DE U PÉRITONITE PUERPÉRALE

cinquième jour des couches que la plupart des femmes en sont atteintes. Prèsque toujours le début est brusque et marqué par un frisson intense, précédé, accompagné ou suivi d'une douleur abdominale plus ou moins vive. Pour H. Béhier, le frisson et la douleur vive n'indiqueraient que le début de la péritonite, mais celle-ci serait toujours précédée, ne fût-ce que de quelques heures, par une phlegmasie de l'utérus ou de ses annexes; phlegmasie latente, ne provoquant point de réaction, pas même de douleur spontanée, mais se révélant par le palper abdominal. En parcourant, en effet, le contour de l'utérus, on découvrirait souvent, surtout vers ses angles, un point induré et douloureux, et qui serait la lésion première, le signe initial des accidents ultérieurs. Je n'ai pas été à même de vérifier cette opinion que H. Béhier appuie d'un nombre de faits considérable, mais dont la valeur, cependant, a été contestée par des hommes compétents. Quoi qu'il en soit, il est constant que, dans la grande majorité des cas, le début est brusque; la femme est surprise au milieu de la santé ; j'avoue qu'une invasion aussi soudaine, dans des circonstances pareilles, ne plaide guère en faveur d'une phlegmasie aiguë qui aurait dû précècéder l'explosion de la péritonite.

La douleur abdominale qui, avec le frisson, marque le début de la maladie, est plus ou moins vive; elle est exacerbante; elle s'exaspère par la toux, par les mouvements et par le palper; presque toi:yours elle commence par un point limité de l'abdomen. C'est à l'hypogastre ou dans une des fosses iliaques, surtout dans la droite, que les femmes accusent une douleur pongitive; elle ne tarde pas, souvent, à se propager vers l'ombilic, parfois elle s'étend promptement à tout l'abdomen; en même temps les parois abdominales se tendent, à cause du météorisme des intestins, qui est un des premiers phénomènes de la maladie. Chez beaucoup on voit presque aussitôt survenir des nausées et des vomissements jaunes, ou verdàtres et porracés ; il y a tantôt constipation et tantôt une diarrhée plus ou moins abondante. Cela varie beaucoup suivant les épidémies : ainsi Tenon rapporte que de 1776 à 1782 toutes les malades étaient constipées, tandis que, dans d'autres années, il y avait une diarrhée bilieuse. T^ soif est en général vive; la langue est humide, recouverte d'un enduit blanc, rarement jaunâtre, qui souvent se dessèche et brunit les jours suivants. La respiration est plus ou moins accélérée, ce qui s'explique moins par quelques complications survenues vers la poitrine, que par la difliculté que les femmes éprouvent à faire de profondes inspirations, en raison de l'acuité de la douleur, et souvent aussi à cause du météorisme. Une fièvre vive s'allume dès le début; la chaleur de la peau est intense; le pouls, parfois ample et dur, le plus souvent petit et serré, dépasse 100 pulsations, et s'élève souvent, dès le début, à 120; la face, d'abord animée, vultueuse, ne tarde pas à se gripper et exprime la souffrance. Les lochies se suppriment, ou du moins elles diminuent d'abondance ; très-souvent elles n'offrent aucun changement. La sécrétion lactée ne s'établit pas lorsque la péritonite débute avant la fièvre de lait; si, au contraire, elle lui est postérieure, la sécrétion est moins active, et presque toujours les seins s'affaissent promptement.

