CHAPITRE IX

HÉ1IOKR H A < - 1 1 : MÉNINGÉE.

GENÈSE ET ÉTIOLOG1E (1).

La pathologie, chirurgicale et l'obstétricale revendiquent les hémorrhagies qui se font entre la face profonde des os du crâne et la dure-mère (hémorrhagies traumatiques sous-crâniennes', céphalématome interne) ; la pachyméningite hémorrhagique embrasse, à de rares' exceptions pies, les hémorrhagies qui ont lieu entre la dure-mère et l'arachnoïde, hémorrhagies sus-arachnoidiennes, que l'on appelait intra-arachnoïdiennes à l'époque où l'on admettait dans l'arachnoïde deux feuillets distincts, l'un pariétal, l'autre viscéral. L'hémorrhagie méningée chez l'adulte comprend donc presque uniquement 1' hémorrhagie sous-abachnoïdienne qui siège entre l'arachnoïde et la pie-mère el qui présente comme complication possible, mais rare, l'irruption du sang à travers l'arachnoïde déchirée, c'est-à-dire une hémorrhagie sus-arachnoidienne secondaire. Huant à l' 1 1 émoh ru.vgie sus-araui noïm kn n v. primitive et indépendante de la pachyméningite, elle est observée principa-

(1) Serres, Annuaire méd.-chir. des hôpitaux. Paris, 1819. — Rocuoux, Recherches sur l'apoplexie. Paris, 1833. — Baillarger, Arch. gén. de méd., 1834. — Du siégi de quelques hémorrhagies méningées, thèse de Paris, 1837. — Boidet, Sur l'hémorrhagïe des méninges (Journal des conn. méd.-chir., 1839). — Elsasseh, Wûrtemb. med. Corresp. Blatf, 1844. — Oesterlen, Jahrbvch fur prakt. Heilkunde, Tûbiogeu, 1845. — Prus, Mém. de VAcad. de méd. de Paris, 1845. — F. Werer, Beitrâge sur path. Anat. der Nengebornen. Kiel, 1851. — Bedxar, Die Krankheitcn der Neugebornen vnd Suuglinge. Wien, 1851. — Vibcho'W, Mémoires cités dans l'article précédent. — Friedleren, Arch. f. physiolog. Heilkunde, 1855. — Edwards, Lacération ofmiddle meningeal artery (Dublin med. Prêts, 1862). — Zeller, Uebcr mcningeal Apople.rir (Wurtemb. med. Corresp. Blatt, 1862). — Blachez, Hémorrhagie méningée (Union méd., 1867). — Cri veilhier, Rokitansky, Hasse, /oc. cit.

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Lenicnl chez Les nouveau-nés; elle est pare à tout autre époque au point (l'être exceptionnelle. Du reste, une fois la part faite à l'hématome de la dnre-mère, l'hémorrhagie méningée dans ses deux variétés est une maladie rare; on La \roi1 ans deux périodes extrêmes de la vie chez le nouveau-né, et au delà de cinquante ans ; à cet âge, elle est un peu plus fréquente chez l'homme que chez la femme.

Restreinte aux causes positivement démontrées, l'étiologie ne comprend que deux ordres de faits, savoir : La rupture des vaisseaux artériels ou veineux, et la rupture des capillaires dégénérés sous l'intluence d'une dyscrasie héniorrhagipare. Cette dernière forme d'hémorrhagie qu'on observe surtout dans l'alcoolisme, dans les maladies du foie (hépatite parenchymatcuse aiguë, sclérose) n'est pas soumise à la limite d'âge précédemment indiquée; j'en ai \u un bel exemple chez un adulte de quarante ans qui succomba à une sclérose hépatique totale; l'hémorrhagie était purement sus-araehnoïdienne. Quant à la rupture de vaisseaux plus volumineux, artères ou sinus, elle est le plus ordinairement d'origine traumatique (chutes, coups sur la tète, fractures du crâne, plaies de tète); l'hémorrhagie des nouveau-nés est elle-même une variété de l'espèce, les vaisseaux sont déchirés par les manœuvres opératoires dans les accouchements difficiles ; et pour ceux qui, plus faciles, produisent néanmoins l'épanchement de sang dans les méninges, on admet généralement avec F. Weber que la rupture vasculaire résulte du chevauchement forcé dos os du crâne, pendant l'évolution de la tète. Dans tous les cas où l'hémorrhagie succède à une violence extérieure, les vaisseaux qui se rompent peuvent être sains; mais, lorsque cette origine n'existe pas, la rupture est préparée par des altérations diverses des tuniques vasculaires ou par une thrombose des sinus qui a pour etlèt d'accroître, jusqu'à la rupture, la pression du sang dans les vaisseaux perméables. En dehors des cas où l'hémorrhagie peut être rapportée à l'une de ces causes définies, il en est d'autres dans lesquels l'interprétation pathogénique reste obscure.

Chez les nouveau-nés, l'hémorrhagie est presque toujours sus-arachnoïdienne, les recherches de Virchow permettraient même de dire toujours ; chez l'adulte, ce siège esl exceptionnel; on l'observe surtout dans les hémorrhagies capillaires d'origine dyscrasique et dans les ruptures des sinus. Dans les autres cas. le sang occupe L'espace sous-arachnoïdien, c'est une hémorrhagie sous-arachnoïdienne.

ANATOM1E PATHOLOGIQUE.

