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DILATATION Di; CŒUR. - ASYSTOLIE.

mais, dans les altérations valvulaires, c’est le plus ordinairement après une dilatation secondaire que l’asyslolie est produite. Néanmoins toute maladie du cœur peut créer dans l’organe l’état d’impuissance; les maladies aiguës, surtout la péricardite et la myocardite, tuent souvent par une asyslolie aiguë qui résulte de la lésion directe du tissu contractile, et dans les maladies chroniques le même résultat peut être produit sans dilatation, soit par la dégénérescence ou l’atrophie du myocarde, soit par l’altération généralisée des vaisseaux périphériques.

Les causes occasionnelles ou déterminantes des attaques d’asystolie sont peu nombreuses, et il est essentiel de les bien connaître afin de pouvoir prémunir les malades; ce sont les efforts musculaires violents, les marches prolongées, les ascensions pénibles, les excès de table ; l’action du coït suffit parfois pour provoquer l’explosion des accidents ; enfin les maladies broncho-pulmonaires ont à cet égard une puissance redoutable en raison de l’entrave additionnelle qu’elles apportent dans la petite circulation. Chez les individus déjà éprouvés par plusieurs attaques, la manière d’être vicieuse de l’organisme suffit pour reproduire les accidents sans cause occasionnelle appréciable.

Signes physiques de la dilatation. — L’INSPECTION de la région précordiale ne fournit ordinairement que des résultats négatifs; il n’y a pas de voussure, non plus que d’ébranlement thoracique; mais, dans quelques cas de dilatation droite, l’inspection du cou montre dans les veines jugulaires de véritables pulsations rétrogrades ou ascendantes, qui sont isochrones avec la systole. Ce phénomène est observé dans deux cas, ou bien lorsque la dilatation du ventricule a amené l’insuffisance de la tricuspide, ou bien lorsque la dilatation des veines a amené l’insuffisance de leurs valvules propres (Hamernjk, Friedreich). Les deux conditions peuvent d’ailleurs coïncider, et les pulsations veineuses sont alors au maximum.

La palpation montre, 'comme dans l’hypertrophie, que le choc cardiaque est plus étendu ; on le perçoit en dehors de la ligne mamelonnaire dans la dilatation gauche, et dans l’ectasie droite il n’est pas rare de sentir des pulsations à droite du sternum; mais la qualité de l’impulsion systolique forme un contraste remarquable avec l’augmentation de son étendue. Le choc du cœur est affaibli, la pointe semble se détacher lentement de la paroi thoracique, elle traîne, quelquefois même l’impulsion n’est pas perceptible lorsque le malade est couché et bien reposé; elle n’apparaît qu’après un effort ou une excitation quelconque, qui accroît momentanément l’énergie des contractions. Lorsque le cœur droit s’est hypertrophié pour compenser la dilatation du ventricule gauche, le choc, très-faible à la pointe, présente une force notable en dehors du bord sternal droit. Ainsi, en ce qui concerne Y étendue du choc, la palpation fournit des signes analogues à ceux de l’hypertrophie ; mais en ce qui concerne les qualités de I impulsion systolique, elle révèle des symptômes précisément contraires.

JACCOUD. — Palh. int., 3° édit.

(iio

MALADIES DU MYOCARDE.

La peucussion montre dans l’étendue de la matité une augmentation qui est en rapport avec le siège et le volume de la dilatation; mais si la matité cardiaque peut acquérir des dimensions égales à celle qu’on lui voit dans l’hypertrophie, on n’observe pas en revanche dans la dilatation celte absence complète, absolue, d’élasticité pariétale qui caractérise l’autre lésion. L’extasie temporaire des fièvres ne présente jamais une matité aussi considérable que la dilatation chronique; néanmoins, dans les typhus et les fièvres typhoïdes graves, la lésion peut être assez prononcée pour apparaître à la percussion ; dans ces cas, si le malade guérit, le cœur reprend durant la convalescence son volume normal, circonstance qui sert de contre-épreuve à l’observation précédente et ne laisse pas de doute sur le rapport pathogénique qui relie la pyrexie à la dilatation cardiaque.

