CALORIFICATION

La température normale, telle que nous l'observons au moyen du thermomètre, est le produit de deux éléments antagonistes; de la chaleur est créée par les combustions nutritives qui ont lieu dans le sein de l'organisme ; de la chaleur est perdue par évaporation à la surface de la peau et des poumons, et par les sécrétions. La première quantité est positive, la seconde est une négative qui diminue la valeur de la première, et c'est la résultante finale de ces deux influences contraires que nous apprécions par nos instruments. Il suit de là qu'une modification quelconque dans le chiffre thermique a toujours deux sources possibles; une élévation peut tenir à une

Fieber. Berlin, 1845. — Traitée, Ueber Kn'sen uncl kritische Taçje (Deutsche Klinik, 1852). — Charité Annale», 1850, 1851. — Jochmann, Beobachtungen iiber die Korperwiirmc. Berlin, 1853. — MiciiAEr., De colore corporis humani in febri intermit . mutât 0. Lipsiœ, 1855. — Schmitz, De cnlore in morbo. Bonn, 18/19. — Thierkei.der, Arch. fin- pKysiol. Heilkundc, 1855. — Tiiierfei.der und Uhlb, eodem loeo, 1856. — Seume, De colore corporis humant in morte observato. Lipsiœ, 1856. — Wachsmiitii, De urece in morbis febr. aitct. excretione. Dorpat, 1855. — Zur Lehre vom Fieber (Arch. der Jleilkundc, 1865). — Zimmermanx, Dessen Archiv, 1851. — Un le, Archiv fwrphysiol. lleilk., 1859. — Wiener med. Wochenschrift, 1859. — Schiff, Allg. Wiener med. Zeitung, 1859. — Desxos, De Vêlât fébrile, thèse de roneonrs. Paris, 4865. — Jaccoud, Leçons de clinique médicale. Paris, 1867-1809. — Wu.vderi.ich, Dus Verhalten der Eigenwttrme in Krankheiten. Leipzig, 1868.

production plus grande de calorique, ou h une déperdition moindre, la production restant live ; une diminution peut être l'effet d'une production plus faillie, Ou d'une perte plus forte. A l'état normal, le rapport entre ces doux valeurs est direct; si la production augmente, la perte subit un accroissemont parallèle ; inversement, si la production diminue, la déperdition faiblit dans une proportion sensiblement la même, et c'est précisément la constance de ce rapport entre le6 deux éléments contraires qui donne à l'homme et aux animaux à sang chaud une température physiologique fixe, quelles que soient les variations des conditions climatériques et hygiéniques. Chez l'homme, la chaleur normale est de 37°,2 à 37°,5 de l'échelle centigrade ; elle présente des'oscillations qui sont surtout déterminées par l'alimentation; après chaque repas, il y a une petite élévation qui persiste pendant trois ou quatre heures; mais ces ascensions sont toujours contenues dans d'étroite! limites, car la fluctuation diurne, envisagée dans son ensemble, ne dépasse pas quatre h six dixièmes de degré.

