DE LA PÉRITONITE PUERPÉRALE

nomie à ces miasmes putrides^ à ces matières septiques qui se forment dans la cavité utérine pendant la réparation de sa membrane interne. Notons aussi, comme résultat de Taccouchement^ des déchirures plus ou moins nombreuses du col utérin, qui peut être contus, ecchymose; des lésions traumatiques, des gangrènes de l'utérus et du vagin provoquées par l'accouchement seul ou par les manœuvres qu'on a faites pour le terminer. On comprend que ce soit là encore l'origine d'altérations graves vers le péritoine et les vaisseaux. On peut trouver aussi dans l'utérus une gangrène spontanée, un état de putrescence; le tissu est alors ramolli, jaune ou noirâtre, et il exhale une odeur infecte.

Les lésions qu'on trouve dans l'utérus sont très- variées. Il existe parfois une infiltration purulente assez uniforme de son tissu cellulaire sous-péritonéal. Plus souvent les parois de l'organe, lorsqu'on les incise, apparaissent rouges, infiltrées de pus et ramollies. La suppuration existe réellement dans les interstices des fibres musculaires, il y a là un véritable phlegmon. Parfois, au lieu d'une infiltration purulente du tissu, ce sont des gouttelettes disséminées d^un pus blanc, crémeux, qu'on ne découvre parfois qu'en coupant l'utérus en tranches fines. On les recherchera partout, sans oublier le col, où on les rencontre plus fréquemment. L'organisation quasi érectile qu'il offre alors, les violences qu'il a subies, expliquent la fréquence de la suppuration, et doivent engager à diriger les recherches sur ce point. Toutefois il n'est pas toujours aisé de décider si le pus, dans ce cas, est contenu dans le tissu cellulaire, ou s'il suinte de l'intérieur d'un vaisseau divisé. Nous allons voir, en effet, que l'appareil vascolaire, les lymphatiques comme les veines, sont fréquemment enflammés et suppures.

On ne trouve pas toujours du pus dans les lymphatiques, mais, dans certaines épidémies, cette lésion est constante et facile à reconnaître; il est commun alors d'apercevoir à la surface de l'utérus des traînées de lymphatiques dont le volume varie depuis celui d'un fil jusqu'à celui d'une plume de corii^eau. Ces vaisseaux sont sinueux; ils offrent de distance en distance des renflements pisiformes qu'il ne faudrait point prendre pour de petits abcès, erreur que nous avons vu fréquemment commettre. Us sont remplis de pus concret ou fluide, blanc ou jaune, ou bien verdàtre ; ils se dirigent presque toujours vers les angles supérieurs de l'utérus, à l'insertion des trompes, où l'on en trouve ordinairement un plus ou moins grand nombre ; il en existe aussi au col utérin, à la face interne et dans l'épaisseur de l'organe, dans les ligaments laides, le long des vaisseaux ovariques, et dans le tissu cellulaire du petit bassin, surtout latéralement et en arrière, comme on peut s'en convaincre en enlevant avec soin le péritoine. Souvent alors on consùte aussi une légère infiltration purulente du tissu cellulaire du bassin. Celle-ci est presque toiyours disséminée; elle ne se révèle guère, le plus souvent, que par une coloration jaune ou verdàtre et par un peu plus d'humidité du tissu. Lorsque j'ai voulu suivre la direction des vaisseaux lyisipathiques malades, j'en ai presque toujours perdu la trace au niveau du détroit supérieur : dans quelques cas rares, je les ai vus se rendre dans les ganglions qui étaient gonflés, rouges ou complètement abcédés; mais je n'ai jamais rencontré de pus dans les vaisseaux efférents. Cependant d'autres médecins ont été plus heureux que moi : ainsi Tonnelé, IfM. Nonat, Yelpeau, Berrier-Fontaine, Botrel (de Saint-Halo), ont suivi le pus jusque dans le réservoir de Pecquet, et quelques-uns même dans toute la longueur du canal thoracique.

