CHAPITRE III

IIElIOItltlIAGIE DES SIÉHI\GES ET DE LA MOELLE. DÉMATOIIICHIS. HÉM ATOU1ÉLIE.

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

L hémorrhagie rachidienne est rare, et, le traumatisme excepté, les conpalho„ (.niques en sont inconnues; les lésions des vaisseaux et les

MALADIES de la moelle épinière.

modifications mécaniques de la circulation, dont l’influence sur l'hémorrhagie cérébrale est si bien élucidée, semblent manquer totalement; tout au moins l’hypertrophie du cœur n’est-elle signalée qu’une ibis, et, dans les trois cas où la stéatose des vaisseaux de la moelle a été constatée, il y avait des désordres complexes (anciens foyers de ramollissement, sclérose), mais pas d’hémorrhagie. La question pathogénique n’est donc point élucidée (1).

L’hématorachis (hémorrhagie méningée) a pour causes ordinaires les lésions traumatiques directes de la colonne vertébrale, les chutes sur les pieds et sur les fesses (cas de Bergamaschi) ; dans quelques circonstances elle est produite par l’extension d’une hémorrhagie cérébrale ventriculaire, par la rupture d’un foyer purulent (Leprestre) ou anévrysmatique (Laennec) dans le canal vertébral. Comme il est dit, dans quelques observations, que l’hémorrhagie siégeait entre la dure-mère et le feuillet pariétal de l’arachnoïde, et comme ce prétendu feuillet ne pouvait être qu’une néo-membrane, il est probable que l’hématorachis est quelquefois la conséquence d’une méningite antérieure, de même que l’hématome céphalique est la suite d’une paehyméningite ; mais, si probable que soit le fait, il n’est point démontré. L’hémorrhagie des méninges est encore observée

(1) Bergamaschi, Sulla mielitide slenica e sul tetano. Pavia, 1820. — Laennec, Revue médicale, II, 1825, et Traité d’auscultation. — Butin, Recherches et observations, etc. (Nouv. Bibliolh. med., 1828). — Fallût, Obs. d’hématorachis ( Arch . gén. de mèd., 1830). — Leprestre, Eodem loco, 1830. — Cruveiliiier, Anat. path., livr. III. — Monod, De quelques maladies de la moelle épinière {Bulle t. de la Soc. anat., n° X\ III). — Grisolle, Revue liebdomad. des progrès des se. mèd., 1836. — Hornung, Oesterreich. med. Jahrb., XII, 1840. — Binard, Cas remarquable de mort subite (Ann. de la Soc. mèd.-chir. de Bruges, 1847). — Barrieri, Dell’ apoplessia délia jnidolla spinale (Gaz. med. il al. Lombardia, 1854). — Boscredon, De l’apoplexie méningée spinale, thèse de Paris, 1855.

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HÉMATORACHIS. — IIÉMATOMYÉLIE.

comme accident ultime dans le tétanos, parfois dans la chorée; aussi, bon nombre de ces faits ont-ils été publiés sous la rubrique trismus des nouveau-nés, tétanos, maladie convulsive.

L’hématomyéite (hémorrhagie dans l’épaisseur de la moelle) est due à l’extension d’une hémorrhagie cérébrale, ou bien au traumatisme; ce dernier peut même causer l’hématomyélie dans des cas où il n’a pas produit de lésions extérieures appréciables (Bennett, Jaccoud).

Il est rare que l’hématomyélie soit primitive et que les foyers sanguins présentent des caractères semblables à ceux des hémorrhagies cérébrales. Déjà Koster, en 1870, a insisté sur les différences de ces deux ordres de lésions ; il a montré que, dans un bon nombre de cas d’hématomyélie, de même que dans celui qu’il a personnellement étudié, on ne trouve à l’autopsie ni foyers sanguins véritables ni résidus de foyers, et qu’on constate simplementune atrophie plus ou moins étendue du tissu, laquelle est parfois accompagnée d’un peu de ramollissement. Par suite Koster conclut que dans ce fait-là il s’est agi non pas d’une hématomyélie proprement dite, c’est-à-dire d’un épanchement de sang en foyer, mais d’une hyperémie avec apoplexie capillaire, et que l’atrophie et le ramollissement sont les conséquences de cette altération première. Dans un travail des plus remarquables, Hayem a soumis celte question à une étude approfondie, et après une rigoureuse analyse rétrospective des observations, il rejette lui aussi l’hématomyélie primitive, et considère les hémorrhagies non traumatiques de la moelle comme l’effet secondaire d’une inflammation préalable ; il s’agit donc en réalité d’une hémalomyélüe et non pas d’un hématomyélie. Ces travaux, celui de Hayem surtout, réalisent un progrès considérable, et ils donnent la clef des différences que présentent dans la plupart des cas les lésions de 1 hémorrhagie spinale et celles de l’hémorrhagie cérébrale.

