A DUR*: -HÈRE

La pachyméningitc est l'inflammation de la dure-mère (1) ; elle a été divisée en externe et interne, selon qu'elle occupe la face superficielle (externe) ou la face profonde (interne) delà membrane fibreuse. La pachyméningite externe n'est jamais primitive; elle succède au traumatisme nu aux altérations morbides des os du crâne, et à ce titre elle est du domaine de la pathologie chirurgicale ; d'ailleurs elle n'est qu'une forme anatomique; on ne

(1) Cruveilmer, Anatomie pathologique. — Calmeil, De la paralysie considérée chez les aliénés. Paris, 1826. — Traité des maladies inflammatoires du cerveau. Paris. — Virchow, Verhandlungen der Gesells. /'. Geburtshûlfe in Berlin, 1847, II. — Verhandlungen der physik. medic. Gesells. in Wùrzburg, 1851, II. — Eodem loco, 1857, VII. — Heschl, Pathulog. Anatomie, 1855. — Schubert, Das Hcematoma durœ matris bei Erwachsenen (Virchow's Archiv, 1859). — Brinet, Recherches sur les néomembranes et les kystes de i arachnoïde, thèse de Paris, 1859. — Gaz. méd. de Paris, 1864. — Hàsse, Krankheiten des Nervenapparates. Erlangen, 1855. — Gharcot et Vulpian, Sur les nèomembranes de la dure-mère [Gaz. hebdom., 1860). — Lancereàux, Des hémorrhagies mélangées (Arch. gén. de méd., 1863). — Perrocd, Note sur les hémorrhagies dites interarachnoldieunes {Gaz. méd. de Lyon, 1864). — Christian, Étude sur la pachyméningite hémorrhagique, thèse de Strasbourg, 1864. — Pirotais, De la pachyméningite hémorrhagique, thèse de Strasbourg, 1864.

PACHYMÉNINGITE. - HÉMATOME DE LA DURE-MÈRE. 197

peut y voir une forme morbide, puisque l'expression clinique lui l'ait défaut. Quand elle esl légère, flic passe Inaperçue; quand elle est grave, ou bien elle coïncide avec une méningite générale issue comme elle du traumatisme ou (le la carie. <>u bien les phénomènes graves et mortels sont le fait de L'inflammation, de la thrombose des sinus, ou de la pyémie ; aussi, lorsque clans le cours des lésions osseuses on voit apparaître des symptômes cérébraux, on reconnaît bien par là que les méninges se prennent, mais il est impossible d'isoler du eomplexus morbide la pachyméningite externe. Malgré l'autorité des médecins allemands qui l'ont décrite, je la rejette comme maladie distincte, et je ne m'occupe ici que de la pachyménin- GJTE interne et de 1' hématome qui en est la suite fréquenic.

GENÈSE ET ETIOLOGIE (1).

Bien que la maladie ail été observée à tous les âges, il esl positif néanmoins qu'elle présente sa plus grande fréquence aux deux extrêmes de la vie, chez l'enfanl cl chez le vieillard ; le sexe masculin y est plus particulièrement exposé. L'étude des causes ou des coïncidences montre clairement que la pachyméningite est plus souvent consécutive que primitive ; le traumatisme céphalique, l'alcoolisme, le rhumatisme articulaire, en sont les causes les plus ordinaires. On l'observe souvent chez les aliénés, on la voit aussi dans le cours de la pleuropneumonie, de la péricardite, plus rarement dans la variole ; l'action pathogénique de la scarlatine et du typhus n'est pas encore bien établie. Les rapports de la pleuropneumonie et de la péricardite avec le rhumatisme autorisent à penser que, dans les cas où la pachyméningite s'est développée sous leur influence, elle était, là encore, d'origine rhumatismale ; de sorte que les causes connues se classent en cinq groupes qui sont : la foUe3 le traumatisme, V alcoolisme , le rhumatisme et les pyreœies.

VNATOMIE PATHOLOGIQUE (2).