La température fébrile est constituée par une élévation durable au-dessus du maximum physiologique ; si donc on admet que sous l'influence de boissons chaudes, ou de violents exercices musculaires, la chaleur normale puisse atteindre momentanément 37°,8 (ce qui est exceptionnel), une température qui se maintient durant plusieurs heures entre 38° et 38°,5 doit êtro tenue pour fébrile. Ces chiffres sont, d'ailleurs, les plus faibles qui soient observés dans l'état de fièvre ; généralement l'accroissement est tel qu'il n'y a pas même lieu de songer à une oscillation physiologique accidentelle. De même que la température normale, la chaleur fébrile, telle que nous l'observons, est aussi le résultat de plusieurs influences qu'il est bon de connaître, bien que nous n'en puissions apprécier que la résultante finale. Par cela même qu'il y a fièvre, les combustions organiques sont activées, il y a production d'une plus grande quantité de chaleur; mais, d'un autre côté, la privation d'aliments, qui est souvent absolue, est une circonstance qui suffit par elle-même pour diminuer, dans une certaine mesure, la genèse de calorique ; conséquemment le chiffre observé exprime la somme de ces deux modifications inverses; enfin, il peut se faire que, sans augmentation réelle de la production de chaleur, l'accroissement anormal du rayonnement à la surface du corps détermine une élévation de la colonne thermométrique. Quoi qu'il en soit, l'augmentation de la production est la condition de beaucoup la plus importante, parce qu'elle est seule constante; cette constance est démontrée par l'exagération également constante des combustions nutritives, laquelle est révélée par la composition anormale de l'urine. L'accroissement du rayonnement n'a ici qu'un rôle accessoire; lorsque ce phénomène existe, le malade, accuse une sensation (subjective) très-pénible de froid ; or cette sensation peut manquer totalement, auquel cas ce serait de l'hypothèse pure que d'admettre une exagération dans

la déperdition périphérique do la chaleur; d'autre part, alors même que cette sensation caractéristique existe, elle est toujours temporaire, de sorte que le phénomène qui la produit ne peut rendre compte de la persistance bien autrement longue de l'élévation thermométrique.

En fait, la production anormale (hypevgenèso) do calorique est l'élément générateur principal de la température fébrile.

Si le simple fait de l'ascension thermique révèle l'état de fièvre, tellement qu'une seule observation thermométrique suffît à ce point de vue, cette donnée est stérile pour caractériser le mouvement fébrile dans son ensemble. Ce qui est important ici, ce ne sont pas quelques chiffres isolés appartenant à telle ou telle époque de la maladie, c'est le mode de la progression (jni conduit à ces chiffres, c'est le mode des oscillations quotidiennes, c'est le rapport qui unit ces oscillations aux diverses périodes de la fièvre ; en d'autres termes, ce qui est caractéristique ce n'est pas la température, en elle-même, c'est sa marche, soit dans le cycle, entier de la maladie, soit dans chacun de ses stades. Aussi l'observation ne peut-elle être utile, qu'à la condition d'être répétée deux fois par vingt-quatre heures au moins, et tous les jours à la même heure.

L'exploration peut être faite dans l'aisselle ou dans le rectum; les difficultés inhérentes à ce dernier procédé m'y ont fait renoncer, sauf dans les cas où le malade est très-amaigri, de sorte, que la boule de l'instrument ne peut être maintenue entre la paroi thoracique et la région brachiale. Pour être certain qu'on est arrivé au point fixe, il convient de laisser l'instrument en place durant vingt minutes ; puis, comme on n'a pas toujours de thermomètre étalon, et que la nécessité d'une correction pour chaque mensuration compliquerait la méthode au point de la rendre impraticable , il est bon <\c se servir toujours du même thermomètro pour le même malade ; il s'agit, avant tout, d'apprécier la marche do la température, c'esl-à-diro des quantités relatives, et cette précaution met à l'abri de toute erreur grave résultant de l'imperfection de l'instrument. Les chiffres obtenus sont reportés à chaque observation sur un papier divisé, et si l'on réunît ensuite par une ligne brisée les points de niveau variable qui expriment les oscillations biquotidiennes du thermomètre, on obtient une courbe qui est une véritable représentation graphique do la température fébrile, et qui permet de saisir d'un coup d'œil toutes les particularités de sa marche (1).

(1) Toutes les courbes reproduites dans ce livre ont été obtenues par l'exploration axillaire; sauf indication contraire, la température du matin est prise de neuf à dix heures, celle du soir de cinq à six heures. Les divisions horizontales du papier correspondent aux divers degrés du thermomètre inscrits en marge à gauche ; les divisions verticales correspondent aux jours de la maladie ; chaque colonne verticale est sub-

Dans toutes les maladies à Bèvre, le cycle thermique présente trois périodes ou stades : une période initiale ou ascendante, Yaugment; une période d'état ou d'acmé, le fastigium ; une période terminale, l'issue.

