DE L'INFLAMMATION DES TROMPES UTÉRINES

Tabcës a contracté des adhérences avec la paroi abdominale, on le vide par une large incision; dans le cas contraire, on applique successivement plusieurs morceaux de potasse caustique suivant le procédé que nous décrirons en traitant des kystes hydatiques du foie. En pratiquant le toucher par le vagin et le rectum, on reconnaîtra si l'abcès a de la tendance à se porter vers ces organes. S'il y forme une saillie notable, si dans cette exploration on constate bien la fluctuation, et si l'on reconnaît que la paroi est amincie, on ne devra pas hésiter à pratiquer une ouverture à l'aide d'un bistouri, d'un trocart ou d'un pharyngotome. On favorisera l'écoulement du pus par une position convenable, on l'empêchera de stagner en poussant des injections dans le foyer ; il sera possible parfois d'exercer une compression méthodique. Si le trajet reste fistuleux, il pourra être nécessaire de l'irriter par des injections iodées. Enfin, dans ceïiains cas rebelles, on a vu une grossesse provoquer la cicatrisation du foyer par suite de la compression que l'utérus développé exerce sur les parois.

 l'ovarite chronique on opposera les vésicatoires volants, les bains sulfureux et alcalins, l'iodure de potassium à l'intérieur, et l'usage sur place de quelques eaux minérales alcalines, comme Vichy, ou chlorurées sodiques, comme Bourbonne, Kreuznach, Nauheim, etc.

DE l'inflammation DES TROMPES UTÉRINES.

Les trompes peuvent s'enflammer; mais cette inflammation n'est pas souvent primitive, ou du moins elle existe rarement seule. Presque toujours, en effet, elle s'accompagne de quelque lésion de même nature ou de quelque autre altération de l'ovaire, des ligaments larges, de l'utérus et du péritoine. Quoi qu'il en soit, l'inflammation des trompes ne prcfduit, en général, aucune tumeur; les malades accusent, profondément dans le bassin et vers la région iliaque, une douleur plus ou moins vive. Mais en présence des résultats négatifs fournis par l'exploration, et notamment par le toucher, il est absolument impossible d'arriver au diagnostic de la maladie ; il en serait peut-être de même si la trompe, étant oblitérée à ses deux extrémités, et si de la matière purulente, s'accumulant dans sa cavité, venait à former une tumeur plus ou moins volumineuse et proéminente dans le flanc. Nous ne pensons pas qu'en pareille circonstance il fût possible d'arriver au diagnostic du siège de l'altération ; cela, d'ailleurs, n'offrirait pas ici un grand inconvénient, du moins sous le rapport pratique. Dans les abcès de la trompe le pus peut s'échapper par les mêmes issues que dans les cas d'abcès ovariques.

DES PÉRITONITES.

Le mot péritonite signifie inflammation du péritoine.

Historique. — Avant les immortelles recherches de Bichat sur les membranes, on n'avait sur la péritonite que des idées très-confuses, puisque, au commencement même de ce siècle, la généralité des médecins admettait avec Portai, avec Pinel et Bosquillon, que la péritonite n'était jamais indépendante de la phlegmasie des autres viscères abdominaux, avec laquelle elle était confondue. Quoique Johnson, dans sa dissertation sur la fièvre puerpérale (Edimbourg, 1779), et Walter (1785), eussent signalé déjà que le péritoine pouvait s'enflam-

568 DES PÉRITONITES.

mer séparément, on peut néanmoins avancer que ce fut Bichat qui, le premier, isola cette affection, et en fit une maladie aussi distincte de Tentérite et de la gastrite que la pleurésie Ye^i de la pneumonie. Les recherches pathologiques de Gasc (thèse de 1802), celles de Laênnec, insérées la même année dans le Journal de Corvisart^ ne tardèrent pas à confirmer les opinions de notre grand physiologiste : dès lors la péritonite trouva sa place distincte dans le cadre nosologique, et devint l'objet de travaux très-importants, que nous devons surtout à firoussais(i), à M. Andral (2), à Chomel(3), à M. Scoutetten (4). (Voyez plus bas. Péritonite puerpérale.)

Divisions. — On doit distinguer plusieurs espèces de péritonites : l'une, que nous nommerons spontanée ou primitivey et qui survient chez l'homme ou bien ' chez la femme hors de l'état puerpéral, sous l'influence des causes qui président

^ au développement des autres phlegmasies ; nous nommerons la deuxième espèce

symptomatique ou consécutive, parce qu'elle se déclare consécutivement à quelque lésion des viscères abdominaux, et notamment après une perforation d'un des organes creux contenus dans le ventre; la troisième espèce est la péritonite dite puerpérale, parce qu'elle affecte les femmes récemment accouchées; enfin nous décrirons une péritonite chronique. Dans chacune de ces quatre espèces^ la phlegmasie peut être générale, c'est-à-dire envahir tout le péritoine; ou bien être partielle, ou limitée à un point plus ou moins circonscrit de la membrane séreuse.

