DE LA MÉTRITE PUERPÉRALE

friables, et, plus souvent que dans la métrite simple, infiltrées de pus ; il n'est pas très-rare aussi que la suppuration soit réunie en petits foyers.

Dans les cas qui se terminent malheureusement, la métrite n'existe presque jamais à l'état de simplicité, mais elle se complique de phlegmasies diverses qui ajoutent toujours au péril, et qui parfois ont été la cause de la mort : telle est la péritonite, ainsi que l'inflammation des veines et des sinus utérins. Enfin les annexes, spécialement les ovaires et les trompes, participent fréquemment aussi au travail phlegmasique.

L'utérus s'enflamme fréquemment après les couches, à la suite des avortements, spécialement lorsqu'ils ont été provoqués par des manœuvres criminelles. Cette métrite mérite une description spéciale à cause des circonstances au milieu desquelles elle se déclare et des complications qu*on observe souvent.

Symptdmes. Marche. — La métrite puerpérale débute quelquefois aussitôt après l'accouchement; mais le plus souvent elle ne se déclare que plusieurs jours et même une ou deux semaines après la délivrance. L'invasion de la maladie est souvent marquée par un frisson, l'hypogastre devient aussitôt le siège d'une douleur plus ou moins vive; parfois celle-ci est obtuse et on ne la provoque guère que lorsque l'on comprime. Cette pression d'ailleurs fera reconnaître le degré de proéminence de l'utérus au-dessus du pubis. Les femmes accusent, comme dans la plupart des maladies utérines, des douleurs dans les lombes, dans les régions inguinales et dans les cuisses. Un fluide blanc, presque toujours rosé ou tout à fait sanguinolent, et d'une odeur plus ou moins forte, s'écoule par le vagin. Le doigt porté dans ce canal, en même temps que la main opposée reste appliquée sur l'hypogastre, permet de mesurer exactement le volume de l'utérus, qui est plus ou moins incliné à droite, moins mobile et plus lourd. Ces manœuvres provoquent toujours une douleur plus ou moins vive.

La métrite puerpérale, quand elle est partielle et sans complications graves, provoque à peine des troubles sympathiques, c'est ce qui arrive surtout lorsque la maladie ne se déclare que quelques semaines après les couches. La fièvre est communément alors modérée, et du côté des voies digeslives il n'existe qu'un peu d'inappétence, quelques nausées et de la constipation. Il n'en est pas de même de la métrite qui survient peu d'heures ou peu de jours après l'expulsion du fœtus, surtout si l'utérus a été le siège de violences; car presque toujours alors le péritoine participe à la phlegmasie : on le reconnaît à l'acuité de la douleur qui est très-superficielle, au météorisme qui se déclare et aux vomissements verdâtres qu'on observe dans un grand nombre de cas. (Pour la complication avec la phlébite, voyez plus haut, p. 470.)

Ce sont ces complications qui font que la métrite puerpérale a souvent une issue tuneste ; mais lorsque la phlegmasie est circonscrite au tissu utérin, lorsqu'elle ne se déclare que quelques semaines après l'accouchement, sa terminaison est presque constamment favorable, bien que la résolution se fasse souvent attendre six semaines ou deux mois.

D'après ce qui précède, on voit que le diagnostic de la métrite puerpérale ne peut offrir aucune difficulté.

Pronostic. — La métrite simple survenant une ou plusieurs semaines après la délivrance est une affection qui compromet rarement l'existence. Il n'en est pas de même de celle qui se déclare aussitôt après l'accouchement et qui se complique des accidents que nous avons énumérés précédemment.

Ganses. — La métrite puerpérale, rarement spontanée, affecte presque exclusivement les femmes qui quittent prématurément leur lit ou qui s'exposent

au froid; aussi est-ce une affection malheureusement très-commune chez les femmes du peuple. Nous avons dit, en outre, que c'était un accident commun après les avortements provoqués dans un but criminel.

Traitement. — Le traitement de la métrite puerpérale ne présente rien de spécial. Le repos au lit, les cataplasmes sur le ventre, les bains, quelques laxatifs, sufGsent dans les cas les plus bénins. La saignée générale est rarement indiquée; les saignées locales faites surtout ave^des sangsues conviennent, par contre, dans la plupart des cas; les onctions méipcurielles, le calomel à doses fractionnées, sont prescrits aussi dans les formes graves de la maladie. (Voyez d'ailleurs aux articles Péritonite puerpérale^ Phlébite utérine.)

De la métrite chronique.

La métrite chronique peut être primitive, ou bien succéder à la métrite aiguë. Plus fréquente que cette dernière, elle se présente sous deux formes anatomiques principales, qui peuvent être réunies chez la même femme, mais qui le plus souvent existent isolément. Ce sont : 1® la métrite avec engorgement et induratioUy i"* la métrite ulcéreuse.

1o Métrite chronique avec engorgement et induration du tissa.

Caractères anatomiques. — Dans cette forme de la métrite, l'utérus est tuméfié, déformé en partie ou en totalité, suivant que la phlegmasie est limitée à une portion de l'organe, ou suivant qu'elle l'occupe en entier ; ce dernier cas est de beaucoup le plus commun. L'utérus peut acquérir alors, surtout dans son corps, un volume double, triple, quadruple, de celui qu'il présente à l'état normal; il est plus pesant, plus dur, sans offrir pourtant la pesanteur et la dureté du squirrhe; sa surface lisse non bosselée, est grisâtre ou rougeàtre; la même teinte se retrouve à la coupe du tissu, qui se laisse diviser assez facilement et sans crier sous l'instrument. On constate d'ailleurs que les parties malades n'ont subi aucune transformation organique, car on y reconnaît toujours la structure propre à l'utérus ; il semble pourtant que les tissus ont éprouvé une véritable hypertrophie. Les fibres, en effet, sont plus apparentes, et parfois on peut suivre la direction de quelques-unes d'elles; une matière albumineuse est infiltrée dans leurs interstices sans être très-intimement combinée avec elles, puisque souvent on peut la séparer après une macération de quelques jours. Malgré l'augmentation de volume du corps utérin, la cavité du viscère n'est presque jamais agrandie ; souvent même sa capacité est diminuée. Le contraire pourtant peut avoir lieu, la membrane utérine peut être aussi jplus on moins phlogosée. En raison de cette augmentation de volume, on conçoit que l'utérus doit avoir contracté des rapports nouveaux avec les organes abdominaux; presque toujours, en effet, il est déplacé, en état de prolapsus ou dévié de différentes sortes (antéversion, rétroversiony inclinaisons). Ces déplacements peuvent être primitifs, le plus souvent ils sont consécutifs à l'engorgement, et dépendent du poids insolite que l'utérus a acquis.

