NÉVRALGIE 1)1 TRIJUMEAU

Légères sur les téguments de La région malade; l'application superficielle du doigt. Le chatouillement avec Les barbes d'une plume, le passage du rasoir, quelquefois même La simple modification produite paiTirtsUfflation de la peau, suffisent pour produire cet effet; en revanche, les pressions fortes par lesquelles on comprime les (issus superficiels sur les parties osseuses ont en général pour résultat d'atténuer ou de faire cesser La douleur ; ce phénomène, qui est très-net Lorsque L'hyperesthésie est limitée à un seul rameau nerveux, tient à ce que La pression supprime momentanément La conductibilité du nerf. Si alors la cause de La névralgie siège entre le point comprimé et la périphérie, l'impression morbigène n'arrivant plus à l'encéphale n'est plus perçue, il n'v a [dus de douleur; si au contraire la cause siège entre le lieu de la pression et L'encéphale, La douleur persiste parce que L'interruption de la conductibilité périphérique n'empêche pas les manifestations excentriques de la sensibilité, ainsi que le prouve clairement le phénomène connu sous le nom d'anesthésie douloureuse. On voit donc que les effets variables de la pression forte ne sont point le fait d'un caprice de hasard, et qu'ils peuvent aider à la détermination du siège de la névralgie. Si l'on veut, d'ailleurs, tenir compte de tous les éléments, il faut prendre «m considération non-seulement l'intensité de la pression, mais aussi sa durée; les expériences de Bastien et Vulpian ont montré que la pression des nerfs sains a pour premier effet l'accroissement, et pour effet secondaire la diminution de l'excitabilité; et les recherches de Rosenthal ont établi qu'il en est de même au moment de la mort des nerfs par excitation électrique. D'après ces données, on peut admettre avec Romberg qu'une pression très-courte est suivie d'une exagération de la douleur, tandis qu'une pression prolongée en produit l'atténuation (1). — Dans certains cas qui méritent une sérieuse attention (comme nous le verrons à propos du diagnostic), la douleur n'est provoquée ou accrue que par la pression sur certains points toujours les mêmes, ou par les mouvements naturels de l'articulation des sons, de La mastication, etc. J'ai observé pendant six mois un malade qui devait à cette circonstance des nuits excellentes, quoiqu'il fût depuis douze ans sous Le coup d'une névralgie du maxillaire supérieur droit; l'accès éclatait infailliblement le matin au premier mot que cet homme prononçait, ou lorsqu'il approchait un verre de ses lèvres.

Indépendamment des secousses lancinantes du paroxysme, les malades éprouvent une douleur fixe ou diffuse, profonde et contusive, qui n'est point comparable à La première pour son intensité et qui survit pendant un temps variable à La terminaison de l'accès proprement dit. Dans quelques cas, cette douleur sourde se prolonge à mesure que la maladie vieillit, et elle

(t) Romberg, Zur Kritik der ■Valleix'scheu Sehmerzpuncte uud Neuralgim (Gri&> si/iffcr's Archiv, 1868).

finit par occuper tout l'intervalle des paroxysmes, devenant ainsi réellement continue; cette particularité appartient aux névralgies qui reconnaissent pour cause une lésion extrinsèque directe (tumeur, etc.).

La pression sur les branches du nerf de la cinquième paire, et plus généralement sur les nerfs atteints de névralgie,, ne détermine pas exclusivement des douleurs dans la sphère terminale du rameau comprimé; outre ces douleurs périphériques commandées parla loi des manifestations excentriques, il en est d'autres qui se l'ont sentir au lieu même de la pression, c'est-à-dire sur la longueur du cordon nerveux. Ces douleurs sur place occupent certains points d'élection que Vallcix a minutieusement déterminés, et qui sont connus sous le nom de point* êmlourêUœ ou névralgiques de Vallcix; ces points siègent au niveau des canaux osseux ou fibreux traversés par les nerfs, à l'émergence de rameaux cutanés volumineux, dans le lieu où le nerf devient superficiel; pour le trijumeau, les points de Vallcix. sont extrêmement nombreux, mais les trois principaux sonl situés à peu près sur la même verticale, à savoir, au niveau de l'échancrure sus-orbitaire, du trou sous-orbitaire et du trou inentonnier. Dans bon nombre de cas, la pression sur ces points, tout en aggravant ou réveillant la douleur à distance, provoque une douleur locale; mais on ne saurait regarder avec Vallcix ce phénomène comme pathognomonique : les observateurs les plus compétents, Romberg et Masse entre autres, ont vu des névralgies faciales sans points douloureux ; j'ai constaté moi-même que la pression sur ces points d'élection ne provoque souvent que des douleurs excentriques et aucune douleur locale ; conséquemment l'inconstance du symptôme ne permet d'y voir qu'un signe accessoire. Quoi qu'il en soit, cette douleur siégeant au lieu même où le nerf est comprimé, est une dérogation à la loi de l'excentricité; mais cette dérogation est peut-être plus apparente que réelle, car certaines circonstances peuvent expliquer le phénomène, et lui e&l&t€t sorti caractère d'anomalie physiologique : La douleur peut être le fait de l'irritation des parties molles ou dures qui avoisinent le nerf au niveau du point comprimé ; dans les téguments qui recouvrent ce point sont répandues les expansions terminales d'un certain nombre de filets nerveux, et si ces (îlots appartiennent au nerf en état d'hyperesthésie, ils donnent lieu à une douleur qui, malgré l'apparence, est réellement excentrique ; enfin on peut encore admettre avec Harwinkcl que la douleur appartient, non au cordon nerveux lui-même, mais aux filets qui sont distribués au névrilème (fteftti nenorttm). Bien qu'hypothétiques, ces interprétations sont plus facilement acceptables que le l'ait d'une exception unique à une loi de physiologie.

