CHAPITRE VII
ANESTHÉSIES.
ANESTHÉSIE III T III J TME Al'.
GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.
A l’exception des causes dyscrasiques et constitutionnelles dont l’inlluence pathogénique n’est point démontrée, les conditions étiologiques de la paralysie de la cinquième paire (1) sont les mêmes que celles de la névralgie; ce sont des lésions directes ou de voisinage qui amènent la sup-
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pression temporaire ou définitive de la conductibilité du nerf dans une région plus ou moins considérable, dont l’étendue est toujours rigoureusement en rapport avec le siège et la sphère d’action de la cause génératrice. A ce point de vue, qui fournit la meilleure base de classification, les causes de l’anesthésie trifaciale sont centrales ou périphériques. — Les causes centrales siègent dans l’encéphale au delà du noyau originel du nerf dans le bulbe , entre ce noyau et la couche corticale de l’hémisphère cérébral de l’autre côté. Tous les points de ce vaste territoire n’ont pas une égale influence pathogénique; ce sont les lésions de la protubérance, des pédoncules cérébraux et des couches optiques qui sont le plus fréquemment suivies de la paralysie du trijumeau, pour la simple raison que le faisceau cérébral du nerf est plus facilement atteint, même par une lésion médiocre, dans le défilé relativement étroit que représentent ces organes; dans l’hémisphère, au contraire, le volume de ce faisceau n’est rien comparativement à la masse du tissu qui le renferme, et de nombreuses altérations peuvent se produire sans que ses éléments soient intéressés: aussi la paralysie sensible de la face est-elle positivement rare dans les altérations bornées aux hémisphères. Les effets des causes centrales sont croisés; l’anesthésie est du côté opposé à la lésion (1). Ces causes sont les hémorrhagies, les inflammations, les nécrobioses et les tumeurs du cerveau. — Les causes périphériques atteignent le nerf dans un point quelconque de son trajet, depuis et y compris son noyau d’origine jusqu’à ses expansions terminales; ce trajet présentant plusieurs étapes qu’il importe de distinguer, je divise ces causes en trois groupes : intra-crâniennes ou basilaires, elles agissent sur le nerf depuis son origine jusqu’au ganglion de Gasser inclusivement; — interstitielles, elles atteignent les branches de division du trijumeau à leur origine, dans leur parcours à travers le sphénoïde et les régions profondes de la face et de l’orbite; — superficielles, elles intéressent directement les rameaux terminaux du nerf. Les effets des causes périphériques sont directs , l’anesthésie est du même côté que la lésion. Les principales de ces causes sont la sclérose du bulbe et de la protubérance, l’atrophie, la dégénérescence cancéreuse du nerf ou du ganglion de Gasser, les tumeurs de la base du crâne, les exsudats méningés (syphilis, spedalskhed, méningite simple), les fractures du rocher, les altérations des os de la face et de l’orbite, les plaies, notam-
(1) Nous avons vu, en étudiant le diagnostic topographique des lésions cérébrales, que dans les régions de la base, et notamment dans la protubérance et les pédoncules, une lésion peut être, à l’égard de certains nerfs, à la ibis centrale et périphérique. Lnc tumeur de la moitié droite du pont de Yarole est une lésion centrale pour le trifacial gauche ; mais la tumeur peut s’étendre par en bas de manière à comprimer le trifacial droit à son issue de la protubérance, et elle devient lésion périphérique pour le nerf de ce côté.
ment les plaies par armes à feu ; viennent ensuite les contusions de la face, surtout dans la région sus ou sous-orbitaire, la section des nerfs dans les opérations chirurgicales, la dilacération des rameaux dentaires dans l’extraction des dents. L’impression du froid sur les rameaux superficiels du nerf produit bien plus rarement la paralysie que la névralgie; cependant Romberg a vu deux faits de ce genre, et j’en ai constaté un autre exemple chez un malade, dont l’observation a été publiée par mon ami G. Dieulafoy, qui était alors mon interne.
SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC
La perte de la sensibilité tactile, qui est le symptôme univoque de la paralysie du trijumeau, est complète ou incomplète quant à son degré, partielle ou générale quant à son étendue. Lorsque la branche opiithalmique est seule atteinte, l’anesthésie occupe le front, la paupière supérieure, la conjonctive, l’aile du nez et la pituitaire. La pupille est resserrée et les mouvements en sont ralentis. La cornée peut conserver sa sensibilité, quoique la conjonctive l’ait complètement perdue; cet antagonisme était très-net chez le malade de mon service. D’après Panum, ce phénomène serait constant, et résulterait de ce que la cornée ne reçoit que des filets sympathiques; mais le fait pathologique est variable et l’explication anatomique devient par là fort douteuse ; il est des cas dans lesquels l’insensibilité porte à la fois sur la cornée et sur la conjonctive, et cette diversité des symptômes est plus facilement conciliable avec l’opinion de CL Bernard : tandis que la conjonctive reçoifdeux ordres de filets ciliaires, les filets directs du nerf nasal et les filets indirects du ganglion ophthalmique, la cornée ne reçoit que ces derniers ; suivant donc que les nerfs ciliaires sont compromis en totalité ou dans le groupe direct -seulement, la cornée perd ou garde sa sensibilité. Dans la paralysie du maxillaire supérieur, l’anesthésie distribuée comme le nerf occupe la région sousorbitaire, le nez, la joue, les gencives supérieures, les dents correspondantes, la lèvre supérieure jusqu’à la ligne médiane ; si le maxillaire inférieur est pris, la sensibilité tactile est perdue dans la région temporale, la joue, la muqueuse bucco-palatine, le tiers antérieur de la langue, les gencives et les dents inférieures, la lèvre correspondante et le menton. Le malade est incommodé par un écoulement incessant de salive, et la mastication est imparfaite parce que des parcelles d’aliments s’accumulent dans le sillon labio-gingival ; les objets placés sur les lèvres semblent brisés par le milieu et composés d’une seule moitié, parce que la portion qui repose sur la lèvre paralysée n’est point sentie.
Avec l’abolition de la sensibilité générale ou de contact, il y a souvent des désordres dans la sensibilité spéciale du goût et de l 'odorat; les
premiers sont liés à la paralysie du nerf lingual, et ils sont limités à la moitié antérieure de la langue du côté malade ; dans cette étendue, les substances les plus fortement sapides ne sont point perçues, tandis que le goût est intact dans la partie postérieure de l’organe qui est innervé par le glosso-pbaryngien ; la diminution de Y odorat est parfois observée dans la paralysie des branches nasales, non pas que ces nerfs possèdent la sensibilité spéciale olfactive, mais simplement parce que l’intégrité de la sensibilité tactile est une condition nécessaire à l’olfaction normale ; cet effet médiat de l’anesthésie pituitaire est loin d’ailleurs d’être fréquent. Quant aux troubles de la vue , que l’on a attribués indistinctement à toutes les paralysies de la branche ophthalmique, ils n’en sont qu’une conséquence plus indirecte encore, car ils n’existent que dans le cas où l’anesthésie est accompagnée de désordres nutritifs ; or, cette complication est inconstante, parce qu’elle est subordonnée au siège de la cause paralysante. Il en est de même de certains symptômes variables qui doivent maintenant être indiqués, et l’examen de ces phénomènes nous conduit naturellement au diagnostic topographique de la paralysie.
Paralysies périphériques. — La dissociation des filets nerveux n’étant complète qu’au moment de leur distribution terminale, la cause est d’autant plus superficielle que l’anesthésie est plus limitée, et d’une manière générale on peut admettre que la paralysie est d ’ origine superficielle toutes les fois qu’elle est bornée au tégument externe sans participation de la muqueuse; cela est vrai de chaque branche du trijumeau considérée isolément, cela est vrai également pour les cas où les trois branches sont prises à la fois, mais dans leurs rameaux cutanés seulement, ce qui n’est pas rare dans les paralysies a frigore. — Lorsque au contraire l’anesthésie, dans la sphère d’une ou de deux branches de la cinquième paire, porte et sur les téguments et sur les cavités muqueuses, le nerf correspondant est intéressé in toto, dans son trajet interstitiel depuis le ganglion de Gasser jusqu’à sa division. Si avec une anesthésie dans la sphère du nerf maxillaire inférieur coïncide la paralysie motrice des muscles masticateurs animés par le nerf de ce nom, la troisième branche du trijumeau est certainement touchée après son émergence par le trou ovale et avant sa division, parce que dans ce parcours les fibres motrices et sensitives sont fusionnées en un cordon unique , si au contraire une anesthesie totale du nerf maxillaire inférieur coexiste avec l’intégrité des mouvements de la mâchoire, le nerf est atteint dans' le court espace qui sépare le ganglion de Gasser du trou ovale; là, en effet, la branche sensitive et la branche motrice sont juxtaposées sans être confondues, et la première peut être atteinte isolément par un exsudât méningé, ainsi que le prouve une remarquable observation de Romberg. — Lorsque l’anesthésie occupe la totalité de la sphère du trijumeau, la lésion est intra-crânienne; elle siège, soit dans le ganglion de Gasser ou son voisinage immédiat, soit sur le cordon bulbo-ganglionnaire. Dans le pre-
mier cas, la paralysie est rapidement suivie d’ altérations nutritives; dans le second, ces altérations peuvent manquer (le ganglion étant supposé intact), mais d’autres nerfs crâniens, particulièrement lesoculo-moteurs, le facial, l’auditif, le glosso-pharyngien, sont atteints en môme temps que la cinquième paire ou peu après.