Aucjnient. — Ce premier stade, qu'il est rarement possible d'observer complètement, parce que les malades sont vus trop tard, comprend l'intervalle qui s'écoule entre la première ascension thermométrique au-dessus de la normale et le moment où la chaleur ayant atteint son maximum cesse de s'accroître.

Dans cette période, la température s'élève donc du chiffre physiologique au chiffre le plus haut qu'elle doit atteindre dans le cours de la fièvre; c'est pour exprimer ce fait que Wundcrlich a nommé cette période préparatoire, stade pyrogénétique. Le mode de cette ascension peut être ramené à deux types : tantôt Yaugment est brusque et presque continu; il est à peine interrompu par une petite rémission, et en quelques heures (fièvre intermittente), ou en un jour, un jour et demi (variole, scarlatine, pneumonie franche), le maximum est atteint (fig. 1) ; tantôt, au contraire, l'ascension est graduelle, et n'arrive au fastigium que par une série d'oscillations, dont l'ensemble comprend de trois à six jours. Ce mode d'élévation, que j'appelle

divisée en deux par un trait plus petit; la subdivision de gauche répond au matin, l'autre au soir. Le jour est l'espace de vingt-quatre heures compris de minuit à minuit ; si donc une maladie fébrile débute, par exemple, le lundi dans l'après-midi, ce lundi est compte comme premier jour, et le mardi à partir de minuit est le second jour.

Désireux de faciliter les observations de thermoscopie pathologique, j'ai fait établir par M. Fastré aîné (rue de l'École-Polytechnique, 3, à Paris) des thermomètres d'un nouveau modèle qui me paraissent répondre à tous les besoins de la clinique.

Bien que l'ascension de l'alcool soit plus prompte que celle du mercure, j'ai fait choix de ce dernier agent parce que la mensuration gagne en précision ce qu'elle perd en rapidité, et, parce que l'on évite ainsi un inconvénient fréquent des thermomètres à l'alcool, savoir la rupture de la colonne liquide et sa division en segments isolés; d'ailleurs le constructeur, par un procédé qui lui appartient, a obtenu la fixité à peu près complète du zéro. L'instrument, de très-petit volume, a une longueur totale de 16 centimètres, sur lesquels 3 appartiennent à la cuvette. Entre l'extrémité supérieure de celle-ci et le chiffre le plus bas de l'échelle est un espace non gradué de k centimètres; par suite de cette disposition, l'échelle tout entière émerge de la cavité axillaire lorsque l'instrument y est placé, et la lecture des chiffres inférieurs ne présente aucune difficulté. L'échelle graduée, limitée aux exigences pathologiques, comprend 10 degrés (de 35° à Uh°) ; chaque degré est divisé en dixièmes, figurés par des traits transversaux, dont le cinquième (demi-degré) dépasse quelque peu les autres. L'appréciation des dixièmes acquiert par là une extrême facilité, et comme le milieu de l'intervalle entre deux dixièmes est aisément discerné, la mensuration peut être faite par vingtièmes

Ftg.l Autfment

"brusque

Fia 2 Auomeiit pa

osciUaUona ascendantes

Fitf.3 Auo'nunit

irrcoulu-r

îsfc

Kg. 4 Fastitfium

a sommets

Fio\[> Fastitfittm a Fitf.G.Fastio'iurn a

oscillations stationnantes oscillations descendantes

rf

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Fig.7 Fasti^ium Kg.8 Fastigium Fig.9 Defervescen* es

à oscillations ascendantes rémittent critiques

augment par oscillations ascendantes, est caractéristique do la lièvre typhoïde; on l'observe aussi dans la rougeole, dans la pneumonie catarrhale (fig. 2).