La pachyméningite est le type parfait de I'inflammation néomembraneuse Bémorrhagique; aUssi les lésions présentent deux périodes très-nettes, qui

(1) Masse, Lancerkaix, loc. cit. — Gorrv, Éiiologie de la pachyméningite hêmor- /■hogique, thèse de Paris, 1866.

(2) Prescott-Hewett, Med. chir. Transactions, 1845. — Bamherger, Wùrzb. Verhandlungen VI, 1856. — Guido Wereu, Ueber das Humatom der Dura-mater (Arch. der Heilkunde, 1860) — Malmstex, Case of c) ironie meningitis, etc. (Hygtea, 1861). — Dublin med. Press, 1861. — Wood, Dublin med. Press, 1861. — Ramuer, Bemerkungen zur Abhandlung iiber das Humatom der Dura-mater] von DT G. Weber

198 MALADIES DE 1/ ENCEPHALE.

apparaissent le plus ordinairement dans les symptômes ; la première période est caractérisée par la formation de la nèomembrane organisante, la seconde pari' hémonhagie dans l'épaisseur de la nèomembrane organisée ; c'est cette hémorrhagie circonscrite et enkystée qui constitue V hématome. Je ne pense pas qu'on ait jamais observé les phases d'irritation qui précèdent la prolifération néomembraneuse; ce n'est donc que par analogie (rapprochement légitime d'ailleurs) qu'on peut admettre comme phénomènes initiaux la fluxion, l'injection et l'exosmose vasculaire. Une l'ois formées, les néomembranes se présentent sur la face interne de la dure-mère comme des toiles réticulées tellement fines qu'on les a souvent comparées à des toiles d'araignée; en cet état elles seraient facilement méconnues, si l'on ne suivait le conseil de Virchow qui recommande de promener le doigt sur la dure-mère pour en apprécier la plus légère inégalité ; souvent aussi on soulève de cette façon le bord de la néomembrane sous forme de lambeaux ou de filaments ténus. Dans bon nombre de cas, la production nouvelle est plus facile à reconnaître parce qu'elle est infiltrée, uniformément nu par places, d'une quantité variable de sang, qui lui donne une coloration rouge <>u rouge violet ; il est plus rare que la membrane présente la forme d'une lamelle opaque, blanche ou jaunâtre. Le siège le plus ordinaire de ces produits est la voûte du crâne, notamment dans les régions qui avoisinent la ligne médiane ; ils sont donc en rapport par une de leurs faces avec la dure-mère à laquelle ils adhèrent, et par l'autre avec la convexité des hémisphères dont ils sont séparés par l'arachnoïde et la pie-mère ; il n'est point rare de les rencontrer symétriquement placés sur chaque hémisphère. La consistance et l'épaisseur des néomembranes sont en raison de leur ancienneté et surtout en raison du nombre des poussées inflammatoires. Lorsqu'elles résultent de productions successives, elles affectent la forme de lamelles superposées, plus ou moins intimement unies (Virchow a compté jusqu'à 20 couches), et parcourues par de nombreux vaisseaux qui se ramifient dans leur épaisseur; mais quel que soit leur volume, leur richesse vasculaire est des plus remarquables ; ces vaisseaux nouveaux, ténus et fragiles, sont la source de l' hémorrhagie qui va transformer la nèomembrane lamelleuse en sac hématique. Cette seconde phase n'est pas constante; la pachyméningite interne peut n'être pas hémorrhagique, mais le fait est exceptionnel.

L' hémorrhagie a lieu en une seule fois ou bien par ruptures successives ; elle siège dans l'intervalle des couches membraneuses qu'elle écarte les

{Neederl. Tijdsch., 1861. — Virchow's Archiv, 1862). — Mrckle\burg, Hâmatom der Dura-mater [Berlin, klin. Wochen., 1864). — Goeschleïi, PcCbhymenihgiiis dêxtra, etc. {Al/g. Wiener med. Zeitung, 1865). — Wilks, Journal of mental Se, 1865. — Laborde, Sur les kystes sanguins de l' arachnoïde [Gaz. mèd. de Paris, 1865).— Blachez, Hémorrhagie méningée [Union mèd., 1867).