Toutefois la conclusion de Hayem ne peut être appliquée à la totalité des laits ; on peut rencontrer dans la moelle des foyers semblables à ceux du cerveau, et j’ai rapporté moi-même une observation de ce genre; de plus je ne vois pas comment on pourrait admettre une myélite préalable dans les cas assez nombreux où la paraplégie est produite, comme phénomène initial, avec la même brusquerie que l’hémiplégie de l’hémorrhagie, cérélnale. L hématomyélite de Hayem revendique la plupart des faits d’hémorrhagie spinale, mais on n’est point fondé à lui en attribuer la totalité. Il est essentiel de noter que celle hématomyélite n’est point une forme particulière d inflammation de la moelle; toutes les myélites aiguës peuvent présenter, surtout au début, une extravasation sanguine; seulement en raison de la rapidité avec laquelle elle lue, rapidité qui permet de constater le ramollissement rouge initial, c’est la myélite centrale qui comprend dans ses iormes aiguës et suhaiguës la majorité des faits décrits comme apoplexie de la moelle épinière (Hayem). En résumé, dit encore Hayem, « il existe pour la moelle comme pour le cerveau une sorte de ramollissement apo-

MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

plectifonne, capable de produire les mêmes symptômes que l’hémorrhagie proprement dite. Toutefois avec cette différence que dans le cerveau cette forme d’apoplexie est liée le plus souvent à l’oblitération subite des artères, tandis que dans la moelle le processus est de nature inflammatoire (1). » Ces conclusions expriment en peu de mots l’état actuel de la question; c’est uniquement contre la généralisation absolue que j’élève de formelles réserves.

La maladie est plus fréquente chez l’homme que chez la femme, et c’est à la période de vingt à quarante ans que se rapportent la plupart des observations ; les excès de fatigue, les excès véréniens, la masturbation, la suppression brusque des règles, le refroidissement sont avec le traumatisme les seules conditions étiologiques positives. Le plus souvent Thématomyélie est spontanée ou du moins la cause n’en peut être saisie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans I’hémorrhagie méningée, l’épanchement est situé entre les os et la dure-mère, ou bien entre celle-ci et l’arachnoïde, ou bien enfin entre l’arachnoïde et la pie-mère qui est elle-même infiltrée; ce dernier cas est le plus commun. Le volume du coagulum est très-variable : tantôt ce n’est qu’une petite plaque qui n’occupe même pas toute la périphérie de la moelle; ailleurs, il embrasse comme dans un anneau le cylindre médullaire; parfois, enfin, il occupe la totalité du canal vertébral, il peut même se prolonger en s’effilant jusqu’à la région bulbaire et se continuer en ce point avec un caillot ventriculaire ; l’existence de plusieurs caillots séparés dénote, en général, plusieurs hémorrhagies successives. Le coagulum est homogène, de couleur noirâtre; et comme la mort est prompte, il est très-rare qu’il présente les traces d’une décoloration ou d’une stratification commençante. La coexistence de lésions inflammatoires dans les méninges est assez fréquente; ces lésions d’ordinaire sont postérieures à l’hémorrhagie, parfois pourtant elles sont antécédentes, à en juger du moins par les symptômes. — Le sang dans Thématomyélie forme des foyers circonscrits qui siègent le plus souvent dans la région cervicale, plus rarement

(1) Dans une note à ce passage, Hayem fait remarquer que si tous les ramollissements de la moelle paraissent être de nature inflammatoire, la science n’est pas encore définitivement fixée sur ce point. .le suis heureux de me rencontrer ici avec mon savant collègue; déjà dans la première édition de ce livre (dans le fascicule qui a paru en 1869), j’ai appelé l’attention sur l’origine ischémique probable de certains ramollissements blancs que Ton rapporte à la myélite chronique.