De la péritonite aiguë simple, ou primitive.

L'observation journalière nous a démontré que la péritonite spontanée ou primitive est une affection excessivement rare ; c'est à peine en effet si dans le cours d'une année entière on en rencontre un ou deux exemples dans le service le plus actif d'un hôpital; la pratique de Chomel, celle de M. Louis confirment pleinement cette opinion.

Caractères anatomiques. — On a dit que lorsque les malades succombaient à une époque très- voisine du début, comme douze ou vingt-quatre heures, on trouvait le péritoine seulement injecté, rouge, sec ou poisseux au toucher. Cependant cette sécheresse, ou plutôt cet état poisseux est dû à la sécrétion d'une matière morbide, d'un produit albumino-fibrineux, qui ôle à la séreuse son poli, et fait bientôt adhérer entre elles les circonvolutions intestinales. Celte sécrétion, qui constitue le principal caractère anatomique de la péritonite, est d'autant plus marquée, le nombre des circonvolutions intestinales qui adhèrent entre elles et avec les parois abdominales est d'autant plus con- , sidérable, que la mort est survenue à une époque un peu plus éloignée du début/ Si la péritonite a duré deux ou trois jours, on trouve en outre, épanchés dans le péritoine, de 100 à 500 grammes et plus d'un liquide séro-purulent mêlé à une plus ou moins grande quantité de flocons blancs, ou bien jaunes ou verdâtres. Dans quelques cas rares, l'épanchement liquide est formé par du sang pur qui a été exlialé; car on ne trouve, pour expliquer sa présence, aucune lésion appréciable des vaisseaux. Le péritoine enflammé ne subit aucune grave altération de nutrition : on ne le trouve jamais ni ulcéré ni gangrené; (iu'.*lquefois il semble un peu friable, et il parait se détacher plus facilement de la sui -

(1) Phlegmasies chroniques,

(2) Clinique médicale.

{S) Dictionnaire de médecine, art. PÉRlTOlfiTK. (À) Archives, U 111, p. 497.

face des intestins, mais il n'est jamais épaissi. Lorsqu'on l'isole complètement des concrétions albumineuses qui se sont formées à sa surface, on constate qu'il n'a point perdu sa transparence ; si l'on en détache des lambeaux sans entraîner de tissu cellulaire, on peut se convaincre que l'injection l'a très-rarement pénétré, et que presque toujours la couleur rouge, qui semble lui être propre lorsqu'on l'examine en place, dépend de la congestion sanguine du réseau capillaire subjacent. Comme Ménière l'a démontré le premier, je crois, le péritoine enflammé subit un mouvement de retrait et fait subir au tube digestif, surtout à l'intestin grêle, un raccourcissement plus ou moins considérable ; celui-ci peut, en effet, avoir perdu le quart, le tiers ou la moitié de sa longueur : aussi semble-t-il plus épais, les valvules conniventes sont alors aussi nombreuses et presque aussi saillantes près de la valvule qu'elles le sont dans le jéjunum. Lorsque, au lieu d'avoir une issue funeste, la péritonite se termine par la guérison, les concrétions albumineuses subissent la même série de transformations que dans la plèvre. Elles peuvent disparaître ou se transformer en filaments celluleux, en fausses membranes, qui plus tard deviennent souvent la cause d'étranglements intestinaux.

Symptômes. Marche. Durée. Terminaisons. — Le début de la péritonite est souvent marque par un frisson violent; mais la douleur du ventre est presque toujours le premier et l'un des principaux symptômes de la maladie. Cette douleur, généralement bornée à un point de l'abdomen, comme l'ombilic, l'hypogastre, les hypochondres ou les flancs, est vive, pongitive, lancinante et très-superficielle; les mouvements, les secousses de la toux, les efforts de vomissement ou ceux que nécessitent la miction et la défécation, une pression même très-modérée, l'exaspèrent toujours. Aussi voit-on les malades ne pouvoir supporter le poids des cataplasmes, des fomentations, et même celui des couvertures de leur lit, qu'on est alors obligé de tenir éloignées à l'aide de cerceaux : ce fait est pourtant trèsexceptionnel, et l'on a tort de le considérer comme existant dans la plupart des phlegmasies aiguës du péritoine.

