CHAPITRE IV

CtllGItÈNE.

Lorsque le mouvement nutritif interstitiel (motus intestin-us ) prend sur quelque point une activité exagérée, le tissu organique présente en ce point un développement anormal, hypermégÀlie, appelé hypertrophie, ou « hyperplasie , suivant que l’augmentation des éléments porte sur leur volume ou sur leur nombre; lorsque la nutrition locale subit une diminution persistante, le tissu est atteint d’ATnopniE avec ou sans dégénérescence; lorsque le mouvement nutritif s’arrête totalement dans une partie, ■celte partie est frappée de mort; elle peut rester unie à l’organisme vivant, mais elle ne lui appartient plus, elle lui est devenue étrangère, elle ne vit plus. Cette mort locale porte le nom de gangrène, et la partie morte est appelée eschare (1).

O) Himly, Abhandlung Hier den Brand der weiclien umt h mi ni Theile. Gottingen, I80n.

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Les distinctions artificielles proposées par van Swieten et Thomson, d'après Galien, n’ont pas prévalu, en pathologie médicale du moins, et les expressions gangrène, sphacèle, nécrose, doivent être tenues pour synonymes. Le mot nécrobiose, au point de vue étymologique, ne peut signifier autre chose que la mort d’une partie vivante; il est donc, à vrai dire, l’équivalent parfait du terme gangrène ou nécrose ; cependant il est d’usage de restreindre cette dénomination aux parties soustraites au contact de l’air, et qui ne subissent pas, après la mortification, la fermentation putride (i nécrobiose cérébrale).

La vitalité du tissu organique est subordonnée à trois conditions : 1° l’abord du sang en quantité suffisante; 2° l’intégrité du tissu lui-même; 3° la composition normale du sang. Ces trois conditions renferment, toute, l’étiologie de la gangrène ; de là trois groupes parallèles de causes, la mortification étant produite ou par l’insuffisance du sang, ou par la lésion du tissu, ou par l’altération du liquide.

L iii(<‘rriii>tion «lu cours «lu sang. — Les causes de la gangrène par défaut de sang (ischémie, anémie) siègent dans le système vasculaire; nous avons à examiner successivement le rôle des artères, des veines, des capillaires et du cœur.

Artères . — Lorsque l’artère principale d’une région est complètement oblitérée, il est clair que le territoire organique alimenté par ce vaisseau ne reçoit plus de sang, et si une circulation collatérale ne s’établit pas on temps utile, la gangrène est inévitable; c’est là un cas type dont le mode palhogénique ne présente aucune difficulté, et qui est réalisé par l’obstruction aulochthone ou embolique des artères volumineuses. Lorsque l’artère principale d’un membre est subitement oblitérée par embolie, la gangrène consécutive présente des caractères toujours identiques, de sorte qu’il y a une relation constante entre la cause de la mortification cl l’aspect de la partie nécrosée; c’est, en effet, une gangrène sèche, ou par momification, qui est produite dans ces circonstances. — Les causes de cette première forme de gangrène ne sont autres que celles de l’obstruction artérielle. (Yoy. Thrombose et Embolie.) Quant au rapport entre la situation du foyer gangréneux et le siège du caillot obturateur, il est variable ; pour les membres, en particulier, l’observation démontre que le caillot siège tantôt au voisinage de la partie mortifiée, tantôt à une distance plus ou moins considérable; ainsi, dans la gangrène qui débute par les orteils, on a vu le coagulum siéger dans la poplitée. Ce fait rend compte de l’assertion surprenante de Thomson, qui dit avoir trouvé sou-

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vent au voisinage d’un foyer de nécrose les artères perméables et pourtant exsangues (Virchow). L’artère pulmonaire ne tenant pas sous sa dépendance la nutrition du poumon, il est clair que son obstruction n’est pas suivie de la gangrène du tissu.