Le col utérin peut participer à l'altération du corps; on peut y constater en outre des érosions, et ces granulations rouges que je décrirai avec quelques détails dans le chapitre suivant.

Il est presque inutile de dire que dans la métrite parenchymateuse chronique on peut, comme dans la forme aiguë, constater les mêmes complications du côté des annexesy ainsi que vers le péritoine et le tissu cellulaire ambiant.

Symptdmes. — Il est des engorgements chroniques de Tutérus qui, quoique assez étendus, restent tout à fait latents, c'est-à-dire qu'ils ne se révèlent par aucun trouble fonctionnel; cependant les faits de ce genre sont assez rares. Dans la presque totalité des cas, l'induration de l'organe s'accompagne de symptômes locaux et généraux en rapport avec l'étendue de l'altération. Ainsi la plupart des malades ressentent profondément à l'hypogastre ou dans le bassin une douleur sourde, continue, qui s'exaspère par moments, surtout après une fatigue ou bien aux époques menstrualles. Elle augmente communément par la position verticale, dans la marche surtout, et dans l'acte conjugal. La pression qu'on exerce à l'hypogastre l'exaspère. Les malades se plaignent en outre des mêmes tiraillements aux aines et à la partie supérieure et interne des cuisses, des mêmes douleurs lombaires et sacrées que nous avons déjà notées dans l'état aigu. C'est aussi dans l'engorgement chronique surtout, que les femmes ressentent des pesanteurs vers le siège, des épreintes, des eflforts pour aller à la selle, une constipation habituelle, des envies fréquentes d'uriner, de la cuisson pendant l'émission de ce liquide, accidents qui dépendent, pour la plupart, de la compression du rectum et de la vessie par l'organe malade. Parfois il n'existe pas de leucorrhée ; presque toujours pourtant il se fait par les parties génitales un écoulement muqueux, parfois séro-sanguinolent, plus ou moins abondant, inodore et d'une odeur fade. La menstruation est presque toujours dérangée dans la métrite chronique; taiitôt, en effet, elle est suspendue; d'autres fois elle est diminuée, ou bien elle est irrégulière dans ses apparitions; plus rarement on observe des métrorrhagies.

Les signes les plus positifs de la métrite chronique sont fournis par l'exploration directe de l'organe malade. En introduisant le doigt dans le vagin et dans le rectum, on peut déterminer le siège et les limites exactes de l'engorgement. Ce dernier n'occupe-t-il que le col, on trouvera celui-ci dur et plus ou moins augmenté de volume. Cependant Tengorgement véritablement inflammatoire et nullement squirrheux est rarement borné au col, et surtout à l'une des lèvres du museau de tanche ; il s'étend presque toujours au corps lui-même.

Un des premiers résultats fournis par le toucher vaginal est de faire reconnaître un abaissement notable de l'utérus et un degré d'antéversion plus ou moins marqué. Si Ton essaye avec le doigt de refouler l'organe vers le détroit supérieur, on constate qu'il est lourd et moins mobile; parfois il semble tout à fait enclavé. Si pendant cette manœuvre on applique sur l'hypogastre la main qui est restée libre, on appréciera assez exactement le volume de l'utérus dans le sens vertical. Enfin, lorsque pour compléter l'exploration on pratique le toucher parle rectum, on constate, mieux encore que par le toucher vaginal, l'augmentation de volume du corps utérin et son degré de consistance. L'emploi du spéculum n'est utile qu'autant que le col est lui-même engorgé ; on peut alors, à Taide de cet instrument, voir la coloration rouge de cette partie, et apprécier par la vue sa direction et son volume, ainsi que les érosions dont il peut être le siège ; on précise bien mieux aussi les qualités de l'écoulement leucorrhéique, et si celui-ci est fourni par le vagin ou par l'utérus. L'exploration par le doigt révélera si l'engorgement est circonscrit à la paroi antérieure ou à la paroi postérieure de l'utérus, ou bien sur un de ses bords. Dans le premier cas, il existe communément une antéflexion ; le corps utérin est fortement porté en avant, et la paroi antérieure du vagin est tellement allongée, qu'il est difficile d'atteindre l'utérus avec le doigt; l'engorgement de la paroi postérieure produira la rétroversion, et si l'intumescence occupe un des côtés de l'organe, il y aura inclinaison de l'utérus vers le côté correspondant du bassin.

Les diiïérentes explorations dont nous venons de parler se font quelquefois sans souffrance; mais le plus souvent le toucher est plus ou moins douloureux, surtout quand on appuie sur certaines parties, ou bien lorsqu'on s'eiïorce de refouler l'utérus vers le ventre. Dans ces manœuvres, il n'est pas rare aussi qu'on détermine l'écoulement d'une petite quantité de sang; mais ce phénomène est loin d'être aussi fréquent qu'il l'est dans la dégénérescence cancéreuse.

Dans l'engorgement chronique de l'utérus, la nutrition parfois souffre peu ; beaucoup de malades conservent, en effet, assez d'embonpoint et de forces, et leurs digestions sont intactes; très-rarement elles ont de la fièvre. Cependant, beaucoup d'autres femmes ont différents troubles sympathiques : ainsi les digestions sont pénibles, accompagnées de dégagement de gaz, de gonflement du ventre. H. Bennett, dans son ouvrage, dit aussi qu'il y a souvent des troubles vers le foie et une augmentation fréquente du volume de cet organe. C'est là un fait que nous n'avons pas encore vérifié en France. Mais il est constant qu'un grand nombre de ces femmes ont différents a^Sccidents nerveux, comme céphalalgie vive, opiniâtre, parfois trouble de la vue, et quelques symptômes hystériques. On a dit enfin que les seins étaient gonflés et douloureux ; mais ce phénomène n'est pas aussi commun qu'on le prétend généralement.

En résumé, le plus souvent un engorgement, même considérable, de l'utérus n'occasionne d'autres troubles fonctionnels que ceux qui résultent du volume de l'organe et de la compression ou des tiraillements que celui-ci exerce sur les organes voisins. Dans l'explosion des accidents sympathiques qui surviennent chez un grand nombre, il faut faire la part du repos auquel les femmes sont condamnées, de leur préoccupation, et du régime débilitant auquel on les soumet forcément, et que trop souvent on exagère.