Auscultation. — Le caractère des bruits normaux est variable : ordinairement ils sont faibles, mal frappés, un peu traînants ; et dans la dilatation des fièvres il n’est pas rare que le premier bruit s'affaiblisse au point de n’ètre plus perceptible, ainsi que Stokes l’a indiqué; dans d’autres cas, au contraire, les bruits ont un timbre plus clairet une tonalité plus élevée qu’à l’étal sain. Indépendamment de ces modifications des tons normaux, on entend parfois un bruit anormal, c’est un souffle plus ou moins prolongé, qui occupe le premier temps de la révolution du cœur (systole), et qui siège au niveau de l’un des orifices auriculo-ventriculaires. Ces souffles résultent de l’insuffisance des valvules correspondantes (mitrale ou tricuspide), mais le mécanisme de cette insuffisance n’est pas toujours le même ; elle est produite soit par l’élargissement de l’orifice, soit simplement par la faiblesse des muscles papillaires, laquelle a pour conséquence la tension incomplète des valvules et leur inocclusion. C’est surtout dans l’ectasie des fièvres que l’insuffisance est ainsi produite, et le souffle qui la révèle est temporaire comme la lésion elle-même ; il est bien probable, selon la juste remarque de Friedreich, que bon nombre de ces souffles que l’on observe dans les maladies aiguës graves, et qu’on met sans plus ample examen sur le compte de l’anémie ou de la fièvre, dépendent en réalité d’un désordre momentané dans les muscles tenseurs des valvules. Quant à l’insuffisance par élargissement de l’orifice, elle appartient à la dilatation chronique, elle est persistante, et elle peut déterminer des bruits de souffle aussi forts, aussi rudes que ceux qui caractérisent les lésions organiques des valvules; dans le fait que j’ai publié, l’insuffisance portant à la fois sur la valvule mitrale et sur les sigmoïdes aortiques, avait produit un souffle à la pointe au premier temps, et un souffle à la base au second.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

L’opposition qui existe entre l’étendue de la matité d’une part, la faiblesse du choc et des bruits cardiaques d’autre part, est le caractère différentiel de la dilatation et de I’hypertrophie. Le plus souvent ce signe est corroboré par les qualités du pouls qui est faible, dépressible et fréquent dans la dilatation fort, résistant, et sans fréquence dans l’hypertrophie; toutefois l’état du pouls n’a pas une valeur absolue, parce qu’il ne présente ses caractères types que dans la dilatation du ventricule gauche. Dans celle du ventricule droit, il peut avoir des qualités tout à lait opposées, si la stase est très-marquée dans le système des veines caves ; alors l’augmentation de la pression veineuse gêne le passage du sang des artères dans les capillaires, la tension s’élève dans le système artériel, et le pouls devient résistant et fort. Dans quelques cas, lès circonstances dans lesquelles apparaît l’augmentation de volume du cœur permettent un diagnostic immédiat entre la dilatation et l’hypertrophie; ainsi dans le cours du mal de Briglit, on doit toujours penser à cette dernière lésion, tandis que dans une maladie fébrile adynamique il ne peut être question que d’une ectasie; même conclusion pour l’hypermégalie cardiaque qui se montre dans la chlorose. — Le siège de la dilatation est révélé par la forme et l’étendue de la matité, tandis que la cause ne peut être dégagée que par un examen approfondi des grands appareils organiques, en particulier de l’appareil respiratoire, dont les altérations ont une influence toute-puissante sur la dilatation du cœur droit. Quand la dilatation est limitée au cœur gauche, on peut, avec une grande probabilité, la rapporter à une insuffisance aortique; cette probabilité devient une certitude si la dilatation a été précédée d’hypertrophie. Il n’est pas toujours possible de distinguer entre l’ectasie de cause mécanique et l’ectasie par dégénérescence du myocarde; cependant, lorsque la cyanose et les phénomènes graves de l’asystolie surviennent de bonne heure et sont d emblée persistants, lorsque d’ailleurs la nutrition générale du malade est mauvaise et qu’un examen minutieux ne révèle ni dans le cœur, ni dans les vaisseaux ni dans les poumons, une lésion qui puisse rendre compte de la dilatation, la dégénérescence du muscle cardiaque en devient la cause la plus probable ; cette conclusion a son importance, cette forme d’ectasie étant la plus grave de toutes.