Dans quelques circonstances, l'ascension est à la fois graduelle, lente cl irrégulière; dans les maladies fébriles à cycle mal défini, telles que le rhumatisme articulaire aigu, la pleurésie, la péricardite, la période initiale présente assez souvent ce caractère (fig. 3).

Fastigiom. — La période d'état offre de si grandes variétés dans sa durée, selon la maladie qui la cause, qu'il est impossible d'en rien dire de général à cet égard ; mais au point de vue de la marche de la température, elle présente quelques types bien caractérisés. Jamais la chaleur ne se maintient rigoureusement au même chiffre durant cette période, et trois eboses sont possibles :

Première forme r>u eastigium. Fastigicm a sommets. — Le chiffre maximum n'est atteint qu'une, deux, trois l'ois au plus (le soir, sauf le cas de lièvre intermittente), après quoi l'on voit apparaître la période terminale; le tracé de la période d'état ainsi constituée ne présente qu'un sommet, ou bien, selon les cas, deux ou trois sommets au plus (fig. Zi). Ce type appartient à toutes les lièvres de quelques heures, d'un jour, de peu de jours de durée ; il est observé dans les accès de la lièvre intermittente régulière, dans l'éphémère, dans l'érysipèle simple, et souvent aussi dans la pneumonie ; si l'on considère comme une lièvre distincte chacune des périodes fébriles de la variole, on retrouvera, pour la fièvre secondaire, une période d'état répondant à ce type.

Deuxième eohme m iastigilm. Fastigium oscillant. — Le maximum thermique, ou un chiffre qui en diffère peu, est observé pendant plusieurs jours consécutifs; la rémission du matin fait descendre la courbe de quelques dixièmes de degré, et l'exacerbation du soir la ramène vers le chiffre de l'acmé. La représentation graphique de la période est figurée alors par une ligne brisée dont les divers niveaux contenus dans le même plan horizontal ne diffèrent que de quelques fractions de degré, k à 6 dixièmes en moyenne (fig. 5). Cette marche de la température a été appelée continue; pour éviter toute équivoque et rappeler les caractères principaux de cette l'orme, je nomme leslade ainsi constitué fastigium à oscillations stationnaircs. Ce type est observé dans le typhus exanthérnatique, dans la variole (fièvre initiale), dans la scarlatine, dans la pneumonie lobaire franche, dans la lièvre typhoïde; l'acmé à oscillations slationnaires appartient aux maladies fébriles graves. Son caractère distinctif, c'est-à-dire l'oscillation stationnaire, est, en général, de courte durée; il est bien rare qu'il persiste au delà d'un septénaire. Le fastigium oscillant offre deux variétés secondaires; au lieu de présenter des oscillations stationnaires, il a des oscillations ascendantes ou descendantes; dans le premier cas, la température gagne le soir plus qu'elle ne perd le matin, de sorte que les points maxima figurent une série aseen-

dante ; dans le second cas, au contraire, les rémissions matinales l'emportent sur les exacerbations vespérales, et la ligne de jonction des maxima sertit une oblique descendante (fig. 6 et 7). Mais dans ces deux variétés, comme dans le type fondamental, l'amplitude des oscillations est peu considérable, et l'écart total entre le maximum et le minimum de la période dépasse bien rarement un degré. C'est celte fixité de l'oscillation thermique qui est la caractéristique du type, c'est elle qui le distingue de la troisième Tonne du fastigium. Dans les maladies fébriles de longue durée, il n'est point rare que le stade présente la succession de deux variétés du type oscillant; dans la première moitié de La période, on observe l'oscillation stationnaire, et dans la seconde l'oscillation ascendante ou descendante, selon «pie la maladie prend une marche funeste ou favorable.