Dès le début de la maladie, on observe des troubles sympathiques très-variés: presque toujours il survient des vomissements formés le plus souvent d'unliquide bilieux, jaune ou verdâtre; la figure, plus altérée qu'elle ne l'est dans la plupart des maladies aiguës, exprime la souff'rance et l'anxiété; le pouls, toujours fréquent, peut être dès le début^petit et dur ; souvent aussi il offre, du moins momentanément, de l'ampleur et de la résistance. La respiration est fréquente, elle est courte, interrompue, non à cause d'une complication thoracique, mais à raison de Fiicuité de la douleur du ventre, qui ne permet pas à l'inspiration d'agrandir suffisamment le diamètre vertical, et parfois aussi en partie à cause du météorisme. Si dans quelques cas, très-rares en efl*et, le ventre conserve son volume et sa forme, on le voit presque toujours, dès le premier ou deuxième jour, se tuméfier parfois d'une manière considérable, d'abord par un dégagement de gaz qui se fait dans l'intestin, plus tard par un épanchement d'un liquide séro-purulent dans le péritoine. Celui-ci est rarement assez abondant pour qu'on constate de la fluctuation à la partie inférieure de l'abdomen, surtout vers les fosses iliaques ; le son est seulement plus ou moins obscurci, tandis que partout ailleurs existe une sonorité tympanique exagérée. On comprend que la phlegmasie ayant eu pour eff'et de tapisser le péritoine d'un produit pseudo-membraneux, on puisse contater un bruit de frottement analogue à celui qu'on rencontre si communément dans la pleurésie et dans la péricardite. Cela peut arriver quelquefois, mais le frottement péritonéal est rare, et on ne le voit se produire que lorsqu'il existe certaines dispositions physiques dont je parlerai plus tard.

570 DES PÉRITONITES.

Lorsque la maladie s'agjprave, lorqu'elle se généralise, le pouls, petit et faible* acquiert une fréquence qui atteint et dépasse 120 pulsations par minute ; la face se grippe, les nausées sont presque continuelles et les vomissements plus rapprochés; il survient du hoquet; le majaise et Tanxiété sont extrêmes. Si la maladie continue ses progrès, le ventre se développe encore davantage par Texagération simultanée du météorisme et de l'épanchementpéritonéal; par contre, on voit en même temps la douleur diminuer ou même cesser tout à fait, et les individus éprouver un calme qui peut les illusionner, mais qui ne saurait tromper Tœil clairvoyant du médecin. Tout, d'ailleurs, révèle un péril plus grand et même prochain : la face est profondément altérée, les traits sont amaigris, les yeux excavés, bordés d'un cercle noirâtre ; les lèvres sont violacées, la figure et les extrémités se refroidissent, se cyanosent et se couvrent d'une sueur visqueuse; la respiration s'accélère ; il en est de même du pouls, devenu filiforme, irrégulier, et d'une fréquence telle, qu'il est souvent difficile de le compter; les liquides contenus dans l'estomac, au lieu d'être expulsés -par les secousses du vomissement, sortent alors sans effort par un simple mouvement de régurgitation. C'est au milieu de ces symptômes si graves que la mort survient après une courte agonie, quelquefois précédée par un peu de délire ou de coma : la plupart conservent leur intelligence jusqu'au dernier moment et meurent pour ainsi dire en parlant. La forme de péritonite que nous étudions actuellement est rarement mortelle avant la fin du cinquième ou du sixième jour.

Si la maladie a une heureuse issue, les vomissements cessent, la douleur diminue, le pouls perd peu à peu de sa fréquence; le ventre s'affaisse, la physionomie cesse d'être aussi altérée, puis l'épanchement se résorbe, les liquides épanchés dans le ventre sont résorbés. Dans quelques cas très-rares on a vu les fluides se frayer une issue à travers les parois abdominales ou dans les intestins. Cette terminaison, presque inconnue dans les péritonites généralisées, a été quelquefois observée dans celles qui sont partielles, surtout lorsqu'elles occupent l'excavation pelvienne. La convalescence suit une marche plus ou moins rapide. Les rechutes spontanées sont assez rares.