hêsiÊM de la douleur varie naturellement selon la localisation de l'hyperesthésie; c'est la seconde branche du trifacial, nerf maxillaire supérieur, qui est le plus souveul affectés ; la douleur occupe alors l'aile du nez, la lèvre supérieure, la région malaire et sous-orbitaire, la mâchoire supé-

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pleure, parfois mime elle se l'ait sentir profondément dans La région palatine et les lusses nasales. Vient ensuite par ordre de fréquence la branche ophthalmiquo, particulièrement son rameau frontal, auquel cas la douleur est localisée dans le Iront, les paupières, l'angle oculo-palpébral, la caroncule Lacrymale ou dans les parties profondes de l'œil. Dans la névralgie de la branche maxillaire inférieure, qui est La plus rare, les dents de la mâchoire Inférieure, la lèvre correspondante, la région mentonnière sont Le

liège de l'hyperesthésie douloureuse. Dans la majorité des cas, le mal reste limité à la branche nerveuse qu'il a d'abord atteinte ; mais on le voit aussi s'étendre progressivement, passer d'une branche à une autre; il peut mémo arriver que, cessant d'un côté, la névralgie envahisse le trijumeau du côté opposé, mais le tait est très-rare.

Les Connexions ganglionnaires et intra-hulhaires du nerf de la cinquième paire expliquent la multiplicité des irradiations sensitives et motrices auxquelles il donne lieu en l'état d'hyperesthésie. Parmi les premières (sensations associées), les plus communes sont les douleurs de la région cervicale postérieure et de l'occiput, les douleurs scapulo-claviculaires, intercostales et mammaires; à l'association sensitive doivent encore être attribués les bruissements d'oreille et l'obscurcissement de La vue qui existent dans quelques cas pendant le paroxysme. Les irradiations motrices (mouvements réflexes) consistent en contractions cloniques, plus rarement toniques (tic douloureux) des muscles innervés par le facial; on voit parfois l'irradiation réllexe franchir la ligne médiane et convulser les muscles homologues de l'autre côté de la face, selon la seconde des lois de Pflûger touchant les mouvements réllexes (loi de la symétrie); dans ce cas, l'excitation centripète ne s'épuise point dans les noyaux hnlhaires moteurs qui sont en connexion avec le foyer du trijumeau malade, elle gagne les noyaux symétriques du côté opposé par les libres anaslomntiques qui unissent d'un côté à l'autre les organes centraux homologues. Les secousses convulsives s'étendent parfois aux muscles du tronc, plu- rarement à ceux des membres ; mais, par une singularité jusqu'ici inexpliquée, elles ne se montrent presque jamais dans les muscles animés par La portion dure de la cinquième paire.

De toutes les névralgies, celle de la face est celle qui provoque le plus constamment les syniroiis vaso-motrices; les battements anormaux des artères, la turgescence veineuse, la rougeur du visage et de la conjonctive*, l'élévation de la température, l'augmentation de la sécrétion lacrymale, nasale et salivaire, sont les phénomènes les plus communs. Nuls dans l'intervalle des accès, peu marqués au dlbttt du paroxysme, ils croissent jusqu'au moment de l'acmé, et disparaissent en même temps que la douleur; les troubles secrétaires ne se montrent pas toujours dans le cours de l'accès, ils peuvent n'apparaître qu'au moment du déclin. L'interprétation de ces troubles n'est pas la même, suivant qu'on admet, l'unité ou la dualité

Wi NÉVROSES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES.

