TÉTANOS

SYMPTOMES (1)

A moins que le tétanos n'éclate immédiatement après l'action de la cause qui l'engendre, la maladie confirmée est annoncée par quelques phénot mènes prodiomiques ; quelques-uns d'entre eux sont communs à toutes les variétés, ce soul les douleurs et la roideur cervico-dorsales. Dans le tétanos ii friijore on observe souvent un malaise général avec léger mouvement fébrile, et ces symptômes rapprochés des douleurs de la nuque simulent une attaque de rhumatisme. Dans le tétanos traumalique, des modifications du pâté de La plaie précèdent ordinairement l'invasion des accidents spasmodiqucs j la suppuration tarit ou change de caractère, le travail cicatriciel s'arrête, la plaie est plus douloureuse, et ces douleurs prennent la forme d'irradiations ascendantes.

Dans la grande majorité des c as. la convulsion tétanique débute dans la sphère de la brandie motrice de la cinquième paire ; les mâchoires sont serrées par la contraction tonique des ptérygoïdiens internes et des masséters (trismus), et ce symptôme est le signal du déchaînement redoutable de l'excitabilité spinale; bientôt la tète est renversée par le spasme des muscles cervicaux postérieurs, et la crampe du pharynx rend la déglutition difficile ou impossible. C'est là, dans la marche de la névrose, une première étape à laquelle elle reste limitée pendant un temps variable; il est trèsrare que le spasme ait un autre siège initial, cela ne se voit guère que dans Le tétanos traumalique, qui débute parfois exceptionnellement par les muscles mêmes de la région blessée. La crampe se généralise aux nerfs moteurs bulbaires ; les muscles de la face ne sont pas d'ordinaire aussi violemment convulsés que ceux de la mâchoire et de la nuque, néanmoins leur contraction est suffisante pour distendre vers la périphérie les traits du visage, qui prend ainsi une expression étrange dont le degré le plus accentué est connu sous le nom de rire sardomqw. ; ce rire, tout mécanique, produit par la distension violente des commissures et des lèvres, est d'autant plus pénible à voir qu'il contraste d'une façon lamentable avec les douleurs atroces qui font gémir le patient. Des régions cervico-facialcs la crampe s'étend aux muscles du tronc et des membres, et le malade est immobilisé, impuissant et rigide, par le despotisme absolu de la puissance spinale. Le spasme des muscles abdominaux rétracte le ventre et en fait disparaître la saillie, celui des muscles intercostaux et des élévateurs du thorax apporte une entrave

(1) Wunderlicfi, Bemerkunrjen bei einem Fall von spontanem Tetanus (Archiv der Heilkunde, 1861). — Eodern loco, 1862. — Griesixger, loc. cit. — Giirrrz, Temperatur Beobachtungen am Tetanus (Allg. Wiener med. Zeit., 1862). — Leyden, loc. cit.

Uhk NÉVROSES SPINOBULBAIRES.

redoutable à l'exécution des mouvements respiratoires qui, au bout de quelque temps, ne peuvent plus être accomplis que par le diaphragme; les sphincters sont souvent pris, de là une constipation et une rétention d'urine plus ou moins complètes.

La contraction des muscles du tronc peut être équilibrée, de sorte que le corps est fixé dans l'extension droite ; mais, dans bon nombre de cas, l'action de certains groupes musculaires est prédominante, et le tronc est maintenu renversé, soit en arrière (opisthotonos), ce qui est le plus fréquent, soit en avant (emprosthotonùs), et plus rarement sur un côté (pleurosthotonos) . Les membres supérieurs sont ordinairement entraînés dans la flexion, et les inférieurs sont maintenus dans l'extension; cette différence est l'expression d'un fait général qui a été établi par les travaux d'Engclhardt, de Harless, de Budge et de Yolkmann : l'excitabilité des diverses fibres motrices dans l'intérieur de l'axe spinal n'est point égale sur tous les points; dans la moelle lombaire, c'est l'excitabilité des nerfs d'extension qui domine, tandis que dans la moelle cervicale c'est l'excitabilité des nerfs de flexion qui tient la première place.

