MÉNINGITE TUBERCULEUSE

arrondis, et contiennent un ou deux, noyaux Les vaisseaux capillaires

sont le plus souvent remplis de globules de sang empilés jusque dans les plus petites ramifications, et l'on trouve sur leur paroi des corps fibroplastiques tuméfiés remplis de granulations grisâtres et quelquefois de plusieurs noyaux; enlin, le long de plusieurs vaisseaux se trouvent çà et là des amas de noyaux libres, particulièrement dans les gaines ». (Haycm.)

Dans la tuberculose sini}>le (sans méningite), on trouve les mêmes granulations, disposées de la même manière, mais pas d'exsudat fibrineux et pas tle pus; la néoplasir <irnuuleuse eviste seule. On peut rencontrer aussi des tubercules jaunes et opaques, niais ils sont Infiniment plus rares que les tubercules gris.

La fréquence d'un épunchement veittriculaire est telle que la maladie a été longtemps dénommée hydrocéphalie aiguë; la quantité du liquide varie ainsi que sa qualité ; il est clair et limpide, ou bien il est louche et floconneux, parce qu'il contient, soit des débris d'épithélium épendymaire ou de tissu nerveux; ramolli, soit des éléments albumineux ou purulents. Dans ce dernier cas il est évident que l'épanehement résulte de la propagation de l'inflammation à la surface des ventricules. Les parois ventriculaires et les parties centrales, voûte et commissures, sont le siège d'un ramollissement qui va jusqu'à La diffluence (imbibitiun et macération) .

Comme complications rares, ou a observé l'hémorrhagie méningée et l'hémorrhagie cérébrale ; il est plus fréquent de constater des tubercules du cerveau ou des parois crâniennes et le ramollissement de la muqueuse gastrique. Les lésions sont presque toujours symétriques; ce t'ait, et leur prédominance à La base, au niveau duchiasma et sur les nerfs crâniens, rendent compte de la fréquence des convulsions, des désordres oculaires et des troubles de circulation et de respiration.

On appelle période prodromique la phase de durée variable qui précède l'apparition des symptômes encéphaliques et fébriles. Les principaux phénomènes qui marquent cette période sont La perle de l'appétit, et un amaigrissement apyrétique que n'explique aucune cause saisissable; puis des

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224 MALADIES l)L L'ENCÉPHALE.

modifications du caractère qui devient triste, taciturne, irritable. L'enfant perd sa vivacité, son enjouement; au milieu des jeux il quitte ses compagnons pour pleurer seul à l'écart; le sommeil est agité, troublé par des cauchemars ou par des secousses musculaires, du mâchonnement ou du grincement des dents; il y a parfois des douleurs vagues dans les membres, une sensation de fatigue insurmontable; les digestions se font mal, la diarrhée alterne a> 6C La constipation, le ventre est souvent douloureux, la céphalalgie qui peut exister dès le début s'accroît et devient continue vers la fin de cette période; alors aussi se montrent des vomissements de sinistre augure. L'origine cérébrale de ces vomissements est révélée par les caractères suivants : ils sont indépendants de l'alimentation, et ont lieu souvent à jeun ; ils ne sont pas accompagnés de dégoût ni de nausées, et ils sont provoqués par le passage de la station couchée à la station assise ou debout. Isolés, ces symptômes n'ont rien de bien caractéristique, mais réunis et persistants, ils révèlent à coup sûr le développement prochain de la méningite confirmée. La durée de cette période varie de quelques jours à trois mois; elle n'est jamais plus accusée et plus longue que lorsque les individus sont atteints en ânne santé, soit que la maladie encéphalique soit réellement la premier" manifestation de la diathèse, soit que la tuberculisation déjà effectuée < aïs d'autres viscères ait été latente jusqu'à l'invasion de la méningite; lor: u'au contraire le patient est déjà sous le coup d'une tuberculisation nianii -ste (pulmonaire ou abdominale), la période prodromique est courte, peu marquée ou nulle; c'est ce qui a lieu dans la néoplasie granuleuse sans méningite. Or, comme la méningite tuberculeuse isolée est positivement rare, la période prodromiquc appartient donc surtout aux cas dans lesquels la maladie cérébrale se développe dans le cours d'une tuberculisation, qui est déjà formée ou en voie de formation dans d'autres viscères, mais qui est encore plus ou moins complètement latente ; d'où cette conséquence que les symptômes végétatifs de cette période résultent de la maladie tuberculeuse générale, et que les symptômes cérébraux seul* (modifications du caractère, céphalalgie, vomissements) doivent être imputés à la localisation, de la diathèse sur les méninges. La pathogénie physiologique permettait de prévoir cette conclusion, car une lésion encéphalique ne peut produire que des symptômes enc éphaliques (avec ou sans phénomènes fébriles communs) ; cette interprétation est justifiée par les analyses minu-