Marche. Durée. Terminaisons. — C'est le propre de ces engorgements de rester longtemps stationnaires et d'avoir une durée très-longue; il est rare, en effet, qu'ils cèdent avant deux ou trois mois; le plus souvent leur résolution se fait attendre pendant une ou plusieurs années. On admet assez généralement qtie cet engorgement peut dégénérer en squirrhe, en cancer ; cependant cette transformation, fort rare d'ailleurs, n'arrive que chez les femmes prédisposées. Si quelques personnes l'ont regardée comme étant très-commune, c'est qu'elles ont confondu des engorgements primitivement squirrheux avec ceux qui sont inflammatoires. La terminaison par suppuration est plus rare encore ; d'ailleurs les abcès qu'on observe dans le cours des engorgements chroniques de l'utérus se forment bien inoins dans cet organe que dans les annexes ou dans le tissu cellulaire du bassin, parties auxquelles la phlegmasie se propage quelquefois.

La métrite chronique peut guérir sans laisser de traces, mais quelques femmes conservent néanmoins un utérus un peu plus volumineux et plus disposé aux congestions qu'il ne l'était autrefois.

Diagnostic. — Les douleurs lombaires et sacrées, les tiraillements dans les aines et dans les cuisses, les pesanteurs au périnée, indiquent presque toujours une souffrance de l'utérus. Parmi les phénomènes sympathiques, M. Bennett insiste surtout sur les troubles digestifs, spécialement sur les nausées, qu'il regarde comme un signe précieux et presque caractéristique de l'inflammation chronique du corps utérin. Tout en pensant qu'il y a de l'exagération dans cette manière de voir, nous croyons qu'on doit tenir grand compte de ce signe indicateur. Le toucher seul permet d'établir ce diagnostic avec quelque certitude, en faisant connaître le siège et la nature de la lésion. L'engorgement du col ne pourra jamais être confondu avec aucune des nombreuses tumeurs qu'on rencontre dans le vagin. Celui qui occupe le corps ne pourra, à cause de sa du-

reté et de la douleur que la pression développe, ainsi que des accidents qui raccompagnent, être pris pour une grossesse commençante, ni confondu avec un développement de l*utérus produit par une môle; cardans tous les cas Torgane n'a pas la consistance qu'il acquiert lorsqu'il est chroniquement enflammé. On ne croira pas à un engorgement dans les cas où une production cartilagineuse s'est formée dans le tissu utérin ; car alors l'organe est inégal et hérissé de tumeurs dures, solides, dont le développement est très-lent. La maladie avec laquelle la métrite chronique, avec induration, offre le plus de ressemblance, est sans contredit l'induration squirrheuse ; l'analogie est si grande, dans un certain nombre de cas, qu'il est vraiment impossible d'établir tout d'abord le diagnostic difl'érentiel. Cependant le plus souvent on distingue les deux maladies l'une de l'autre en considérant que le squirrhe est ordinairement limité au col, du moins à son début; il est généralement mieux circonscrit que l'induration inflammatoire; la dureté de l'engorgement, le poids de la tumeur, sont aussi beaucoup plus considérables, et la pression y développe beaucoup moins de douleur. Enfm, les inégalités et les bosselures de la tumeur squirrheuse, sa couleur d'un blanc mat, ainsi que les hémorrhagies qui l'accompagnent, seront tout autant de caractères qui la distingueront des engorgements simplement chroniques.

Pronostic. — La métrite chronique est une affection qui compromet rarement la vie ; cependant son pronostic est assez grave, en raison surtout de la lenteur avec laquelle iaguérison survient, à cause de l'état de langueur, de malaise que la maladie entretient; à cause des troubles digestifs qu'elle provoque; il est, en outre, quelques circonstances qui ajoutent à la gravité du pronostic. C'est ainsi qu'une métrite chronique rebelle, qui atteint une femme prédisposée au cancer par voie d'hérédité, devra vivement préoccuper, puisqu'on a vu souvent, dans le cas dont je parle, une maladie succéder lentement à l'autre. L'engorgement utérin, même borné au col, est une cause fréquente de stérilité; il ne s'oppose pas cependant d'une manière absolue à l'imprégnation; mais il aura pour résultat de rendre la grossesse pénible, douloureuse, et de provoquer l'avortement d'une manière presque certaine. M. Bennett pense même que les phlegmasies du segment inférieur sont une des causes les plus fréquentes et les moins soupçonnées de fausses couches.

Étiologie. — La métrite chronique est très-rare après l'âge critique, elle affecte spécialement les femmes dans la période de vingt-cinq à quarante ans; elle n'est pas, d'après M. Bennett, aussi rare qu'on le dit chez les jeunes fllles; elle occuperait communément chez elles le col. Souvent consécutifs à la métrite aiguë, on voit ces engorgements plus ordinairement encore survenir lentement d'une manière insidieuse, et ne se révéler par des symptômes particuliers que lorsque déjà la maladie occupe une grande étendue. Cette affection se remarque surtout après les couches pénibles ou les avortements, et plus spécialement lorsqu'ils ont été provoqués par quelque manœuvre directe. La sodomie, l'abus du coït, sont des causes aussi actives de métrite chronique que de métrite aiguë; elles agissent surtout efficacement lorsque l'utérus est en état de prolapsus.

Traitement. — A moins de contre-indication formelle, il convient de commencer par opposer aux indurations chroniques de l'utérus une médication antiphlogistique modérée. Rarement il sera nécessaire d'ouvrir la veine; on connaît les inconvénients de cette médication, dont Lisfranc a jadis tant abusé. Les émissions sanguines locales sont seules usitées. Des ventouses scarifiées seront appliquées aux lombes, aux régions hypogastrique et sacrée, ou bien on mettra aux aines, à la vulve, à l'anus, des sangsues en nombre assez grand pour dégorger les tissus et empêcher l'effet congestif que provoquerait néces-

558 INFLAMMATION DES OUGANES CiENlTAUX.

sairement une saignée locale insuffisante. C'est surtout dans la métrite chronique qu'on a conseillé d'appliquer, une ou plusieurs fois, de six à dix sangsues sur le col utérin lui-même, préalablement mis à découvert à l'aide du spéculum plein. J'ai dit précédemment ce que je pensais de ce moyen qui a été prôné par les docteurs Duparcque, Aran, Scanzoni, et qui ne compte pas encore beaucoup de partisans. On ne devrait y recourir, je crois, que dans les cas où les autres saignées auraient été impuissantes et lorsque néanmoins il y a encore indication de tirer du sang.

Comme pour la métrite aiguë, les malades prendront des bains émoUients additionnés de 150 à 200 grammes de sous-carbonate de potasse ou de soude, elles feront, plusieurs fois par jour, des irrigations tièdes; on a même conseillé d'introduire des cataplasmes dans le vagin, afin de soumettre le col à une macération prolongée. Mais ce dernier moyen est répugnant pour la femme ; son efficacité d'ailleurs est très-contestable. Il importe surtout que les malades gardent un repos absolu dans la position horizontale. On entretiendra la liberté du ventre par des lavements ou par des boissons légèrement laxatives; le régime alimentaire sera doux.