Pronostic. Il est fâcheux, mais il ne l’est pas toujours au même degré. Quand la dilatation a été précédée d’une hypertrophie, elle est du plus mauvais augure, parce qu’elle indique que la nutrition du cœur est altérée et que les parois de l’organe sont forcées par la pression anormale qu’elles supportent. Audébut d’une lésion valvulaire, en revanche, le pronostic est moins sérieux, au moins pour le présent; car si l’individu est de bonne constitu-

612 MALADIES I)U MYOCARDE.

lion, si l’intégrité de la nutrition est maintenue, il est probable que la dilatation est passagère et qu’une hypertrophie heureusement compensatrice lui succédera bientôt. Dans toutes les dilatations chroniques, le pronostic doit être subordonné au résultat du traitement; je m’explique : s’il ne survient pas d attaque d asyslolie, ou bien si l’asystolie une fois établie cède complètement à une médication convenable, le pronostic est moins grave. Dans le premier cas, la force du cœur est suffisante pour prévenir les effets de la dilatation; dans le second, le succès du traitement indique que le malade n’en est encore qu’à la phase mécanique de l’asystolie, les phénomènes irrémédiables de la phase cachectique sont éloignés. — La dilatation aiguë des maladies fébriles adynamiques disparaît le plus souvent pendant la convalescence, néanmoins elle est une source de danger à deux points de vue : le désordre qu’elle produit dans la circulation est une nouvelle cause de trouble dans le processus nutritif, et l’adynamie s’en accroît d’autant; en outre, dans ces circonstances plus que dans toute autre, l’ectasie peut amener la paralysie du cœur et une syncope mortelle. — La dilatation de la chloro-anémie est la moins grave; elle ne va pas jusqu’à produire l’asystolie, et elle guérit le plus ordinairement avec la maladie qui l’a déterminée.

TRAITEMENT

Lorsque l’ectasie n’est pas compliquée d’asystolie, l’indication thérapeutique est préventive; l’énergie du système cardio-vasculaire étant assez grande pour assurer une circulation régulière, il suffit de maintenir les choses en l’état pour conjurer les accidents graves qui font le danger de la dilatation. Le malade sera renseigné sur les fâcheuses conséquences des refroidissements et des efforts musculaires ; il aura une vie régulière, évitera autant qu’il est possible les émotions morales et les fatigues intellectuelles, et il sera soumis à une médication tonique (fer, quinquina), dont les effets seront soutenus par une alimentation généreuse. Telle est dans l’espèce la puissance de ces moyens, qu’ils triomphent souvent à eux seuls des premiers phénomènes indicateurs d’une asystolie imminente, affaiblissement et irrégularité du pouls, dyspnée, œdème passager des malléoles, etc. On aura soin en outre de veiller à la régularité des fonctions intestinales, et, s’il y a une tendance habituelle à la constipation, il faut la combattre avec insistance par les drastiques à petites doses, ou par la rhubarbe, ou par les eaux purgatives naturelles. De même, si la quantité quotidienne de l’urine tombe au-dessous de la moyenne physiologique (1200 à 1500 grammes), il faut aussitôt provoquer la diurèse par l’emploi momentané d’une boisson diurétique telle que la décoction de chiendent, l’infusion de genièvre additionnée de 2 à 1 grammes de nitrate de potasse par litre, et avant tout le lait à la dose d’un litre et demi à deux litres par

jour. Ou conçoit la raison de ces divers préceptes : la diminution des sécrétions, de l’urine en particulier, accroît la pression veineuse par rétention de l’eau dans les vaisseaux; c’en est assez pour rompre l’équilibre fort instable de la circulation et favoriser l’explosion d’une attaque d’asystolie.