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unes dos autres, et le sang est Limité par la périphérie même de la néomembrane. Ainsi est constitué le kyste sanguin appelé hématome de la duremère. Les parois du kyste, d'épaisseur variable, adhèrent d'une part avec la dure-mère et sont en rapport de contiguïté d'autre part avec l'arachnoïde; cette paroi profonde du kyste a été prise d'abord pour le feuillet pariétal de l'arachnoïde détaché de la dure-mère par le sang; plus tard il a été regardé comme une fausse membrane secondairement développée autour du caillot sanguin, et formée principalement par la fibrine coagulée; deux, interprétations également erronées, car l'arachnoïde n'a pas de feuillet pariétal (ce qu'on a pris pour tel n'est que le revêtement épithélial de la dure-mère), et la membrane n'est pas consécnliv o à l'hémorrhagie, elle la précède, ainsi que le prouvent les faits dans lesquels il y a pachy méningite sans hémorrhagie. La cavité de l'hématome est simple ou cloisonnée, et dans ces cas les diverses loges n'ont pas toujours le même contenu ; les unes renferment du sang frais, les autres de vieux caillots rétractés ; ailleurs on ne voit plus que de la sérosité jaunâtre (liasse. Virchow). Le volume de ces kystes est assez variable; ordinairement ils ne renferment qu'une ou deux onces de sang, mais on en a vu qui en 'contenaient plus d'une livre; leur forme est celle d'un ovale aplati, à grand diamètre antéro-postérieur. Ils occupent la convexité du cerveau, surtout au niveau des lottes antérieurs et moyens ; à leur niveau, la surface hémisphérique est déprimée ; on a observé l'atrophie et le ramollissement du tissu nerveux, particulièrement de la substance grise; on a vu aussi de petites héniorrhagies dans les mailles de la piemère. L'hématome est souvent double, et dans ce cas il est ordinairement symétrique. Le plus souvent on ne peut assigner à la rupture hémorrhagique d'autre cause que la fragilité naturelle des vaisseaux; mais dans le fait de Malmsten, ils avaient subi la dégénérescence athéromateuse, et dans un cas de Blnchcz, le sang ne provenait pas de vaisseaux nouveaux, mais des vaisseaux normaux dégénérés sous l'influence de l'alcoolisme; l'hémorrhagie sus-arachnoïdienne avait eu lieu sans pachyméningite préalable. Quelques autres faits de ce genre ont été cités, mais, somme toute, ils sont exceptionnels.

SYMPTOMES

Dans les cas types, il y a deux périodes qui se succèdent sans interruption, ou qui sont séparées par un intervalle plus ou moins long. La première est caractérisée exclusivement par des phénomènes d'excitation cérébrale; nous savons qu'elle répond à la formation et à l'organisation du néoplasme ; la seconde est marquée par des phénomènes de dépression croissante; elle traduit la compression du cerveau par l'hématome. Le plus souvent, le début de la seconde période est révélé par une attaque d'apo-

500 Maladies de L' encéphale.

plexie, qui est due à la formation ou à l'accroissement subit de l'hématome, et à la diminution brusque de la capacité crânienne. Tels sont les traits généraux et la marche éminemmenl caractéristiques de la maladie. La première période peut être silencieuse et échapper à l'observation; c'est ce qui explique ces faits assez nombreux dans lesquels la pachyméningite n'est découverte qu'à l'autopsie. Lorsqu'il en est autrement, les symptômes ne sont pas tellement caractéristiques qu'ils permettent un diagnostic précis, mais ils indiquent tout au moins qu'il s'agit d'une maladie de l'encéphale. Ce n'est que chez les jeunes enfants qu'on observe de la lièvre; dans tout antre cas la maladie esl ap\ relique d'emblée, et présente de remarquables internassions. Une céphalalgie opiniâtre d'une intolérable \iolenee, qui peut être, durant plusieurs mois, le seul phénomène appréciable [Obs. de Mechlenburg), est le principal symptôme de la période initiale ; on observe aussi des vertiges, du tintement d'oreille», de l'incertitude ou de la faiblesse, des mouvements sans paralysie proprement dite. Il y a de l'agitation, de l'insomnie, le sommeil est délirant, enfin on constate ordinairement un rétrécissement notable des pupilles. La durée de cette période ne peut être précisée, elle dépasse rarement quelques jours chez les enfants, où elle est surtout marquée par de la contracture, des convulsions et la sténose pupillaire ; elle comprend des semaines et des mois chez l'adulte (3 mois, obs. de Mecklenburg; 5 mois, obs. de Griesinger, 3 semaines, obs. personnelle).

