CHAPITRE VIII

TIJ1IEURS SPINALES.

En raison de la similitude des symptômes, il convient de comprendre sous ce chef, non-seulement les tumeurs des méninges et de la moelle, mais aussi les tumeurs vertébrales qui tont saillie à 1 intérieur du canal rachidien (1).

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

La syphilis, la diathèse tuberculeuse et la cancéreuse, sont les seules causes connues; pour les tumeurs qui ne reconnaissent aucune de ces origines, l’étiologie est ignorée. Le relevé de Lebert, qui comprend vingtquatre cas, ne montre aucune prédominance d’âge; celui de Hasse, qui porte sur trente et un cas, indique en première ligne la période moyenne de la vie; le sexe masculin semble plus exposé que l’autre, mais le nombre des faits est insuffisant pour une conclusion rigoureuse.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les ostéites et les arthropathies vertébrales, les exostoses et les péri-ostoses sont, parmi les lésions rachidiennes, celles qui produisent le plus souvent les accidents propres aux tumeurs spinales; c’est dans ce groupe d’altérations que l’origine syphilitique est le plus commune (2). — Le cancer

(1) Lebeht, Traité d’anatomie pathologique, II. Paris. — Hasse, Krankheiten des Nervenapparates in Yirchow’s Ilandbuch. Erlangen, 1855 — Mannkopff, Tumor am Rücketnark (Herliner klin. Wochensch., 1864). — Jaccoud, les Paraplégies, etc. Paris, 18 G. '4.

Rosenthal, Beobacthungen der Wirbelerkrankungen and consecutiven Nervenstôrungen ( Oesler . Zeils. f. prakt. IleiUtunde, 1866). — Bouchard, Des dègènèralions secondaires de la moelle épinière ( Arch . gén. de méd., 1866).

(2) Gros et Lancereaux, Des affections nerveuses syphilitiques. Paris, 18G1. — Passavant, Sijphililische Ldhmungen ( Virchow’ s Archiv, 1862).

CmtisTOT, Ostêo-pèrioslite suppurée de la colonne cervicale, etc. (Gaz. méd. de Lyon, 1867). — Benedikt, Ueber Erkrankungen der Wirbelsaule (Wochenbl. d. Ges. der Wiener Aenle, 1858). — Ogle, Case of paraplegia produced bg pressure upon the spinal cord [rom a morbid mass connecled with the bodies of the vertebrœ ( Transacl . of the patli. Soc., 1869). — Fox, Paraplegia caused by a tumour in (lie spinal canal (St. -Louis med. and surg. Journal, 1869). — De Giovanni, Storia un caso di paraplegia improvisa da rnalatlia délié vertèbre (Rivista clinica di Uologna, 1870).

JACCOUD. — Patli, int., 3« édit.

MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

présente les caractères du fongus médullaire ; il naît dans les corps vertébraux, dans la dure-mère ou dans la moelle, dont le tissu peut être totalement annihilé ; il n’est pas rare que les racines nerveuses soient également comprises dans la masse. Dans les enveloppes osseuses et membraneuses, le cancer est ordinairement unique; mais, lorsqu’il naît primitivement dans la moelle, il y forme assez souvent plusieurs petits dépôts isolés. Les tumeurs colloïdes et mélaniques sont plus rares!; cependant elles ont été vues, et, dans le fait de Virchow, les dépôts mélaniques, limités à l’arachnoïde cérébro-spinale, n’intéressaient pas le tissu nerveux (1). — Le sarcome naît le plus souvent de la face interne de la dure-mère, et il n’atteint pas un grand développement; l’origine n’est pourtant pas toujours la même, et le cas de B. Bell montre une tumeur sarcomateuse limitée à la pic-mère et agissant par compression sur les cordons antérieurs. Le cystosarcome est exceptionnel, mais il a été observé (Baierlacher) (2). - Les productions tuberculeuses occupent les os, les méninges ou la moelle, et, le plus souvent, toutes ces parties sont intéressées à la fois; dans la moelle, les tubercules siègent presque toujours dans la substance grise du renflement lombaire; cependant j'ai vu un cas dans lequel le dépôt était exactement limité à la substance blanche d’un des cordons antérolatéraux. Ces produits sont à l’état dit de crudité, et ils coïncident toujours avec des altérations semblables dans d’autres organes (3). — Les productions syphilitiques (abstraction faite des lésions osseuses) occupent les méninges et peut-être la moelle; je dis peut-être, parce que, malgré les observations de M’Dowel et de Wagner, le sypbilome spinal n’est pas encore démontré ; dans les méninges, l’altération se présente sous forme de dépôts conjonctifs peu volumineux et bien circonscrits (exsudais diffus), qui