indications de la digitale. — Lorsque les effets de la dilatation sont plus accusés, que le malade se plaint de palpitations et d’intermittences, que le pouls présente avec une fréquence plus grande une faiblesse croissante et de l’irrégularité, lorsqu’en un mol l’abaissement de la tension artérielle est assez marqué pour faire craindre la stase veineuse et ses suites, alors l’indication est positive, elle est formelle, il faut augmenter la force contractile du cœur et des vaisseaux, et, pour remplir cette indication, le moyen héroïque est la digitale ; elle accroît l’énergie des contractions cardiaques, par suite elle fait monter la pression artérielle, résultat qui a deux autres conséquences, le ralentissement et la régularisation des battements d’une part, la facilité plus grande de la progression du sang à travers les capillaires d’autre part. On ne saurait trouver un agent plus merveilleusement adapté à l’indication, puisqu’il produit des effets diamétralement opposés sur tous les points à ceux de la dilatation. Je sais que certaines expérimentations sur les animaux semblent condamner ces préceptes; je n’ignore pas non plus que la confusion sur ce sujet en est venue à ce point que certains auteurs conseillent la digitale dans l’hypertrophie active et la proscrivent dans la dilatation, mais tout cela ne peut m’émouvoir; je suis certain d’avoir maintes fois observé sur le malade les effets que je viens d’indiquer; je ne suis pas moins certain d’avoir constaté sur moi-même dans trois séries d’expériences que les premiers effets de la digitale sont le renforcement du choc cardiaque, l’augmentation de la pression artérielle, et le ralentissement du pouls ; et, fort de ces notions, je résume les indications de cette substance en cette courte proposition : La digitale est indiquée lorsque l’ énergie cardiaque et la pression artérielle sont abaissées; elle est contre-indiquée quand V énergie du ueur cl la pression artérielle sont accrues'. Celle formule résume et contient en elle toutes les applications cliniques de la digitale en ce qui concerne la pathologie cardiaque ; elle me paraît remplacer avantageusement les controverses stériles qu’ont suscitées et entretenues les subtilités de I expérimentation physiologique. La conclusion précédente n’a trait qu’aux doses thérapeutiques; à doses massives et toxiques, la digitale, comme toutes les substances qui exercent une action excitante sur le système nerveux, produit d’emblée l’épuisement et la paralysie du cœur, la" phase d excitation étant nulle ou à peine marquée.

L’organisme ne s’accoutume point à la digitale, les effets vont s’accumuiant a mesure qu’est prolongé l’usage: aussi peut-on voir se succéder en clinique les deux phases qui constituent l’action complète des substances

614 MALADIES DU MYOCARDE.

excito-niotrie.es; 1 excitation initiale trop forte ou trop longue aboutit à 1 épuisement; alors, avec ou sans désordres gastriques, avec ou sans troubles cérébraux, les battements du cœur perdent de leur force, ils reprennent de la fréquence, la tension artérielle baisse, et une asystolie artificielle est produite, qui peut tuer soit par une syncope, soit par l’asphyxie résultant de 1 abaissement de la pression artérielle et de la stase veineuse consécutive. C’est assez dire que la médication par la digitale doit être surveillée de près, il faut se rappeler surtout que l’action survit de plusieurs jours à la suppression du remède; au surplus, il ne faut qu’un peu d’attention pour apprécier la situation : le cœur et le pouls sont des guides fidèles, dont les renseignements peuvent être corroborés par les modifications quantitatives de l’urine ; par cela même qu’à doses thérapeutiques la digitale élève la pression artérielle, elle augmente la quantité d’urine; c’est à ce titre, et à ce titre seulement, qu’elle peut être dite diurétique; mais quand on va au delà de l’action thérapeutique, l’abaissement de la tension dans les artères rénales ramène la diminution de la sécrétion urinaire. Si donc on prend soin de mesurer quotidiennement l’urine du malade, on obtient un élément précis de jugement; tant que la sécrétion augmente sous l’influence du médicament, tant qu’une fois ramenée à son chiffre normal elle ne s’en écarte que dans d’étroites limites, il n’y a pas de danger. Mais si, le régime et la médication restant les mêmes, la quantité d’urine rendue en vingt-quatre heures diminue de nouveau et tend vers le chiffre qu’elle présentait au début du traitement, c’est un signe certain que la phase d’excitation est dépassée; il faut arrêter sur l’heure l’administration du remède qui va devenir un poison.

