DES PÉRITONITES

qu'on a vu Tépanchement abdominal se circonscrire et se vider par Tintestin ou à travers les parois abdominales, comme P. Frank Ta observé.

C'est spécialement aussi dans la péritonite partielle qu'on observe des adhérences persistantes et plus ou moins intimes, entre les divers viscères, ou entre les viscères et les parois; c'est ce qu'on voit surtout pour la péritonite de l'excavation pelvienne, et pour celle qui occupe la face convexe du foie.

Diagnostic. — Une douleur vive du ventre, superficielle et augmentant par la pression, des vomissements, de la fièvre, un pouls fréquent et presque toujours petit et concentré, ainsi que l'altération profonde des traits, établissent une différence essentielle entre la péritonite générale et le rhumatisme des parois abdominales, qui n'a d'autre ressemblance avec l'inflammation du péritoine que celle que lui donne une sensibilité excessive du ventre s'aggravant à la plus légère pression ainsi que par les mouvements du tronc. Ces mêmes symptômes différencient la péritonite des coliques nerveuses, car dans celles-ci la douleur, que la pression calme le plus souvent, revient par accès et ne s'accompagne pas de fièvre; souvent même le pouls reste aussi calme qu'il l'était dans l'état de santé.

La péritonite partielle, suivant le point où elle siège, pourrait simuler une gastrite, une entérite, une hépatite, une cystite, une métrite ; mais dans ces dernières affections, la douleur est moins vive et moins superficielle que dans la péritonite, et l'on observe, en outre, des troubles fonctionnels spéciaux. Enfin l'exploration des parties fournira des renseignements utiles.; c'est ce qui a lieu surtout pour la métrite, dans laquelle le toucher rectal fera constater une augmentation dans le volume de l'organe. Dans la cystite, les envies fréquentes d'uriner, la dysurie, un dépôt muqueux, floconneux ou purulent de l'urine, et lorsque la phlegmasie occupe spécialement le col, la distension de la vessie par ce Hquide, seront des phénomènes caractéristiques. S'agit-il d'une gastrite, la soif, les douleurs et les vomissements pénibles excités par l'ingestion d'une boisson quelconque, permettront d'établir le diagnostic différentiel. Dans certains cas, cependant, celui-ci présente quelques difficultés, en raison surtout des phénomènes sympathiques que la péritonite excite du côté de l'estomac. Lorsque la péritonite diaphragmatique produit un ictère, on ne doit pas croire pour cela à l'existence d'une hépatite, si la réaction fébrile était très-forte, la chaleur très-vive, et si la palpation de l'hypochondre ne faisait point reconnaître une augmentation dans le volume du foie. Le phlegmon diffus des parois du ventre pourrait aussi simuler une péritonite ; mais la dureté du ventre, le siège superficiel de la douleur, l'absence de troubles sympathiques, permettront d'éviter toute confusion.

Le diagnostic de la péritonite une fois établi, il faut le compléter en déterminant si la maladie est primitive, ou si, comme cela a lieu presque toujours, elle est consécutive à quelque lésion récente ou ancienne des organes abdominaux. Pour résoudre ce problème, on aura égard à l'état de santé antérieur, à la manière dont la péritonite a débuté et à la marche qu'elle suit. (Voyez plus bas. Péritonite symptomatique.)

11 est inutile de dire que, chez les nouveau-nés, la péritonite se révèle par les mémos symptômes que chez l'adulte. Oji a noté, en efl'et, chez eux, la tension et la sensibilité du ventre, les vomissements verts, la constipation, la respiration fréquente, le pouls petit, accéléré; la face exprime la souffrance, et la mort arrive en deux ou quatre jours.

La péritonite du nouveau-né est souvent méconnue, parce qu'on explore les enfants d'une manière incomplète, et souvent aussi parce que, la péritonite écla-

tant dans le eours de diverses maladies, celles-ci, plus évidentes, détournent Tattention et masquent la première.

Pronostic. — La péritonite est une maladie toujours très-sérieuse. Son pronostic sera subordonné à la gravité des symptômes généraux et à l'étendue de la maladie. Celle qui est générale est presque nécessairement mortelle. Elle est fort grave, surtout chez les nouveau-nés; quelques faits, néanmoins, portent à penser qu'elle est curable non-seulement chez eux, mais même lorsqu'elle se développe pendant la vie intra-utérine.

Étiologie. — La péritonite spontanée, primitive, peut être observée à tous les âges de la vie. Des faits nombreux, recueillis surtout par Dugès (1), par MM. Thore (2) et Lorain (3), en France, ainsi que ceux de Simpson (4), prouvent que la péritonite n'est pas rare pendant la vie intra-utérine, ainsi que chez les nouveau-nés. L'éminent professeur d'Edimbourg pense que la péritonite est une des causes les plus fréquentes de la mort du fœtus dans les derniers mois de la grossesse; il lui a paru, en outre, que la phlegmasie du péritoine était plus commune chez les enfants appartenant à des mères syphilitiques. De même que chez l'adulte, ces péritonites sont souvent consécutives à la lésion d'un viscère, comme le foie, la vessie, les intestins, etc. Rien ne prouve encore que les péritonites soient plus souvent primitives chez le fœtus ou l'enfant que dans les âges suivants. Mais si, chez le nouveau-né, l'inflammation péritonéale n'est pas toujours symptomatique de la lésion d'un viscère abdominal, très-souvent, ainsi que cela résulte des observations de M. Thore, elle arrive comme affection secondaire dans le cours de diverses maladies, notamment dans la pneumonie, dans le muguet, et surtout dans les érysipèles des parois abdominales, que M. Thore a vus se compliquer de péritonite dans les deux tiers des cas. Ënfm, d'après les observations récentes de M. Lorain, la péritonite qui atteint le nouveau-né et le fœtus surviendrait fréquemment sous l'influence des mêmes causes qui engendrent la péritonite des femmes récemment accouchées.