Veines. — L’obstruction veinetisc produit la gangrène par un autre mécanisme; l’abord du sang artériel n’est pas entravé de prime abord, mais l’imperméabilité des voies de retour empêche le renouvellement du liquide, de sorte qu’au bout d’un certain temps le tissu est en contact avec un sang pauvre en oxygène, qui n’est plus apte à entretenir la nutrition; la gangrène, toujours humide en pareil cas, n’est pas l’effet mécanique de la stase sanguine et de la distension œdémateuse consécutive, elle est amenée par l’insuffisance nutritive du sang, en un mot par Y anoxémie locale. Cette forme de gangrène est beaucoup plus rare que la précédente; l’obstruction des gros troncs veineux (crurale, poplitée, brachiale) ne peut la produire, parce que la richesse des anastomoses, ouvrant une voie collatérale au sang en retour, permet une irrigation artérielle suffisante des tissus; en fait, la mortification n’est observée que lorsque les petites veines d’une partie sont oblitérées ou comprimées en totalité, comme dans les hernies, les invaginations, les prolapsus, et généralement dans toutes les incarcérations qui ont pour effet de soumettre à la compression d’un orific.c inextensible l’ensemble des réseaux veineux de la partie déplacée. Les ligatures, les bandages trop serrés agissent de la même manière.

Capillaires. — La thrombose des capillaires d’une région, si elle est générale, a naturellement les mêmes effets que l’obstruction de l’artère principale, et ces effets sont même plus certains et plus rapides, vu l’impossibilité d’une circulation collatérale. Cette gangrène par anémie locale n’est pas très-rare dans les inflammations aiguës, la compression des capillaires étant produite soit par un exsudât fibrineux abondant, soit par le tissu exubérant en prolifération. Au même ordre de causes doivent être rattachées les gangrènes par décollement des membranes trophiques (nécrose des os par décollement du périoste), celles qui résultent de l’exsudation interstitielle des muqueuses (diphthérie des auteurs allemands), de l’infiltration intestinale typhoïde, de l’exsudât phlegmasique de l’aulhrax ou du phlegmon diffus. C’est également à l’obstruction des petits vaisseaux nourriciers qu’il faut attribuer la nécrose du tubercule gris (transformation jaune ou graisseuse).

Cœur. — Les lésions valvulaires, la dégénérescence graisseuse, la parésie du coeur sont rarement par elles seules une cause suffisante (h* gangrène ; elles constituent une cause prédisposante d’une grande puissance, mais si celte cause n’est pas aidée par des lésions vasculaires périphériques (embolie, thrombose, athérorae), ou par quelque irritation cutanée (traumatisme, phlegmasio, décubitus), la mortification n’a pas

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lieu; le problème pathogénique est ici plus complexe, nous le retrouverons bientôt.

11. Lésions du «issu. — Toute influence physique ou chimique assez puissante pour détruire l’organisation du tissu, en amène lagangiènc, les matériaux nutritifs peuvent encore #tre apportés, mais le tissu qui a perdu ses propriétés physiologiques ne peut plus les utiliser, il meurt; les contusions violentes, les plaies contuses, les brûlures, les caustiques, la congélation, l’électricité sont les agents les plus ordinaires de celte espèce de gangrène, dont on doit rapprocher celle qui résulte du contact de certains produits organiques (nécrose du tissu cellulaire par infiltration d’urine ou de matières fécales).

D’après Virchow, la simple dessiccation peut être une cause de mortification; lorsqu’on effet une partie privée d’épiderme est exposée à l’air, elle se dessèche par évaporation de l’eau, et il se forme une croûte, ainsi qu’on le voit sur les surfaces d’exsudation ou d’ulcération; or ces croules comprennent des parties primitivement saines qui ont été nécrosées par dessèchement.