Lai période de dépression succède immédiatement à la précédente, oti bien elle en est séparée par un intervalle ; dans ce dernier cas l'apoplexie manque rarement; dans l'autre, l'apparition des phénomènes de dépression peut être graduelle, il n'y a pas d'attaque. Du reste, l'apoplexie esl rarement aussi brusque, aussi complète que dans les autres maladies apoplecti$6l'mes ; la perle de la connaissance el le coma viennent peu à peu, ce qu'explique suffisamment le mode de production de l'hématome; l'hémorrhagie, quoique abondante, se forme rarement en masse el subitement comme celle du cerveau ; l'apoplexie résultant ici de la compression des hémisphères par rétrécissement de la cavité du crâne, on conçoit aussi qu'elle manque tout à fait si l'hématome est. produit graduellement en plusieurs fois, de. manière que la compression ne s'accroisse qu'avec lenteur. L'anatomie pathologique, fait également concevoir la possibilité de plusieurs attaques, en montrant que le kysle peut être le. siège de plusieurs hémorrhagies d'âges différents. Avec ou sans apoplexie, la période, de dépression, période de l'hématome, est essentiellement caractérisée par la persistance du rétrécissement pupillaire, par de l'engourdissement et de la somnolence quasi paroxystique ; il y a de véritables accès d'un sommeil qui est anormal par sa durée même. Le malade peut dormir ainsi pendant vingt-quatre ou trente heures consécutives, s'éveiller avec des idées confuses, sans conservei- le souvenir de ce sommeil, cl y retomber à plusieurs

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reprises; ['irrégularité, la lenteur du pouls est un autre phénomène important et l'on doit 1g rattacher, ainsi que le rétrécissement des pupilles, à une excitation réflexe, dont le point de départ est dans La couche grise corticale, au niveau de l'hématome. Tandis que durant la première période les deux pupilles sont, en général, également rétrécies, elles ne Le sont plus de même dans La phase de dépression ; c'est La pupille du côté de La lésion qui montre le rétrécissement le plus considérable, circonstance qui est tout à fait favorable à L'interprétation pathogénique précédente. La céphalalgie persiste ordinairement aussi longtemps que Le malade est en état d'en rendre compte; on l'a vue coïncider avec une sensation bizarre, celle d'un corps oscillant çà et là dans la tête (06s. de Griesinger). Dans les derniers jours de la vie, l'incontinence de l'urine et des matières est assez fréquente.