Lorsque, nonobstant ces moyens énergiques, l'engorgement persiste, on devra lui opposer les révulsifs et les fondants. Dans les premiers se trouvent les vésicatoires, la pommade stibiée, les cautères, les moxas, à la région sacrée ou sur l'abdomen. Les médicaments fondants seront surtout choisis parmi les préparations mercurielles ou iodées, qu'on administrera spécialement en frictions sur l'hypogastre et aux parties interne et supérieure des cuisses. On a encore vanté les préparations d'or, d'arsenic, l'usage de l'ergot de seigle et le tartre siihié en pommade (1 gramme pour 3^ d'axonge), non pour produire un effet révulsif, mais dans le but de provoquer son absorption sans exciter d'éruption à la peau. Tous ces moyens sont illusoires. Les alcalins en bains, en boissons, en injections, l'iodure de potassium à l'intérieur (de 1 à 4 grammes), sont, par contre, fréquemment utiles. Dans les engorgements tout à fait indolents et très-anciens, on tentera aussi l'emploi des douches ascendantes froides dans le vagin ; elles seront simplement aqueuses, ou bien on les rendra alcalines ou sulfureuses, suivant le plus ou moins d'opiniâtreté du mal : ce moyen «xige de grandes précautions; on le suspendrait s'il était très-douloureux. Enfin, il est des engorgements qui résistent à toutes les médications précédentes; on devra alors, pour peu que les antécédents y autorisent, essayer un iraileraent antisyphilitique, car il est un grand nombre d'indurations du corps et du eol de l'utérus qui ne reconnaissent pas d'autre cause que le virus vénérien.

Cependant il arrive souvent qu'en se prolongeant la constitution s'altère, les femmes deviennent cliloro-anémiques. C'est dans ces cas que les bains sullureux, les bains de mer, l'eau froide en affusion et en douches, quelques ferrugineux et un régime substantiel seront indiqués. Contre ces engorgements chroniques anciens on a aussi opposé avec avantage certaines eaux minérales. Les eaux Chaudes et de Saint-Sauveur, celles de Luchon; les eaux de Vichy et d'Ems, celles d'Ussac, de Néris, de Plombières, sont le plus souvent utilisées dans les circonstances dont nous parlons.

Je n'ai rien dit des sédatifs et des narcotiques, quoiqu'ils soient des auxiliaires puissants des autres médications. On les emploie lorsque les douleurs sont vives, lorsqu'il existe quelque autre accident nerveux, ou bien enfin lorsqu'on veut modérer l'action irritante de certains médicaments.

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2o Métrite chronique ulcéreuse et granulée.

Des ulcérations d^espèces diflërentes peuvent se développer sur le col de l'utérus : les unes sont l'effet d'un travail idiopathique et purement local; les autres sont, par contre, le produit d'une cause spécifique, comme le virus syphilitique, ou d'une diathèse, comme le cancer. On a encore prétendu qu'il y avait des ulcères herpétiques et scrofuleux. Jusqu'à présent leur existence a paru contestable au plus grand nombre. Cependant il est hors de doute que certaines lésions du col, qui sont en apparence purement accidentelles, si elles ne sont pas l'expression d'un état diathésique, se montrent néanmoins rebelles, jusqu'à ce qu'on ait modifié l'état constitutionnel ; il en est de même pour beaucoup d'affections primitivement locales. Nous n'avons à nous occuper ici que des ulcérations idiopathiques, nous en distinguerons deux sortes : les érosions simples avec ou sans granulations^ les ulcères proprement dits.

Les érosions sont des ulcérations extrêmement superficielles, qui semblent ré^ sulter uniquement de la destruction de l'épiihélium et de l'inflammation de la couche la plus superficielle du derme, qui est seulement très-jrouge et unie, à moins qu'on ne Texamine sous l'eau ou à la loupe, car on peut reconnaître alors une surface tomenteuse qui est due au développement exagéré des villosités. Quelquefois aussi les follicules sont plus saillants ; cependant, dans la majorité des cas, on n'a besoin d'aucun artifice, même sur le vivant, pour constater à la surface de ces solutions de continuité, de petites granulations rouges, facilement saignantes, séparées par de petits sillons, ce qui leur donne la plus grande ressemblance avec la fraise, et surtout avec la framboise. Cette lésion peut être bornée à une des lèvres du museau de tanche, surtout à l'inférieure; mais le plus souvent elle les envahit toutes deux et se prolonge plus ou moins sur le col, qui est gonflé, comme boursouflé, ainsi que dans sa cavité, et jusqu'à la^face interne du corps. Cette lésion, qui est extrêmement commune, est connue sous les noms de métrite granuléeou d'ulcération granulée on framboises. Tout le monde cependant n'admet pas, dans ces cas, l'existence d'une ulcération du col. Les professeurs Chomel et Velpeau surtout regardent les granulations dont nous parlons, non comme des végétations à la surface d'un ulcère, mais comme une hypertrophie de follicules muqueux. Quelque habitué que je sois à partager les opinions de ces deux maîtres illustres, je ne puis cependant me rendre encore à leur avis, attendu qu'en examinant un grand nombre de cols utérins malades, il m'a semblé reconnaître, dans les cas dont je parle, les caractères d'une ulcération très-superficielle. On ne saurait mieux taire que de comparer l'état que le col présente alors à la surface d'un vésicatoire qui serait hérissée de petits bourgeons charnus. Dans l'un et l'autre cas, en effet, il n'y a qu'une simple dénadation sans induration dos tissus, sans décollement de la muqueuse, mais s'accompagnant parfois, comme beaucoup d'autres ulcérations, d'un état plus ou moins variqueux des veines du col.

Nous avons déjà dit qu'on trouvait quelquefois sur le col utérin des ulcérations plus profondes. Les unes sont l'effet d'une cause spécifique (syphilis, cancer, tubercules), les autres, ordinairement spontanées, ne tiennent qu'à une modification locale, à une altération de nutrition du tissu sur lequel elles siègent. Celles-ci doivent seules nous occuper eu ce moment.