A côté de ces faits, qui n'offrent aucune obscurité, il en est d’autres dans lesquels le processus nécrosique n’est pas aussi nettement saisis— sable, bien que la condition génératrice soit encore l’altération du tissu lui-même; je veux parler des gangrènes qui envahissent la surface des plaies ou des ulcérations, lorsque les produits de sécrétion subissent la décomposition putride; au contact de ces liquides de mauvaise nature, dont la putridité est provoquée tantôt par la malpropreté, tantôt par les mauvaises conditions générales de l’individu, tantôt enfin parle milieu défavorable dans lequel il est placé, le tissu est frappé de mort dans une profondeur plus ou moins considérable. Il n’est pas rare d’observer de semblables mortifications à la surface interne de l’utérus après l’accouchement, ou dans les moignons des amputés; la gangrène des plaies était très-fréquente dans les hôpitaux ( pourriture d’hôpital), à l’époque où l’hygiène nosocomiale laissait tout à désirer. C’est encore l’action nocive d’un liquide altéré qui rend compte de la gangrène des extrémités bronchiques, dans la bronchite et dans la bronchectasie fétides; quelquefois c’est la décomposition d’un corps étranger au contact du tissu qui en cause la nécrose ; ainsi, chez les aliénés que Ton nourrit au moyen de la sonde, des parcelles d’aliments tombent et séjournent dans les voies aériennes, et provoquent par leur altération la gangrène du tissu broncho-pulmonaire; le même accident peut être la suite du vomissement, lorsque les matières ne sont pas complètement expulsées. Enfin, il faut réserver une place dans cette classe de causes à certains produits naturels qui, en raison d’une propriété spéciale, peuvent déterminer la mort des tissus qu’ils touchent; tels sont les venins, notamment ceux des. serpents.

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III. Altérations du sang; causes complexes. — Dans les faits précédents, la cause productrice de la gangrène est une, et il y a un rapport exact et nécessaire entre l’existence de la cause et son effet; en d’autres termes, la gangrène est la conséquence forcée d’une cause unique qui en détermine a la lois la production et la localisation. Il n’en est plus de même dans les circonstances que nous allons maintenant envisager; il n’y a ici ni désorganisation grossière du tissu, ni obturation vasculaire primitive, les causes sont toujours multiples, et le processus dans son ensemble est ainsi constitué : la nutrition générale de l’individu est compromise depuis un temps plus ou moins long, puis dans cet organisme vicieusement nourri, une influence additionnelle ou auxiliaire vient soudainement entraver sur un point la vitalité défaillante du tissu; la mort locale a lieu. Le mauvais état général est la cause prédisposante. L'influence adjuvante est la cause déterminante et localisatrice de la mortification. Entre ces gangrènes par dystrophie et les nécroses quasi mécaniques produites par l'ischémie ou par la lésion directe du tissu, l’observation révèle denombreuses et importantes différences : dans les premières, la cause primordiale n’étant que prédisposante, peut exister sans son effei, celui-ci n’étant réalisé que par l’influence d’une cause adjuvante ou occasionnelle; si l’effet est produit, il est plus tardif que dans les gangrènes de cause mécanique ; il peut se faire des obstructions artérielles, mais elles siègent au niveau même de la partie gangrénée, elles intéressent les petits vaisseaux, et loin d’être la cause de la nécrose, elles en sont la conséquence : enfin la localisation de la gangrène est déterminée par les causes occasionnelles seules, la cause prédisposante est stérile à cet égard : par cela même, en effet, que celle cause est un désordre général, il est clair qu’elle agit sur l’ensemble de l’organisme, et que toutes les parties sont également prédisposées à la mort locale; mais celle-ci n’est effectuée que dans les points qui, en cet état particulier de mort imminente, subissent eu outre l'influence nocive auxiliaire.

De ces causes prédisposantes les unes ont trait au mode circulatoire, les autres à Vêlai du liquide en circulation. Les premières sont les lésions artérielles non oblitérantes (artérile chronique, alhérome, atrophie des tuniques) avec affaiblissement de l’action du cœur; dans une telle situation, l’impulsion initiale de la colonne sanguine est affaiblie, l’impulsion seconde venant des artères manque complètement ou à peu près, conséquemment la circulation est ralentie, et, dans les extrémités inférieures, le ralentissement peut être tel qu’il produise des thromboses veineuses. Que ce complexus morbide se prolonge, et la vitalité des tissus, surtout dans les parties éloignées du cœur, est fatalement amoindrie par 1 insuffisance de l’échange nutritif; les parties sont dans cet état que llimly appelait mort apparente, et que j’aime mieux désigner sous le nom de mort imminente ; l’étal d’opportunité pour la gangrène est constitué ; vienne alors