Les lésions de nutrition qui suivent la paralysie ganglionnaire du trifacial ne doivent pas être confondues avec les simples modifications vasculaires résultant de l’action des vaso-moteurs; ce sont des altérations persistantes et profondes qui compromettent l’ intégrité du tissu lui-même ; elles manquent complètement dans l’expérience fondamentale de la section du sympathique cervical, alors même que l’état fluxionnaire artificiel est maintenu durant plusieurs jours ; elles manquent aussi quand la paralysie du nerf est d’origine superficielle; elles sont constantes en revanche après la destruction pathologique ou expérimentale du ganglion de Gasser ; il est donc rationnel de les attribuer à la paralysie des nerfs trophiques qui prennent naissance dans ce ganglion, ou qui arrivent à la branche ophthalmique par le plexus carotidien interne. On a souvent regardé ces désordres nutritifs comme l’efîetdirect de la paralysie des fibres sensibles elles-mêmes, l’anesthésie ne permettant plus au malade de protéger les parties contre les impressions extérieures; cette interprétation est ruinée par les expériences de Meissner et de Schiff, qui ont observé, après une section incomplète du trijumeau, l’altération nutritive spéciale de l’œil, quoique la conjonctive et les paupières eussent conservé leur sensibilité. Sans avoir une valeur aussi absolue, les faits pathologiques de Landmann et de Bock plaident dans le même sens, ils démontrent la congestion dite névro-paralytique, avec conservation de la sensibilité. Les dystrophies amenées par la paralysie ganglionnaire sont la congestion, les varicosités et la tuméfaction œdémateuse des paupières et de leur muqueuse, la suppuration de ces membranes, l’opacité et le ramollissement de la cornée, phénomènes qui peuvent être suivis de sa perforation et de la destruction de l’œil ; la peau, livide par suite de la stase capillaire, présente de l’infiltration ou bien elle est le siège de rougeurs érysipélateuses; la muqueuse buccale et nasale est ramollie, boursouflée, saignante, puis surviennent des ulcérations quasiscorbutiques avec mortifications partielles, et par suite les dents sont ébranlées et tombent. Il est clair que si l’une des branches du trijumeau est compromise peu après son émergence ganglionnaire et avant sa division, on observera dans le territoire de cette branche des altérations nutritives analogues à celles qui suivent la lésion du ganglion; mais l’anesthésie sera, elle aussi, limitée à cette seule branche, il n’y a donc pas de confusion possible avec la paralysie ganglionnaire totale.
Dans toutes les paralysies périphériques, qu’elles soient basilaires, interstitielles ou superficielles, les mouvements réflexes sont abolis dans les parties anesthésiées, parce que l’excitation qui devait les provoquer ne
peut plus arriver au centre de réflexion; le malade n’éternue pas lorsqu’on chatouille sa pituitaire, il ne ferme pas les paupières lorsqu’on touche sa conjonctive, et l’excitation du voile du palais n’amène pas de mouvement de déglutition; mais tous ces actes, qui sont suspendus en tant que mouvements automatiques, persistent avec leurs caractères normaux en tant que mouvements volontaires. Lorsque l’anesthésie de la cinquième paire n’est pas compliquée de paralysie du nerf masticateur ni du facial, tous les mouvements de la face et des mâchoires sont conservés, mais ils ont du côté malade la lenteur et l’incertitude que présente la motilité volontaire dans les parties privées de sensibilité.
Paralysies centrales. — L’anesthésie est du côté opposé à la lésion, elle coïncide avec des paralysies sensibles ou motrices dans la tète, les membres ou le tronc, et si les nerfs moteurs sont intacts, les mouvements réflexes ne sont pas abolis dans les régions anesthésiées.
Le début de la paralysie du trijumeau n’est brusque que dans les cas où elle succède à l’action du froid ou du Iraumatisme; il n’est pas rare qu’elle soit précédée de douleurs névralgiques violentes et prolongées, l’apparente guérison n’est alors que le signal d’une modalité nouvelle du nerf affecté. Lorsqu’elle est partielle, l’anesthésie est souvent ignorée du malade, et le médecin ne la découvre qu’à la condition de la rechercher par une iitvesligation méthodique.
TRAITEMENT
De même que la durée et la terminaison, le traitement de la paralysie trilaciale est entièrement subordonné à sa cause; il est le plus souvent impuissant dans les paralysies centrales, basilaires et interstitielles, à moins que la lésion ne soit accessible à l’intervention chirurgicale ou qu’elle n’ait une origine syphilitique : aussi est-il prudent de tenter dans tous les cas la médication spécifique. Dans les paralysies superficielles non syphilitiques, les vésicatoires volants, les frictions excitantes, et surtout l’électricité sont les meilleurs moyens de traitement.