La phlébite est une phlegmasie non moins commune que la précédente, elle peut affecter les veines et les sinus de l'utérus, souvent même elle atteint les veines du bassin et plus spécialement les veines ovariques.

Les annexes de l'utérus sont aussi le siège d'altérations plus ou moins graves;

580 DES PÉRITONITES.

les trompes sont rouges, leur pavillon est vivement injecté, elles sont plus volumineuses, et à la moindre pression on peut faire suinter, par rorifice périto néal, un muco-pus plus ou moins abondant. Les ovaires sont souvent doublé ou triplés de volume, leur tissu est friable et parfois parsemé d'abcès.

Les ligaments ronds sont également rouges, injectés; il en est de même dei ligaments larges ; le tissu cellulaire qui se trouve entre ces deux feuillets di péritoine peut être enflammé et suppuré. Cette suppuration, d*ailleurs, peu s'étendre à une partie du tissu cellulaire de Texcavation pelvienne. Pour la décou vrir il faut détacher le péritoine, et Ton voit aussitôt le tissu subjacent opaque, verdàtre, plus humide.

Enfin il n'est pas rare de trouver, loin du bassin, des lésions plus ou moins

graves. Une des plus communes est la pleurésie, tantôt simple, tantôt double.

j II est plus rare de rencontrer une méningite; enfin, lorsque la maladie n'a pae

I suivi une marche trop foudroyante et que les sinus ont été enflammés, on peut

trouver à Textérieur et dans les viscères ces abcès mélastatiques que j*ai décrits en traitant de la phlébite.

Les diverses lésions que je viens d'indiquer sont loin d'être constantes; leui

fréquence relative ne saurait être indiquée d'une manière rigoureuse ; elle varie.

I en effet, beaucoup d*une année à l'autre et suivant le génie épidémique. Elle^

' me semblent indépendantes les unes des autres. Telle n'est pas l'opinion de

H. Béhier, qui considère les lésions utérines comme constantes, et de plus f comme primitives, tandis que la phlegmasie du péritoine serait consécutive. De

! sorte que, suivant cet observateur distingué, la péritonite puerpérale rentrerait

dans la règle générale de toutes les phlegmasies du péritoine, qui, comme nous

• l'avons dit, sont très-rarement spontanées, mais plutôt consécutives à des lésions variées des organes abdominaux. C'est là une opinion que je ne saurais partager : car la péritonite existe souvent seule ; dans d'autres cas, les lésions viscérales sont ou trop minimes, ou trop profondément placées pour leur attribuer une part quelconque dans le développement de la phlegmasie de la membrane séreuse; enfin, nous trouverons encore dans le mode d'invasion un argument pour ne pas faire de la péritonite une lésion purement consécutive.

L*élude du sang a fourni des résultats importants et dont on n'a pas tenu assez compte dans ces derniers temps. MM. Hersent (i). Becquerel et Rodier (i) ont reconnu, dans toutes leurs analyses, une augmentation considérable du

* chifl're de la fibrine, comme cela arrive invariablement dans toutes les phlegmasies; les globules et l'albumine sont, par contre, en proportion moindre, ce qui n'est pas un résultat de la maladie, mais une conséquence même de la grossesse. On sait en efl'et aujourd'hui que le nombre des globules diminue dès le commencement de la gestation, et que l'albumine décroît aussi, dans une proportion moindre, il est vrai, et à une période plus avancée. Cependant, la grossesse ayant pour efl'et ordinaire de rendre le sang couenneux, ne pourraiton pas rapporter exclusivement à elle, et non à la maladie, l'augmentation de fibrine que je signalais naguère? Je ne le pense pas, attendu que le chiS^re de la fibrine ne dépasse pas 4 ou 5, lorsque c'est la grossesse seule qui l'augmente, tandis qu'il s'est élevé à 6,75 chez les quatre malades atteintes de péritonite puerpérale, dont le sang fut analysé par Becquerel.

Symptômes. — La péritonite peut débuter pendant le travail même de l'accouchement ; toutefois ce cas est très-rare. C'est entre le deuxième et le

(1) Thèse, année 1845.

li) ChinUe pathologie, p. iil.