CHAPITRE LITE

GENÈSE ET ÉTIOLOGIE.

En raison de ses effets immédiats sur la muqueuse gastro-intestinale, et de sa puissance nocive après absorption, l'acide arsénieux donne lieu le plus souvent à un empoisonnement véritable ; et même lorsqu'il n’est pas ingéré à dose toxique, il produit fréquemment des accidents aigus, qui ne sont autre chose que des formes atténuées de l’empoisonnement proprement dit. Il résulte de là que l’arsenicisme chronique (1) est beau-

(1) Les TRAITÉS de foxicologie et de matière médicale.

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coup plus rare que les intoxications congénères issues du plomb et du mercure.

Au point de vue de ses eauses, l’intoxication arsenicale est thérapeuüique, professionnelle ou accidentelle.

L’'INTOXICATION THÉRAPEUTIQUE est moins fréquente que l’autre, mais elle mérite une sérieuse attention, en raison de l’extension qu'a prise de-

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puis quelques années l'emploi médical des arsenteaux. Dans le plus orand nombre des cas, c’est à la suite d'une médication interne plus ou moins prolongée qu’apparaissent les phénomènes de saturation, bientôt SUIVIS des accidents confirmés de intoxication. La précocité très-variable de cette phase est entièrement subordonnée à l'individualité des malades; elle parait indépendante de la nature et du mode d'administration de la préparation, tout au moins ne savons-nous rien de positif aujourd'hui touchant les rapports qui peuvent exister entre les formes du remède et les degrés de la tolérance. S'il ne s’agit que de la tolérance gastro-intestinale, je puis affirmer, en me fondant sur de nombreuses observations, que lappareil digestif est plus patient à l'égard de l'acide arsénieux que pour les arsénites et les arséniates (celui de quinine excepté). — La médication externe (pâtes, pommades, onguents, liniments) borne ordinairement ses effets à des accidents cutanés aigus, ou à des phénomènes d’empoisonnement plus ou moins grave; mais elle peut cependant, elle aussi, être le point de départ de la dyscrasie chronique qui constitue J'intoxication.

L'INTOXICATION PROFESSIONNELLE a une étiologie multiple, et les progrès de l'industrie contemporaine, notamment en ce qui concerne la fabrication et l'emploi de certaines couleurs, en ont grandement étendu la sphère; mais cette complexité est purement numérique, le mode pathogénique est toujours le même, et toutes ces causes disparates peuvent être embrassées dans cette seule proposition : tous les travaux qui mettent l’ouvrier en contact avec des préparations arsenicales sont des sources d'intoxication; là où le poison est en solution, et surtout en vapeur, là aussi sont plus nombreuses les chances de saturation rapide. En tête de ces métiers nuisibles, prennent place les travaux de métallurgie, la fabrication de l'acide arsénieux, du vert de Schweinfurt, des grains de plomb, des couleurs d’aniline et de fuchsine, la préparation des peaux pour la confection des chapeaux, elc., etc. Qu'on lise la bibliographie ci-jointe, et lon y trouvera l'énumération des nombreuses et diverses circonstances qui peuvent engendrer la dyscrasie arsenicale.

L'INTOXICATION ACCIDENTELLE résulte de l'emploi d'objets qui contiennent de l’arsenic; de là le danger des tentures de papier vert, des étoffes, des tapis colorés avec l’aniline, de certains jouets, des bonbons colorés en vert. Des blessures faites avec des grains de plomb arsenifères, là présence tout exceptionnelle de l’arsenic dans des conduits de fontaine ou des réservoirs d’eau, appartiennent au même ordre de causes. Bien qu’elles soient exceptionnelles, il importe de Îles connaître, car dans certains cas elles peuvent seules donner la clef d'états morbides obscurs qui, sans ces notions, échapperaient à la fois au diagnostic, et au traitement convenable.