(1) Crdveilhier, Olliyier, loc. cit. — Velpeau, Arch. gén. de méd., 1825. — Hutin, Recherches et obs. ( Nouvelle biblioth. méd., 1828). — Dcplay, Obs. des maladies des centres nerveux (Arch. gén. de méd., 183A). — Lebert, Traité d’anal, palh., t. 11. Paris. — Bühler, U cher Wirbeltuberculosc und Krebs der Wirbelsciule. Zurich, 1 8 A G . — Bourguignon, Gaz. hebdom., 1858. — Virchow, Desscn Archiv, 1859. — Sànder, Rückenmarkskranlchei ten (Deutsche Klinik, 1862). — Rees, Carcinome of lhe Spine, etc. (Lancet, 1862). — Namias, Riickenmarkfs Geschwulst (Allg. Wien. med. Zeit., 1863). — Black, Malignant Dlsease of cervical Vertebrœ (Med. Times and Gaz., I86(i)-

Tripier, Du cancer de la colonne vertébrale et de ses rapports avec la paraplégie douloureuse. Paris, 1867.

(2) B. Bell, Notice of a Case, c te. (Edinb. med. Journal, 1857). — Luschka, Die Faserkerngeschwulst an Wurzeln von Rückenmarksnervcn (Vlrchow’s Archiv, 1857). — Baierlacher, Deitrag sur Sgmpt. der Geschwülste im RückeAmarke (Deutsche Klinik, 1860).

(3) Gendiiin, Sur les tubercules du cerveau et de la moelle. Paris, 1829. — Larcher, Considérations sur le développement des tubercules d ans les centres nerveux, thèse de Paris, 1832. — Rokitansky, Lerhbuch der path. Anat. Wien, 1856. — Jaccoud, Bulltt. de la Soc. anat., 1858.

TUMEURS SPINALES

sont disséminés en nombre variable sur la moelle et sur les racines des nerfs (1). — On peut rapprocher de ces tumeurs les néoplasmes conjonctifs (fibromes) observés par Scitz et par Malmsten dans la pie-mère et dans l’arachnoïde, et le cas plus récent de Scholz (2). — Les tumeurs parasitaires (echmococcus, cysticercus ) naissent primitivement dans les enveloppes de la moelle, ou bien, développées d’abord à l’extérieur du rachis, elles envahissent consécutivement le canal vertébral (3). — Celte marche n’est point spéciale aux tumeurs parasitaires; des anévrysmes aortiques, des abcès par congestion, voire même une caverne pulmonaire, ont fait irruption dans la cavité rachidienne.

Quelle que soit leur nature, les tumeurs spinales provoquent des lésions secondaires dont les plus communes sont la méningite et la méningo-myclile circonscrites; dans certains cas, le ramollissement fait défaut, mais, dans les points comprimés, les éléments nerveux sont atrophiés. Enfin, lorsque la compression est assez forte pour interrompre la conductibilité, et que la vie se prolonge quelques mois, les parties blanches de la moelle subissent la dégénérescence secondaire, dans le sens de l’activité fonctionnelle ; si le système antérieur est seul intéressé par la tumeur, ce sont les cordons antéro-latéraux qui dégénèrent au-dessous de haut en bas; si le système postérieur est seul atteint, les cordons postérieurs dégénèrent de bas en haut à partir de la tumeur; si les deux systèmes sont compromis à la fois, la dégénération a lieu dans les deux sens, savoir : au-dessous de la tumeur et de haut en bas pour les parties antérieures; au-dessus de la tumeur et de bas en haut pour les parties postérieures.