Nous ne savons absolument rien de positif sur les causes prédisposantes de la péritonite simple : presque toujours la maladie se déclare spontanément et sans le concours d'aucune cause déterminante appréciable. L'impression du froid, la contusion du ventre, la suppression d'une hémorrhagie, la métastase rhumatismale, sont les circonstances qui ont agi plus souvent comme causes déterminantes. On dit avoir vu plusieurs fois la péritonite régner épidémiquement, surtout dans les armées (Pujol). C'est là une assertion qu'on ne doit accepter qu'avec réserve. L'observation contemporaine ne l'a pas, que je sache, confirmée.

Traitement. — La péritonite exige l'emploi d'un traitement énergique. Lorsque la force du pouls le permet, on doit pratiquer une large saignée, qu'on répétera, si besoin est, une ou deux autres fois dans la première journée; en même temps le ventre sera couvert, dans les parties où siège la douleur, d'un nombre de sangsues assez considérable, comme 50 ou 100, et Ton favorisera l'écoulement du sang par de larges cataplasmes émoUients et par des fomentations, à moins que les malades ne puissent en supporter le poids. Lorsque les mouvements ne sont pas trop douloureux, on plongera les malades dans un bain tiède, et ils y resteront le plus longtemps possible. Il conviendra de se servir, en cette circonstance, d'une baignoire à double fond, à l'aide de laquelle les

<i) Thèse inangiirale et Dictionnaire de médecine et de diirurgie pratiques, t. XII, p. 588.

(2) Archives générales de médecine^ 4^ série, t. I, p. 380.

(3) Thèse, année 1855, n" 161.

(4) Extrait dans les Archiva généralei de médecine de 1838, t. III, p. 444.

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malades atteints de péritonite, de rhumatisme ou de toute autre affection trèsdouloureuse, sont mis dans Teau et en sont retirés sans efforts et sans douleur. On prescrit des boissons douces, mucilagineuses, acidulés : elles seront données froides et même glacées; elles seront prises en petite quantité à la fois, pour ne pas exciter les vomissements. II importe aussi de tenir le ventre libre : les lavements étant contre-indiqués par les mouvements que leur administration nécessite, on les remplacera par quelque laxatif doux, donné par la bouche. Lorsque, nonobstant ces moyens, la péritonite continue à faire des progrès, et lorsque surtout la faiblesse du pouls ne permet plus de recourir aux émissions sanguines, on devra tenter l'emploi des mercuriaux à haute dose; on fera sur le ventre et sur les cuisses, trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures, des onctions avec !*onguent napolitain, en employant pour chacune d'elles de 60 à 100 grammes de pommade; on donnera en même temps' le calomel à doses fractionnées (10 ou 15 centigrammes en quinze ou vingt prises). Loin de redouter la salivation, il faudra au contraire la désirer, car la plupart des malades qui la gagnent guérissent.

La médication révulsive, si généralement utile dans la plupart des phlegmasies des séreuses, échoue beaucoup plus souvent ici que dans la pleurésie et la péricardile. Cependant Tapplication d'un ou plusieurs vésicatoires volants sur l'abdo men a été parfois avantageuse pour combattre la phlegmasie ou pour provoquer la résorption de l'épanchement qui en a été la conséquence. Dans ce dernier cas, on a même pratiqué la ponction; mais celle-ci, en général peu utile, n'a donné quelques résultats avantageux que dans les péritonites partielles.

Il est un symptôme qu'on ne doit jamais négliger : c'est la douleur. Lorsqu'elle résiste aux antiphlogistiques, on essayera de la modérer par l'administration de l'opium à l'intérieur. Dans un cas que j'observai avec H. Danyau, nous substituâmes aux fomentations émoUientes des applications froides; cellesci furent continuées pendant huit jours, et produisirent aussitôt un calme complet. La malade, qui nous paraissait être dans un état tout à fait désespéré, guérit néanmoins.

* Comme on le voit dans toutes les phlegmasies, il peut se présenter dans la péritonite quelques autres indications tirées de l'état générai. C'est ainsi que lorsque les symptômes adynamiques prédominent, on administrera les toniques et les cordiaux; les antispasmodiques et le musc conviendront mieux lorsqu'on observe ces troubles nerveux qui caractérisent l'état ataxique. Hais malheureusement il est rare que les efforts du médecin soient récompensés par le succès. La complication saburrale est une des plus rares, et par conséquent les vomissements dont on a souvent abusé en raison des vomissements bilieux que la plupart des malades éprouvent, sont rarement justifiés et utiles.

De la péritonite ai^ë conséontive, on symptomatique.

Causes des péritonites consécutives. — Nous avons dit précédemment combien étaient rares les péritonites spontanées et primitives. En effet, presque toutes les phlegmasies du péritoine qui surviennent d'une manière spontanée en apparence, et qui entraînent la mort des malades, ont leur point de départ dans quelques lésions des viscères ou des parois de l'abdomen. Ainsi le péritoine s'enflamme quelquefois à une période avancée des cancers de l'utérus, de l'estomac, des intestins et du foie, ce qui dépend souvent de ce qu'une petite quantité d'ichor ou de pus cancéreux a été mise en contact avec la membrane séreuse ; d'autres fois il n'y a qu'un effet de voisinage ou de sim-