La débilité constitutionnelle, les mauvaises conditions hygiéniques, la

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malpropreté, les excès alcooliques favorisent l’intoxication, et peuvent en être considérés comme des causes prédisposantes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le cadavre des individus qui ont succombé à l’intoxication arsenicale (tabes arsenicalis) présente une dessiccation, on peut dire une momification qu'on ne retrouve à ce degré dans aucune autre circonstance; il résiste à la putréfaction au delà des limites ordinaires. Le SYSTÈME mus- CULAIRE est atrophié, le tissu contractile est remplacé sur plusieurs points par une substance blanchâtre d'apparence tendineuse (Falck). Sila mort, indépendante de tout incident rapide, a été amenée par les seuls progrès de la cachexie, on constate la disparition totale de la graisse non-seulement au-dessous de la peau, mais autour du cœur, des reins, et dans le mésentère; le fait est d'autant plus remarquable que pendant un certain temps l’ingestion de l'acide arsénieux à petites doses est suivi d’un développement positif du tissu adipeux, de sorte que dans les premières périodes le poison peut à bon droit être considéré comme un agent d'épargne.

L'Esromac et l'INTESTIN présentent des points disséminés de congestion chronique; dans l'APPAREIL RESPIRATOIRE on constate, soit du catarrhe bronchique ou broncho-pulmonaire simple, soit de l’infiltralion caséeuse.

Mais les lésionsles plus notables, les plus caractéristiques sont les stéatoses multiples, dont les travaux de Munk, de Leyden et surtout de Saikowsky, ont établi la constance. La DÉGÉNÉRESCENCE GRAISSEUSE occupe le foie, l’épithélium des canalicules urinaires, le cœur; elle a été vue aussi dans l’épithélium des glandes gastriques, et dans le diaphragme. Cette dégénéralion est en raison directe de la durée de l’intoxication; dans le foie, elle marche de pair avec la disparition de la substance glycogène. — Qu'il s'agisse d’empoisonnement aigu ou d'intoxication chronique, l'arsenic est donc, par excellence, un poison stéatogène.

SYMPTOMES ET MARCHE

Saturation thérapeutique. — Avant d'en venir aux accidents auxquels donne lieu l'intoxication confirmée, je tiens à signaler les phénomènes qui révèlent la saturation et les limites de la tolérance, dans le cours de la médication arsenicale. En raison de la fréquence de leur application, ces notions sont assurément pour le médecin praticien la partie la plus importante du sujet. Or donc, un malade, un phthisique au début par exemple, a été soumis à l’usage de l’acide arsénieux : par une gradation lente et non interrompue, il est arrivé sans encombre à la dose de six, huit

ou dix milligrammes par jour; la dose maximum une fois atteinte est maintenue durant des semaines ou des mois, et pendant cette période, dont la durée varie selon l’individualité de chaque malade, on n’a observé que les effets favorables de la médication, notamment l'accroissement de l'appétit, la facilité des digestions, l’augmentation des forces et de l’embonpoint, la coloration plus animée du visage. Un beau jour, tout change : sans éprouver aucun des symptômes grossiers de l'intolérance, le malade voit son appétit diminuer, il se sent lourd et peu dispos après le repas; il a un mauvais goût dans la bouche, et la langue devient saburrale ; un peu plus tard, s’il a continué la médication, il pälit, les trails Uüirés expriment le malaise et la fatigue ; les nuits deviennent mauvaises, le sommeil est agité, troublé par des cauchemars ou nul, et pourtant il y a par instants, dans la journée et surtout le soir après le diner, une tendance invincible à la somnolence; tout entrain a disparu, la locomotion est pénible et redoutée, la céphalalgie est fréquente, une hyperesthésie rétinienne rend limpression de la lumière vive de plus en plus pénible, lapathie intellectuelle est complète, et la sphère morale même est troublée par la prédominance de la mélancolie et de la tristesse; cependant l’anorexie fait place à une répugnance invincible pour les aliments, l’amaigrissement commence, et si par malheur le médicament, devenu un poison, est maintenu quant même, les accidents de l’intoxication confirmée ne tardent pas à paraitre. Si au contraire, imputant tout d’abord à leur véritable cause ces modifications insensibles, le médecin suspend le traitement, il voit dans l'espace d’une quinzaine de jours au plus tous ces symptômes se dissiper, et le malade ne conserve ainsi que le bénéfice de la médication qu'il a subie.