Les ulcérations dont nous parlons, et qui souvent ne sont autres que les érosions décrites plus haut, mais parvenues à une période avancée, sont parfois encore superficielles ; ailleurs elles sont profondes, et, dans ce cas, elles s'accompagnent

presque toujours d'un engorgement du col. La solution de continuité peut être bornée à une des lèvres, ou s'étendre aux deux; quelquefois elle se propage dans l'intérieur du col, dontl'orifice est plus ou moins dilaté, et qui tantôt estinduré, tantôt, au contraire, mollasse et comme œdématié au toucher. La surface de l'ulcération est plus ou moins inégale ; mais elle n'est pas grisâtre, et ses bords ne sont pas taillés à pic, comme on le voit dans la plupart des ulcères syphilitiques ; elle n'a pas non plus des bords renversés, durs ou friables, comme dans l'ulcère cancéreux; ses bords sont plus ou moins amincis; il n'y a enfin ni cavernes creusées dans le col, ni trajets fistuleux livrant passage à une matière caséeuse, comme cela a lieu dans les ulcères tuberculeux. Seulement on y découvre parfois de petites fongosités facilement saignantes : on dit alors que l'ulcération est/bngtietÂse, Dans les cas de gène dans la circulation veineuse, lorsque le col, sillonné par des veines variqueuses, a une coloration bleuâtre, l'ulcération elle-même a un fond bleuâtre qui dépend de la stase sanguine.

Symptômes. — Les troubles produits par les ulcérations simples ou granulées du col sont très-variables. Il est quelques femmes qui n'éprouvent aucune incommodité, chez d'autres il n'existe que peu de leucorrhée ; mais chez la plupart l'écoulement est considérable. Il est blanc, opaque ou puriforme, mêlé souvent à des mucosités transparentes qui sont fournies par la face interne du corps et du col utérin. En même temps les femmes ressentent de la chaleur dans le fond du vagin^ des pesanteurs incommodes au siège, des tiraillements et des douleurs dans les aines, dans les cuisses, et versies régions lombaire et sacrée. Ces soufTranc^es sont assez grandes, chez quelques femmes, pour les empêcher de se livrer pendant quelque tempsà la marche, et pour les forcer à conserver la position horizontale. Le co!t est souvent douloureux et détermine un écoulement sanguin. La menstruation peut être régulière; mais elle est souvent dérangée, soit pour les époques, qui sont irrégulières, soit pour la quantité de sang perdu, qui est tantôt plus, tantôt moins considérable. Le toucher, dans ces cas, ne fournit presque que des résultats négatifs; il fait constater seulement qu'il n'existe le plus souvent aucun engorgement du col ni du corps ; mais il est rare qu'il fasse reconnaître la lésion dont le museau de tanche est le siège. Parfois, cependant, en promenant le doigt sur cette partie derorgane,on sent de petites inégalités; ou bien, au lieu d'une surface lisse, unie et résistante, on endistingue unequi est mollasse, tomenteuseet qui donne, ditGhomel,la sensation qu'on éprouve lorsqu'on touche du velours d'I/itrecM. Cependant tous les signes que nous venons d'énumérer ne peuvent fournir que quelques présomptions sur la nature de l'altération du col. Pour la reconnaître d'une manière certaine, il faut mettre les parties â découvert â l'aide du spéculum. On reconnaît alors que le col est plus volumineux; ses lèvres ainsi que l'orifice offrent une coloration d'un rouge vif, formant une plaque ovale ou arrondie bien circonscrite, très-distincte de la partie saine, non-seulement par sa coloration, mais encore par les petites saillies confluentes dont sa surface est parsemée, et qui nous l'ont déjà fait comparer à l'aspect de la framboise.

Les ulcères profonds, fongueux, avec des végétations, ainsi que les fissures, produisent la plupart des accidents des exulcérations simples ou granulées. Cependant il parait, surtout d'après les observations de M. Duparcque, que les premières déterminent des écoulements moins abondants; mais elles s'accompagnent de douleurs plus vives, d'un sentiment de brûlure et de corrosion que les rapprochements sexuels exaspèrent souvent à un point extrême. Le toucher peut les faire reconnaître par la sensation qu'il donne d'une dépression ou d'une échancrure plus ou moins profonde sur un point de la circonférence de l'orifice utérin. Le col est, en outre, considérablement tuméfié, déformé, plus

ou moins dévié; tantôt dur, tantôt mou, et comme fongueux. La menstruation est toujours plus gravement troublée, le sang ne s*échappe souvent à chaque époque qu'avec des douleurs très-grandes : diaprés la remarque de M. Bennett, une des formes les plus graves et les plus rebelles de la dysménorrhée, même chez les viei^es, se lierait à la présence d'ulcérations sur le col de Tutérus. Chez les femmes enceintes, les ulcérations, sous l'influence de la vitalité plus grande de l'organe, de sa circulation activée, s'agrandissent, deviennent plus fongueuses, plus rebelles aux divers moyens de traitement : elles sont une cause Irès-active d'avortemcnt ou d'accouchement prématuré. Elles ag^averaient également, d'après le témoignage de M. Bennett, les nausées et les vomissements qui accompagnent si fréquemment la gestation.

Marche. — Il est certain que les différentes ulcérations du col peuvent se cicatriser spontanément; cependant l'ulcération granulée est celle qui a le moins de tendance à guérir; sa durée est toujours très-longue. Les ulcérations utérines pendant la grossesse ont généralement plus de tendance k s'étendre qu'à guérir. Dans l'état de vacuité, on voit les périodes menstruelles les aggraver aussi le plus souvent. Quelquefois, après s'être montrées très-rebelles, elles guérissent spontanément à l'époque de la cessation des règles.

Diagnostic. — Nous répéterons que les différentes espèces d'ulcérations du col utérin, notamment la métrite granulée, ne peuvent être diagnostiquées qu'en mettant à découvert la partie malade à l'aide du spéculum. Les caractères de l'altération, c'est-à-dire la coloration rouge et l'état granulé de la surface, sans dépression, ne permettent pas de confondre la métrite granulée avec une autre espèce d'ulcération, et surtout avec les ulcérations syphilitiques et cancéreuses, avec lesquelles, comme on le verra plus tard, elle n'a aucune espèce de rapport.

Pronostic. — Les ulcérations du col que nous venons d'étudier ne compromettent pas la vie ; mais plusieurs sont graves par leur opiniâtreté et par les conditions au milieu desquelles elles surviennent. La métrite granulée est une afl'ection souvent incommode, mais constamment bénigne : quelque ancienneté et quelque étendue qu'elle ait d'ailleurs, elle ne produit jamais la dégénérescence cancéreuse. Il faut donc toujours calmer les craintes que presque toutes les femmes éprouvent; on devra même s*abstenir de désigner leur affection par les noms d'ulcère ou d'ulcérationy à cause de l'idée de cancer que ces mots réveillent dans leur esprit. Les ulcérations profondes, celles surtout qui s'accompagnent d'un engorgement du col, sont plus graves, non en raison des suites, qui ne sont jamais fâcheuses, mais à cause de la longueur de la maladie. Ces affections peuvent s'opposer à la fécondation par Tobstacle mécanique qu'elles opposent parfois à l'introduction de la liqueur séminale dans la cavité utérine : Chomel et Emery ont vu des cas de ce genre.

