CHAPITRE II
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
Une hyperesthésie morbide élevée à la puissance de la douleur spontanée constitue toutes les névralgies ; les causes de ce désordre, qui est bien plus souvent un symptôme qu’une maladie, sont multiples, mais
(L) Synonymie : Névralgie faciale — Prosopalgie — Tic douloureux — Douleur faciale de Fothergill.
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jaccoud. — Path. int., 3e édit. itl
elles ont toutes un même mode d’action, qui est d’exagérer l’excitabilité sensitive du nerf. Celte modification est produite soit par un changement intrinsèque (matériel ou insaisissable) du cordon nerveux, soit par une lésion extrinsèque située en dehors du nerf, dans son voisinage immédiat ou à distance, soit par une altération constitutionnelle. D’après ces divers processus pathogéniques, je divise les causes des névralgies, celles de la névralgie faciale entre autres, en quatre groupes, savoir : 1° causes intrinsèques; 2° causes extrinsèques directes; 3° causes extrinsèques réflexes; 4° causes constitutionnelles.
Ce dernier groupe peut être utilement opposé aux trois premiers, qui ne contiennent que des causes localisées et circonscrites.
Causes extrinsèques. — La névrite, Y inflammation et la congestion du nèvrilème méritent de figurer en tête de ce groupe, sinon à cause de leur fréquence, du moins en raison de la netteté du mode pathogénique. On a souvent éliminé du domaine de la névralgie la douleur de la névrite, pour le motif que cette douleur fait rapidement place cà la paralysie, et que d’ailleurs elle n’est que le symptôme d’une lésion organique bien définie. Ces remarques sont exactes, mais elles ne justifient point l’exclusion proposée ; la douleur dans la névrite n’est qu’un symptôme, mais il en est de même dans le plus grand nombre des cas, pour ne pas dire dans tous, et du moment que ce symptôme présente les caractères de la douleur dite névralgique, il n’y a pas de raison plausible pour rejeter la névrite de l’étiologie des névralgies ; au diagnostic pathogénique incombe l’obligation de distinguer entre cette cause elles autres. — La congestion du nèvrilème (Bretschneider, Romberg) est l’un des effets possibles des troubles de la circulation céphalique et de la congestion de la face; les branches volumineuses du trijumeau sont accompagnées et pénétrées de vaisseaux nombreux dont la dilatation et la varicosité sont tenues par les observateurs les plus autorisés pour des conditions efficaces de névralgie. Une hyperémie active du nerf et de ses enveloppes est vraisemblablement la cause réelle des névralgies qui sont provoquées par le froid ; mais sur ce point il y a encore bien des incertitudes; dans plusieurs cas de névralgies a frigore, les nerfs ont été trouvés intacts à l’œil nu, et comme l’électrologie démontre qu’un simple dérangement dans le groupement polaire des molécules d’un nerf suffit pour en altérer les réactions, il est possible que l’hyperesthésie produite par l’impression du froid sur les extrémités nerveuses périphériques soit l'effet d’une modification intime plus ou moins analogue, qui échappe à nos moyens d’investigation. Ce qui est bien positif, en revanche, c’est l’influence prépondérante du froid dans le développement des névralgies en général, et de la trifaciale en particulier. — Les autres causes intrinsèques sont très-rares; l’œdème du nèvrilème (Sprengel), son hypertrophie, les formations kystiques et fibreuses dans l’interstice des faisceaux du nerf, enfin les névromes (tuber-
mm
nihi dolorosa de Romberg), et le cancer des tuniques nerveuses, sont les principales d’entre elles.
Les causes extrinsèques directes siègent dans le voisinage immédiat «lu cordon nerveux, sur un point quelconque de son trajet depuis l’émergence à la protubérance jusqu’aux ramifications terminales ; elles agissent directement sur lui par compression ou par irritation, et la névralgie est le produit de cette impression anormale ; ces causes sont nombreuses : dans le crâne, les tumeurs de la base, les exsudais méningés, les anévrysmes de la carotide (Romberg), la carie du rocher (Lippich); plus loin les rétrécissements, l’ostéo-périostite des canaux osseux traversés par les branches du nerf; à la périphérie, les corps étrangers, les plaies, les cicatrices, les lésions des maxillaires et de leurs sinus, enfin la carie dentaire ont maintes fois déterminé des prosopalgies remarquables entre toutes par leur ténacité et leur violence.