Adults (Med. Times, 1863). — Lebox, Diagnostic différentiel de la méningite vermineuse et de la méningite tuberculeuse {Bulletin de la Société de médecine de Besancon, 1863). — Bi.asi, Caso di Meninyite tubcrculosa {Giornale Veneto, 1864). — E. Gr>rBAC, Note sur une variété de la méningite granuleuse {Journal de méd. de Bordeaux, 1865). — Boi'CHtT, Société de biologie. — Gaz. méd. Paris, 1865. — Congrès méd. international. Paris, 1 868. — Galezowski, Congrès médical international. Paris, 4868.

MENINGITE il BERCULELiSE. ' 22,S

tic uses de Ressert ; dans tous les cas où il a observé au grand complet les symptômes dits prodromiques de la méningite tuberculeuse, il a constaté à l'autopsie que ces phénomènes avaient leur raison d'être dans des lésions antérieures, et notamment dans la tuberculisation chronique d'autres organes. Lorsque la méningite débute dans le cours d'une tuberculisation pulmonaire avancée, il n'est pas rare que l'apparition des accidents cérébraux coïncide avec une diminution notable de la toux et de l'expectoration.

La maladie présente une période initiale d'excitation, une période terminale oe dépression^ qui sont séparées par une phase mixte, dans laquelle les deux ordres de phénomènes coexistent ou alternent, je l'appelle phase d'oscillation.

Qu'il y ait ou non des prodromes, le débtjt s'affirme par des symptômes d'excitation cérébrale, et par de la fiii re. Celle-ci offre assez souvent un caractère rémittent très-marqué avec exacerbation le soir; ce type fébrile a même servi à dénommer la maladie qui est souvent appelée, en Angleterre, fièvre rémittente des enfants. Cependant le mouvement fébrile ne mérite pas toujours cette qualification ; il est plutôt irrégulier, en ce sens que plusieurs fois en vingt-quatre heures il présente des phase! d'accroissement et d'atténuation ; le pouls, dont la fréquence dans cette période est à peu près constamment au-dessus de la normale, bat pendant une heure ou deux 400, 120, 1/tO fois à la minute, puis il retombe subitement à 100 ou même 80; de plus il n'est pas bien rbythmé, l'intervalle qui sépare les pulsations n'étant pas toujours égal. Le thermomètre indique une élévation constante de la température, mais elle reste comprise entre 38°, 5 et 39 degrés et l'on n'observe pas les chiffres exceptionnellement élevés de la méningite franche (voy. fig. 2U). Ces allures traînantes et irrégulières de la fièvre se retrouvent dans les autres symptômes qui n'ont pas, au début du moins, la continuité et l'intensité croissante qui appartiennent à l'inflammation simple des méninges ; comme la lièvre, les phénomènes cérébraux présentent de véritables rémissions, qui donnent souvent lieu à de trompeuses espérances, et cette marche hésitante et paroxystique, reflet de l'extension saccadée du processus anatomique, imprime à la maladie une physionomie particulière qui en est le caractère diagnostique le plus certain.