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une cause occasionnelle insignifiante, qui serait sans effet sur un organisme normal, et le sphacèle est réalisé. Cet état du système circulatoire qui prédispose si puissamment à la gangrène est observé dans les maladies chroniques du cœur, dans l’alcoolisme, et en général dans les cachexies, auquel cas il est souvent aidé dans son action par la coagulabilité anormale de la substance fibrinogène ( inopexie ); il n’est point rare, d’ailleurs, que ces conditions mauvaises de la circulation coïncident avec la cause prédisposante du second ordre, c’est-à-dire avec une altération du sang. Parmi les viciations du sang qui prédisposent à la gangrène, une seule est chimiquement définie, c’est la glycémie (présence du sucre en quantité anormale); de là la fréquence de la gangrène, sans obstruction artérielle, chez les diabétiques; les autres modifications sont des altérations non définies qui résultent de l’ingestion des végétaux altérés, ou de l’absorption de matières septiques ou virulentes. L’empoisonnement par l'ergot de seigle (ergotisme gangréneux) est un exemple frappant de gangrène d’origine végétale, et Peddie a vu survenir l’hydropisie et la gangrène dans une famille qui avait eu pendant un certain temps pour toute nourriture des pommes de terre malsaines. L’absorption des matières cadavériques par inoculation, celle des virus morveux et charbonneux, provoquent des mortifications qu en l’absence de toute autre cause appréciable on doit rapporter à 1 altération du liquide en circulation. Dans les pyrexies septiques (fièvre typhoïde, typhus), la gangrène est amenée par deux causes concourant au môme résultat, savoir : par la viciation primitive ou secondaire du sang, et par la parésie cardiaque, produit de l’adynamie. Dans ces gangrènes, d origine septique ou virulente, la mortification n’a pas lieu, en général du moins, au point qui a été directement contaminé par le contact ou l’inoculation du principe toxique; les produits septiques créent dans l’orcmmsme récepteur une disposition morbide particulière, par suite de laquelle les plaies, les inflammations, les irritations de toute sorte, ont une tendance fatale à la nécrose du tissu.

Les CAUSES auxiliaires ou occasionnelles qui mettent enjeu la prédisposition créée par l’état général, sont les fatigues, les traumatismes, les irritations de quelque nature qu’elles soient, la déclivité, la compression, lœdeme, enfin la suspension de l’influence nerveuse (paralysies). ,es gangrènes d’origine septique sont en outre favorisées par l’encombrement et par les mauvaises conditions hygiéniques des malades ou des blesses.

Les nécroses dystrophiques engendrées par les désordres cardio-vasr u la! res siègent le plus souvent aux membres inférieurs. Cette localisation lient à deux circonstances : l’effet nuisible du ralentissement de la circulai, on sur la vitalité des lissus est toujours beaucoup plus marqué t ans les membres abdominaux, où sont réunies à l’état normal les con- '"Itons les plus défavorables pour la circulation en retour, cl partant pour

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la circulation capillaire ou interstitielle; d’autre part, les pieds et les .jambes sont les parties les plus exposées à l’action des causes auxiliaires ou occasionnelles.

Au point de vue des causes qui leur donnent naissance, toutes les gangrènes de notre troisième classe sont asthéniques ; au point de vue de leurs caractères anatomiques, elles peuvent être dites irritatives et humides, je veux dire par là que la mortification est précédée de phénomènes irritatifs locaux, et que la partie malade, imbibée de liquides, n’a pas la sécheresse caractéristique de la gangrène momifiante ou par embolie artérielle.

Si, maintenant que nous sommes arrivés au terme de cet exposé étiologique, nous nous demandons ce qu’il faut penser de la gangrène dite spontanée , la réponse est facile ; il n’en est pas qui mérite celte qualification. C’est aux gangrènes de causes complexes qui forment notre troisième classe qu'on applique d’ordinaire celte désignation; or l’analyse patbogénique précédente montre clairement que la spontanéité n’est pas réelle, puisque la gangrène est préparée de longue main par une série d’alléralions organiques ou fonctionnelles, qui sont reliées les unes aux autres comme les anneaux d’une chaîne fatalement continue. Quant à la gangrène dite sénile , elle n’existe pas comme forme distincte; c’est tantôt une gangrène momifiante par obstruction d’un tronc artériel ; c’est tantôt une gangrène asthénique irritative sans obstruction, ou avec obstruction secondaire (diabète, parésie cardiaque), et comme cette lésion n’est point propre aux vieillards, il convient d’abandonner une désignation qui ne peut engendrer qu’erreur et confusion.