CHAPITRE III

HÉMORRHAG1E DES MÉNINGES ET DE LA MOELLE. — HÉIIATORACHIS. — HÉ11ATOM1ÉEIE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L'hémorrhagie rachidienne est rare, et, le traumatisme excepté, les conditions pathogéniques en sont inconnues ; les lésions des vaisseaux et les modifications mécaniques de la circulation dont l'influence sur l'hémorrhagie cérébrale est si bien élucidée, semblent manquer totalement, tout au moins l'hypertrophie du cœur n'est-ellc signalée qu'une fois, et dans les trois cas où lastéatose des vaisseaux de la moelle a été constatée, il y avait des désordres complexes (anciens foyers de ramollissement, sclérose), mais pas d'hémorrhagie. La question pathogenique n'est donc point élucidée (1).

(1) Bergamaschi, Sulla mielUide stenica e su,/ tetano. Paria, 1820. — Laehsecj Revue médicale, II, 1825, et Traité d'auscultation. — Mutin, Recherches et observations, etc. (Nouv. Biblioth. méd., 1828). — Fallot, Ohs. d'héniatorachis (Arch. gin. de méd., 1830). — Leprestre, Eodem loco, 1830. — Chuveilhier, Anat. path., livr. III. — MtwoD, De quelques maladies de la moelle épinière (Bull, de la Soc. anat., n° XVII').— Grisolle, Revue hebdomad. des progrès des se. méd., 1836. — Hor- -\ung, Oesterreich. med. Jahrb., XII, 1840. — Binard, Cas remarquable de mort subite

HÉÎIÀTORACHIS. — HÉMAT0MYÉL1E: 297

L'hématorachis (hémorrhagie méningée) a pour causes ordinaires les lésions traumatiques directes de la colonne vertébrale, les chutes sur les pieds et sur les fesses cas de Bergumaschi) ; dans quelques circonstances elle est produite pur l'extension d'une hémorrhagie cérébrale ventriculairc, par la rupture d'un loyer purulent (Leprestre) ou anévrysmatique (Laeunec), dans le canal vertébral. Comme il est dit dans quelques observations, que l' hémorrhagie siégeait entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l'arachnoïde, et comme ce prétendu feuillet ne pouvait être qu'une néomembrane, il est probable que l'hématorachis est quelquefois la conséquence d'une méningite antérieure, de même que l' hématome céphalique est la suite d'une pachyméningite ; mais si probable que soit le fait, il n'est point démontré. L' hémorrhagie des méninges est encore observée comme accident ultime dans le tétanos, parfois dans la chorée ; aussi, bon nombre de ces faits ont-ils été publiés sous la rubrique trismus 'les nouveau-nés, tétanos, m i l ladie cmtvulsive .

L'hématomyélie (hémorrhagie dans l'épaisseur de la moelle) est due à l'extension d'une hémorrhagie cérébrale, ou bien au traumatisme; ce dernier peut même causer l'hématomyélie dans des cas où il n'a pas produit de lésions extérieures appréciables (Bennett, Jaccoud). A l'exception de ces deux ordres de faits, les causes de l'hémorrhagie de la moelle sont inconnues.

ANATOMIE PATHOLOGIQ UE .

Dans I'hémorrhagie méningée, l'épanchement est situé entre les os et la dure-mère, ou bien entre celle-ci et l'arachnoïde, ou bien enfin entre l'arachnoïde et la pie-mère qui est elle-même infiltrée; ce dernier cas est le plus commun. Le volume du coagulum est très-variable, tantôt ce n'est qu'une petite plaque qui n'occupe même pas toute la périphérie de la moelle; ailleurs, il embrasse comme dans un anneau le cylindre médullaire, parfois enfin, il occupe la totalité du canal vertébral, il peut même se prolonger en s'effïlant jusqu'à la région bulbaire et se continuer en ce point avec un caillot ventriculairc ; l'existence de plusieurs caillots séparés dénote, en général, plusieurs hémorrhagies successives. Le coagulum est homogène, de couleur noirâtre, et comme la mort est prompte, il est très-rare qu'il présente les