La rigidité tétanique n'est pas uniforme ; au début de la maladie elle présente des rémissions qui peuvent aller jusqu'à un relâchement momentané complet et, plus tard, alors même que les muscles ne reviennent plus a la laxité normale, ils éprouvent encore de temps en temps une détente marquée. Des phénomènes opposés rompent l'uniformité du tétanisme, ce sont des spasmes pahoxystiques subits qui portent à son maximum la contraction des muscles. C'est pendant ces secousses que la face devient hideusement grimaçante, que le tronc est brusquement soulevé au-dessus du lit, de sorte que le malade, plié en arc, n'a d'autres points d'appui que l'occiput et le sacrum ou même les talons; c'est à ce moment aussi que les douleurs dont les muscles convulsés sont le siège atteignent leur plus vive acuité. Ces crampes sont parfois assez violentes pour produire la rupture des muscles, et la langue peut être divisée si elle est projetée entre les dents au moment de l'exaccrbation du trismus. Si l'on songe que l'individu tétanisé est exactement dans la même situation qu'un animal soumis à l'action de la strychnine, on concevra facilement quelles sont les causes qui déterminent ces accès ; ici comme là, ce sont des secousses réflexes que provoque la plus légère excitation; l'attouchement de la peau, l'insufflation sur un point des téguments, l'ébranlement du lit, suffisent pour amener le paroxysme; il en est de même des tentatives de mouvement volontaire faites par le malade; bien plus, la simple intention du mouvement agit comme excitation efficace sur le système excito-motcur, et en suscite la réaction additionnelle. Dans l'intervalle de ces accès, le patient est dans une situation relativement meilleure ; si quelques muscles sont totalement relâchés, il peut les mouvoir à son gré ; la déglutition, l'articulation des sons, la respiration, sont un peu

TÉTANOS. Ub&

plus libres, et les douleurs perdent de leur violence; la facilité avec laquelle les paroxysmes sont reproduits, la fréquence de leur retour, le degré et l étendue de la crampe réflexe donnent dans chaque cas particulier La mesure exacte de la gravité du mal.

Les fonctions cérébrales restent intactes aussi longtemps que la gêne de La respiration ne produit pas l'état asphyxique, mais la calorification et la circulation sont troublées dès les premières phases de la maladie. Leyden, Billroth et Fick ont démontré expérimentalement que les contractions toniques des muscles, quelle qu'en soit la cause, produisent une élévation de la température générale ; ce fait n'est pas moins vrai pour le tétanos pathologique, et les observations de Wunderlich, Griesinger, Guntz, Leyden, établissent que l'accroissement de la chaleur est un symptôme constant de La maladie, et que le degré de cet accroissement peut être aussi élevé que celui qui caractérise les fièvres et les phlegmasies, de sorte que le tétanique succombe avec une température organique de ZiO à U2 degrés, tout comme l'individu qui meurt de fièvre typhoïde ou de méningite franche. Deux caractères distinguent l'élévation thermique du tétanos de celle des maladies fébriles ; elle ne présente pas l'exacerbation régulière du soir et, en revanche, elle subit une augmentation temporaire dans le cours de chacun des accès. Ce n'est pas au moment même du début de l'accès que l'accroissement a lieu; alors, au contraire, pendant les deux premières minutes, il y a une petite chute de 2 à 5 dixièmes de degré; mais quand le paroxysme tétanique est établi, la température s'élève au-dessus de son chiffre primitif, par une ascension dont le degré et la durée sont directement proportionnels à l'intensité et à la persistance de la contraction. Ces faits pathologiques sont en harmonie parfaite avec les recherches expérimentales de Béclard et de Zicmssen, lesquelles ont démontré que les muscles en contraction tonique émettent plus de chaleur que dans la contraction clonique (alternatives de contraction et de relâchement complet). Dans les premières heures qui suivent la mort, la température des cadavres subit une nouvelle augmentation qui peut dépasser 2 degrés et demi (Wunderlich, Leyden). Avec la calorification anormale coïncident deux autres phénomènes morbides : I'accèléhation nu pouls, qui marche comme la température, augmentant ou diminuant avec elle, et la production de sueurs abondantes, qui amènent quelquefois une éruption miliaire plus ou moins étendue. D'après les données de l'expérimentation, on a attribué l'augmentation de chaleur du tétanos au spasme des muscles qui équivaut à un travail continu; il se peut, en effet, que ce symptôme n'ait pas d'autre cause, mais la chose n'est pas certaine. Les changements de la sécrétion cutanée et de l'action du cœur impliquent l'intervention du système nerveux sympathique, et je trouve la justification des réserves que j'exprime sur ce point dans une autopsie de Griesinger qui, chez un tétanique, a constaté, avec une anémie du foie et de La rate, une intumescence

t&@ NÉVROSES SPINO-BULMIKES.