Dans le cas particulier que nous étudions, dans la dilatation sans asystolie proprement dite, les doses de digitale doivent être modérées; les granules de digitaline offrent une forme pharmaceutique des plus convenables parce que la quantité peut être réduite au minimum. Un, puis deuxgranules (contenant chacun un milligramme de substance active) sont une dose toujours tolérée; on en prolonge l’usage pendant sept ou huit jours consécutifs, on interrompt ensuite pendant un temps égal, quitte à reprendre le médicament si cela devient nécessaire, et l’on obtient ainsi une action lente> mais continue, qui suffit parfaitement dans ces conditions spéciales, où il s’agit de prévenir l’affaiblissement et non de le combattre. Si l’on veut employer la digitale elle-même, on peut administrer la poudre, 20 ou 50 centigrammes, en pilules, ou bien la teinture alcoolique à la dose d’un gramme dans une potion; mais comme la médication, en raison de l’indication qu’elle poursuit et de la faiblesse de la dose, doit être continuée pendant un certain temps, comme le malade n'est pas alité, la potion est une forme incommodé qui amène promptement le dégoût; c’est pour ce motif que dans ces cas-là je n’emploie pas l’infusion de digitale, qui est la préparation la plus sûre et la plus puissante.

Le café exerce sur le système nerveux moteur du cœur la même action excitante que la digitale; comme elle il accroît l’énergie des contractions, élève la pression artérielle et par suite augmente la sécrétion urinaire ; il ne provoque d’ailleurs ni nausées ni vomissements, et on peut l'employer avec avantage dans les cas sans urgence que nous étudions. On donne soit l’infusion ordinaire de café torréfié, soit la décoction de café vert, soit enfin la .caféirie sous forme pilulaire, de 20 à 50 centigrammes par jour.

Traitement de l’asystoiie. — Qu’elle apparaisse sous l’influence de la dilatation ou de toute autre lésion du cœur, l’asystolie une fois constituée présente toujours les mêmes indications, et l’exposé que nous allons en faire a une portée générale : il a trait aux lésions valvulaires aussi bien qu'à la dilatation simple.

L’examen des tracés qui suivent donnera une idée exacte et complète du mode circulatoire dans l’état d’asystolie ; j’ai réuni là en série croissante tous les types du pouls asystolique, depuis l’état de faiblesse simple jusqu’à ce degré, à peine compatible avec la vie, dans lequel la contraction défaillante du cœur n’imprime plus qu’une oscillation douteuse à la colonne sanguine immobilisée.

TRACÉ N° 8. — Asystolic avec rétrécissement aortique.

Tuacé ,n° 8 bis: — Même malade après deux jours de traitement par la caféine.

MALADIES DU MYOCARDE.

Tracé n° 9. — Asyslolie avec insuffisance mitrale.

Tracé 9 bis. — Même malade après deux jours de traitement par l’eau-de-vic

allemande.

Tracé n° 11. — Asystolio avec dilatation par lésions broncho-pulmonaires.

L’asystolie figurée dans les tracés 7, H, 0, 10, Il a été produite sous l’influence de lésions très-diverses, néanmoins l’effet est le môme; dans tous les cas, c’est la diminution jusqu’à effacement presque complet, de

DILATATION Dü CŒUR. — ASYSTOL1E.

la lionc ascensionnelle qui traduit l’impulsion systolique du cœur et la diastole de l’artère. Ainsi est démontrée graphiquement la proposition que j’ai émise touchant l’identité des phénomènes asystoliques, quelle que soit la lésion qui les engendre. D’un autre côté;, les tracés 7 bis, 8 bis, 9 bis, 10 bis, 11 bis, indiquent les effets des moyens dont l’art dispose pour combattre l’asystolie, savoir la digitale, la caféine, les purgatifs drastiques et la saignée. Or il suffit d’un coup d’œil pour constater que ces moyens aboutissent tous aux mêmes résultats; caries tracés montrent, dans tous les cas, la diminution de la fréquence et de l’irrégularité du pouls, et l’accroissement dans l’amplitude de la ligne ascensionnelle; c’est-à-dire que ces médications diverses produisent l’augmentation de la tension artérielle qui était tombée au minimum, et le renforcement de la contractilité cardio-vasculaire. Mais ces modifications favorables, qui sont le but unique delà thérapeutique dans l’asystolie, ne sont pas réalisées par le même mécanisme; les déplêlifs, c’est-à-dire la saignée, les spoliations intestinales, la médication lactée agissent directement sur la pression veineuse qu’ils diminuent; par suite, le cœur est délivré d’une partie de la surcharge qui l’empêchait de se contracter, et il peut imprimer à la colonne artérielle une impulsion suffisante pour surmonter la stase capillaire; par cette série de phénomènes subordonnés est rétabli le cours du sang, qui était ralenti presque jusqu’à l’immobilité. Les autres agents thérapeutiques, la digitale et la caféine, ont un mode d’action différent; une fois absorbés, ils excitent le système nerveux moteur du cœur et des vaisseaux, par suite ils accroissent l’énergie des contractions et augmentent la pression artérielle; si celte augmentation est assez forte pour que le sang artériel, plus vivement poussé, puisse mettre en mouvement la colonne qui tend à stagner dans les capillaires et dans les veines, le cours du sang se rétablit comme tantôt, et les phénomènes graves disparaissent; dans Je cas contraire, l’effort mobilisateur est stérile parce qu’il est insuffisant, et l’asvstolie persiste. On peut mettre en lumière par une opposition éclatante 1 action propre de ces deux classes de médication; qu’y a-t-il en fin de compte dans l’asystolie ? Un défaut de rapport entre l 'obstacle à mouvoir pli augmente et la force motrice gui diminue. Eh bien, les déplélifs agis-