La céphalalgie, les vomissements et la constipation sont les premiers symptômes qui témoignent de l'irritation du cerveau et du bulbe; la constipation est plus constante et plus opiniâtre que les vomissements qui, dans bon nombre de cas, ne se répètent qu'une ou deux fois en vingt-quatre heures, et cela pendant les deux ou trois premiers jours seulement. La douleur de tète, gravative ou lancinante, est continue, mais elle a de fréquentes exacerbations; dès le début, elle est accrue par le bruit et par la lumière,

JACCOTJD. I. — II*

aussi les malades sont anxieux de fuir le jour; ils ont les yeux fermés et néanmoins ils se blottissent au tond de leur lit la face tournée vers le mur, redoutant même à travers les paupières closes l'impression lumineuse; impatients de cette souffrance qui ne leur laisse pas un instant de trêve, ils ont une expression haineuse et hostile que ne peut dissiper la fendresse même d'une mère, ils repoussent avec humeur ses caresses qu'ils appelaient naguère, et cette étrange altération du moral est d'autant plus saisissante que l'intelligence est encore intacte; seules les facultés affectives sont troublées par la douleur physique, peut-être aussi par l'instinct déjà présent d'une destruction prochaine. Bientôt apparaissent des mouvements convulsifs sous forme de secousses dans les membres, et de contractures, qui siègent surtout dans les muscles de la nuque ; il n'est pas rare d'observer en même temps des attaques de convulsions générales (éclampsie) ; alors aussi l'agitation du début est remplacée par un état mixte composé de paroxysmes douloureux et convulsifs, et d'accès de somnolence, durant lesquels la douleur persistante arrache au patient des cris presque automatiques (cris hydrocèphaliques) . Il se peut que dans l'intervalle de ces accès le malade soit encore en état de quitter son lit; on voit alors que sa démarche est incertaine et chancelante, dans la station l'équilibre est instable, mais l'aggravation rapide des accidents empêche bientôt toute tentative de locomotion. C'est à ce moment, c'est-à-dire lorsque les convulsions, les contractures et les accès de somnolence sont établis, que l'intelligence commence à être affectée ; quand il sort de sa torpeur, le patient reconnaît encore les personnes qui l'entourent, il comprend les questions qui lui sont adressées, et il fait effort pour y répondre ; mais la parole est hésitante, pénible, et un peu plus tard on n'obtient plus que des monosyllabes dont l'émission mécanique (t) est étrangère à toute détermination intentionnelle; chez les enfants un peu âgés et chez les adultes, le délire peut apparaître dès ce moment. Si les désordres oculaires ont manqué jusqu'alors, ils se montrent vers la fin de cette période ; les pupilles sont contractées souvent inégalement, il y a du strabisme, de la diplopie, ou bien le regard prend une fixité bizarre que ne modifie point l'approche d'une lumière intense. La face, qui présentait depuis quelques jours déjà des alternatives subites de rougeur et de pâleur, perd toute son expression, ce n'est plus qu'un masque muet, dont quelques tressaillements convulsifs interrompent seuls La terrifiante immobilité.

Cette période, dont la durée oscille entre deux jours et deux ou trois septénaires, est suivie assez fréquemment d'une rémission qui est assez longue

(1) Acte réflexe entre le nerl auditif et les centres nerveux moteurs (olives et bulbe) qui président à l'articulation des sens.

MKMN<;iTI<; Tl '■BKKCULEUSE.