Il ne faut pas oublier non plus combien les ulcérations fongueuses du col sont fâcheuses lorsque la femme est enceinte. L'avortement est, en effet, toujours imminent, et il est à peu près certain lorsque les ulcérations pénètrent dans le col. La fausse couche arrive le plus souvent tout à coup sans cause bien évidente. Il importe donc de prévenir les familles, afîn qu'on n attribue pas au traitement un accident qui est la conséquence de la maladie seule.

Étiologie.. — On ne connaît encore que très-imparfaitement les causes delà métrite ulcéreuse; ce qu'il y a de certain, c'est que les ulcérations, et surtout la forme granulée, ne se remarquent guère que chez les femmes jeunes, c'està-dire entre vingt-cinq et trente-cinq ou quarante ans; elles attei.i^nent spécialement celles qui ont un ou plusieurs enfants; cependant les recherches faites

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par M. Bennett en Angleterre prouvent que ces lésions sont assez communes chez les vierges, car beaucoup de dysménorrhées et de leucorrhées rebelles paraissent se rattacher chez elles à des ulcérations du col. Quelques personnes, et H. Gosselin surtout, admettent que le passage continuel de mucosités altérées à travers le col et leur séjour au fond du vagin pouvaient produire des érosions, et surtout des érosions avec granulations; la chose est incontestable, mais cette origine me parait être la plus rare. Beaucoup de femmes en effet, qui ont un ' écoulement uniquement albumineux, ont des érosions très-étendues, tandis que d'autres, avec une leucorrhée qui irrite et la vulve et les cuisses, ne portent aucune ulcération ni aucune granulation sur le col. Le virus vénérien est tout à fait étranger à la production de la métrite granulée. Celle-ci commence parfois par des groupes de vésicules, c'est-à-dire par un herpès analogue à celui que nous avons vu se développer sur les autres muqueuses. J'ai vu, sur une jeune femme, un herpès vulvaire se répéter plusieurs fois sur le col utérin.

Traitement. — Le traitement consiste à calmer l'inflammation, lorsqu'elle est très-vive, et à favoriser la cicatrisation des ulcérations. Lorsque celles-ci sont très-douloureuses, lorsqu'elles reposent sur un fond enflammé, induré, on se bornera à prescrire des bains, des injections mucilagineuses et calmantes, et quelquefois aussi une ou deux émissions sanguines générales ou locales. Lorsque la période d'inflammation est passée, on remplacera les érooUients par les résolutifs et par les astringents : telles sont les solutions d'alun, d'acétate de plomb et de sulfate de zinc; si les tissus sont frappés d'atonie, on injectera dans le vagin quelque substance à la fois tonique et astringente, comme le sont les décoctions de kina, d'écorce de chêne, de feuilles de noyer, etc. Cependent ces moyens ont, en général, fort peu d'action contre les ulcérations granulées, dont on ne peut déterminer le plus souvent la cicatrisation qu'en modifiant l'état des surfaces par la cautérisation. Pour pratiquer celle-ci, on introduit le spéculum, et après avoir mis le col à découvert, on l'absterge avec des bourdonnets de charpie des mucosités qui le lubrifient, puis on touche la surface rouge et grenue avec up pinceau trempé dans une solution concentrée d'azotate d'argent, ou mieux encore avec ce même caustique solide. La cautérisation doit être généralement superficielle, excepté dans les cas où la surface est mollasse et saignante ; car il importe alors de détruire par une cautérisation plus profonde cette exubérance de tissu. C'est dans ce cas que le caustique de Vienne solidifié ou le fer rouge doivent être préférés. Il est rare qu'une seule cautérisation suffise ; presque toujours il en faut un plus ou moins grand nombre, mais il importe qu'elles ne soient faites qu'à une assez grande distance les unes des autres. D'après les nombreux essais comparatifs auxquels nous nous sommes livré, nous croyons qu'il fautlaisser entre chaque cautérisation avec l'azotate d*argentun Intervallede huit jours. Cette petite opérationne produit aucune douleur : chez beaucoup de femmes, qn petit suintement sanguin a lieu le jour où la cautérisation a été faite, surtout lorsqu'elle est pratiquée pour la première ou pour la seconde fois. Chez quelques-unes on hâte aussi de plusieurs jours l'apparition des règles. Presque toujours, dès la première cautérisation, on voit diminuer l'écoulement leucorrhéique à partir du quatrième ou du cinquième jour. Nous sommes dans l'habitude, le jour où la cautérisation est faite, de prescrire un bain tiède, quelques injections vaginales et le repos dans la position horizontale. Mais les jours suivants nous voulons que les femmes suivent leur genre de vie ordinaire; et nous ne saurions approuver ici la pratique d'un grand nombre de médecins qui, pendant des mois entiers, condamnent les femmes à un repos absolu, ce qui produit souvent chez elles des dérangements dans les

DE L'OVARITE. 563

digestions et différents troubles nerveux. Le repos pourtant serait nécessaire, sUl existait un engorgement considérable ou quelque déplacement de Tutérus. Les rapprochements sexuels nous paraissent devoir être interdits, ou du moins ils seront très-éloignés pendant toute la durée du traitement, qui se prolonge souvent pendant deux ou trois mois et même davantage.

Bien que nous préférions dans tous les cas l'azotate d'argent aux autres caustiques, nous dirons cependant que tous les praticiens ne sont pas de cet avis. Beaucoup emploient le nitrate acide de mercure, qui non-seulement n'a aucun avantage sur le premier, mais qui plusieurs fois a excité des salivations inter* minables. D'autres, avons-nous dit déjà, ont conseillé de toucher la surface malade avec le caustique de Vienne solidifié ou bien avec le fer rôuge. On sait que M. le professeur jobert emploie ce dernier moyen, qui est surtout indiqué dans les cas d'ulcérations fongueuses. Pour les ulcérations simples ou granulées, nous préférons à tous les caustiques le crayon d'azotate d'argent.

Lu cautérisation ne convient pas seulement dans la métrite granulée; elle est également avantageuse dans les érosions et dans les ulcères bénins, simples ou compliqués d'un engorgement du col, lorsque les topiques émollients et détersifs ont été impuissants pour en déterminer la cicatrisation. D'ailleurs, lorsqu'il y a à la fois engorgement et ulcération du col, il faut traiter celle de ces lésions qui prédomine. En général, il faut chercher d'abord à dissoudre l'engorgement.