des plaques de Peyer, inmiédiatement au-dessus de la valvule, et une obstruction des pyramides rénales par des cylindres récents. 11 serait prématuré sans doute d'accepter l'opinion de Roser et de Kiehardson, qui regardent le tétanos comme une maladie spécifique infectieuse ; mais si les observations semblables à celles de Griesinger se multiplient, il faudra bien reconnaître que le système excito-moteur n'est pas seul en cause, et que le sympathique a une part dans la production des phénomènes morbides. Il importe en outre de se rappeler que lirodie, après l'ablation de la cinquième et de la sixième vertèbre du cou et la dilacération de bipartie inférieure de la moelle cervicale, a observé une température de hk degrés, quoiqu'il n'y eût pas trace de crampe tétanique.

La marche du tétanos est continue ou rémittente ; dans le premier cas les malades sont ordinairement tués, au bout de quelques jours, par l'asphyxie qui résulte de l'immobilité du thorax ; dans le second cas, la terminaison fatale est de beaucoup retardée par les rémissions; la durée totale peut dépasser trois ou quatre semaines {tétanos cltro/tvjué), et la mort est produite par épuisement nerveux et par inanition, aussi souvent au moins que par asphyxie. Le tétanos toxique et celui des nouveau-nés ont une durée beaucoup plus courte que les autres formes, et la marche de la maladie est en tout cas plus rapide dans les pays chauds. Des faits non douteux démontrent que le tétanos peut tuer en quelques minutes ; il faut admettre, dans ces cas-là, que la crampe porte d'abord sur le diaphragme et l'ensemble des muscles respirateurs. — La guérison est rare, surtout dans le tétanos traumatique et dans celui des nouveau-nés ; le tétanos dit spontané, a frigore, est celui qui offre les medleures chances, néanmoins les guérisons y sont assez peu fréquentes pour qu'on les enregistre avec soin comme des succès exceptionnels. Cette heureuse terminaison est annoncée par la longueur i.es rémissions, par le retour du sommeil et de la liberté des mouvements ; les rechutes sont extrêmement faciles, aussi le convalescent doit-il être rigoureusement préservé de tout refroidissement, de toute excitation vive; même dans les cas les plus heureux, le rétablissement n'est complet qu'au bout d'un temps assez long ; des semaines, des mois, peuvent s'écouler avant que les muscles aient recouvré leur souplesse naturelle, el tant qu'on en est pas là, la guérison ne doit pas être tenue pour assurée.

DIAGNOSTIC

Les maladies des centres nerveux, les méningites entre autres, peuvent déterminer des crampes toniques qui ont été parfois designées sous le nom impropre de tétanos symptomatique; on a longtemps basé le diagnostic sur la fièvre et l'élévation de température que l'on croyait manquer dans le tétanos vrai, l'observation contemporaine a révélé l'erreur, mais les signes

TÉTANOS. Ixlxl

suivants méritent réellement le nom de signes différentiels: les crampes tétaniformes son1 partielles ; alors même qu'elles sont accrues sousl'intlucnce des excitations, elles ne sont pas transformées en un spasme général; il n'y a pas d'exaeerbation paroxystique; bref, l'excitabilité rétleve de la moelle, bien qu'exaltée sur un point, n'a pas la puissance incoercible et illimitée qui caractérise le tétanos; en outre, la crampe est rapidement remplacée par la paralysie. Je ne dis rien des troubles des fonctions sensorielles et intellectuelles, parce que s'ils décèlent d'emblée la méningite cérébrale, ils manquent dans la méningite spinale aussi bien que dans le tétanos. Le diagnostic ne peut alors être fondé que sur les considérations précédentes ou sur l'observation méthodique delà chaleur; le tétanos ne présente pas l'ascension \< spérale et la chute matinale régulières qui appartiennent à toutes les maladies à cycle thermique défini; les maxima se montrent le matin, dans la journée aussi bien que le soir; il se peut même que les minima tombent à ce moment-là, tout dépend de l'heure des paroxysmes convulsifs. — Les crampe? tétaniformes partielles sont parfois indépendantes de toute maladie cérébrospinale ; elles se présentent comme spasmes toniques essentiels, et occupent le plus ordinairement alors la branche motrice du trijumeau, donnant ainsi lieu à un trismus non tétanique {crampe masticatoire de Romberg). Les caractères qui viennent d'être exposés sont de tous points applicables au diagnostic différentiel de ce phénomène, d'ailleurs assez rare; on peut y ajouter l'absence d'élévation thermique, la longue durée et l'innocuité des accidents.