Tel est le tableau clinique trop ignoré de la saturation silencieuse ; en raison même de ses allures sourdes et insidieuses, c’est cette forme qu'il importe surtout de connaitre; il ne peut y avoir en effet ni surprise ni erreur dans les cas où une saturation éclatante se découvre et s'affirme bruyamment elle-même par des inflammations oculaires, des gastralgies persistantes ou une diarrhée opiniätre.

Intoxication. — Quelle qu’en soit l'origine, l’intoxication arsenicale débute dans l'immense majorité des cas par des TROUBLES DIGESTIFS dont la durée est celle de la dyscrasie elle-même; au début, et dans les cas légers, les accidents peuvent être bornés à des crampes d'estomac extrèêmement violentes qui, à l'inverse de la gastralgie simple, ne sont point calmées par l'alimentation, tout au contraire ; il y a une diarrhée habituelle, ou bien des alternatives non motivées de constipation et de diarrhée ; l’anorexieest constante et absolue. Dans les cas plus graves, la diarrhée est souvent sanglante, ou bien elle revêt la forme lientérique ; alors aussi la langue se dessèche et devient parcheminée, 1l y a des ulcérations sur les. gencives et à la face interne des joues, un véritable état scorbutique de toute la muqueuse buccale, et l’haleine prend une fétidité repoussante qui

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s’accroit de jour en jour. En même temps le TROUBLE DE LA NUTRITION est révélé par l’abaissement de la température, et par la diminution du chiffre quotidien de l’urée (Lolliot), phénomènes qui démontrent, en en donnant la mesure, l'insuffisance des échanges nutritifs.

Des accidents oculaires, cutanés et nerveux achèvent de caractériser celte phase initiale de l’intoxication.

Les SYMPTÔMES OCULAIRES sont constitués par des blépharo-conjonctivites dont la précocité varie selon la source de l’intoxication; chez les ouvriers exposés aux poussières et aux vapeurs arsenicales, les inflammations des yeux se montrent de très-bonne heure, elles peuvent devancer tous les autres phénomènes.

Les SYMPTÔMES CUTANÉS n'ont pas de forme anatomique spéciale ; des rougeurs érythémateuses ou érysipélateuses, des éruptions papuleuses, vésiculeuses et pustuleuses peuvent également être observées; ce qui les distingue surtout, c’est la tendance ulcérative, quelle que soit la forme initiale, c’est l'aspect irrégulier et déchiqueté des bords des ulcérations ; ces caractères sont assez marqués parfois pour mettre sur la voie du diagnostic pathogénique, en tout cas ils indiquent l'opportunité d’un interrogatoire dirigé dans ce sens. On ne doit pas attribuer ces accidents cutanés à une action externe, topique, de l’arsenic; les ouvriers qui manipulent des substances arsénifères sont sujets, il est vrai, à des éruptions pustulo-ulcéreuses qui siégent aux mains et à la face, éruptions produites évidemment par contact, et dès longtemps signalées, entre autres, par Trébuchet et par Falck; mais la DERMATITE ULCÉREUSE ne siége point exclusivement sur les mains et les parties découvertes, elle est observée sur tous les points du corps indistinetemeut, elle présente même une affinité toute spéciale pour le scrotum, et cette simple notion de localisation tranche la question de l'origine par action topique exclusive. Cette dermatite uleéreuse doit être envisagée comme un résultat de l'intoxication elle-même ; elle en est un des effets les plus remarquables, elle peut en être un des effets les plus rapides; ainsi, dans le fait de Lordereau, il y eut une eschare au serotum chez un ouvrier, qui n'avait travaillé que quatre jours au vert de Schweinfurt.