L'état de grossesse doit-il modifier le traitement des ulcérations fongueuses? Nous ne le croyons pas, mais il ne faut guère compter sur la réussite. La plupart des médecins pensent que les cautérisations Itères avec le nitrate d'argent sont insuffisantes et peut-être même nuisibles, car, forcé qu'on est de les répéter souvent, on doit craindre d'exciter des congestions utérines. Ainsi plusieurs conseillent l'emploi de caustiques plus énergiques^ les uns préférant le fer rouge ; d'autres, avec MM. Boys de Loury et Cpstilhes, emploient le caustique Filhos (1) (caustique de Vienne en cylindre) ; mais il résulte, pourtant, des recherches que M. le docteur Coffin a consignées dans sa thèse (2), que tous les traitements conseillés jusqu'à ce jour échouent le plus souvent. Mieux vaut donc peut-être ne recourir qu'à des moyens peu violents et qui ne puissent nuire.

DE l'ovarite.

On désigne sous le nom é*ovarite l'inflammation du tissu des ovaires.

Caractères anatomiques. — L'ovaire enflammé a presque toujours acquis un volume triple ou quadruple de l'état normal; il a quelquefois les dimensions d'un œuf d'oie ou du poing d'un adulte. Il est alors arrondi ou ovale, sa surface est lisse ou inégale; son tissu est mollasse, friable, d'un rouge plus ou moins foncé. Â l'intérieur, il est infiltré d'un liquide séreux ou séro-albumineux ; et l'on y remarque quelquefois aussi de petites collections sanguines. A une époque un peu plus avancée, du pus y est infiltré, puis réuni en un ou plusieurs foyers. L'ovaire enflammé, devenant plus lourd, descend plus profondément dans le fond de l'excavation, et, ainsi que Âran l'a surtout noté, il se met communément en contact avec l'utérus le long de son bord externe, au point de réunion du col avec le corps, et plutôt un peu en arrière qu'en avant, fixé

^1) Thèse de Paris, année 1843, n» 163, et Ga%eUe médicale de 1852. (2) Thàie de Paris, année 1851, no 43.

dans cette situation par des adhérences contractées avec l'utérus et souvent avec les trompes. L'ovaire, plus volumineux, non-seulement peut faire dévier l'utérus, comprimer le rectum, la vessie, les vaisseaux et les nerfs pelviens, mais encore il peut déborder plus ou moins le rebord du détroit supérieur. Ces rapports nombreux que l'ovaire contracte avec plusieurs organes rendront compte plus tard des différentes voies par lesquelles les abcès ovariques peuvent se vider. Enfin, pour terminer ce qui concerne l'anatomie pathologique, nous dirons que l'ovarite coexiste fréquemment avec d'autres altérations récentes ou anciennes de l'utérus, des ligaments larges, des trompes, du vagin ou du péritoine.

Les caractères anatomiques de l'ovarite chronique ne sont pas encore suffisamment connus. L'organe, augmenté de volume, plus consistant, plus friable, parfois inégal, bosselé à sa surface, est rougeâtre, comme charnu à l'intérieur; le plus souvent on n'y reconnaîtplus son organisation première. Il est fréquent d'observer en même temps une altération de la trompe et une phlegmasie de la muqueuse utérine. Aran n'a jamais vu celle-ci manquer dans les cas d'ovarile chronique qu'il a observés.

Symptômes. — Presque toujours l'ovarite débute par une douleur tantôt vive, tantôt obtuse, que les malades rapportent profondément derrière l'une des arcades crurales. Cette douleur, qui augmente par la pression, rend la marche pénible ; elle peut s'irradier dans la cuisse et dans la plus grande partie du membre inférieur; elle s'accompagne, le plus souvent, de fièvre; quelquefois il survient des nausées et des vomissements, phénomènes sympathiques très-ordinaires dans les affections de l'utérus et de ses annexes. Si, comme cela arrive le plus souvent, la tumeur, n'ayant qu'un médiocre volume, reste plongée dans l'excavation, la palpationdu ventre, que la douleur empêche parfois de faire aussi complètement que possible, ne donnera aucun résultat. Cependant il arrive quelquefois que l'ovaire devenu plus volumineux, n'ayant pas contracté d'adhérence et ayant un pédicule un peu long, déborde le détroit supérieur et atteint la fosse iliaque. On dislingue alors une tumeur ayant la forme d'un ovale allongé, et placée presque toujours obliquement. Elle est dure, rénitente, complètement mate et très-douloureuse, immobile parfois; le plus souvent on peut lui imprimer quelques mouvements. Par la palpation et par la percussion on détermine facilement ses limites supérieures et latérales; il n'en esl plus de même inférieurement, où l'on sent qu'elle plonge profondément dans l'excavation pelvienne. Le toucher vaginal fournira des résuUatî> plus précis et surtout plus constants; il montrera que le plus souvent l'utérus est abaissé ou bien incliné, plus ou moins dévié par la tumeur ovarique. Les mouvements qu'on imprime au col sont transmis à la tumeur et réciproquement, mais d'une manière moins directe pourtant que si la tumeur était ionnéc par l'utérus lui-même L'adhérence d'ailleurs que celui-ci a contractée avec l'ovaire l'a rendu parfois un peu moins mobile. Il est enfin possible dans quelques cas de sentir latéralement dans le cul-de-sac vaginal une rénitence douloureuse, mais c'est plutôt le toucher rectal qui fournira quelques renseignements, en permettant de délimiter la tumeur, qui par sa forme, sa consistance, sa sensibilité et son siège, se distinguera du corps de l'utérus auquel elle adhère latéralement.

■arche. Terminaisons. — Après être resté pendant quelques jours stationnaire, l'engorgement inflammatoire peut diminuer et même disparaître au bout d'un ou de deux septénaires; on dit alors qu'il y a eu résolution. Rien ne prouve que l'ovarite puisse jamais se terminer par métastase, ainsi qu'on l'observe pour certains engorgements des testicules. On a prétendu pourtant que

DE L'OVARITE. 5C3

•cette métastase pouvait avoir lieu et se faire tantôt sur Tovaire du côté opposé, tantôt sur le tissu cellulaire parotidien {oreillons); mais on ne peut invoquer en faveur de cette doctrine aucun fait irrécusable. La suppuration est, par contre, un accident très-commun ; elle est annoncée par une recrudescence des symptômes inflammatoires, et, plus tard, par des frissons irréguliers et par des sueurs nocturnes. En même temps, la tumeur est plus molle, elle est fluctuante, sinon dans toute son étendue, du moins dans quelques points. C'est alors surtout qu*on note certains accidents, tels que des engourdissements, des crampes, ou un peu d'œdëme du membre pelvien correspondant, ou bien encore des envies fréquentes d'uriner, de la dysurie et de la constipation, à cause de la compression que Fabcès ovariqiic exerce sur les nerfs, sur les vaisseaux, sur la vessie et sur le rectum. Il importe de renouveler encore, en cette circonstance, le toucher par le vagin et par le rectum, afin de constater les rapports que la tumeur a contractés avec ces deux organes.