Ii' sent en diminuant l obstacle, la digitale et ses congénères agissent en augmentant la force motrice. Toutefois, cet effet premier des excitants est suivi d une action seconde par laquelle ils enlèvent aussi une partie de I obstacle en raison de la diurèse qu’ils provoquent; il semblerait donc que leur efficacité est supérieure à celle des autres moyens, et qu’ils méritent en tous cas la préférence; il n’en est rien pourtant, et deux autres éléments doivent être pris en considération. La saignée et les évacuations séreuses abondantes n’augmentent pas l’énergie motrice du cœur, c’est vrai, mais elles en facilitent Y effet utile en diminuant la surcharge vasculaire. Rien souvent, en effet, ce n’est pas une diminution réelle de la force con-

(its

MALADIES DU MYOCARDE.

tractile qui est la cause des accidents, c’est simplement la réplétion excessive des cavités cardiaques qui empêche le cœur de se mouvoir; qu’on enlève alors une partie du liquide, et la contractilité de l’organe, bien que n’étant pas directement accrue, deviendra plus efficace. Si donc les déplétifs limitent leur action première à la diminution de l’obstacle, il faut reconnaître que ce premier effet a pour conséquence une augmentation dans le travail utile du cœur; conséquemment ils n’ont pas une sphère d’action plus restreinte que les excitants directs. D’un autre côté, ces derniers ne peuvent agir qu’ après une absorption préalable , et une fois absorbés ils ont encore besoin d’un certain temps, ne fût-ce que quelques heures, pour produire leurs effets.

Telles sont les données qui doivent diriger la conduite du médecin en présence des accidents confirmés de l’asystolie ; si l’action du cœur, bien qu’affaiblie, n’est pas réduite au minimum, si le pouls présente de vraies pulsations et non pas un simple frémissement à peine appréciable, si la cyanose n’est pas générale, si l’asphyxie n’est pas imminente, si la sécrétion urinaire n’est pas diminuée à un degré voisin de la suppression, si enfin les hydropisies ne sont pas générales et excessives, alors on a le droit de choisir entre les deux classes de médication, ôn peut commencer le traitement par la digitale ou par le régime lacté. En effet, les phénomènes précédents signifient qu’il n’y a pas de danger immédiat et que l’absorption est encore possible; conséquemment le remède sera absorbé et il aura le temps d’agir. Les conditions sont-elles inverses, il faut une action plus prompte et plus indépendante de l’absorption; c’est par les déplétifs qu’il faut intervenir; on choisira, selon l’urgence de la situation, ou bien les purgatifs fournis par les convolvulacées (jalap, scammonée, etc.), dont les effets exigent quelques heures, ou bien la saignée, dont l’action mécanique est absolument instantanée. Quand la déplétion vasculaire a conjuré le danger immédiat et rétabli l’absorption, on utilise ce répit pour donner les excitants cardiaques, sur l’action desquels on peut alors compter. — 11 est un troisième groupe de cas dans lesquels la digitale et les déplétifs sont également contre-indiqués, au moins comme traitement initial; dans ces cas-là l’hydropisie n’est pas toujours considérable, il se peut aussi que la lividité cyanique soit peu marquée ou môme nulle; mais le malade est chétif, sa nutrition est altérée, et ce qui domine la situation, c’est la défaillance quasi parétique du cœur, et l’abaissement de la température. La thérapeutique, en pareille circonstance, doit recourir avant tout aux stimulants : l’alcool et l’acétate d’ammoniaque dans une potion éthérée, que l’on donne toutes les heures ou toutes les demi-heures par cuillerées a bouche, le vin dans l’intervalle, sont les médicaments les plus utiles; on peut en seconder les effets par l’application du marteau de Mayor ou d un vésicatoire ammoniacal sur la région précordiale; et si cette débilité profonde est compliquée de phénomènes asphyxiques, il ne faut pas hésiter à