Lorsque la maladie continue à faire de nouveaux progrès, la douleur devient générale, elle s'irradie jusque dans les lombes; le ventre se ballonne encore plus; il rend partout un son tympanique, excepté vers les flancs, où un épanchement séro-floconneux s'accumule. Cette distension des intestins par les gaz produit beaucoup d'anxiété et une gène plus grande dans la respiration ; les vomissements se rapprochent ; les malades rejettent une bile verdâtre, porracée, épaisse, qui, dans les derniers temps, s'échappe sans eOorts et par un simple

582 DES PÉRITONITES.

mouvement de régurgitation. Dans l'intervalle, beaucoup sont tourmentées pai le hoquet. Le pouls, toujours plus petit et dépressible, bat rarement moins de 130 à 140 fois par minute; la peau est inondée par une sueur visqueuse; la face est pâle, terreuse ; les traits sont tirés, amaigris, les yeux sont caves et bordés de noir; les lèvres sont violacées et tremblantes, la respiration trcsaccélérée. La plupart des malades sont immobiles sur le dos, et dans un étal d*accablement et de prostration; d'autres sont agitées par un délire qui est rarement furieux; leurs yeux sont hagards, leurs membres agités de tremblements. La mort, chez quelques-unes, survient dans le coma; mais il en est beaucoup pourtant qui conservent toute leur intelligence jusqu'au dernier moment. Ces dernières s'éteignent après une courte agonie. Il est ordinaire de voir chez toutes la douleur abdominale diminuer ou cesser complètement un jour ou plusieurs heures avant le terme fatal.

Marche. Durée. Terminaisons. — La maladie suit une marche plus ou moins rapide. Dans quelques épidémies, elle est vraiment foudroyantSy puisque nous avons Yu la mort survenir au bout de dix heures; le plus souvent alors il y a eu pendant quelques jours un état de malaise, sans douleur de ventre, qui n'a pas fixé Tattention; puis tout à coup, les symptômes prenant une acuité extrême, les malades sont emportées en quelques heures. Ce qui semble prouver que dans la plupart des cas il a dû y avoir avant les accidents suraigus une période pendant laquelle la maladie était latentây c'est l'étendue et le nombre des altérations cadavériques qu'on rencontre alors, soit dans l'utérus, soit dans le péritoine, altérations qu'on s'expliquerait difficilement, si l'on ne pouvait fixer ce début à une époque un peu plus éloignée. Presque toujours cependant la péritonite puerpérale ne se termine d'une manière funeste qu'entre le sixième et le neuvième jour. Lorsque l'issue doit être favorable, l'amélioration commence en général avant cette époque par la diminution de la douleur, et surtout par celle de la fréquence Mu pouls et du météorisme. Cet amendement n'est guère observé que lorsque la péritonite a été partielle, dans ces cas elle est presque toujours limitée à lliypogastre. Du moment que la phlegmasie est générale, les symptômes sont toiiyours en progression, et la terminaison est presque nécessairement funeste.

Formes. — Certains symptômes, certains états venant à prédominer dans le cours de la péritonite puerpérale, peuvent imprimer à la maladie une physionomie ou une forme spéciale. Ainsi, souvent la fièvre puerpérale s'accompagne, dès le début, des symptômes généraux qui caractérisent les tnaladies les plus inflammatoires, c'est-à-dire qu'aussitôt après le frisson d'invasion et en même temps qu'une douleur plus ou moins vive se fait sentir dans l'abdomen, le pouls s'accélère et acquiert de la force et de la vibrance; la peau devient brûlante et se couvre de sueur, la face s'injecte, les yeux sont larmoyants et les forces sont à peine prostrées. Cette forme de la péritonite, qu'on nomme inflammatoire j peut persister jusqu'à la fm, f^oit que la maladie cède à la médication antiphlogistique, soit au contraire qu'elle se termine d'une manière funeste. Dans ce dernier cas pourtant la péritonite se transforme le plus souvent et présente les troubles variés que nous avons décrits maintes fois déjà comme appartenant à l'étal typhoïde. La péritonite puerpérale peut se montrer aussi avec la forme typhoïde d'une manière tout à fait primitive. La physionomie des malades, profondément altérée, porte alors Tcmpreinte de la stupeur; les forces sont anéanties, il y a souvent du délire; le pouls, d'une fréquence extrême, est petit et dépressible ; la respiration est accélérée, l'anxiété est grande, le météorisme considérable; souvent une diarrhée fétide se déclare el