[n’est pas douteux que la peau ne soit une des voies d'élimination de l’arsenic; il suffirait pour le prouver de l'expérience de Chatin, qui a constaté la présence de cette substance dans la sérosité d’un vésicatoire appliqué sur un homme empoisonné. Ce fait a servi de point de départ à une théorie, qui attribue sans réserve les manifestations cutanées de l’intoxicaon chronique à l’action irritante exercée sur les téguments par l’élimination même; cette manière de voir est trop exclusive; qu’on donne cette genèse à la dermatite, lorsque celle-ci est tardive, et marche de pair avec l’acuvité de l'élimination, rien de mieux; mais si cette éventualité est fréquente, elle n’est point constante; il est des cas dans lesquels le parallé-

lisme fait défaut entre la dermatite et l'élimination, et pour ceux-là du moins, 1l faut admettre une influence directe du poison, j'entends une influence indépendante de l'élimination, comparable à celle qu’il exerce sur le système nerveux central. L'observation de Lordereau, dont j'ai déjà parlé, est bien instructive à cet égard : l'ouvrier n’a travaillé que quatre jours au vert asenical, il a une eschare au scrotum, des ulcérations cutanées graves et étendues; dans la théorie examinée, l’élimination par la peau doit donc avoir été d'emblée très-abondante ; mais s’ilen est vraiment ainsi, l'individu n'ayant été soumis que quatre jours à l’action du poison, doit en être totalement délivré ; or la dermatite guérit, et six semaines plus tard la paraplégie survient. L'élimination cutanée n’a done pas été totale, il s’en faut, et l’on cherche vainement ici un rapport entre cet acte de dépuration et la production des lésions cutanées. Toute réserve faite des cas où ces lésions sont d’origine topique, je ne puis y voir pour ma part que l’une des expressions précoces de la dyscrasie, au même titre que lun quelconque des autres symptômes de lintoxication.

Les ACCIDENTS NERVEUX sont multip'es; dans les cas légers, et au début de intoxication, les phénomènes peuvent être les mêmes que j'ai signalés à propos de la saturation thérapeutique, à savoir céphalalgie, insomnie, apathic intellectuelle et morale, fourmillements et douleurs dans les membres; à un degré plus marqué, apparaissent des névralgies dont la violence et la ténacité imposent au malade une véritable torture; ces névralgies occupent souvent la face, elles n’ont cependant pas de siége déterminé, parfois elles présentent une remarquable mobilité. Enfin des paralysies, de localisation variable, sont au nombre des symptômes plus tardifs ; la paraplégie, qui est la forme la plus commune de ces akinésies, peut résulter de lempoisonnement aigu aussi bien que de l’intoxication chronique; le premier fait est établi par les expériences d’Orfila et par les cas d’Aran, de Leroy, de Krans et de Smoler; le second est prouvé par de nombreuses observations entre lesquelles celles de Christison, de Gibb et de Leroy peuvent particulièrement être citées (1). Les paralysies sont parfois accompagnées de névralgies diffuses qui peuvent revêtir la forme rémittente; lorsqu'elles ne sont pas invétérées, lorsque surtout le malade est soustrait aux influences nocives avant d'être arrivé à la période cachectique, une guérison complète peut être obtenue; dans les conditions opposées, le pronostic de ce symptôme particulier est défavorable. Je pense que dans ces cas-là, le poison exerce son action stéatogène sur la moelle

(1) ARAN, Union méd., 1852. — RAoOUL LEROY, Des paralysies des membres inférieurs. Paris, 1857. — KrANS, Des paralysies sans lésions matérielles appréciables. Liége, 1862. — SmoLer, Lühmung nach Arsenikvergiftung (Oester. Zeits. f. prakt. Heilkunde, 1863). — (188, Trans. of the path. Soc., 1861. — Jaccour, Les paraplégies et l’ataxie. Paris, 1864,

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épinière comme sur les autres viscères, mais nous manquons de données positives sur ce point, et ce n’est là qu'une opinion vraisemblable. En revanche, les paralysies, qui guérissent rapidement après la soustraction . de la cause, ne peuvent être attribuées qu’à l’anéantissement de lexcitabilité (névrolysie) par altération du sang.