(.W. de la Suc. méd.-chir. de Bruges, 1847). — Bàubieri, Dell, apoplessia délia midolla spinale {('•m. med. ital. Lomhardta, 1854). — Boscredos, De F apoplexie méningée spinale, thèse de Paris, 1855. — Ch. Bernard, Hémorrhagie rachidienne (Union méd., 185G). — Gtjll, Cases of paraplegia (Guy's hospital Reports, 1858). — DuLAURlEB, Sur l'hémorrhagie de la moelle, thèse de Paris, 1859. — Duriau, De l'apoplexie de la moelle épinière (Union méd., 1859). — Levier, Beitrag zur Pathologie der Hiickenrnarks Apoplexie. Bern, 1864. — Hasse, Jaccoud, Oi.livier, loc, cit

298 MALADIES DE LA MOELLE El'IMER E.

traces d une décoloration ou <l'mie stratification commençante. La coe\i> tence de lésions inflammatoires dans les méninge* est assez fréquente; ces lésions d'ordinaire sont postérieures à l'hémorrhagie, parfois pourtant elles sont antécédentes, à en juger du moins par les symptômes. — Le sang dans 1' 11 êm atom y ki . i k forme des Imers circonscrits qui siègent le plus souvent dans la région cervicale, plus rarement dans la région dorsale, plus rarement encore dans lé liera intérieur de la moelle. Ces foyers occupent la substance grise, ils y sont souvent limités, parfois même ils n'intéressent que l'une tics cornes, niais ils s'étendent dans une longueur variable; la substance blanche n'est pourtant pas toujours respectée, et quand le caillot est considérable, elle peut être réduite à une coque mince et fluctuante; je ne connais pas d'exemple de rupture avec irruption du sang dans les méninges. Le volume de ces caillots varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une grosse amande; il est exceptionnel qu'il n'y en ait qu'un, on en trouve trois, quatre et même davantage; une infiltration sanguine peut d'ailleurs coïncider avec les foyers (cas de Monod). L'évolution du caillot et de son foyer est la même que dans le cerveau, mais elle est rarement observée, vu la rapidité de la mort. Avec l'bématonn élie coïncide parfois une hémorrliagie cérébrale ; ordinairement celle-ci est la première en date, et Thémorrhagie de la moelle est secondaire ; mais le rapport peut être inverse ; il l'était, en effet, dans un cas que j'ai observé.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L'hématorachis produit des symptômes de deux ordres: le sang Irrite les méninges, de là des phénomènes d'excitation analogues à ceux qui marquent le début de la méningite; puis le coagulum formé comprime la moelle et interrompt à ce niveau les voies de communication entre le cerveau et le segment inférieur à la lésion, de là des phénomènes de paralysie, qui portent sur la niolilité volontaire et sur la sensibilité consciente, et qui occupent toutes les parties innervées par le segment spinal inférieur. Le rapport chronologique de ces deuxordres de phénomènes est variable; laparalysie survient en même temps que les symptômes d'irritation méningée, ou bien elle ne se montre qu'après eux, ou bien elle les précède. Le premier cas est le plus fréquent; il dénote une hémorrhagïe moyenne qui agit d'emblée et par compression et par irritation ; dans le second cas, deux choses sont possibles, l'hémorrhagie a eu lieu dans le cours d'une méningite, ou bien l'épanehement de sang a été d'abord assez faible pour. ne provoquer que des symptômes d'irritation, mais il s'est accru subitement et la compression est devenue suffisante pour amener la paralysie; le troisième cas n'appartient qu'aux héniorrhagics fortes ; la compression est telle qu'elle anéantit d'abord la

HÉJdATORACHIS, --• hlmatomn kuk. 299

conductibilité, les signes d iiiitatii >i» m1 viennent «ju iMisuito, si la survie le permet | car pour tenir compte de toutes U's éventualités de la clinL«|uc, il tant encore ét&blif un quatrième groupe de faits, dans le<|uel la mort est presque instantanée.