pour faire renaître la sécurité dans le cœur anxieux des patents; le médecin éclairé par son expérience ne doit point partager ces illusions, il a le pénible devoir d'en révéler ta fragilité. Après cette détente, les phénomènes cérébraux reprennent une nouvelle violence; les membres, surtout les supérieurs, sont atteints de contractures ; les convulsions se prononcent davantage, le spasme des muscles cervicaux s'étend aux dorso-lombaires ; l'irritation croissante du bulbe et des origines du nerf vague amène le ralentissement du pouls, phénomène solennel qui coïncide avec l'irrégularité des mouvements respiratoires provoquée par la même cause ; cependant le thermomètre reste au-dessus du chiffre physiologique, et l'on assiste au singulier spectacle d'une fièvre dissociée que caractérise uniquement Y élévation de la température Si le délire a fait défaut jusqu'à ce moment, il apparaît certainement alors, mais c'est un délire tranquille qui n'a point l'éclat et les tendances locomotrices de celui de la méningite franche. Avec ces pliénonièues qui sont encore de l'excitation et qui présentent souvent des redoublements, d'autres apparaissent, qui indiquent l'imminence delà dépression comateuse. Les accès de somnolence sont plus prolongée, il est plus difficile d'en faire sortir le malade ; la \ue est trouble et confuse, la dilatation de l'une ou des deux pupilles remplace la contraction initiale, l'ouïe perd de sa finesse, la sensibilité cutanée se pervertit ou s'émousse, l'incontinence d'urine est fréquente ; souvent aussi la contracture fait place à la résolution dans l'un des membres ou dans tout un côté du corps. 11 est rare «pie les vomissements persistent durant cette période d'oscillation, mais la constipation est la même qu'au début (sauf le cas de tuberculisation abdominale ou pulmonaire), et le ventre est habituellement plat ou rétracté en bateau.

Cet état lamentable peut se prolonger pendant une semaine entière, puis le coma devient persistant, le malade est complètement insensible aux excitations extérieures; seule, l'ouïe est conservée habituellement jusqu'à la lin; les pupilles se dilatent, les paupières supérieures tombent inertes et parahsées sur le globe de l'œil qui est parfois agité d'une oscillation mécanique; trois ou quatre jours avant la mort le pouls reprend une fréquence plus grande que celle qu'il avait dans la première période. J'attribue ce phénomène à la paralysie du nerf vague succédant à l'excitation anormale du début ; la même cause explique l'embarras croissant de la respiration ; la poitrine se remplit de râles, le ballonnement du ventre en remplace r affaissement ; des sueurs visqueuses couvrent la peau, et avec ou sans attaques éclamptiques, le malade succombe dans un état d'asphyxie lente et d'amaigrissement qui n'est point en rapport avec la longueur de la maladie, ni avec le peu d'intensité de la fièvre. La durée de cette période paralytique atteint rarement un septénaire.

La description précédente appartient aux cas types, c'est-à-dire à la

méningite qui frappe des individus encore Lien portants en apparence; chez eux elle parcourt, dans une évolution régulière, les trois périodes qui la constituent; même alors pourtant, on observe des irrégularités qui portent surtout sur la longueur de chaque phase, et conséquemment sur celle de la maladie. Avec, les trois maxima, la durée totale est de quatre à cinq semaines (abstraction faite de la période prodromique) ; avec les trois minima, elle peut ne pas dépasser huit à dix jours. Dans ce cycle resserré, les caractères propres à chaque période se détachent avec moins de netteté, aussi dit-on souvent alors que l'une ou l'autre fait défaut. Mais lorsqu'elle atteint des malades qui sont sous le coup d'une tuberculisation pulmonaire avancée, la méningite offre bien plus d'irrégularités encore ; les prodromes manquent, les phénomènes initiaux sont absents ou passent inaperçus, et la détermination encéphalique n'est reconnue qu'aux contractures, a la dilatation pupillaire, au ralentissement du pouls, en un mot aux symptômes cérébraux de la maladie confirmée ; je ne dis rien du délire, il est dans l'espèce sans valeur, vu que chez les phthisiques il peut exister comme, simple trouble fonctionnel sans aucune lésion méningo-cérébrale. Dans cette variété, le coma est plus rapide et la durée de la maladie beaucoup moindre que celle de la méningite tuberculeuse primitive, ou d'apparence primitive.