HÉMATORACHIS. — HÉMÀTOMYÉLIE.

dans la région dorsale, plus rarement encore dans le tiers inférieur de la moelle. Ces foyers occupent la substance grise, ils y sont souvent limités, parfois même ils n’intéressent que l’une des cornes, mais ils s’étendent dans une longueur variable ; la substance blanche n’est pourtant pas toujours respectée, et, quand le caillot est considérable, elle peut être réduite à une coque mince et fluctuante; je ne connais pas d’exemple de rupture avec irruption du sang dans les méninges. Le volume de ces caillots varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’une grosse amande ; il est exceptionnel qu’il n’y en ait qu’un, on en trouve trois, quatre et même davantage; une infiltration sanguine peut d’ailleurs coïncider avec les foyers (cas de Monod). L’évolution du caillot et de son foyer est la même que dans le cerveau : on y a suivi toutes les métamorphoses du sang extravasé, depuis la dissémination du pigment hématique dans le fait de Koster jusqu’à la formation de cristaux d’hématoïdine ; dans les cas de Trasbot et Liouville on a constaté la présence de globules sanguins à divers degrés d’altération mêlés à la substance nerveuse dissociée. Lorsque la marche de la lésion a présenté une certaine lenteur, on a constaté au microscope les caractères d’une myélite chronique diffuse (Lancereaux, Charcot, Bourneville); dans le fait de Bourneville, Charcot a trouvé une tuméfaction considérable des cellules ganglionnaires et des cylindres-axes, et il a considéré ces lésions comme l’indice d’une myélite parenchymateuse au début (1). Avec l’hématomyélie coïncide parfois une hémorrhagie cérébrale; ordinairement celle-ci est la première en date, et l’hémorrhagie de la moelle est secondaire; mais le rapport peut être inverse; il l’était, en effet, dans un cas que j’ai observé.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

L’hématorachis produit des symptômes de deux ordres; le sang irrite les méninges, de là des phénomènes d’excitation analogues à ceux qui marquent le début de la méningite; puis le coagulum formé comprime la moelle et interrompt à ce niveau les voies de communication entre le cerveau et le segment inférieur à la lésion, de là des phénomènes de paralysie, qui portent sur la motilité volontaire et sur la sensibilité consciente, et qui occupent toutes les parties innervées par le segment spinal inférieur. Le rapport chronologique de ces deux ordres de phénomènes est variable ; la paralysie survient en même temps que les symptômes <1 irritation méningée, ou bien elle ne se montre qu’après eux, ou bien elle les précède. Le premier cas est le plus fréquent; il dénote une hémorrhagie moyenne qui agit d’emblée et par compression et par irritation ;

(1) \ oyez pour plus de détails le travail de Hayem.

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MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

dans le second cas, deux clioses sont possibles : l’hémorrhagie a eu lieu dans le cours d’une méningite, ou bien l’épanchement de sang a été d’abord assez faible pour iha provoquer que des symptômes d’irritation, mais il s’est accru subitement et la compression est devenue suffisante pour amener la paralysie ; le troisième cas n’appartient qu’aux hémorrhagies fortes; la compression est telle qu’elle anéantit d’abord la conductibilité ; les signes d’irritation ne viennent qu’ensuite, si la survie le permet; car, pour tenir compte de toutes les éventualités de la clinique, il faut encore établir un quatrième groupe de faits, dans lequel la mort est presque instantanée.

Les symptômes d’excitation sont une douleur rachidienne avec ou sans irradiations, des contractures ou des secousses convulsives dans les membres inférieurs, la roideur des muscles lombaires, enfin l’opisthotonos, si le foyer occupe la région cervicale. La fièvre n’existe pas comme phénomène initial, mais, si la vie se prolonge quelques jours, elle peut s’allumer; en même temps, ou après un intervalle qui varie de quelques heures à quelques jours, la paralysie apparaît; elle est d’ordinaire complète, porte à la fois sur le mouvement volontaire et sur la sensibilité, et s’élève plus ou moins haut, selon le siège de l’hémorrhagie ; si les muscles respirateurs sont intéressés dès le début, la mort est rapide ; dans le cas contraire, elle est plus tardive. A mesure que la paraplégie se prononce, la rétention d’urine et des matières fait place à l’incontinence; quant aux mouvements réflexes, ils sont exagérés, et la contractilité électrique est intacte dans les membres inférieurs. L’iiématorachis secondaire (j’entends par là celle qui se produit dans le cours d’une méningite antérieure) peut être latente, si l’épanchement de sang est peu considérable; mais s il est abondant, on reconnaît la complication au changement subit que présentent les allures de la maladie. Dans l’espace de quelques heures, une paraplégie apparaît, et les phénomènes d’excitation observés jusqu alors font place à des symptômes non douteux d’inertie; le diagnostic est donc basé sur ce fait : paraplégie survenue brusquement, ou soudainement accrue, dans le cours d’une méningite. Enfin, dans le cas où la paraplégie est le phénomène initial, l’absence de symptômes fébriles et spasmodiques éloigne l’idée d’une myélite ou d’une méningite aiguë; mais bientôt la paraplégie est suivie de signes positifs de méningite, et l’hématomyelie étant dès lors éliminée, le diagnostic de l’hémorrhagie rachidienne devient à peu près certain.