SYMPTOMES

Les lésions vertébrales produisent assez souvent une déformation du ra- <his qui a une grande importance pour le diagnostic ; quant aux symptômes spinaux proprement dits, ils sont de deux ordres, ce sont des phénomènes <1 irritation, auxquels succèdent plus ou moins rapidement les signes de

(1) Knorre, Ueber syphililische Lcihmungen (Deutsche Klinik, i8/|9). — M’Dowel Case of Paraplegia ( Dublin Journal , 1861). - Wagner, Dos Syphilom des Nervcnsystems (Arch. der Heilk., 1803).

(2) Seitz, Ueber ein Pseudoplasma Medullœ spinalis ( Deutsche Klinik, 1853). — . Malmsten, Erweichunrj der Medulla spinalis (Ilyglea., XXI, 1862).

Scholz, Paraplégie nach einem kalten Bade. Bindegewebsneubildung im Rückenmarke ( A llg ■ militairarztl. Zeit., 1868).

(!) Ollivier, Grüveilhier, Lebert, Rokitansky, loc. cit. - Esqdirol, Bulle! de la

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••> 10. 1 orster, Flandbuch der spec. path. Anal. Leipzig, I85f|.

MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

la compression de la moelle. Parmi les premiers, les plus fréquents soûl les douleurs en ceinture, les irradiations excentriques douloureuses dans les membres, et les névralgies persistantes de siège variable qui résultent de 1 irritation des racines postérieures; les douleurs dorsales spontanées sont rares en 1 absence de lésion osseuse. L’irritation du système antérieur détermine des contractures qui occupent les muscles de la nuque ou ceux des membres, selon que la tumeur est plus ou moins élevée; parfois aussi la motricité réflexe de la moelle est accrue, et l’on observe des tremblements, des spasmes ou des convulsions généralisées (épilepsie spinale) à la suite de la moindre excitation périphérique. Ces phénomènes, résultant de l’irritation produite par la tumeur dans les points où elle siège, peuvent coïncider avec une paraplégie déjà complètement constituée; on conçoit, en effet, que la production morbide, si elle est superficielle, puisse interrompre les voies de la conductibilité cérébrale et causer la paraplégie, en même temps qu’elle irrite la substance grise ou les racines antérieures et en exagère l’excitabilité. Du reste, ces symptômes convulsifs ne sont pas constants, comme on l’a prétendu ; dans trois cas que j’ai suivis dès le début et dans lesquels la compression de la moelle cervicale était l’elïet d’une arthropathie vertébrale, ces accidents ont manqué; il n’y eut pas d’autre phénomène d’hyperkinésie qu’une contracture permanente des muscles cervicaux postérieurs. Le symptôme initial est parfois tout à fait étrange; lorsque la tumeur occupe la région cervicale ou la partie supérieure de la région dorsale, la dyspnée ou le vomissement peut être le premier accident qui éveille l’attention, ou bien c’est une dilatation anormale et persistante de l’une ou des deux pupilles avec ou sans saillie des globes oculaires (excitation de la région cilio-spinale). Si la lésion siège au niveau de la moelle dorso-lombaire, la rétention d’urine, la constipation opiniâtre, les douleurs gastro-intestinales paroxystiques peuvent précéder toutes les autres manifestations.

Au bout d’un temps variable, la paralysie motrice apparaît dans les membres inférieurs; elle peut être rapide, et complète d’emblée, lorsqu’une tumeur extra-rachidienne envahit soudainement le canal, ou bien encore lorsque l'affaissement brusque des vertèbres produit une compression subite de la moelle; mais, ces cas réservés, le développement delà paraplégie est lent et graduel. En raison du petit volume que présentent parfois les tumeurs méningo-spinales, l’impuissance motrice n’est pas toujours également prononcée dans les deux membres, et, comme les voies de la conductibilité motrice ne s’entre -croisenlpas dansla moelle, on peut être certain que la lésion est prédominante du côté où l’akinésie est le plus marquée; c est précisément l’inverse pour les troubles de sensibilité. Lorsque les symptômes sont asymétriques, lorsque la lésion est unilatérale, les désordres de la sensibilité tactile, douloureuse et thermique existent du côté oppose à la lésion, c’est-à-dire du côté où la paralysie motrice est peu marquée ou