Troisième forme nu fastigium. Fastigium rémittent. — Le fastigium est prolongé comme dans le type oscillant, mais les maxima sont irréguliers, et les oscillations quotidiennes, amples et souvent dissemblables, peuvent s'étendre de 1 à 3 degrés. Ce type (rémittent) est propre aux maladies fébriles catarrbalcs, au rhumatisme articulaire, à la pyémie, à la rougeole, et à toutes les fièvres de longue durée (tuberculose fébrile, (lèvre bectique de suppuration) (fig. 8).

Telle est dans ses traits généraux la période du fastigium thermique ; en résumé, elle est brève ou prolongée, et la forme prolongée se présente sous deux types : le type oscillant avec ses trois variétés (oscillations stationnaires, ascendantes et descendantes), et le type rémittent.

Issue. — La période iinale diffère selon que la terminaison de la maladie est laguérison ou la mort.

Issus favorable. — Dans ce cas, la période peut être qualifiée par le nom général de déclin ou défervescence, car, en toute circonstance, elle a pour effet de ramener la température à son degré normal. Le mode de la défervescence varie dans les diverses espèces morbides, et ces caractères spéciaux, trouveront place dans la description des maladies fébriles; au point de vue général qui nous occupe en ce moment, on peut distinguer deux formes principales, selon que la défervescence est brusque ou graduelle.

Défervescence brusque ou critique^ — Elle répond à ce que les anciens nommaient la crise; le début en est annoncé, soit par une exaspération vespérale très-faible ou nulle relativement au jour précédent, soit par Une rémission matinale très-marquée ; puis, en vingt- quatre heures, trente-si\ beures au plus, le tberniomèlre tombe au chiffre physiologique nu numie un peu au-dessous, de sorte que dans ce court espace de temps la chute est de 2 à 5 degrés (fig. 9). Dans quelques cas, l'abaissement est précédé d'une élévation temporaire {perturbatio critica). Ce mode de défertesrenee est de règle dans la pneumonie franche sans complication, dans la

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varioloïd« et la rougeole régulière; on l'observe aussi dans la lièvre intermittente légitime, dans le typhus evantbématique, dans l'érysipèle de la face ; elle est bien plus rare dans la scarlatine et les maladies eatarrhales.

Dcf'crwsfencc uraducUe, lysis. — Elle peut occuper de six à neuf jours; elle a lieu tantôt suivant le type des oscillations descendantes (fig, 10), tantôt suivant le type rémittent (fig. 11); très-nette dans la fièvre typhoïde ou typhus abdominal, elle appartient; en outre, aux maladies catarrhales graves, au rhumatisme articulaire aigu; on la voit aussi dans la péricardite et la péritonite.

Dans la convalescence, la température doit rester normale aussi bien le SC4r (pie le matin, elle ire doit osciller que dans les limites physiologiques ; Cette li\itr, <pii est l'indice certain d'une convalescence parfaite, n'est pas toujours observée, parce que la température du convalescent est excessivemont mobile et se modifie sous l'influence des causes les plus légères : l'alignes physiques ou intellectuelles, écarts de régime, station debout trop prolongée, voilà tout autant de circonstances qui suffisent pour ramener une élévation thermique ; on n'en concevra aucune inquiétude, si l'ascension est temporaire, d'un jour ou deux au plus, et si elle peut être positivement attribuée à l'une des conditions accidentelles dont je viens de parler. Dans le cas contraire, il faut craindre une rechute ou le développement d'une autre maladie. Parmi les ascensions tlierniométriques de la convalescence, il en est une qui pouffait effrayer par son amplitude si l'on n'était prévenu du l'ait; c'est celle qui suit la première ingestion de nourriture animale; cette febris cainis peut faire monter brusquement la température de 2 à 3 degrés; mais si la digestion est bonne, si l'alimentation n'a pas été prématurée, on observe le lendemain une chute à peu près égale à l'ascension de la veille (fig. 12).

