DE LA PÉRITONITE AIGUË CONSÉCUTIVE, OU SYMPTOBIATIQUE

pie contiguïté de tissu. C'est de cette manière que le péritoine s'enflamme dans le cours des phlegmasies qui ont primitivement atteint un des organes abdominaux ou bien le tissu cellulaire sous-péritonéal. La péritonite est aussi un accident très-commun dans les étranglements internes, ainsi que dans la hernie étranglée, même après l'opération. Elle survient parce que les matière» intestinales s'épanchent dans le péritoine par une crevasse ou en flltrant à travers les tuniques sphacélées. Hais, de toutes les péritonites symptomatiques, les plus communes sont celles qui se déclarent consécutivement à la rupture d'un abcès ou d'un kyste, ou à la perforation d'un des organes creux renfermés dans la cavité abdominale. De toutes les altérations qui sont ainsi cause de péritonite, la plus fréquente est, sans contredit, la peiforation intestinale survenant dans le cours de la fièvre typhoïde et des autres affections qui pro» duisent des ulcérations intestinales : telles sont la dysenterie et l'entérite tuberculeuse. Il ne faut pas ignorer que la perforation peut siéger aussi sur un point de l'appendice vermiforme du caacum, et qu'elle peut être produite, comme pour le reste de l'intestin, par une ulcération typhoïde ou tuberculeuse; plus souvent elle est le résultat d'une inflammation simple ou gangreneuse, ou d'une déchirure opérée par un corps étranger, comme une- esquille, une arête, un calcul, etc. Enfin, une ulcération solitaire dont la circonférence pourrait être mesurée par la tète d'une très-petite épingle^ mais pénétrant dans un moment donné dans le péritoine, peut provoquer une inflammation qui semble spontanée, car elle arrive sans troubles digestifs préalables chez des sujets ayant toutes les apparences de la santé : c'est ce que j'ai déjà observé plusieurs fois.

Quelle que soit la cause organique qui ait provoqué la péritonite, celle-ci peut, comme lorsqu'elle est spontanée, envahir toute la séreuse, ou bien être circonscrite.

Anatomie pathologique. — Les péritonites qui sont consécutives aux causes que je viens d'énumérer ont les mêmes caractères anatomiques que les péritonites simples. Presque toujours elles sont générales; mais communément on trouve que la rougeur est d'autant plus vive, et que les fausses membranes sont d'autant plus abondantes, qu'on se rapproche davantage de la perforation ou de la lésion qui a été la cause déterminante de la péritonite; la cavité de la séreuse contient en outre, en quantité plus ou moins grande, les liquides dont l'épanchement a provoqué la phlegmasie. Si celle-ci a été consécutive à la perforation de l'estomac ou des intestins, le péritoine pourra renfermer aussi des gaz qui se dégagent avec bruit à l'instant où le scalpel pénètre dans sa cavité.

Il importe de remarquer ici que, vu la rareté excessive des péritonites primitives, on devra, dans tous les cas de phlegmasie péritonéale, examiner avec le plus grand soin les parois de l'abdomen et tous les organes contenus dans cette cavité, sans oublier jamais l'appendice vermiculaire du cscum, qui nonseulement peut être perforé ou gangrené, mais qui souvent n'ayant été qu'enflammé, a contracté des adhérences et donné lieu à un petit abcès, lequel, en s^ouvrant dans le péritoine, a déterminé une péritonite suraiguë. On devra non-seulement toucher et voir, chaque anse intestinale en particulier, mais il faudra encore, dans le cas où l'on ne trouve pas d'abord la lésion, insuffler l'intestin sous l'eau : sans cette précaution, des perforations très-petites, n'admettant, par exemple, que la pointe d'une fine épingle et bouchées déjà par des fausses membranes, pourraient passer inaperçues très-facilement. On ne devra jamais non plus négliger d'explorer avec soin la vésicule biliaire, qui non-seu-

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lément peut produire une péritonite en se perforant, mais encore lorsque, pai une sorte d'usure de ses parois, lésion non encore signalée, je crois, elle a permis à la bile de transsuder dans le péritoine. C'est ainsi que j'ai vu deui femmes emportées, dans le cours d'une fièvre typhoïde, par une péritonite suraiguê qui ne reconnaissait d'autre cause qu'une altération de la vésicule du fiel, dont les parois ténues et poreuses comme une toile d'araignée avaient permis à la bile de fluer dans le péritoine.

Symptômes. — Lorsque les causes qui produisent les péritonites consécutives agissent autrement que par l'introduction d'une substance irritante dans la cavité séreuse, l'inflammation ne diffère pas, par son mode d'invasion et par sa marche, de celle qui survient spontanément. Il n'en est plus de même lorsque la maladie se déclare à la suite de la perforation d'une cavité naturelle ou accidentelle : dans ces cas, le moment où la perforation s'opère, ou plutôt l'instant où les fluides se trouvent en contact avec le péritoine, est marqué par des accidents graves et qui ont quelque chose de caractéristique. Presque tous les malades ressentent tout à coup dans le ventre, ordinairement dans le point où s'opère la perforation, une douleur déchirante, s'irradiant bientôt dans tout l'abdomen, augmentant par la pression et s'accompagnant aussitôt de frissons violents, de la décomposition des traits, de nausées, de vomissements, de l'accélération et de la petitesse du pouls, enfin de la suppression des selles si la péritonite est consécutive à une perforation intestinale. Dans quelques cas, la douleur, quoique très-vive, se calme bientôt; le ventre est tuméfié, mais il n'est pas très-sensible quand on le presse : aussi beaucoup de malades cessent de se plaindre et espèrent une prompte guérison. Mais le médecin ne saurait jamais partager cette illusion, lorsqu'il voit persister et s'accroître les nausées, les vomissements, les hoquets, l'altération des traits, la fréquence, la petitesse du pouls et le refroidissement du corps. C'est en effet, au milieu de ces accidents, et généralement après deux à quatre jours de souffrance, parfois au bout de six à vingt-quatre heures seulement, que les malades succombent; il en est pourtant qui résistent davantage, qui luttent, par exemple, pendant plus d'un septénaire. La mort n'est pas une terminaison. inévitable; il peut arriver en effet que la portion du péritoine dans laquelle le liquide irritant s'épanche soit rapidement séquestrée du reste de la séreuse par la prompte organisation des fausses membranes. Dans ces cas, la péritonite est toute locale : elle peut alors guérir, soit que répanchementse résorbe, soit qu'il se fasse une issue a travers les parois abdominales ou à travers l'intestin ; de sorte que la perforation de cet organe, qui avait été la cause de la maladie, peut en être le moyen curatif. Mais un pareil résultat est fort rare : car, d'une part, la péritonite par perforation n'est presque jamais locale, et, d'autre part, les mouvements incessants du tronc et des viscères, ainsi que l'issue de nouvelles portions de fluide, détruisent sans cesse les adhérences qui tendraient à se former.

Diagnostic. — Une douleur vive dans le ventre , débutant brusquement y augmentant par la pression et s'accompagnant des autres accidents des péritonites suraigués, indique une inflammation du péritoine produite par la pénétration d'un fluide irritant. Dans quelques cas pourtant la péritonite par perforation peut être latente, c'est-à-dire que la douleur manque absolument : on n'observe alors qu'une décomposition profonde des traits, que quelques vomissements, avec une fréquence et une petitesse extrêmes du pouls. Cela n'a lieu que lorsque la perforation s'opère chez des sujets extrêmement affaiblis par une maladie déjà longue et qui a complètement émoussé la sensibilité. Nous avons vu encore celle douleur manquer lorsque, la perforation survenant dans le cours d'une