Dans lïiématoniyéiie, le tissu de la moelle est subitement détruit sur un point, et, à moins que la lésion ne soit extrêmement limitée, la conductibilité est brusquement interrompue pour toutes les parties infériemes; d’autre part, il n’y a ici ni méningite, ni myélite secondaire; conséquemment les phénomènes paralytiques sont a la lois primitifs et isolés; enfin, comme l’hémorrhagie se lait le plus souvent dans la substance grise, 1 ahi-

HÉMATORACHIS. — HÉMATOMYÉLIE.

nésie est complète, et la perte de la sensibilité marche de pair avec l’abolition de la motilité volontaire. La paralysie est réellement instantanée; or, toute réserve faite des fractures ou des luxations vertébrales, et des cas fort exceptionnels où une tumeur liquide fait irruption dans le canal rachidien, ce mode de début n’appartient qu’à l’hématomyélie. L’incontinence de l’urine et des matières apparaît en même temps que la paralysie, et il y a une douleur rachidienne correspondant assez bien, en général, au siège de la lésion. Il est clair que lorsque celle-ci est élevée dans la région cervicale, les membres supérieurs sont frappés en même temps que les inférieurs, et le patient succombe rapidement par asphyxie; si la lésion siège plus bas, le malade peut se rétablir du premier clioc, et il est tué plus tard, soit par une nouvelle hémorrhagie, soit par l’un des accidents ultimes propres aux maladies chroniques de la moelle, eschares, cystite de mauvaise nature, etc. — Dans deux cas où le foyer était unilatéral, la sensibilité tactile a été abolie du côté opposé à la lésion ; la motilité était, comme d’ordinaire, paralysée du côté de la lésion (Monod, Oré). — La guérison de l’hématomyélie n’est pas plus démontrée que celle de l’hématorachis.

Les quelques faits publiés comme exemples d’hémorrhagie de la moelle a marche chronique sont étrangers à l’histoire de l’hématomyélie ; ce sont, en réalité des cas de myélites chroniques, ainsi qu’Hayem l’a parfaitement établi.

TRAITEMENT

La gravite de la maladie impose 1 obligation d’une prophylaxie rigoureuse toutes les fois qu’on est en présence d’une des conditions qui peuvent provoquer l’hémorrhagie. Après tous les traumatismes vertébraux, quelque légers qu ils soient en apparence, il faut surveiller attentivement la situa-

tion; et s il y a quelque phénomène insolite, douleurs rachidiennes ou élancements dans les jambes par exemple, il ne faut pas hésiter à agir vigoureusement par la saignée générale (si la constitution du malade l’indique), par les ventouses scarifiées, les purgatifs et le repos absolu. Lamême sollicitude est nécessaire chez les individus qui ont eu de la congestion spinale, cai les accidents que quelques auteurs ont regardés comme prodromiques de 1 hématomyélie spontanée ne sont que les symptômes de la fluxion hémorrhagipare. L épanchement une fois effectué, nous ne pouvons ni 1 empêcher de comprimer la moelle, ni réparer les voies interrompues du tissu nerveux; conséquemment, il n’y a pas autre chose à faire qu’à atténuer les phénomènes douloureux par des émissions sanguines locales, a prévenir, si c’est possible, une nouvelle hémorrhagie par l’application delà glace sur la colonne vertébrale, et à régulariser l’évacuation de l’urine

;il(i MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE.

€t des matières. Si la vie se prolonge, le patient arrive à cette phase stationnaire propre a tontesles lésions chroniques du système nerveux central ; l< tiaitcment est restreint aux indications symptomatiques et hygiéniques qui ont été exposées à propos de l’hémorrhagie cérébrale; il ne s’agit plus d’un malade, mais d’un infirme.