CHAPITRE XII
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DE I V PIË-MÈRE.
La méningite tuberculeuse est une. inflammation subaiguë que spécifie une néoplasie granuleuse ou tuberculeuse, unie aux produits inllammatoires communs. — La tuberculose des méninges est constituée par l'infiltration granuleuse de la pie-mère sans méningite concomitante (1).
GENÈSE ET ÉTïOLOfilE.
Quelle que soit sa forme, la maladie est rarement primitive, plus rarement encore, isolée ; toutefois il existe à cet égard quelque différence entre la méningite tuberculeuse et la tuberculose méningée simple; la première peut être la manifestation initiale de la diathèse tuberculeuse et elle peut tuer avant toute autre localisation ; dans ce cas l'autopsie ne révèle pas d'autre lésion que la phlegmasie spécifique des méninges ; ces faits sont rares, mais ils le sont bien plus encore pour l'infiltration granuleuse sans méningite, laquelle apparaît presque constamment dans le cours d'une tuberculisation aiguë ouebronique, plus ou moinsgénéralisée. Une statistique de Hessert permet de donner à ces propositions une formule numérique qui les rend plus frappantes; sur 38 cas de lésion tuberculeuse des méninges (avec ou sans méningite), il n'y a que deux exemples de tuberculose limitée
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aux membranes cérébrales; dans les 36 autres cas, les granulations caractéristiques occupaient également d'autres organes. Il est donc évident que, primitive ou secondaire, la maladie tuberculeuse des méninges doit être tenue pour l'expression partielle d'une disposition générale ou diathèse, qui a pour conséquence et pour caractéristique une néoplasie tuberculeuse plus ou moins diffuse. La seule cause véritable de l'inflammation et de l'infiltration tuberculeuses des méninges est donc la diathèse spécifique acquise ou héréditaire ; toutes les autres circonstances qui figurent dans l'étiologie ne sont que des causes prédisposantes ou occasionnelles.
La méningite tuberculeuse a son maximum de fréquence chez les enfants de deuv à sept ans, et chez les adultes de vingt à trente; on l'observe toutefois à un âge plus avancé. Il est généralement admis qu'elle frappe de préférence le sexe masculin, mais certains relevés ne justifient pas cette opinion; sur les 38 cas de Ressert il y en avait 19 de chaque sexe. Ce sont les enfants des classes moyennes et élevées qui fournissent le plus grand nombre de victimes; souvent ils présentent dès leur naissance une constitution chéfive avec laquelle contrastent un peu plus tard la vivacité et la précocité du développement intellectuel. Dans d'autres cas ils offrenl les traits rassurants de la force et delà santé ; ils autorisent les plus légitimes espérances, et quand ils subissent les premières atteintes du mal redoutable, le médecin ose à peine en croire son expérience, et ne réussit pas toujours à faire partager aux parents ses craintes et ses inquiétudes. L'action de l'hérédité n'est pas bornée à la transmission directe de la maladie tuberculeuse des parents ; il n est pas rare que ceux-ci ne soient affectés d'aucune des manifestations delà diathèse, et que cependant leurs enfants soient emportés à peu près au même âge parla méningite; enfin il est d'observation que les enfants issus
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flIEJSINGiTE TUBEHCULELSE. 221
il aliènes ou d'hypochondriaques non tuberculeux, sont particulièrement exposés à La maladie. Parmi les causes prédisposantes, il faut encore ranger l'influence saisonnière; c'est au printemps qu'appartient le plus grand
nombre des cas de méningite tuberculeuse; l'hiver vient en second lieu.
Les principales causes occasionnelles sont le sevrage prématuré, les mauvaises conditions hygiéniques au point de vue de l'alimentation et de l'habitation, les travaux intellectuels trop précoces ou trop prolongés, enfin certaines maladies, notamment la rougeole, le typhus, la coqueluche et la dentition difficile. D'après la cause réelle et unique de la maladie, on peut pressentir les conditions diverses que présentent les individus au moment où ils sont atteints ; ils sont bien portants ou paraissent tels, ou bien ils sont déjà sous le coup d'une tuberculisation évidente. Cette dernière alternative est la règle pour l'infiltration tuberculeuse simple qui, contrairement à la méningite, est plus fréquente chez l'adulte que chez l'enfant.