Les symptômes d'excitation sont une douleur racliidienne avec ou sans irradiations, des contractures ou des secousses convulsives dans les membres inférieurs, la roideur des muscles lombaires, entin, l'opisthotonos si le foyer occupe la région cervicale. La lièvre n'existe pas comme phénomène initial, mais si la \ie se prolonge quelques jours, elle peut s'allumer; en même temps, ou après un intervalle qui varie1 de quelques heures à quelques jours, la paralysie apparaît ; elle est d'ordinaire complète, porte à la t'ois sur le mouvement volontaire et sur la sensibilité, et s'élève plus ou moins haut, selon le siège de l'hémorrhagie; si les muscles respirateurs sont intéressés dès te début, la mort est rapide, dans le cas contraire elle est plus tardive. A mesure que la paraplégie se prononce, la rétention d'urine et des matières fait place à l'incontinence ; quant aux. mouvements réllexes, ils sont exagérés, et la contractilité électrique est intacte dans les membres inférieurs, L'uoiAToiiAciiis skconduiu: (j'entends par là celle qui se produit dans le cours d'une méningite antérieure) peut être latente, si l'épanchement de sang est peu considérable ; mais s'il est abondant, on reconnaît la complication au changement subit que présentent les allures de la maladie. Dans l'espace de quelques heures, une paraplégie apparaît, et les phénomènes d'excitation observés jusqu'alors font place à des symptômes non douteux d'inertie; le diagnostic est donc basé sur ce fait: paraplégie survenue brusquement, ou soudainement accrue, dans le cours d'une méningite. Enfin, dans le cas où la paraplégie est le phénomène initial, l'absence de symptômes fébriles et spasmodiques éloigne l'idée d'une myélite ou d'une méningite aiguë; mais bientôt la paraplégie est suivie de signes positifs de méningite, et riiématomyélie étant dès lors éliminée, le diagnostic de l'hémorrhagie raehidienne devient à peu près certain.

Dans L'hématomyélte, le tissu de la moelle est subitement détruit sur un point, et à moins que La lésion ne soit extrêmement limitée, la conductibilité est brusquement interrompue pour toutes les parties inférieures; d'autre part, il n'y a ici ni méningite, ni myélite secondaire, conséquemment les phénomènes paralytiques sont à la fois primitifs et isolés; entin, comme l'hémorrhagie se fait le plus souvent dans la substance grise, l'akinésie est complète, et la perte de la sensibilité marche de pair avec l'abolition de la motilité volontaire. La paralysie est réellement instantanée ; or, toute réserve faite des fractures ou des luxations vertébrales, et des cas fort exceptionnels où une tumeur liquide fait irruption dans le canal rachidieu, ce mode de début n'appartient qu'à l'hématomyélie. L'incontinence de L'urine et des matières apparaît en même temps que la paralysie, et il y a

une douleur raehidienne correspondant assez bien, en général, au siège de la lésion. Il esl clair que lorsque celle-ci est élevée dans la région cervicale, les membres supérieurs sont frappés en même temps que les inférieurs, et le patient succombe rapidement par asphyxie; si la lésion, siège plus bas, le malade peut se rétablir du premier choc, et il est tué plus tard, soit par une nouvelle hémorrhagie, soit par l'un des accidents ultimes propres aux maladies chroniques de la moelle, eschares, cystite de mauvaise nature, etc. — Dans deux cas où le loyer était unilatéral, la sensibilité tactile a été abolie du côté opposé à la lésion ; la motilité était, comme d'ordinaire, paralysée du côté de la lésion (Monod, Dre). — La guérison de l'hématomyélie n'est pas plus démontrée que celle de l'héinatorachis.

TRAITEMENT

La gravité de la maladie impose l'obligation d'une prophylaxie rigoureuse toutes les fois qu'on est en présence d'une des conditions qui peuvent provoquer l'hémorrhagie. Après tous les traumatismes vertébraux, quelque légers qu'ils soient en apparence, il faut surveiller attentivement la situation, et s'il y a quelque phénomène insolite, douleurs rachidiennes ou élancements dans les jambes par exemple, il ne faut pas hésiter à agir vigoureusement par la saignée générale (si la constitution du malade l'indique), par les ventouses scarifiées, les purgatifs et le repos absolu. La même sollicitude est nécessaire chez les individus qui ont eu de la congestion spinale, car les accidents que quelques auteurs ont regardés comme prodromiques de l'hématomyélie spontanée, ne sont que les symptômes de la fluxion hémorrbagipare. L'épanchement une fois effectué, nous ne pouvons ni l'empêcher de comprimer la moelle, ni réparer les voies interrompues du tissu nerveux, conséquemment il n'y a pas autre chose à faire qu'à atténuer les phénomènes douloureux par des émissions sanguines locales, à prévenir, si c'est possible, une nouvelle hémorrhagie par l'application de la glace sur la colonne vertébrale, et à régulariser l'évacuation de l'urine et des matières. Si la vie se prolonge, le patient arrive à cette phase stationnaire propre à toutes les lésions chroniques du système nerveux central; le traitement est restreint aux indications symptomatiques et hygiéniques qui ont été exposées à propos de l'hémorrhagie cérébrale, il ne s'agit plus d'un malade, niais d'un infirme.

MENINGITE.