Les causes extrinsèques indirectes OU réflexes SOllt infiniment plus rares que les précédentes; elles n’affectent pas directement le trijumeau, elles agissent soit sur un autre nerf périphérique, soit sur les organes nerveux centraux, et l’excitation qu’elles produisent, irradiée de son point de départ jusqu’au foyer du trifacial, en provoque l’hyperesthésie par le mécanisme de l’irradiation réflexe. Les lésions traumatiques des nerfs des membres (Swan, Denmark), les congestions, les lésions chroniques de l’encéphale et de la partie supérieure de la moelle, sont les causes les • plus positives de ces prosopalgies réflexes. Eu égard à leur siège, ces causes indirectes peuvent être divisées en périphériques et centrales, ces mots étant pris dans le sens physiologique que j’ai plusieurs fois précisé.
Les causes constitutionnelles ont un mode d’action plus obscur; il est probable que l’altération qu’elles produisent dans le sang est la condition qui modifie l’excitabilité du nerf; dans plusieurs cas, cette interprétation n’a pour elle que l’analogie ; mais, dans le cas simple qui est le type du groupe, dans la névralgie par anémie , cette manière de voir est clairement justifiée, puisque l’altération du sang est le seul désordre auquel puisse être imputée la perturbation nerveuse ; la douleur, selon la célèbre métaphore de Romberg, n’est alors que la supplication des nerfs qui implorent un sang plus généreux. Indépendamment de l’anémie, il laut îangei parmi les causes constitutionnelles certaines intoxications (malaria, plomb, mercure) et quelques maladies dyscrasiques, notamment la syphilis et la goutte. Le plus souvent la syphilis détermine la prosopalgie par l’intermédiaire de lésions matérielles dans les os, le périoste ou ïcs parties molles; mais des observateurs compétents affirment que le poison syphilitique peut être par lui-même, abstraction faite de toute altération anatomique, une cause efficace de névralgies, lesquelles se distinguent es Premières Par lcur mobilité et la précocité de leur apparition. Je
n’entends pas contester le Cuit, mais je ne l’ai jamais observé, et le professeur Masse n’a pas été plus heureux. — L’âge de vingt à cinquante ans, 1 le tempérament nerveux, sont les seules causes prédisposantes positives; on a admis théoriquement que le sexe féminin est particulièrement exposé à la névralgie faciale, mais les relevés statistiques n’expriment à ce sujet qu’une différence insignifiante.
SYMPTOMES
Les quatre lois qui régissent l’activité physiologique des nerfs sensibles gouvernent également l’activité morbide de ces nerfs en état d’hyperesthésie. Ces lois sont les suivantes : 1° Loi de la conductibilité isolée; dans les nerfs périphériques, l’impression reste confinée dans les filets qui l’ont directement subie, ils la transmettent seuls, sans participation des filets voisins non excités, quelque rapprochés qu’ils soient. — 2° Loi de l’irradiation ; dans les appareils ganglionnaires et centraux, l’excitation peut s’étendre de la fibre excitée aux autres fibres centripètes. — 3° Loi des manifestations excentriques; dans l’acte de la perception, la sensation est rapportée à. l’extrémité périphérique de la fibre sensible, quel que soit le point de son trajet qui ait été excité. — 4° Loi de l’épui- • sement ; les actions nerveuses ne sont pas continues, elles sont interrompues par des phases de repos qui surviennent fatalement par épuisement de l’excitabilité, alors même que l’excitation est persistante.
La connaissance de ces lois est indispensable pour la conception des phénomènes de la névralgie ; les trois premières rendent compte du siège et du trajet des douleurs, la dernière fait comprendre le caractère paroxystique des symptômes, caractère qui est constant, encore bien que la cause de la névralgie soit souvent une lésion fixe et permanente.