Les voies par lesquelles le pus s'échappe à l'extérieur sont nombreuses. Le plus souvent l'abcès se vide dans un des organes environnants, spécialement dans le rectum et dans le vagin, moins fréquemment dans le col de l'u-v térus, plus rarement encore dans la vessie ou à travers la paroi inférieure de l'abdomen; dans quelques cas enfin, le foyer se rompt dans le péritoine, et il en résulte fatalement alors une péritonite suraiguê, très-promptement mortelle. Ce cas excepté, on voit dans tous les autres Fouverture de l'abcès être suivie d'un soulagement notable. L'écoulement purulent continue en général pendant plusieurs jours; puis il cesse soit parce que la source est tarie, et alors les malades guérissent tout de suite; soit plutôt parce que l'ouverture de communication est rétrécie ou oblitérée : dans ce cas, le pus s'accumulant dans le foyer, la tumeur reprend ses dimensions premières, et les mêmes accidents se renouvellent jusqu'à ce que la matière purulente se soit frayé un nouvelle issue. Ces rétentions et ces écoulements alternatifs de pus peuvent se faire ainsi un grand nombre de fois de suite. Enfin, il est des malades qui finissent par succomber, épuisées par la longueur et par l'abondance de la suppuration. La plupart, cependant, guérissent complètement; mais ce n'est souvent qu'après plusieurs mois de traitement. Tout en se rétablissant, il est de ces femmes chez lesquelles l'ouverture reste fistuleuse indéfiniment, et si la communication a lieu avec la vessie, les malades conservent des envies plus fréquentes d'uriner; l'urine est habituellement trouble, catarrhale; on constate alors dans l'excavation pelvienne un noyau d'engorgement très-lent à se résoudre, et qui peut, à des époques plus ou moins éloignées, au bout de plusieurs années par exemple, redevenir le siège d'un nouveau travail inflammatoire qui se termine de la même manière que la première fois. Nous avons vu plusieurs fois ces récidives marquées par des pertes utérines très-considérables et très-opiniâtres.

L'ovarite chronique, outre la soufl*rance continue qui existe dans le ventre, peut provoquer tous lés troubles sympathiques que les affections utérines déterminent surtout du côté des voies digestives. Nous avons vu d'ailleurs que souvent la matrice était elle-même aff*ectée ; aussi la plupart des femmes s'afl'aiblissent, deviennent dyspeptiques, chloro-anémiques, et présentent du côté du système nerveux une susceptibilité qui augmente leur malaise et les rend très-incommodes à rîeux qui les entourent.

Diagnostic. — Nous croyons qu'il sera toujours possible de distinguer l'ovarite des tumeurs phlegmoneuses ou fluctuantes qui se forment dans les fosses iliaques, si l'on se rappelle que, dans l'ovarite, la tumeur est ovoïde.

obliquement dirigée, qu^elle plonge profondément dans le petit bassin, qu'elle est souvent mobile, et que les mouvements qu'on lui imprime peuvent être transmis à l'utérus, et réciproquement. Mais il nous semble fort difficile de pouvoir distinguer, pendant la vie, les abcès des ovaires de ceux qui sont formés dans l'épaisseur des ligaments larges et dans les trompes. Quant au diagnostic différentiel de l'ovarite d'avec les différentes espèces de tumeurs de l'ovaire, tels que kystes séreux, pileux, et grossesses extra-utérines, comme ces lésions ont une marche essentiellement chroniques, on parviendra toujours aisément à les différencier des engorgements inflammatoires.

Pronostic. — L'ovarite se termine ifort rarement par la mort; cependant on ne doit pas moins la regarder comme une maladie fâcheuse, à cause de la persistance des accidents. On ne saurait oublier non plus que le péritoine peut être consécutivement atteint, et que, dans le cas où la maladie s'est terminée par suppuration, il y a un double péril provenant, ou de ce que Tabcès peut s'ouvrir dans le péritoine, ou de ce que la suppuration, en se prolongeant, peut finir par épuiser les forces. On comprend aussi que, soit par suite des adhérences qui s'établissent, soit en raison du changement que l'inflammation amène dans la structure de l'organe, l'ovarite doit avoir souvent pour résultat, quand elle est double, de produire la stérilité.

Étiologie. — L'ovarite survient très-fréquemment après les couches. Cependant, malgré l'assertion contraire de Dugès et de madame Boivin, il est certain que cette maladie est assez commune en dehors de l'état de grossesse et de l'état puerpéral. Elle se déclare alors spécialement après la suppression brusque des règles, ou bien à la suite d'une violence, telle qu'une contusion de la partie inférieure de l'abdomen. On a surtout regardé l'ovarite comme se développant spécialement sous l'influence de certaines afl'ections de l'utérus ou du vagin. M. Métier a prétendu que les ovaires s'enflammaient fréquemment dans le cours de la métrite ulcéreuse, opinion dont nous n'avons pu vérifier la justesse. On a dit aussi que, dans la blennorrhagie de la femme, l'inflammation se propage souvent à l'ovaire, de la même manière que, chez l'homme, elle atteint fréquemment le testicule. Sans nier absolument cette proposition, nous croyons néanmoins qu'on l'a un peu exagérée, et qu'en l'émettant on s'est peut-être beaucoup plus laissé guider par l'analogie que par une observation sévère. Quoi qu'il en soit, il est rare que les deux ovaires s'enflamment simultanément. Aran dit pourtant que l'ovarite est le plus souvent double. Lorsqu'un seul des ovaires est atteint, je ne sais si, comme on l'a prétendu, il y a véritablement une prédominance pour celui du côté gauche. C'est ce que tendrait à faire admettre une petite statistique qu'on doit à M. Chéreau : sur 40 ovarites, 25 siégeaient à gauche, lia droite, 4 étaient doubles.

Traitement. — Si l'on traite la maladie dès son début, il n'y a d'espoir de la voir se terminer par résolution que par l'emploi méthodique du traitement antiphlogistique. Rarement les symptômes généraux sont assez graves pour nécessiter une, et à plus forte raison deux saignées générales ; mais on appliquera un grand nombre de sangsues à l'hypogastre et aux aines; on recouvrira ces parties de cataplasmes; on donnera des bains; on entretiendra la liberté du ventre. On joindra à ces 'moyens quelques frictions mercurielles sur la tumeur, et lorsque la période inflammatoire est dissipée, si l'engorgement persiste encore, on produira une forte révulsion àia peau par l'application d'un ou de plusieurs vésicatoires volants. La suppuration une fois établie, il faut tâcher de l'attirer à l'extérieur. Si la tumeur , proéminant à l'hypogastre ou dans le flanc , soulève fortement la peau; si à son niveau il existe de l'œdème, et si tout indique que