l'aire mettre des ventouses sèches en grand nombre autour de la hase de la poitrine. Quand ces moyens ont éloigné les lipothymies et la crainte d’une syncope mortelle, on peut alors revenir au traitement ordinaire; cependant on laissera de côté la saignée, on exercera sur l’intestin une action prolongée, mais légère, et l’on sera sobre de digitale, en raison de l’abaissement de température produit par cette substance. Dans les cas de ce genre, le café et la caféine, les toniques et les stimulants diffusibles sont les agents les plus utiles.

Telles sont les indications fondamentales; basées sur la pathogénie des accidents et sur le modus agendi des médications, elles résument toute la thérapeutique de l’asystolie. Je n’ai plus que quelques mots à ajouter touchant l’application.

J’administre toujours la digitale en infusion faite avec la poudre de feuilles; celles-ci doivent être pulvérisées au moment de l’emploi ; la dose varie de 30 centigrammes à 1 gramme pour 125 grammes d’eau bouillante. L’infusion doit être prolongée 20 minutes environ; on obtient ainsi, après filtration, une potion qui peut être édulcorée avec 30 ou 40 grammes de sirop simple, et qui est prise par cuillerées à bouche toutes les heures ou toutes les deux heures. L’administration du remède est continuée pendant quelques jours, selon l’effet produitel Intolérance gastrique, après quoi ou l’interrompt, quitte à y revenir un peu plus tard; on évite ainsi les dangers résultant de l’accumulation ; du reste l’action de la digitale peut être entretenue et corroborée parle moyen du café vert ou de la caféine. En général, la sécrétion urinaire augmente dès que l’influence de la digitale ou de la caféine sur la contraction cardiaque et sur la pression artérielle commence à être manifeste; si pourtant la diurèse est peu marquée, on peut favoriser l’action des excitants cardio-artériels par l’administration des diurétiques proprement dits : infusion de genièvre additionnée de 4 à G grammes d’acétate de potasse par litre, vin diurétique amer de la Charité (1), à la dose de 50 à 80 grammes par jour, oxymel scillitique, 20 à 40 grammes dans une potion. Mais l’expérience m’a convaincu que la médication lactée l’emporte en efficacité sur toutes les autres, et je ne saurais trop en recommander l’usage (2). Lorsque la gravité de la situation impose l’obligation de la saignée, il ne faut enlever qu’une quantité médiocre de sang (250 a 300 grammes); il faut se garder, en affaiblissant le malade, de dépasser le but et de favoriser l’inertie ou la dégénérescence du cœur;

(Q Celte préparation officinale est ainsi composée : écorce de quinquina gris, Oé;. écorce de Minier, Gè ; de citron, 6 é; racines d’asclépias, 16; d’angélique, 16; squames de scdle, 16; absinthe, 32; feuilles de mélisse, 32; genièvre, 16; macis, 16; vin blanc,

Vooo.

(2) Voyez sur les indications, les ell'els, et le mode d’emploi de ce traitement, ma 67/nique médicale de l’hôpital Lariboisière. Paris , 1872.

fi20 MALADIES DU MYOCARDE.

il s’agit simplement de gagner nn peu de temps pour recourir ensuite aux autres moyens de traitement. Après la saignée l’on peut donner une po- , lion fortement stimulante, ou simplement du café alcoolisé, et le lendemain on administre soit la digitale, soit les drastiques, en se guidant sur 1 abondance de 1 hydropisie et la force du cœur. Parmi les drastiques, je donne la préférence a la teinture de jalap composée, conhue sous le nom d eau-de-vie allemande; la dose varie de 25 à 50 grammes; j’y ajoute quantité égale de sirop de nerprun, et je fais prendre le tout dans une infusion de café. On peut, si besoin est, répéter cette purgation à un ou deux jours d’intervalle; ou bien, si l’on veut avoir une action prolongée et moins brusque, on peut faire un mélange à parties égales d’eau-de-vie allemande et de sirop de nerprun, et de ce mélange le malade prend tous les malins une ou deux cuillerées à bouche, en même temps qu’on soutient ses forces par le vin et les toniques.