TUMEURS SPINALES

mille (1). Lorsque la tumeur est assez volumineuse pour intéresser les deux moitiés latérales de la moelle, ce qui est, eu somme, le cas le plus ordinaire, la paralysie motrice est symétrique et elle se complète plus ou moins rapidement, selon que la compression du système kinésodique est partielle ou totale. Il va de soi que si le système postérieur échappe à la compression, la sensibilité reste intacte, et, défait, c’est dans les tumeurs de la moelle que l’on observe le plus souvent une discordance frappante entre l’état de la sensibilité et celui de la motilité volontaire. L’extension de la paralysie en hauteur est surbordonnée au siège de la lésion; pour peu qu’elle soit élevée, les mouvements réflexes et électriques sont exagérés dans toutes les parties innervées par le segment inférieur de la moelle, et ils conservent ce caractère tant que ce segment n’est pas altéré par la lésion primitive ou par la dégénération secondaire ; il en est de même pour la nutrition des muscles paralysés. Lorsque la tumeur occupe l’extrémité inférieure de l’axe spinal ou la queue de cheval, les mouvements réflexes et électriques sont abolis dès les premiers jours (quatre à six) dans les parties paralysées, et, dans le même temps, les muscles commencent à s’atrophier. C’est ici une nouvelle application de celte loi que je me suis efforcé do. mettre en lumière; tant que l’influence cérébrale manque seule aux membres inférieurs, la motilité réflexe et électrique, la nutrition des muscles, sont intactes; lorsque l’influence spinale fait' défaut, ces propriétés sont rapidement abolies. Dans quelques circonstances, la maladie débute avec l’appareil fébrile et les phénomènes aigus propres à la méningo-myélite ; à moins qu’il n’existe une tumeur appréciable à l’extérieur, il n’est pas possible de différencier celte phlegmasie symptomatique de l’inflammation méningo-spinale primitive; le desideratum, au surplus, est de médiocre importance.

La durée varie; le cancer, qui est rapidement mortel, tue entre quatre et huit mois; avec d’autres tumeurs, la vie a pu se prolonger durant quinze années (cas de Gerutti) ; mais c’est moins la nature de la lésion que son siège qui influe sur la rapidité de la marche; j’ai vu une arthropathie cervicale causer la mort en moins de six semaines. Elle est amenée, comme dans toutes les maladies chroniques de la moelle, soit par Défendue de la paralysie, soit par des eschares, par une cystite ou par la i< soiption mineuse, soit par une maladie intercurrente.

(l) Jaccoud, les Paraplégies et V Ataxie. Paris, 186/,. - Rosenthal, Ueber spinale Hall seilenlulmungen mil Paralysa der gleichnamigen und Empfindungslahmung der entge Lcngeseliten Korperhülfle ( Oesler . Zeiis. /• prakt. Hcilk., 1867). - Paoluzzi, A/femn " ma meta latérale del midollo spinale, etc. (Il Morgagni, 1870). - Burresi, Supra u

^îficadi's'8^0^ ^ s^na,e ned’uomo ( lo Sperimentale, 1871. — lUvisla seien

MALADIES DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

PRONOSTIC

Les tumeurs d’origine syphilitique sont les seules qui offrent quelque chance favorable; encore faut-il, comme je l’ai dit déjà, que l’altération ne soit pas ancienne, sinon elle peut avoir causé, ainsi que toute autre fumeur, des lésions secondaires irréparables. Il convient en outre, avant de se hasarder à adoucir la sévérité du pronostic, de songer à la possibilité d’une coïncidence : un individu qui a eu la syphilis devient paraplégique, il y a quelque chance pour que la paralysie soit sous la dépendance de la vérole ; mais, si la syphilis a été bien traitée, si elle remonte à plusieurs années pendant lesquelles la santé a été bonne, il peut bien y avoir coïncidence, c’est-à-dire une lésion commune de la moelle chez un individu anciennement syphilitique. Ces considérations doivent dominer l’appréciation; le praticien prudent ne promettra rien avant d’avoir constaté les premiers effets d’un traitement spécifique.

Le traitement palliatif ou symptomatique ne diffère pas de celui quej’ai exposé à propos de la myélite chronique; le traitement curatif est unique; c’est le traitement anti-syphilitique (traitement mixte) qui doit être tenté dans Ions les cas, quels que soient les renseignements donnés par le malade.

TROISIÈME LIVRE

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX TROPHIQUE