Quant à la tuberculose ou infiltration granuleuse de la pic-mère sans méningite, elle diffère par plusieurs traits du tableau précédent. Dans la grande majorité des cas (chez l'adulte on peut dire toujours) elle se manifeste comme accident ultime dans le cours de la tuberculisation pulmonaire ; elle ne provoque alors d'autres symptômes que des accès de délire et de contracture, aboutissant rapidement, en six ou huit jours au plus, à un coma mortel. Il est bien clair que les granulations existent alors avant le début des accidents cérébraux, et que ceux-ci sont l'expression non pas tant delà néoplasie elle-même que de l'irritation ventiïeulaire et de l'hydrocéphalie consécutive ; la preuve de cette interprétation est fournie, palpable et évidente, par les tuberculeux qui sont tués par une hydrocéphalie pure sans granulations; la phase cérébrale de leur maladie est identiquement semblable dans l'un et dans l'autre cas.

Lorsque la tuberculose méningée sans exsudât purulent se développe dans le cours d'une tuberculisation peu avancée, ou comme détermination primitive de la diathèse (ce qui, même chez les enfants, est exceptionnel , c'est l'épanchement ventriculaire qui domine la scène; la maladie peut être latente jusqu'au moment où l'hydrocéphalie produit le coma, après une agitation délirante et convulsive plus ou moins marquée. Quand cette phase terminale est précédée de symptômes appréciables, ce ne sont pas des symptômes cérébraux qu'on observe, ce sont les symptômes de cachexie et de marasme propres à la maladie tuberculeuse elle-même ; toutefois les

MENINGITE TUBERCULEUSE. 229

modifications des facultés intellectuelles et du caractère peuvent être assez marquées pour éveiller l'attention. Il résulte de là qu'en tant que maladie cérébrale l'infiltration granuleuse pure a toujours une durée clinique plus courte que la méningite tuberculeuse, et (pie dans la plupart des cas elle mérite le nom de tuberculisation latente qui lui a été donné par Barthez et Billiet. Plusieurs auteurs pourtant ont assigné à cette forme des symptômes cérébraux bien marqués, et ils ont dit qu'elle peut aboutir à un état aigu (méningite proprement dite) ; il y a là une confusion de langage; il s'agit alors d'une méningite tuberculeuse véritable à période prodromique plus ou moins longue, et les symptômes décrits ne sont autres que les prodromes ou les phénomènes initiaux de la méningite elle-même.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Les caractères différentiels de la mkmnoiti: franche et de la tuberculeuse ont été exposés dans le cours de la description précédente, je n'y reviens pas; je rappelle seulement que la première de ces maladies est distinguée par la brusquerie du début, par la continuité et l'intensité des phénomènes cérébraux, notamment du délire, par l'élévation considérable de la température, par la succession franche des deux périodes d'excitation et de coma, et par la rapidité de la marche. La considération de l'âge et des antécédents individuels ou héréditaires peut encore fournir d'utiles éléments d'appréciation. — La FIÈVRE typhoïde n'a pas une période prodromique aussi longue, et les symptômes de cette période n'intéressent pas la sphère affective et morale ; de plus le mouvement fébrile a un type régulier qui est bien loin des oscillations capricieuses de celui de la méningite. Enfin le ballonnement précoce du ventre, la diarrhée, les éruptions cutanées, l'intumescence de la rate, sont des signe- distinctifs de premier ordre; je n'en dirai pas autant de l'épistaxis qui a été vue dans la méningite tuberculeuse et précisément au début de la maladie. — L'infiltration granuleuse qui se manifeste dans les dernières périodes de la phlhisie pulmonnairc ne peut être distinguée de rriYLtitocia'iiALiE simple que l'on observe dans les mêmes circonstances. (Juant à celle qui se développe chez les enfants en dehors de toute localisation tuberculeuse bien manifeste, on aura égard pour la reconnaître à la constitution de l'individu, à ses antécédents de famille, et surtout au dépérissement graduel que ne peut expliquer aucune lésion viscérale appréciable, et qui coïncide avec l'aflaiblissement des facultés intellectuelles et la perversion du caractère. — Toutes les fois qu'un enfant présente des phénomènes cérébraux à marche lente, il convient, avant de faire le diagnostic, méningite tuberculeuse, d'administrer à une ou deux reprises un fort vermifuge; les helminthes peuvent donner lieu à l'ensemble des accidents

qui constituent la période prodromique de la maladie, et tout rentre dans l'ordre après l'expulsion des parasites. Ce précepte pratique ne doit jamais être transgressé.