Quand l’anasarque est considérable, il arrive parfois qu’elle ne diminue pas d’une manière notable sous l’influence de ces traitements ; ce fait est grave; dans les points où la distension des téguments est au maximum, les tissus peuvent se nécroser par ischémie, et d’un autre côté la compression exercée par la sérosité sur les ramuscules vasculaires est une nouvelle entrave à la circulation veineuse; il est donc indiqué d’intervenir et de soustraire directement une portion du liquide infiltré. Dans ce but, on pratique sur les membres inférieurs- des piqûres ou des mouchetures avec une aiguille ou une lancette; ces ponctions doivent être multiples, assez distantes les unes des autres, et elles doivent pénétrer jusque dans ! le tissu cellulaire sous-cutané. Si l’on a soin ensuite de maintenir les j membres dans une position déclive, on obtient un écoulement permanent qui peut en quelques jours amoindrir notablement ou même faire disparaître l’anasarque. Les petites plaies doivent être maintenues dans un état de propreté parfaite, il est bon en outre de les laver au moins deux fois par jour avec de la décoction de quinquina ou avec une solution de chlorure de soude. Malheureusement et malgré toutes ces précautions, ces ponctions sont trop souvent le point de départ d’accidents redoutables tels que l’érysipèle et la gangrène, complications qui amènent le plus ordinairement la mort du malade. — Pour obtenir l’évacuation du liquide, j’emploie d’habitude une méthode qui est plus douloureuse que la précédente, mais qui me paraît exposer moins à ces fâcheuses conséquences : avec quarante ou cinquante gouttes d’huile de croton, je fais faire une

friction sur chaque jambe, et je la répète à un ou deux jours d’intervalle

ment en raison du peu de vitalité des tissus. Quand elle est effectuée, les • vésicules se rompent d’elles- mêmes et deviennent autant d’orifices qu1 donnent lentement passage au liquide infiltré; en huit à douze jours on amène ainsi à un état de dessiccation complète des individus qui étaient

SURCHARGE ET DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSES

atteints d’une anasarque colossale. Pendant tout ce temps le malade est soumis à la médication tonique, mais il ne prend ni diurétiques, ni drastiques; bien des fois déjà j’ai vu cette méthode suffire à elle seule pour rétablir la circulation et faire disparaître l’état d’asystolie. Les douleurs s.ont très-vives, surtout au début; on les calme, sans amoindrir les effets de l’opération, en appliquant de la glycérine sur les membres, ou en les enveloppant de compresses imbibées d’un liquide émollient. Il ne faut pas se laisser effrayer par l’irritation des téguments qui est extrême; ils présentent une couleur d’un rouge ardent, il semble qu’ils vont s’ulcérer et se sphacélersur tous les points; mais dès que l’écoulement est établi, l’aspect devient meilleur, et en fait cette irritation spéciale expose beaucoup moins que la ponction à l’érysipèle et à la gangrène; l’absence de traumatisme est sans doute la cause de cette différence remarquable.

Dans l’intervalle des attaques d’asystolie, le traitement ne diffère pas de celui qui a été exposé au début de cet article ; quant à la cachexie cardiaque, elle indique une médication tonique et stimulante, et un traitement symptomatique dirigé contre certains phénomènes tels que la constipation, la diminution de l’urine, l’anasarque; mais, en somme, il y a peu à espérer de la thérapeutique, cet état exprimant une altération générale qui ne permet pas même une amélioration temporaire. Deux fois déjà j’ai tenté les inhalations d’oxygène, je n’ai pas eu de résultats notables; cependant il y a lieu d’expérimenter de nouveau cette médication, qui est rationnelle et ne peut nuire.