Ordinairement sans prodromes, annoncé quelquefois par une sensation de pesanteur et de chaleur céphaliques, ou par des douleurs vagues mal localisées, le paroxysme de la névralgie faciale éclate sous forme d’une douleur circonscrite en un point de la face ou dans l’une de ses cavités. Cette douleur, qui est unilatérale, reste très-rarement limitée dans le point où elle a pris naissance, et elle présente deux modes d’extension : tantôt elle se répand suivant le trajet d’une ou de plusieurs des branches du trijumeau ; tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, elle se manifeste avec ia soudaineté de l’éclair sur divers points de la sphère du neif s’élançant en haut, en bas, en avant, en arrière, sans régularité aucune. Que l’extension soit anatomique ou diffuse, elle conserve ordinairement les mêmes caractères chez un même malade, de sorte que les accès ne diffèrent que par leur intensité ou par leur durée. Ce n est pas seulement par leur brutale instantanéité, c’est aussi par leur intermittence que les
secousses douloureuses sont caractérisées ; elles éclatent plus ou moins rapprochées les unes des autres, mais, quelque précipitées qu’elles soient, un intervalle appréciable les sépare ; l’ensemble de ces secousses constitue l’accès ou paroxysme. Ce dernier se prolonge d’autant plus que la névralgie est plus ancienne; dépassant rarement un quart d’heure dans les cas" récents, il atteint dans les autres une heure, une heure et demie; je l’ai vu chez un goutteux persister durant trois heures avec une indomptable violence. Cette douleur est atroce; quand elle anive à son acmé, les plus courageux se roulent par terre en poussant des cris, et les malheureux patients s’ingénient à chercher des comparaisons qui puissent donner une idée des maux qu’ils endurent. Pour peu que la névralgie soit intense ou ancienne, la douleur paroxystique est accrue et même réveillée par les excitations tactiles les plus légères sur les téguments de la région malade; l’application superficielle du doigt, le chatouillement avec les barbes d’une plume, le passage du rasoir, quelquefois même la simple modification produite par l’insufflation de la peau, suffisent pour produire cet effet; en revanche, les pressions fortes par lesquelles on comprime les tissus superficiels sur les parties osseuses ont en général pour résultat d’atténuer ou défaire cesser la douleur; ce phénomène, qui est très-net lorsque l’hyperesthésie est limitée à un seul rameau nerveux, tient à ce que la pression supprime momentanément la conductibilité du nerf. Si alors la cause de la névralgie siège entre le point comprimé et la périphérie, l’impression morbigène n’arrivant plus à l’encéphale n’est plus perçue; il n’y a plus de douleur; si au contraire la cause siège entre le lieu de la pression et l’encéphale, la douleur persiste parce que l’interruption de la conductibilité périphérique n’empêche pas les manifestations excentriques de la sensibilité, ainsi que le prouve clairement le phénomène connu sous le nom d 'anesthésie douloureuse. On voit donc que les effets variables de la pression forte ne sont point le fait d’un caprice de hasard, et qu’ils peuvent aider à la détermination du siège de la névralgie. Si l’on veut, d’ailleurs, tenir compte de tous les éléments, il faut prendre en considération non-seulement l’intensité de la pression, mais aussi sa durée ; les expériences de Bastien et Vulpian ont montré que la pression des nerfs sains a pour premier effet l’accroissement et pour effet secondaire la diminution de l’excitabilité ; et les recherches de Rosenthal ont établi qu’il en est de même au moment de la mort des nerfs par excitation électrique. D’après ces données, on peut admettre avec Romberg qu’une pression très-courte est suivie d’une exagération de la douleur, tandis qu’une pression prolongée en produit l’atténuation (1). — Dans certains cas qui méritent une sérieuse attention (comme nous le verrons
(1) Romdf.rg, Zur Krillli der Valleix’schcn Schmcr&puncle uml Neuralgien (Griesitujer’s Art-hiv, 1868).
/l8r> .NÉVROSES DES NEUFS PÉRIPHÉRIQUES
a ProPos diagnostic), la douleur n’est provoquée ou accrue que par la piession sui certains points toujours les mêmes, ou par les mouvements naturels de l’articulation des sons, de la mastication, etc. J’ai observé pendant six mois un malade qui devait à cette circonstance des nuits excellentes, quoiqu il lut depuis douze ans sous le coup d’une névralgie du maxillaire supérieur droit; l’accès éclatait infailliblement le matin au premier mot que cet homme prononçait, ou lorsqu’il approchait un verre de ses lèvres.
Indépendamment des secousses lancinantes du paroxysme, les malades éprouvent une douleur fixe ou diffuse, profonde et contusive, qui n’est point comparable à la première par son intensité et qui survit pendant un temps variable à la terminaison de l’accès proprement dit. Dans quelques cas, cette douleur sourde se prolonge à mesure que la maladie vieillit, et elle finit par occuper tout l’intervalle des paroxysmes, devenant ainsi réellement continue ; celte particularité appartient aux névralgies qui reconnaissent pour cause une lésion extrinsèque directe {tumeur, etc.).