Les s\ mpfômes précédents appartiennent tous à cette classe de phénomènes que nous appelons phénomènes diffus; c'est là, en effet, un des caractères les plus remarquables de l'hématome, qui peut tuer sans produire les symptômes circonscrits [symptômes de foyer) propres aux antres lésions limitées; et cela, non-seulement lorsqu'il est double, mais aussi lorsqu'il est unique., auquel cas les symptômes de dépression diffuse doivent nécessairement être attribués à La compression Lente et générale que subissent les deux surfaces hémisphériques, par suite de La diminution de la capacité du crâne. Je m'empresse d'ajouter que l'on observe souvent aussi des symptômes circonscrits, mais ils sont unis aux symptômes diffus qui sont presque toujours prédominants, de là cette proposition générale : la période de dépression, période de l'hématome; est caractérisée par des symptômes diffus et des symptômes circonscrits, avec prédominance des premiers. Ces symptômes circonscrits sont des paralysies motrices de forme hémiplégique ; dans quelques cas il j a simplement une paralysie faciale, et ces hémiplégies, qui sont parfois incomplètes, peuvent même disparaître avec ou sans retour. On observe exceptionnellement des contractures partielles, des secousses du visage ou des membres, ou du tremblement. Les convulsions générales sont étrangères à l'hématome simple, elles n'apparaissent que dans les Cas où celui-ci coïncide avec d'autres lésions, telles que, hydrocéphalie, méningite, fumeurs ou foyers hémorrhagiques dans La substance cérébrale. Trois fois déjà l'hémiplégie des membres a été vue du même côté que la lésion (Bouillon-Lagrange, Virchow, Wood); c'est là un fait des plus remarquables; on en a signalé de pareils pour l'hémorrhagie cérébrale; mais si l'on tient compte de la rareté relative de l'hématome, il est clair qu'il a, plus qu'aucune autre maladie, le singulier privilège de faire exception à la loi du croisement des symptômes et des lésions.

La mort, qui est la terminaison ordinaire de la pachy méningite hémorrhagique, a lieu dans le coma après une série d'oscillations en bien ou en mal. ou une suite d'aggravations constantes. Cependant on possède quelques

exemples de guérison qui semblent à l'abri de toute objection ; ce sont les faits de Bouillon-Lagrange, Fuchs, Bamberger, Griesinger, et Gôschler; chez les enfants la mort est à peu près certaine; ils succombent, soit pendant la période d'excitation, soit pendant la période d'hémorrhagie, ou bien ils sont tués un peu plus tard par une hydrocéphalie chronique.

DIAGNOSTIC (1)

La forme fébrile propre aux enfants pourrait être confondue avec la méningite tuberculeuse ; mais elle s'en distingue par la vivacité et la continuité de la fièvre, par l'absence de constipation opiniâtre, par l'absence ou la rareté des vomissements, parla prédominance des accidents convulsifs, en particulier par la contracture permanente des mains et des pieds (Legcndre). On tiendra compte en outre des antécédents héréditaires ; l'absence de toute maladie tuberculeuse dans la famille n'est qu'une présomption en faveur de la pachyméninglte hémorrhagique, mais l'existence de la diathèse chez les ascendants ou chez les autres enfants est un indice presque certain de méningite granuleuse. Enfin, quoique l'une et l'autre maladies soient propres aux enfants, elles ne frappent pas exactement le même âge; l'hématome se montre surtout de un à trois ans, et. la méningite a son maximum de fréquence «le si v à huil ans (Guersant).

Chez les adultes et chez les vieillards le diagnostic est difficile, cependant dans les cas simples il est permis de le tenter en se fondant sur les caractères suivants : la pachyméninglte et l'hématome consécutif constituent une maladie lente à symptômes diffus très-marqués, à symptômes circonscrits nuls ou tardifs. Il n'y a pas de fièvre, pas de vomissements, pas de convulsions générales, les pupilles sont rétrécies, le pouls est lent et irrégulier, et l'on n'observe pas de phénomènes du côté des nerfs crâniens, sauf, dans quelques cas, une parésie faciale temporaire; la marche de la maladie est. coupée par un ou plusieurs épisodes apoplertiformes à développement lent, ou par des phases de coma et de sommeil d'une durée remarquable. L'âge avancé des malades, l'alcoolisme et le traumatisme céphaliques sont encore de bons éléments de diagnostic; cette dernière cause doit être prise en considération alors même qu'elle remonte à une époque déjà ancienne. Enfin on n'oubliera pas que la lésion, avant d'être déclarée et d'imposer au médecin l'idée d'une maladie de l'encéphale, peut

(1) Legendre, Recherches quelques maladies de V enfance. Paris, 1846. — Schubert, /oc. cit. — Bouillon- Lagrange, Arch. gén. de méd., 1847. — Textor, Wùrzburg. Verhandlungcn, VII, 1857.— Griesinger, Bcobachtungcn ùber Hirnkrankheiten ' (Archii; der Heilkunde, 1862).