«les \aso-moleurs (v<>\ . page 6); dans le premier aas, la dilatation artérielle périphérique el les phénomènes qu'elle tient sous sa dépendance doivenl être tenus pour les effets de la paralysie du centre régulateur du tonus vasculaire ; ce centre est situé dans le bulbe, et l'innervation tonique dont il est le point de départ est paralysée (épuisée) par l'excitation anormale du nerf centripète qui aboutit au même lieu ; c'est ainsi qu'il faut comprendre La formule obscure de certains physiologistes, qui disent en pareil cas que l'excitation des nerfs sensibles paralysé par action réflexe le tonus artériel local. Dans l'hypothèse de la dualité des vaso-moteurs, la dilatation artérielle et ses suites sont des phénomènes actifs résultant de l'excitation anormale des nerfs vasculaires dilatateurs contenus, soit dans le trijumeau excitation directe parallèle, à l'hx peresthésie), soit dans le facial (excitation réflexe). Cette manière de \oir a pour elle l'avantage de la logique, car dans l'autre je ne saisis pas bien comment la même excitation centripète, arrivant au bulbe, y produit au même moment l'excitation des noyaux du facial et la paralysie du centre vaso-moteur.

Lorsque la névralgie est ancienne, les désordres vasculaires peuvent produire des altérations nutritives de la peau et même des parties profondes; les téguments s'épaississent, ou bien ils deviennent le siège de poussées pseudo-érysipélateuses, d'éruptions \ésieuleuses, bulbeuses ou pustuleuses. Les cheveux s'altèrent et tombent, ou bien ils deviennent épais et rugueux ; enfin on a vu le développement excessif des tissus sous-cutanés du côté malade amener une difformité persistante.

Marche et durée. — La névralgie de la face est toujours intermittente, celle qui est d'origine paludéenne est périodique : le type quotidien est ordinaire,, le type tierce est rare, le type quarte est exceptionnel. Cette névralgie périodique occupe le plus communément le rameau sus-orbitaire. Les formes périodiques exceptées, la névralgie faciale a une longue durée ; alors même qu'elle n'est pas entretenue par une cause matérielle, il n'est pas rare de la voir persister durant plusieurs mois; lorsqu'elle dépend d'une altération organique incurable, sa durée n'a d'autre terme <|ue celui de la vie même, à moins que les progrès de la lésion pathogénique ne fassent succéder la paralysie à l'hypereslhésie, ce qui, dans l'espèce, est la chose la plus désirable. La guérison, l'état stalionnaire et l'anesthésie consécutive ne sont pas les seules terminaisons du tic douloureux; la violence et la ténacité du mal plongent souvent les patients dans une mélancolie sombre, qui les a portés plus d'une fois à demander au suicide la délivrance que L'art ne peut donner. On a dit (Halford) que la névralgie faciale persistante peut amener la mort par apoplexie ; celle assertion a besoin d'être précisée ; le plus souvent ces névralgies rebelles sont la manifestation précoce de lésions intra-cràniennes, el l'apoplexie est le fait de ces lésions et non pas celui de la névralgie. Dans des cas bien plus rares, la suspension mortelle des fonc-

NÉVRALGIE 1)1 TRIJUMEAU. 'i(i>

lions encéphaliques est produite par névrolysie (épuisement), c'est alors seulement qu'elle peut être rapportée à la névralgie elle-même.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic* symptomatique 'diagnostic de la névralgie en ellemême) est basé sur le siège et l'étendue de la douleur, sur son caractère paroxystique, sur les effets opposés de l'attouchement superficiel et de la pression forte des téguments, sur les contractions réflexes, sur les phénomènes vaso-moteurs, accessoirement enfin sur la prédominance de la névralgie pendant l'âge adulte, à partir de la trentième année. — Ces caractères différencient la névralgie des dooleors irradiées que provoquent dans la sphère de la cinquième paire les lésions diverses dont la face peut être le siège. — I.'odontaloie simple, j'entends par là celle qui n'est pas une cause de névralgie, est distinguée par la fixité de la douleur dans un des filets dentaires, par la nullité des effets d'une pression superficielle et par l'absence des mouvements réflexes. — L'anesthésie douloukkcse, qui a de commun avec la névralgie les douleurs lancinantes plus ou moins paroxystiques, en diffère par l'abolition de la sensibilité tactile dans les régions douloureuses.