\N ATOMIE PATHOLOGIQUE (I).
L/ëxsudàt ftbrtno-purulent occupe le tissu sous-arachnoïdien et la pie-mère de la base du cerveau, principalement au niveau du chiasma, dans les scissures de SyMus et sur les origines des nerfs crâniens; il est d'ordinaire plus concret que celui de la méningite franche, il est dense, résistant, et il n'a pas une coloration aussi franchement verte, parce qu'il est moins riche en éléments purulents; il est d'un gris jaunâtre ou grisâtre, et alors même
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qu'il s'étend jusque sur la protubérance, la moelle allongée ou les lobes antérieurs, il est toujours au maximum dans les points qui ont été d'abord Indiqués. Les artères de la pie-mère en sont entourées comme par une gaine, et parfois la tunique celluleuse en est elle-même infiltrée (Virchow). Lorsque, par exception, les lésions atteignent la conveviié des hémisphères, c'est par extension non interrompue des lésions de la base, l' exsudai suit le trajet des vaisseaux. Cet exsudât renferme les granulations cakactkiustiques; lorsqu'elles sont nombreuses, elles apparaissent à première vue, mais dans le cas contraire, il faut les cbercher avec grande attention pour les découvrir. Les granulations sont grises, demi-transparentes, d'une grosseur qui varie depuis celle d'un grain de mil (granulations miliaires) jusqu'à celle d'un pois; mais alors la petite masse est composée d'éléments multiples; elles sont situées le long du trajet des vaisseaux et affectent parfois la forme d'une grappe. Ces dispositions résultent de la genèse et du siège des granulations; elles occupent la gaine lymphatique qui entoure les vaisseaux sanguins, et elles sonl produites par la prolifération des noyaux de la gaine et de la tunique adventice ; ce premier fait est aussitôt suivi de la coagulation du sang dans le vaisseau, et de la formation de granulations dans le tissu conjonclif de la pic-mère qui entoure le vaisseau altéré. L'inflammation tuberculeuse des méninges est donc constituée par deux processus : la néojpUme granuleuse ou tuberculeuse, et la néoplasie purulente. L'œdème, qu'on observe fréquemment dans le cerveau et dans la pic-mère au niveau des régions granulées, est la conséquence de l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux, et de l'augmentation de pression du sang dans les voies perméables.
Les méninges sont adhérentes aux couches corticales, et celles-ci présentent des altérations inflammatoires qui sont surtout manifestes chez les enfants. Ces lésions, signalées par Tigges, ont été bien étudiées par flayem, qui les rattache à une encéphalite hyperplastiquc subaiguë. Au niveau des points adhérents, la partie superficielle des circonvolutions est ramollie, et au microscope « on y trouve toujours au milieu d'une substance amorphe plus ou moins granuleuse des corpuscules quelquefois très-volumineux contenant de 1 à k ou môme 6 noyaux. Ces noyaux sont quelquefois très-nettement en voie de segmentation ; dans certains cas, il règne autour d'eux une sorte d'espace vésiculeux. Enfin, dans quelques cas, on voit dans la même masse de protoplasma un corpuscule contenant un noyau et un ou deux noyaux libres. Ces divers types d'éléments que L'on retrouve aussi dans la pie-mère paraissent provenir de l'irritation nutritive qui s'empare des éléments de la névroglie. Un peu plus profondément, dans la couche corticale, on ne retrouve plus ces formes pour ainsi dire monstrueuses; mais on voit que la substance amorphe est partout plus grenue, grisâtre, que les éléments de la névroglie sont ternes, très-granuleux, souvent parfaitement