Issue fatale. Type ascendant. — Lorsque la maladie est mortelle , la période terminale de la température est caractérisée^ dans l'immense majorité des cas. par une élévation [continue, ou à peine interrompue par une faible et courte rémission; c'est cette ascension ultime qui conduit la colonne tliermomélrique aux cbill'res énormes de M°,8, k1°j, /i2°,5j et même '|2°,8. Bien souvent la continuité de cette ascension est telle, que le chiIVrc du matin dépasse de plusieurs dixièmes le cbill're maximum de la \ cille ait soir; le tracé est représenté alors par une ligne que sa faible oblbjuile éloigne à peine de la verticale (fig. 13). 11 résulte de cette marche, qui peut être considérée comme normale pour la période agonique, que la températurc est à son maximum au moment de la mort. Lorsqu'il n'en est pas ainsi, lorsque l'ascension agonique est subitement brisée par une chute pitlS oii moins profonde, on peut être certain qu'un incident pathologique nouveau est la cause de cette anomalie ; c'est après les hémorrhagies intesli-

nales et pulmonaires, après les perforations péritonéales, qu'elle est surtout observée, si la mort est rapide, elle peut avoir lieu avant que la température se soit relevée et ait repris son caractère fébrile ; le malade succombe alors avec une chaleur normale, ou même inférieure à la normale; mais si la terminaison est un peu retardée, le thermomètre remonte au bout de quelques heures, et à la mort, il peut avoir regagné le niveau qu'il présentait au moment de sa dépression accidentelle ;(fig. 1/iJ. Je donne à celte forme de la période agonique les noms de type ascendant et type ascendant brisé; les caractères qui viennent d'être indiqués sont les plus ordinaires, mais il est une variété qu'il est urgent de connaître, c'est la suivante : l'ascension est précédée d'un abaissement qui ne dépasse guère 1 degré ou ou 1°,5, mais qui peut durer un jour et demi ou deux jours ; si l'on n'était prévenu, on pourrait voir là un signe favorable et commettre une erreur grossière de pronostic. L'état général du malade et les caractères du pouls dont la fréquence augmente sans cesse, révèlent la véritable signification de la chute momentanée du thermomètre. Après cet abaissement, la température remonte jusqu'à la mort ; il n'y a donc ici qu'une variété du type ascendant, avec rémission initiale (fig. 15).

Mais la période agonique présente deux autres formes, qui sont le type descendant et le type irrégulier; plus rares que le précédent, ils dois eut pourtant être connus.

Type descendant. — Il est caractérisé par son nom même. Ce n'est plus un abaissement d'un jour ou deux, comme dans la variété précédente, c'est une chute graduelle jusqu'au jour de la mort : ce jour-là le thermomètre baisse encore (collapsus), ou bien il y a une légère élévation d'un degré à un degré et demi. Celte forme est observée dans les maladies longues et consomptives, dans le typhus, les lièvres éruptives compliquées (fig. 16).

Type if régulier. — Cette forme est peut-être bien une production artificielle; ce qui est certain, c'est qu'on la voit surtout chez les malades qui ont été soumis à une thérapeutique violente et tumultueuse. Dans les deux ou trois jours qui précèdent la mort, le thermomètre subit une série de dépressions et d'ascensions dont l'amplitude va croissant; puis, après une chute plus forte (pie les autres, il prend tout à coup l'ascension agonique, et en quelques heures il parcourt 2 degrés et demi, 3 degrés et même 3 degrés et demi (fig. 17).

Aussitôt après la mort, la chaleur, dans la majorité des cas, commence à baisser, et cela avec d'autant plus de rapidité que l'individu a succombé avec une température plus liasse. Quelquefois pourtant il y a après la mort une nouvelle augmentation d'un à quelques dixièmes de degré; cette élévation dure une heure, rarement plus, et après un petit intervalle stationnaire, la chute commence lentement d'abord, puis elle se précipite avec

KioMO

LyaiS "• Type oscillant

Fi4S-.ll

Lysis. Type rémittent

Convalescence Période açfonique Période atfonique

Febns carnis Type ascendant Typ** ascendant brise

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Fig.14-