Le diagnostic paihogt-nique a pour objet de déterminer la cause organique de la névralgie ; le problème se pose en ces termes : la névralgie dépend-elle d'une modification primitive et essentielle de l'excitabilité du nerf ou d'une lésion matérielle, intrinsèque ou extrinsèque. Or, les névralgies essentielles ou iinopATiiigi ks sont reconnues à deux ordres de signes; un examen minutieux de l'état local et des symptômes concomitants démontre l'absence de toute altération saisissable ; de plus, la douleur n'est pas rigoureusement fixée à certains rameaux du nerf, elle se déplace parfois, elle n'affecte pas toute ta sphère du trijumeau, elle ne retentit pas dans les os (Benedikt), enfin il n'y a pas de point fixe dont l'attouchement, même dans les intervalles du calme le plus parfait, provoque instantanément un paroxysme. — La névralgie dépendante d'une névrite est immuable dans son siège, elle occupe rarement plus d'une branche du nerf; elle est accompagnée dès le début d'une hypereslhésie marquée de la peau, à laquelle succède assez rapidement l'anesthésie des régions innervées parle nerf malade. — ha névralgie produite par une lésion i n t it a-ch a n i k n n k (névralgie excentrique) est caractérisée pair sa ténacité, par son extension possible à la totalité des branches du trijumeau, par la qualité de la douleur qui, sans suivre rigoureusement le trajet des nerfs, présente au plus haut degré les caractères de la douleur fulgurante; souvent aussi il y a un point toujours le qaème bien connu du malade, dont l'attouchement réveille une douleur, qui parcourt avec une rapidité instantanée toutes les branches du nerf. jaccoud. I. — 30

/,<>() NÉVROSES Ùtê NERFS PÉRIPHÉRIQUES.

Une observation de Romberg montre qu'une névralgie de eette sorte peut durer vingt-cinq années sans èlrc suivie d'anesthésie et sans èlre accompagnée de désordres dans les autres nerfs crâniens; il n'est pas rare cependant que le diagnostic soit confirmé par l'apparition de ces symptômes d'envahissement (paralysie du facial, des oculo-moteurs, de l'auditif, etc.). Enfin, la pression énergique sur le rameau nerveux qui semble particulièrement attteint, ne calme pas La douleur. En bouta circonstance, lorsqu'un

traitement convenablement prolongé reste sans effet aucun, il est permis de penser que la névralgie est entretenue, soit par une lésion périphérique qui échappe à l'examen direct, soit par une lésion intra-cràniennc j cela est surtout vrai pour la galvanisation, qui, d'après Benedikt, guérit invariablement toutes les névralgies réellement idiopathiques.

Le diagnostic nosologique recherche si la nevraLie est sons la dépendance de quelque maladie générale telle que les intoxications palustres ou métalliques, la syphilis, la goutte, etc. ; la périodicité des accidents dans le premier cas, dans tous la connaissance complète des conditions particulières du malade, permettront de résoudre la question.

L'indication causale doit être rigoureusement recherchée. La névralgie périodique {typique) due à la malaria cède rapidement à la quinine, et à son défaut aux préparations arsenicales (liqueur de Kowler, 10 à 20 gouttes par joui' progressivement, réparties en 3 doses). — La névralgie syphilitique doit être combattue par le traitement mixte dont j'ai plusieurs lois indique la méthode. — La prosopalgie dépendante du hiicmatisme ou de la goutte est heureusement modifiée par les bains de vapeur prolongés et répétés (je les ai donnés avec succès pendant trois semaines au nombre de deux par jour), unis à la médication alcaline ou indurée ; les eaux de Vichy, de Carlsbad et de Marienbad sont celles qui conviennent le mieux. — Lorsque la névralgie coïncide avec l'arrêt d'un ruux hémohrhoïiiaihe habituel, il faut tenter de le rétablir par des moyens appropries (drastiques à l'intérieur, fumigations chaudes, suppositoires irritants, petite application de sangsues à l'anus). Une fois ce premier point obtenu, la douleur cède ou bien elle est tout au moins plus efficacement attaquée par les remèdes dirigés contre l'hyperesthésie elle-même. Toutes les fois que la chose est possible, le. traitement de ces névralgies d'origine hémorrhoïdaire doit cire complété par une cure à Wieshaden ou à Kissingen.— Dans les prosopalgies qui sont provoquées et entretenues par la chloro-anémie, l'indication causale est remplie par l'administration des ferrugineux et du quinquina. — Lutin, les névralgies « friyon:, quand elles sont récentes, et en général les névralgies congestives,