TRAITEMENT (1)

Dans le tétanos traumatique, 1' indication causale est remplie par l'extraction des corps étrangers, par le traitement méthodique, quelquefois par l'agrandissement de la plaie, enfin par la section du nerf intéressé. Dans le tétanos toxique produit par la strychnine ou la brucine, l'indication est très-nette; il faut administrer un vomitif pour débarrasser l'organisme de la

(1) Thibeaud, Emploi du curare dans le tétanos (Union méd., 1856). — VulkàN, De l'emploi du curare cornu le antidote de la strychnine et comme traitement du tétanos (Unionméd., 1857). — Chassaignac, Tétanos traumatique traité parle curare. Guérison. (Gaz. hôp., 1859.) — Gintrac, Tétanos traumatique traité par le curare. Insuccès. (Gaz. hôp. 1859.) — Polli, Expériences sur l'action du curare. Lugano , 1861. — Vklla, Traitement du tétanos par le curare (Compt. rend. Acad. se, 1859). — Debout, De la valeur de l'opium à hautes doses dans le traitement du tétanos spontané (Bull, de thérap., 1861). — Hauguton, On the use of Nicotine in tetanus (Dublin quart. Journal, 1862). — Babington, Tetanus and Nicotine (Dublin med. Press, 1863). — Demme, Ueber das Curare als Heilmittel beim Tetanus (Schweiz. Zeits.,

m NEVROSES SPlNO-BULBAlRES.

portion de substance qui n'est pas encore absorbée, puis donner les agents qui peuvent atténuer l'effet du poison, savoir, le chlore, le brome et l'iode. Mais cette indication reste théorique; quand le tétanos éclate, l'absorption est effectuée, il n'y a rien à attendre du vomitif, et il est aussi trop tard pour les antidotes précédents, puisque les recherches de Donné ont établi qu'ils n'agissent que dans les dix minutes qui suivent l'ingestion de la substance toxique. Le tétanos ainsi produit, malgré la spécificité de sa cause, ne fournit donc pas d'indication causale particulière, et le traitement est réduit comme dans les autres formes à l'indication pathogénique. — Le rôle considérable que joue le froid dans le développement de la maladie, lorsqu'elle n'est ni traumatique ni toxique, justifie, le traitement par les bains chauds ou les bains de vapeur, lequel, malgré son caractère empirique, répond en réalité à une indication causale définie. Il est certain que cette médication compte quelques succès. Romberg et d'autres médecins l'ont repoussée pour la raison que les manipulations qu'elle nécessite sont autant d'excitations qui exaspèrent les spasmes, mais Hassc a constaté que cet effet est temporaire, et qu'il n'a lieu qu'au premier moment, c'est-à-dire lorsqu'on saisit le malade pour le transporter. Ces bains, qui agissent sans doute par la sudation et par la modification qu'elle produit dans l'excitabilité nerveuse, doivent être prolongés et répétés plusieurs fois dans les vingt-quatre heures; il est prudent de ne pas les employer seuls, et de les unir à l'une des médications internes.

L'indication pathogénique est très-nette, il faut dompter l'excitabilité motrice de l'appareil spinal; mais, en raison de la violence qu'elle présente dans le tétanos, les moyens les plus rationnels sont le plus souvent impuissants à la réprimer, de sorte que l'indication est vraiment plus facile à formuler qu'à remplir. L'opium a bien souvent échoué, mais ces insuccès ne doivent pas faire perdre de vue les services réels qu'il a rendus dans quelques cas; les signes d'une action favorable sont la cessation des douleurs et la rémission des crampes ; ces phénomènes indiqueut en même temps que le remède doit être suspendu ou que la dose doit en être diminuée jusqu'au retour de nouveaux paroxysmes. Ce mode d'administration entrecoupée met

II, 1864). — Lociineb, Aerztl. Intellig. Blatt, 1864. — Matteucci, Emploi du courant électrique continu dans le cas de tétanos (Comptes rendus Acad. se, 1864).

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