La pression sur les branches du nerf de la cinquième paire, et plus généralement sur les nerfs atteints de névralgie, ne détermine pas exclusivement des douleurs dans la sphère terminale du rameau comprimé ; outre ces douleurs périphériques commandées par la loi des manifestations excentriques, il en est d’autres qui se font sentir au lieu même de la pression, c’est-à-dire sur la longueur du cordon nerveux. Ces douleurs surplace occupent certains points d’élection que Valleix a minutieusement déterminés, et qui sont connus sous le nom d e points douloureux ou névralgiques de Yalleix; ces points siègent au niveau des canaux osseux ou fibreux traversés par les nerfs, à l’émergence de rameaux cutanés volumineux, dans le lieu où le nerf devient superficiel; pour le trijumeau, les points de Valleix sont extrêmement nombreux, mais les trois principaux sont situés à peu près sur la même verticale, à savoir au niveau de l’échancrure sus-orbitaire, du trou sus-orbitaire et du trou mentonnier. Dans bon nombre de cas, la pression sur ces points, tout en aggravant ou réveillant la douleur à distance, provoque une douleur locale; mais on ne saurait regarder avec Valleix ce phénomène comme pathognomonique ; les observateurs les plus compétents, Romberg et Hasse entre autres, ont vu des névralgies faciales sans points douloureux ; j’ai constaté moi-même que la pression sur ces points d’élection ne provoque souvent que des douleurs excentriques et aucune douleur locale ; conséquemment l’inconstance du symptôme ne permet d’y voir qu’un signe accessoire. Quoi qu’il en soit, celte douleur, siégeant au lieu même où le nerf est comprimé, est une dérogation à la loi de l’excentricité; mais celle dérogation est peut-être plus apparente que réelle, car certaines circonstances peuvent expliquer le phénomène, et lui enlever son caractère d’anomalie physiologique : La douleur peut être le fait de l’irritation des parties molles ou dures qui avoisi-
ne ii l le nerf au niveau du point comprimé ; dans les téguments qui recouvrent ce point sont répandues les expansions terminales d un certain nombre de filets nerveux, et si ces filets appartiennent au nerf en étatd hyperesthésie, ils donnent lieu à une douleur qui, malgré l’apparence, est réellement excentrique; enfin on peut encore admettre avecBârwinkel que la douleur appartient, non au cordon nerveux lui-même, mais aux filets qui sont distribués au névrilème (nervi nervorum). Bien qu’hypothétiques, ces interprétations sont plus facilement acceptables que le fait d une exception unique à une loi de physiologie.
Le siège de la douleur varie naturellement selon la localisation de 1 hyperesthésie; c’est la seconde branche du trifacial, nerf maxillaire supérieur, qui est le plus souvent affectée; la douleur occupe alors 1 aile du nez, la lèvre supérieure, la région malaire et sous-orbitaire, la mâchoire supérieure, parfois même elle se fait sentir profondément dans la région palatine et les fosses nasales. Vient ensuite par ordre de fréquence la branche ophthalmique, particulièrement son rameau frontal, auquel cas la douleur est localisée dans le front, les paupières, l’angle oculo-palpébral, la caroncule lacrymale, ou dans les parties profondes de l’œil. Dans la névralgie de la branche maxillaire inférieure, qui est la plus rare, les dents de la mâchoire inférieure, la lèvre correspondante, la région mentonnière, sont le siège de l’Jiyperesthésie douloureuse. Dans la majorité des cas, le mal reste limité â la branche nerveuse qu’il a d’abord atteinte ; mais on le voit aussi s’étendre progressivement, passer d’une branche à une autre; il peut même arriver que, cessant d’un côté, la névralgie envahisse le trijumeau du côté opposé, mais le fait est très-rare.
Les connexions ganglionnaires et intra-bulbaires du nerf de la cinquième paire expliquent la multiplicité des irradiations sensitives et motrices auxquelles il donne lieu en l’état d’hyperesthésie. Parmi les premières (sensations associées ), les plus communes sont les douleurs de la région cervicale postérieure et de l’occiput, les douleurs scapulo-claviculaires, intercostales et mammaires; à l’association sensitive doivent encore être attribués les bruissements d’oreille et l’obscurcissement de la vue qui existent dans quelques cas pendant le paroxysme. Les irradiations motrices (mouvements réflexes) consistent en contractions cloniques, plus rarement toniques (tic douloureux ) des muscles innervés par le facial ; on voit parlois 1 irradiation réflexe franchir la ligne médiane et convulser les muscles homologues de l’autre côté de la face, selon la seconde des lois de Pflüger touchant les mouvements réflexes (loi de la symétrie); dans ce cas, l’excitation centripète ne s’épuise point dans les noyaux bulbaires moteurs qui sont en connexion avec le foyer du trijumeau malade, elle gagne les noyaux symétriques du côté opposé par les fibres anastomotiques qui unissent d un côté à l’autre les organes centraux homologues. Les secousses convulsées s étendent parfois aux muscles du tronc, plus rarement à ceux des
membres; mais, par une singularité jusqu’ici inexpliquée, elles ne se montrent presque jamais dans les muscles animés par la portion dure de la cinquième paire.