Cachexie. — Expression dernière et souvent irrémédiable de la dyscrasie arsenicale, cette période ne se manifeste avec l’ensemble de ses caractères que chez les individus qui, en puissance de lintoxication, continuent à subir l'influence du poison; quoi qu'il en soit alors des symptômes précédents, ce qui domine c’est la déchéance profonde du processus nutritif. L’amaigrissement incessant arrive à l’émaciation, la peau devient sèche et terreuse, les cheveux tombent, la faiblesse est telle qu'il y a de l’essoufflement et des lipothymies au moindre effort, de l’œdème cachectique se montre à la face et aux membres inférieurs, la dégradation des facultés intellectuelles se prononce de plus en plus, un état voisin de l’idiotie peut en être la conséquence; dans cet état lamentable, le patient est encore tourmenté par des névralgies, des fourmillements douloureux dans les membres, par les ulcères dont il est recouvert, et 1l est tué soit par les progrès du marasme, soit par une complication pulmonaire (inflammatoire ou tuberculeuse), soit par l’exaspération de l'affection intestinale et la diarrhée colliquative qui en est la suite. En l’absence de ces complications la marche du tabes arsenicalis est extrêmement lente, elle peut embrasser une période de plusieurs années.

DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Quelle que soit sa forme symplomatique, l’intoxication arsenicale ne peut être reconnue que d’après la notion de cause, et le diagnostic est entièrement basé sur les signes anamnestiques; en conséquence, penser à la possibilité de cette intoxication, connaître, de la première à la dernière, toutes les conditions diverses qui peuvent y donner lieu, exclure par un examen complet du malade les affections qui pourraient produire des Symptômes analogues, voilà la seule méthode de l’appréciation clinique.

Le pronostie dépend de l'ancienneté des accidents, bien plutôt que de leur nature; toutefois les lésions cutanées par contact, les troubles digestifs et les inflammalions superficielles des yeux sont d’une signification moins grave que les troubles nerveux et nutritifs, et cela à deux points de vue, parce qu'ils sont plus facilement curables, et parce qu'ils indiquent une imprégnation moins profonde. La persistance ou la suppression de la cause, voilà ce qui domine la prognose, il est à peine besoin de le dire.

TRAITEMENT

La PROPHYLAXIE repose sur l'emploi des mesures qui ont été indiquées à propos de l’intoxication saturnine; mais une plus grande sévérité dans l’'observance de ces règles est ici nécessaire, en raison de l’action beaucoup plus redoutable du poison. — Le TRAITEMENT est fondé avant tout sur l'éloignement des causes qui ont amené lintoxication; dans les eas légers et récents, qui n’en sont encore qu'aux troubles gastro-intestinaux, cette simple précaution suffit pour amener en quelques jours la disparition des accidents. Mais on ne doit pas perdre de vue qu'ils se reproduisent avec une extrême facilité et avec une gravité toujours croissante, de sorte que l’intoxication professionnelle exige non pas seulement la suspension momentanée du travail, mais la suppression définitive; c’est là la véritable difficulté; bien souvent les ouvriers ne peuvent obéir à cette prescription, et c’est pour ce motif qu’on observe trop souvent encore la période cachectique. — Dans les cas plus sérieux il ne faut pas se borner à soustraire le malade aux causes nuisibles; il faut favoriser l'élimination du poison par les purgalifs, qu'on choisira de préférence parmi les sels végétaux (tartrates, citrates), et si l'individu est déjà trop affaibli pour qu'on puisse le soumettre à cette médication, je conseille l'usage du lait, soit comme régime exclusif, soit comme régime mixte; la diurèse ainsi obtenue remplit avec moins de frais pour l'organisme le même office que les spoliations intestinales, et en outre cette alimentation à une influence des plus favorables sur la dermatite ulcéreuse ; mais elle doit être alors rigoureusement pure au moins pendant deux septénaires. Des bains, des friclions sèches (selon l’état de la peau), l'administration libérale des toniques et des stimulants doivent venir en aide à ce traitement, qui doit être ensuite complété par l’iodure de potassium à l'intérieur. Hannon a recommandé le chlorhydrate d'ammoniaque, comme ayant la propriété de décomposer les sels arsenicaux contenus dans le sang et dans les organes, et d'en provoquer l'élimination; je signale le fait, mais je n'ai sur ce moyen aucune expérience personnelle. — Les affections oculaires, les névralgies, les paralysies doivent être l’objet d’un traitement symptomatique ad hoc: mais il ne présente rien de spécial.

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