Dans I'épaxciîement sous-yrachnoïdiex, le sang forme une couche plus ou moins épaisse entre l'arachnoïde et la pie-mère, qui peut être elle-même

206 MALADIES DE L'ENCEPHALE.

infiltrée, au point de justifier la comparaison qui en a été faite avec un placenta. Les plexus choroïdes sont le siège d'une injection considérable, et il n'est pas rare de trouver les ventricules pleins de sang; parfois même l'hémorrhagic étant très-abondante, l' extra vasation encéphalique fuse dans le canal vertébral, et un épanchement sous-arachnoïdien spinal est produit, qui peut se prolonger jusqu'à la terminaison de la moelle. Bien qu'il soit mêlé au liquide céphalo-rachidien, le sang se coagule; mais on ne connaît pas d'exemple d'enkystement. Dans L'hémobrhàgib si '--ai; vuinoïdienne, qui peut également produire un épanchement vertébral, le sang, complètement ou incomplètement coagulé, est accumulé d'ordinaire à la base du crâne, sur la tente du cervelet; cependant on l'observe aussi sur la convexité dethémisphères. Ce caillot peut-il s'enkyster et tonner ainsi Mro.idairement un sac hématique (hématome)? On l'a cru longtemps (théorie de Baillarger) j mais, en présence des notions actuelles sur la paehyinéningile, le fait ne peut être tenu pour démontré. Dans les points qui correspondent au coagulum, les circonvolutions sont aplaties, et dans l'hémorrhagie sous-arachnoïdienne le tissu nerveux, ramolli lui-même, présente souvent une suffusion sanguine. En général, quand l'héinorrhagie est considérable, le cerveau est exsangue ; cependant chez les nouveau-nés il peut présenter une hyperémie manifeste, et la coïncidence d'une hémorrhagie cérébrale proprement dite n'est pas très-rare (10 pour 100 d'après Friedleben).

SYMPTOMES

Ils varient un peu selon l'étendue, et le siège du coagulum à la base, à la convexité du cerveau, ou sur le mésocéphale ; ainsi, on a vu la mort survenir presque subitement, par suspension de la respiration, dans des cas où l'hémorrhagie étreignait comme dans un cercle de sang la moelle allongée ; mais à côté de ces différences, qui influent surtout sur la durée des accidents, la maladie présente dans ses diverses nuances un caractère constant qui est d'une grande valeur diagnostique ; elle ne donne lieu qu'à des symptômes diffus de dépression cérébrale. Avec ou sans prodromes {céphalalgie, étourdissements, vertige), une attaque d'apoplexie a lieu, le coma est profond, la résolution est complète et générale, avec conservation des mouvements automatiques et des mouvements réflexes, mais il n'y a pas de paralysie limitée (un seul cas de Pi ns l'ait exception). Cette attaque peut être rapidement mortelle; si le malade revient à Lui, il ne présente pas de symptômes circonscrits, il a une faiblesse générale, intellectuelle et physique ; dans son lit il peut exécuter des mouvements volontaires, mais il ne peut se tenir debout, et il reste en cet état jusqu'à ce qu'une nouvelle attaque ramène le coma initial. Cette série de phases peut se reproduire un

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certain nombre de fois avant la mort, de sorte que la maladie peut être nettement caractérisée en ces tenues : elle tue dans la première attaque de coma, ou bien elle tue après quelques accès de somnolence, dans l'intervalle desquels le patient présente une dépression générale sans symptôme circonscrit. Au reste, dans l'une et l'autre alternative, la durée est trèscourte, et l'anéantissement croissant de l'innervation encéphalique ne tarde pas à amener la mort; dans plus de la moitié des cas, elle a lieu le premier jour, il est rare qu'elle soit différée jusqu'à la lin de la première semaine, et l'on ne connaît que deux exemples de survie pendant un mois. Au début, il y a parfois des vomissements ; l'incontinence de l'urine et des matières est constante dans les derniers jours ; quant aux phénomènes d'excitation, ils sont exceptionnels; ce sont quelques mouvements convulsifs ou un peu de contracture; ce dernier symptôme, que Boudet a particulièrement signalé, appartient, en tant que phénomène fréquent, à la pachyméningite hémorrhagique.

Chez les nouveatMlés, l'hémorrhagie méningée est une des causes de cet état mal défiai qu'on appelle l'asphyxie des nouveau-nés (d'après Cruveilhier, un tiers des cas) ; les enfants sont mort-nés, ou bien ils meurent peu de moments après la naissance. Parmi ceux qui survivent quelques jours, les uns naissent dans un état de mort apparente, les autres ne présentent d'abord que de la somnolence, de la prostration et une apathie fonctionnelle complète ; puis, au bout de quelques jours, surviennent des vomissements, des convulsions, de la dyspnée, le coma et la mort. Elsàsser, qui a appelé l'attention sur ces faits, a vu la vie se prolonger jusqu'au vingt-deuxième jour; il faut admettre alors que l'hémorrhagie n'a lieu qu'après la naissance, ou bien qu'elle se produit en plusieurs temps ; la mort peut même larder plus encore, et être le résultat non de l'hémorrhagie elle-même, mais de l'atrophie du cerveau ; ainsi succomba à l'âge de six mois l'enfant dont parle Friedleben.

Absolument grave chez l'adulte, le pronostic l'est un peu moins chez le nouveau-né ; du moins, Elsàsser a vu guérir des enfants (fui avaient présenté les mêmes symptômes que ceux dont il a fait l'autopsie, et Virchow a observé un exemple de régression et de transformation pigmentaire de l'épanchement sanguin:.

Le diagnostic avec l'hémorrhagie cérébrale a été précédemment exposé; quant à Y hématome de ht dnrr-mére, l'hémorrhagie méningée en diffère par la brusquerie du début, la netteté de l'attaque apoplectique, l'absence de paralysie limitée, et la marche beaucoup plus rapide. — Le traitement est le même dans les deux maladies.