De toutes les névralgies, celle de la face est celle qui provoque le plus constamment les synergies vaso-motrices; les battements anormaux des artères, la turgescence veineuse, la rougeur du visage et de la conjonctive, l’élévation de la température, l’augmentation de la sécrétion lacrymale, nasale et salivaire, sont les phénomènes les pluscommuns. Nuis dans l’intervalle des accès, peu marqués au début du paroxysme, ils croissent jusqu’au moment de l’acmé, et disparaissent en même temps que la douleur; les troubles sécrétoires ne se montrent pas toujours dans le cours de l’accès, ils peuvent n’apparaître qu’au moment du déclin. L’interprétation de ces troubles n’est pas la même, suivant qu’on admet l’unité ou la dualité des vaso-moteurs (voy. page G); dans le premier cas, la dilatation artérielle périphérique et les phénomènes qu’elle tient sous sa dépendance doivent être tenus pour les effets de la paralysie du centre régulateur du tonus vasculaire ; ce centre est situé dans le bulbe, et l’innervation tonique dont il est le point de départ est paralysée (épuisée) par l’excitation anormale du nerf centripète qui aboutit au même lieu; c’est ainsi qu’il faut comprendre la formule obscure de certains physiologistes qui disent, en pareil cas que, l'excitation des nerfs sensibles.paralyse par action réflexe le tonus artériel local. Dans l’hypothèse de la dualité des vaso-moteurs, la dilatation artérielle et ses suites sont des phénomènes actifs résultant de l’excitation anormale des nerfs vasculaires dilatateurs contenus soit dans le trijumeau (excitation directe parallèle tâ l’hyperesthésie), soit dans le facial (excitation réflexe). Cette manière de voir a pour elle l’avantage de la logique, car dans l’autre je ne saisis pas bien comment la même excitation centripète, arrivant au bulbe, y produit au même moment l’excitation' des noyaux du facial et la paralysie du centre vaso-moteur.
Lorsque la névralgie est ancienne, les désordres vasculaires peuvent produire des altérations nutritives de la peau et même des parties profondes ; les téguments s’épaississent, ou bien ils deviennent le siège de poussées pseudo-érysipélateuses, d’éruptions vésiculeuses, bulleuses ou pustuleuses. Les cheveux s’altèrent et tombent, ou bien ils deviennent épais et rugueux; enfin on a vu le développement excessif des tissus souscutanés du côté malade- amener une difformité persistante.
marche et durée. — La névralgie de la face est toujours intermittente, celle qui est d’origine paludéenne est périodique : le type quotidien est ordinaire, le type tierce est rare, le type quarte est exceptionnel. Cette névralgie périodique occupe le plus communément le rameau sus-orbitaire. Les formes périodiques exceptées, la névralgie faciale a une longue durée; alors même qu’elle n’est pas entretenue par une cause matérielle, il n’est pas rare de la voir persister durant plusieurs mois; lorsqu’elle dépend
d'une altération organique incurable, sa durée n’a d’autre terme que celui de la vie même, à moins que les progrès de la lésion patliogénique ne fassent succéder la paralysie à l’hyperesthésie, ce qui, dans l’espèce, est la chose la plus désirable. La guérison, l’état stationnaire et l’anesthésie consécutive ne sont pas les seules terminaisons du tic douloureux ; la violence et la ténacité du mal plongent souvent les patients dans une mélancolie sombre, qui les a portés plus d’une fois à demander au suicide la délivrance que l’art ne peut donner. On a dit (Halford) que la névralgie faciale persistante peut amener la mort par apoplexie; cette assertion a besoin d’être précisée ; le plus souvent ces névralgies rebelles sont la manifestation précoce de lésions intra-crâniennes, et l’apoplexie est le fait de ces lésions et non pas celui de la névralgie. Dans des cas bien plus rares, la suspension mortelle des fonctions encéphaliques est produite par névrolysie (épuisement), c’est alors seulement qu’elle peut être rapportée à la névralgie elle-même.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic symptomatique (diagnostic de la névralgie en ellemême) est basé sur le siège et l’étendue de la douleur, sur son caractère paroxystique, sur les effets opposés de l’attouchement superficiel et de la pression -forte des téguments, sur les contractions réflexes, sur les phénomènes vaso-moteurs, accessoirement enfin sur la prédominance de la névralgie pendant l’âge adulte, à partir de la trentième année. — Ces caractères différencient la névralgie des douleurs irradiées que provoquent, dans la sphère de la cinquième paire, les lésions diverses dont la face peut être le siège. — L’odontalgie simple, j’entends par là celle qui n’est pas une cause de névralgie, est distinguée par la fixité de la douleur dans un des filets dentaires, par la nullité des effets d’une pression superficielle et par l’absence des mouvements réflexes. — L’anestiiésie douloureuse, qui a de commun avec la névralgie les douleurs lancinantes plus ou moins paroxystiques, en diffère par l’abolition de la sensibilité tactile dans les régions douloureuses.