La péritonite guérie peut devenir cause de plusieurs incommodités, et parfois d'accidents qui compromettent la vie. Quelques malades restent sujets pendant longtemps à des douleurs ou à des tiraillements dans le ventre, qui augmentent dans certaines positions du tronc, gênent les mouvements et les digestions, ce qui dépend presque toujours des adhérences qui se sont établies : on dit que ces incommodités ont pu persister pendant toule la vie. Il n'en est rien pourtant dans l'immense majorité des cas, soit que les fausses membranes se résorbent sur place, soit que, en raison de la mobilité des anses intestinales, elles s'allongent assez pour ne plus gêner aucun mouvement. Il est vraiment remarquable de voir avec quelle rapidité disparaissent les fausses membranes que l'inflammation du péritoine a accumulées dans sa cavité. J'ai vu celles-ci formant des tumeurs nombreuses du volume du doigt s'amoindrir peu à peu, puis disparaître, du moins sans laisser de trace appréciable à la palpation de l'abdomen. Cependant, dans beaucoup de cas, il reste pour accuser une péritonite antérieure des brides plus ou moins longues, plus ou moins étendues, qui le plus souvent ne troublent en rien les fonctions des organes abdominaux, mais qui, à un moment donné et sans cause appréciable, peuvent être l'occasion d'un accident formidable, l'étranglement interne. (Voyez tome II, arlicle Iléus.) D'autre part, madame Boivin a prouvé que les adhérences qui existent entre Tutérus et les parties voisines sont souvent cause d'avorteinent, en raison de l'obstacle qu'elles apportent au libre développement de l'organe pen-

dant la gestation; enfin, M. Mercier, reproduisant une idée de Walter, a établi que ia péritonite pouvait devenir une cause de stérilité lorsqu'elle avait produit une adhérence du pavillon de la trompe. Ce n'est que dans quelques cas excessivement rares que la péritonite passe de l'état aigu à la chronicité.

Variétés. — La plupart des auteurs ont admis des péritonites bilieusây cUoûcique et adynami^, suivant la prédominance des symptômes gastriques ou bilieux, et des accidents dits ataxiques et adynamiques; mais il n'y a rien qui soit plus spécial à la péritonite qu'à la plupart des autres phlegmasies; peutêtre même sont-ils moins communs dans l'inflammation simple du péritoine que dans les autres. Quoi qu'il en soit, la complication bilieuse se reconnaît à l'amertume de la bouche, aux vomissements de bile, à la suffusion ictérique de la f^ce. La forme ataxique est remarquable surtout par la prédominance du délire, par les soubresauts des tendons ; enfin, dans la forme adynamique, on observe la prostration extrême des forces, la langue sèche et noire, un état s^ mi-comateux. Ces formes, rares dans la péritonite ordinaire, se remarquent surtout dans les péritonites puerpérales. .

Péritonites partielles. — Au lieu d'envahir tout le péritoine, l'inflammation n'occupe souvent qu'une portion circonscrite de cette membrane : on dit alors que la péritonite est partielle. Celle-ci se rencontre surtout dans l'excavation pelvienne et aux hypochondres. Elle est caractérisée, comme celle qui est générale, par une douleur vive plus ou moins circonscrite, et par les autres symptômes de la maladie, tels que fièvre, hoquet, nausées et vomissements; mais les troubles fonctionnels sont moins graves que dans les cas où la phleg^ masie envahit la totalité ou la plus grande partie de là séreuse. Ce n'est guère que dans les péritonites locales qu'on constate quelquefois le bruit de frottement précédemment indiqué. Ce phénomène que Després, ancien chirurgien de Bicêtre, a signalé le premier en 1833, se produit surtout lorsque l'inflammation s'est développée au niveau d'un organe ou d'une tumeur solide, comme le foie, la rate ou un kyste de l'ovaire ; on conçoit aisément qu'en raison de la résistance que ces surfaces opposent, le frottement doive être beaucoup plus énergique. Il n'en est pas de même lorsque la phlegmasie occupe des surfaces mobiles et dépressibles, comme le sont les intestins, qui, se déplaçant facilement, n'offrent pas à la paroi abdominale une résistance suffisante pour que les fausses membranes qui tapissent les deux surfaces opposées donnent le frottement caractéristique. Celui-ci n'est pas seulement perçu en appliquant l'oreille, on le sent mieux encore par la palpation; il donne au doigt une sensation analogue à celle qu'on a lorsqu'on froisse de l'amidon ou de la neige.

Dans la péritonite partielle, on voit en outre se développer des symptômes particuliers, suivant la portion du péritoine qui est enflammée. Lorsque la phlegmasie atteint la séreuse qui tapisse la face inférieure du diaphragme, ou bien le péritoine qui recouvre les faces convexe et concave du foie, on voit survenir une teinte ictérique sans que pour cela le foie soit lui-même visibieblement altéré. On diraft que, par suite du voisinage de la phlegmasie, Tor-^ gane hépatique a sécrété plus de bile que de coutume. La péritonite qui atteint la surface vésicale est souvent remarquable aussi par la dysurie, par des envies plus fréquentes d'uriner, et par des douleurs qui deviennent plus vives pendant la miction.

La péritonite partielle a le plus souvent peut-être une heureuse issue : cependant nous avons vu plusieurs fois l'inflammation bornée à l'excavation pelvienne se terminer, par la mort. C'est surtout dans cette variété de la maladie