 centigrammes par jour. Cette variété de dyspnée appartient surtout au catarrhe sec; dans les formes humides, la gêne de la respiration tient presque toujours à l'accumulation des liquides bronchiques, l'indication des vomitifs et des drastiques est alors aussi nette que possible ; dans les cas invétérés on voit parfois l'expectoration diminuer ou cesser quoique l'auscultation ne laisse pas de doutes sur la présence des sécrétions dans les bronches; on est

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fondé alors à rapporter la rétention des produits à l'inertie des muscles bronchiques, et l'administration de petites doses de noix vomique ou de strychnine rend alors de véritables services.

Les médications précédentes répondent aux indications symptomatiques ; I'inôication morbidk consiste ci modifier l'état vital de la muqueuse, et à y éteindre le processus fiatarrhaij devant cette indication l'art est souvent impuissant; les meilleurs moyens de la remplir sont les cures diaphorétiques pratiquées dans un établissement hydrothérapique, ou dans l'une des stations thermales ci-dessous indiquées, et l'usage interne des balsamiques, notamment de la térébenthine^ ducopahu et du cubèbe. L'action de ces médicaments trouve un adjuvant utile dans les boissons aromatiques telles que tisanes de bourgeons de sapin, de lichen, d'hysope, de polygala édulcorées avec du sirop de Tolu. Chez les malades qui ne peuvent se déplacer, on peut conseiller les eaux naturelles de Bonnes ou d'Enghien, pures ou coupées avec du lait, et les inhalations de liquides chargés de substances balsamiques; mais il faut toujours donner la préférence à la cure thermale proprement dite ; aux individus qui n'ont pas de signes d'irritation bronchique aiguë, et pour lesquels on ne conserve aucun soupçon de tuberculose, on prescrira les eaux sulfureuses telles que les stations pyrénéennes, ou bien Allevard ou Schinznach ; dans des conditions opposées on donnera la préférence aux eaux d'Ems et à celles du Mont-Dore. L'usage des eaux en boisson peut être combiné avec l'inhalation et avec la cure diaphorétique ; si l'on veut prescrire cette dernière seule, on enverra avec avantage le malade à Kreuznach dont les bains déterminent une vive irritation cutanée (Niemeyer). — Il va sans dire que le traitement doit être complété par une bonne hygiène ; les malades porteront de la flanelle, et ils éviteront de passer l'hiver dans un climat froid et humide.