Le diagnostic patliogénique a pour objet de déterminer la cause organique de la névralgie ; le problème se pose en ces termes : la névralgie dépend-elle d’une modification primitive et essentielle de l’excitabilité du nerf, ou d’une lésion matérielle intrinsèque ou extrinsèque? Or, les névralgies essentielles ou IDIOPATHIQUES sont reconnues à deux ordres de signes : un examen minutieux de l’état local et des symptômes concomitants démontre l’absence de toute altération saisissable ; de plus, la douleur n’est pas rigoureusement fixée à certains rameaux du nerf, elle se déplace parfois, elle n’affecte pas toute la sphère du trijumeau, elle ne
/IÜO * NÉVROSES DES NEUFS i’ÉRli'UÉMQUES.
retentit pas dans les os (Benedikt), enfin il 11’y a pas de point fixe dont l’attouchement, même dans les intervalles du calme le plus parfait, pro- . voque instantanément un paroxysme. — La névralgie dépendante d’une névrite est immuable dans son siège, elle occupe rarement plus d’une branche du nerf; elle est accompagnée, dès le début, d’une hyperesthésie marquée de la peau, à laquelle succède assez rapidement l’anesthésie des régions innervées par le nerf malade. — La névralgie produite par une lésion intra-cranienne ( névralgie excentrique ) est caractérisée par sa ténacité, par son extension possible à la totalité des branches du trijumeau, par la qualité de la douleur, qui, sans suivre rigoureusement le trajet des nerfs, présente au plus haut degré les caractères de la douleur fulgurante; souvent aussi il y a un point, toujours le même bien connu du malade, dont l’attouchement réveille une douleur qui parcourt avec une rapidité instantanée toutes les branches du nerf. Une observation de Romberg montre qu’une névralgie de cette sorte peut durer vingt-cinq années sans être suivie d’anesthésie et sans être accompagnée de désordres dans les autres nerfs crâniens; il n’est pas rare cependant que le diagnostic soif confirmé par l’apparition de ces symptômes d’envahissement (paralysie du facial, des oculo-moteurs, de l’auditif, etc.). Enfin la pression énergique sur le rameau nerveux qui semble particulièrement atteint, ne calme pas la douleur. En toute circonstance, lorsqu’un traitement convenablement prolongé reste sans effet aucun, il est permis de penser que la névralgie est entretenue, soit par une lésion périphérique qui échappe à l’examen direct, soit par une lésion intra-crânienne ; cela est surtout vrai pour la galvanisation, qui, d’après Benedikt, guérit invariablement toutes les névralgies réellement idiopathiques.
Le diagnostic nosologique recherche si la névralgie est sous la dépendance de quelque maladie générale telle que les intoxications palustres ou métalliques, la syphilis, la goutte, etc. ; la périodicité des accidents dans le premier cas, dans tous la connaissance complète des conditions particulières du malade, permettront de résoudre la question.
TRAITEMENT
L’indication causale doit être rigoureusement recherchée. La névralgie périodique ( typique ) due à la malaria cède rapidement à la quinine, et à son défaut aux préparations arsenicales (liqueur de Eowler, 10 à 20 gouttes par jour progressivement, réparties en 3 doses). — La névralgie syphilitique doit être combattue par le traitement mixte dont j’ai plusieurs fois indiqué la méthode. — La prosopalgie dépendante du rhumatisme ou de la goutte est heureusement modifiée par les bains de vapeur prolongés et répétés (je les ai donnés avec succès pendant trois semaines au nombre de deux par jour), unis à la médication alcaline ou indurée; les eaux de ^ ichy.