La mort est la terminaison ordinaire de la maladie ; quelques faitsde guérison ont été vus, mais ils sont extrêmement rares, d'ailleurs la lésion persiste et la récidive est toujours à craindre ; on l'a observée dans un intervalle qui a varié de un an à cinq ans et demi; c'est un répit plus ou moins prolongé plutôt qu'une véritable guérison.

TRAITEMENT

Les émissions sanguines générales doivenl être complètement laissées de côté; les saignées locales ne conviennent que dans les cas peu nombreux où les symptômes du début ont un caractère d'acuité qui les rapproche de ceux de la méningite franche. On peut alors tenter une application de sangsues derrière les oreilles en se souvenant toutefois que les enfants supportent très-mal les pertes de sang, et qu'il s'agit d'une maladie diathésique, dont la saignée ne peut modifier que l'élément accessoire (inflammation). Ces cas exceptés, on doit renoncer à toute médication spoliatrice ; les mercuriaux à doses altérantes ou massives, les rnoxas, les sétons, ont été employés sans aucun résultat, ce sont là des méthodes jugées, on fera bien de ne pas les infliger au patient; les drastiques sont également inutiles, il faut se borner aux purgatifs doux pour combattre la constipation. En somme les applications froides sur la tète, les révulsifs cutanés (vésicatoires) sont les meilleurs moyens que l'on puisse opposer à la détermination locale de la maladie ; il faut s'efforcer en outre de modifier l'état constitutionnel, et de tous les médicaments qui ont été employés dans ce but, l'iodure de potassium à la dose de 1 à 2 grammes par jour est celui qui paraît donner les meilleurs résultats. Niemeycr a fait à ce sujet une remarque intéressante ; il n'a vu ce remède agir favorablement que dans les cas où il a provoqué le coryza et l'exanthème iodiques. Sans se laisser détourner par la fièvre, il faut avoir soin d'alimenter le malade et de lui faire prendre des toniques ; les préparations de quinquina, le vin en quantité proportionnelle à l'âge sont nettement indiqués. Si l'huile de foie de morue est tolérée, il ne faudra pas en négliger l'emploi, car agissant comme moyen laxatif et comme aliment tonique elle a un double effet utile. On a dès longtemps préconisé les applications de pommade stibiée sur la tête rasée, et le docteur Habn a insisté de nouveau sur l'opportunité de cette méthode ; malheureusement il n'a pas été donné à ses imitateurs d'obtenir les bons résultats qu'il a luimême observés.

L'impuissance du traitement curatif donne une grande valeur au traite-

ment prophylactique ; sur ce terrain l'intervention du médecin peut être réellement utile; toutes les (bis que des antécédents de Camille font craindre Le développement de La maladie, les enfants doivenl être dès Leur naissance l'objet d'une sollicitude particulière. L'allaitement par une bonne nourrice, sera prolongé jusqu'au maximum du terme ordinaire (quinze à dix-huit mois); l'enfant, s'il est possible, sera élevé à la campagne, on le soumettra de bonne heure à l'usage de l'huile de foie de morue et des préparations ferrugineuses et iodées (sirop d'iodure de fer, sirop de quinquina) ; on entretiendra par des frictions sèches l'activité des fonctions de la peau, on pourra, dans le même but, faire prendre des bains de Baréges ou d'iodure de fer; enfin on différera le commencement des études jusqu'à ce que l'âge le plus redoutable soit passé, c'est-à-dire jusqu'après sept ans. Par cet ensemble de moyens on a souvent le bonheur de conserver un enfant à des parents qui ont déjà éprouvé à plusieurs reprises les coups redoutables de la méningite tuberculeuse.