de Karlsbad et de Marienbad sont celles qui conviennent le mieux. — Lorsque la névralgie coïncide avec l’arrêt d’un flux hémorrhoïdaire habituel, il faut tenter de le rétablir par des moyens appropriés (drastiques à l’intérieur, fumigations chaudes, suppositoires irritants, petite application de sangsues à l’anus). Une fois ce premier point obtenu, la douleur cède ou bien elle est tout au moins plus efficacement attaquée par les remèdes dirigés contre l’hyperesthésie elle-même. Toutes les fois que la chose est possible, le traitement de ces névralgies d’origine hémorrhoïdaire doit être complété par une cure à AYiesbaden ou à Kissingen. — Dans les prosopalgies qui sont provoquées et entretenues parla chloro-anémie, l’indication causale est remplie par l’administration des ferrugineux et du quinquina. — Enfin, les névralgies a frigore, quand elles sont récentes, et en général les névralgies congestives, sont souvent domptées par les émissions sanguines locales, et les grands vésicatoires volants dont on peut encore accroître l’effet par une application d’onguent gris sur la surface dénudée. C’est dans ces cas spéciaux que la méthode de Bell trouve son emploi; elle consiste à opérer par la surface de l’intestin une spoliation dérivatrice persistante au moyen de purgatifs énergiques ; Bell se servait de l’huile de cro ton incorporée dans des pilules à base d’aloès et de coloquinte ; mais il a eu le tort de ne pas préciser l’opportunité de ce traitement. — Tandis que dans les névralgies palustres et syphilitiques la médication réussit alors même qu’elle est bornée à l’indication causale, il n’en est plus de même dans les autres variétés étiologiques; il faut obéir à cette indication, cela va sans dire ;mais cela ne suffit plus, il faut en outre combattre directement l’hyperesthésie. Indépendamment des indications causales précédentes, il en est une autre qui est révélée par l’exploration de la région malade ; il faut, avant tout traitement, déterminer si l’hyperesthésie est provoquée par quelque lésion locale; l’altération des maxillaires et de leurs sinus, la carie dentaire, doivent être particulièrement recherchées; on n’oubliera pas non plus que la prosopalgie peut être un phénomène réflexe provoqué par une lésion plus ou moins éloignée.
L’indication pathogénique, la seule qui se présente dans les névralgies atypiques, sans cause locale ou générale saisissable, est remplie par des substances diverses auxquelles l’expérimentation ou l’expérience a reconnu une action sédative sur l’excitabilité des nerfs. En tête de ces agents prennent place les opiacés ; la forme médicamenteuse la meilleure est 1 extrait thébaigue ou le chlorhydrate de morphine; l’administration a lieu par ingestion, par la méthode endermique ou par l’injection hypodermique. J’ai l’habitude, dans les cas graves, de combiner l’absorption sous-cutanée avec l’absorption gastrique, et il m’a paru que les effets sont ainsi plus rapides et plus sûrs. Malheureusement il en est de cette médication comme de toutes celles que je vais passer en revue, elle soulage presque à coup sur, mais la guérison est chose rare. La dose d’opium ou de morphine ne
peut être précisée, car elle doit être proportionnée à l’intensité des douleurs et à la susceptibilité individuelle; la contraction persistante des pupilles, les nausées et les vomissements indiquent la limite de la tolérance. — Les pilules de Méglin, qui sont composées avec extrait de jusquiame, extrait de valériane et oxyde blanc de zinc (5 centigrammes de chaque), méritent réellement leur ancienne réputation, je les ai maintes lois employées avec avantage. La dose initiale est de deux par jour, et l’on arrive progressivement à dix, quinze ou même plus; des vertiges signalent le début de l’intolérance. — L’aconitine, agent toxique qui ne doit être manié qu’avec de grandes précautions, est employée en pilules, en teinture ou en pommade ; les formules de Turnbull doivent être préférées. Les pilules sont faites avec aconitine 5 centigrammes, poudre de réglisse 1 gramme, sirop quantité suffisante pour 5 pilules. Le médecin anglais va jusqu’à cinq par jour, je n’ai jamais dépassé trois, et j’ai réussi dans des névralgies qui avaient résisté à bien des médications; la teinture est composée avec aconitine l gramme, alcool rectifié 8 grammes; on l’emploie en frictions en commençant par deux ou trois gouttes seulement. La pommade a été plus anciennement employée; la formule que je donne est celle de Watson : 6 centigrammes d’aconitine pour 4 grammes d’axonge ; celle quantité doit durer trois jours, la friction étant répétée deux ou trois foi par jour. — La belladone sous forme d’extrait à doses croissantes depuis 1 centigramme en vingt-quatre heures jusqu’à production des premiers phénomènes de saturation (dilatation des pupilles, sécheresse de la gorge) réussit parfois là où l’opium a échoué, mais il s’en faut que cet heureux résultat soit constant. Quant aux injections sous-cutanées ù' atropine, j’y ai totalement renoncé; non-seulement elles exposent à de redoutables inconvénients, mais les accidents qu’elles provoquent ont ce danger particulier que leur intensité, variable juqu’à la mort presque subite, déjoue toute prévision. — Les préparations cyaniques (bleu de Prusse, acide cyanhydrique), vantées outre mesure, ne sont guère plus que de simples palliatifs; il en est de même de la pommade à la vératrine préconisée par Turnbull (1 gramme de vératrine pour 30 d’axonge). On fait la friction au moment de l’accès, et on la prolonge jusqu’à ce que la chaleur et le fourmillement ainsi produits soient aussi pénibles que la douleur névralgique elle-même. — Les applications réfrigérantes, Véther et le chloroforme en inhalations, en topiques ou en pulvérisations, sont de bons moyens pour donner au patient quelques moments de répit, mais ce ne sont pas des moyens curatifs. — Il n’en est plus de même d’une pommade trop ignorée que j’ai pour ma part employée plusieurs fois avec un succès complet; elle a pour base I’étiier chlorhydrique chloré, et elle est ainsi formulée : éther chlorhydrique chloré fi grammes, axonge30. On emploie cette pommade enfrictions et en applications. — L’utilité •le I’acide arsénieux n’est pas bornée aux névralgies périodiques, pas plus
(jtie celle de l’iodure potassique n’est limitée aux névralgies syphilitiques ou rhumatismales ; ces deux médicaments ont donné des succès positifs dans des cas qui n’appartiennent pas à ces catégories étiologiques. — J’ai eu occasion d’expérimenter le bromure de potassium, et contre mon attente il n’a produit aucune amélioration; peut-être serait-il plus efficace dans les prosopalgies, fort rares d’ailleurs, qui appartiennent à l’épilepsie larvée (1). — L’électricité, déjà proposée par Magendie, donne des résultats fort variables suivant le procédé d’application; avec les courants induits on réussit moins bien que dans d’autres névralgies, la sciatique, par exemple; cependant on obtient parfois des guérisons durables; en revanche, avec les courants constants, la guérison a lieu, selon Benedikt, dans toutes les névralgies qui ne dépendent pas d’une lésion matérielle; (die serait obtenue également dans les névrites qui ne sont pas causées par une altération de voisinage. — Dans les cas tout à fait rebelles, on serait autorisé à tenter le moyen proposé par Valleix, c’est-à-dire la cautérisation transcurrente avec le fer rouge.
Je termine cette longue énumération par une remarque qui peut expliquer l’incertitude et la contradiction des résultats thérapeutiques; ces moyens, du premier jusqu’au dernier, n’ont chance de succès que dans la névralgie simple d’origine superficielle, sine malcria ; dans la névralgie d’origine profonde ou intra-crânienne, tous les traitements sont condamnés d’avance à l’impuissance, à moins que la lésion génératrice ne soit par fortune de nature syphilitique. Cette même considération rend compte des effet svariables obtenus par la section des nerfs, suprême ressource de la thérapeutique (2); cette opération, qui compte à côté de beaucoup de revers les succès de Patruban, Schuh, Beck, Bruns et Sédillot, n’est justifiée que dans les névralgies superficielles; encore faut-il que le couteau puisse atteindre le nerf entre le point de départ de l’hyperesthésie et l’encéphale; dans les prosopalgies superficielles qui ne répondent point à cette condition, dans toutes celles qui ont une origine profonde ou intra-crânienne, l’opération est inutile, parce qu’en vertu de la loi de l’excentricité les douleurs persistent comme par le passé dans les branches terminales du nerf sectionné ou réséqué. Le diagnostic pathogénique est
(1) Trousseau, Névralgie épileptiforme ( Journal de méd. et de chir. prat., 1864). — Bernutz (Gaz. des hôpitaux, 1866).
(2) Von Bruns, Die Durchschneidung der Gesichtsnerven hei Gesichtssclimerz. Tübiugen, 1859. — Bratsch, Bericht über 93 Nervenresectionen , 5 Carolisunterbindungen, and eine osteoplalische Kieferresection luelche vom Prof. Dr Nussbaum zur Heilung des Gesiehlsschmerzes ausgeführt wurden (Aerhll. Inlellig. Dlatt, 1863).— Nélaton, Névralgie du trifcial ( Bulletin de lliérapeut., 1864).
Cross, American Journ. of med. Sc., 1868. — Lande, Journ. de méd. de Bordeaux. 1869. — Podrazki, Wiener med. Wochen., 1869. — Holston, Philadelphia med. and surg. Reporter, 1869. — Bei.l, Brilish med. Journal, 1870.
'i94 NÉVROSES DES NEUFS PÉRIPHÉRIQUES.
ici, comme dans bien d’autres cas, la seule base d’une thérapeutique rationnelle.
