DE LA PÉRITONITE PUERÉPRALE. S

contribue à prostrer les forces et à accélérer la terminaison fatale. Nous admettrons enfin dans Tétudede la fièvre puerpérale une forme bilieuse ou gastriquey dans laquelle existent comme symptômes prédominants les troubles caractérisant rétat bilieux, c'est-à-dire la coloration jaunâtre de la face, l'amertume de la bouche, l'enduit épais dé la langue, les nausées, les vomissements bilieux suivis de soulagement. Cette forme, qui régnait à l'Hôtel-Dieu de Paris en 1782, et qui, convenablement traitée par Doulcet, fut pour ce médecin l'occasion d'une grande fortune, est pourtant rarement observée de nos jours. D'ailleurs cette forme bilieuse n'est souvent que le premier degré de la seconde période de la forme typhoïde.

Ces différentes formes de la péritonite puerpérale ne se lient à aucun caractère anatomique spécial; on les observe tantôt sporadiquement, tantôt elles régnent épidémiquement, sans qu'on puisse le plus souvent expliquer par les conditions individuelles, ou par celles du monde extérieur, la physionomie que la maladie présente.

Complications. — La fréquence des différents symptômes que j'ai énumérés, leur combinaison, leur ordre de succession, leur marche et leur durée, varient à l'infini, suivant le génie des différentes épidémies. Us sont également subordonnés au nombre et à la nature des altérations. Lorsqu'il n'y a que péritonite avec ou sans lymphangite, on observe toute la série des symptômes précédemment indiqués. Dans le cas où le tissu utérin participe plus ou moins à la phlegmasie, l'organe cesse de revenir sur lui-même; il est Ûasque, mou; son col est gonflé, sensible, et les lochies sont plus fétides. Si les veines sont envahies, et si c'est la maladie prédominante, on constate tous les accidents de la phlébite utérine, tels que nous les avons décrits précédemment (page 470). Nous avons prouvé combien fréquemment la pleurésie simple ou double accompagnait la péritonite puerpérale. Cette complication n'est guère annoncée que par une dyspnée plus grande et par une douleur sous-sternale : très-rarement on observe un point de côté. La percussion et l'auscultation donnent les mêmes résultats que dans les pleurésies ordinaires; mais la souffrance des malades et la difficulté qu'on a pour les mettre sur leur séant empêchent presque toujours de recourir à ces moyens d'exploration : voilà pourquoi cette complication est presque toujours méconnue pendant la vie.

Diagnostic. — Lorsque tous les symptômes propres à la péritonite (douleur, météorisme, vomissements, fréquence du pouls, altération des traits) existent, le diagnostic est facile; mais souvent la maladie commence d'une manière insidieuse, et il importe alors de pouvoir en saisir la nature dès le début. La fièvre de lait s'annonce parfois par un frisson; mais celui-ci est toujours léger; aussi devrait-on se préoccuper d'un frisson qui aurait une certaine intensité. Celui qui se manifeste dans les vingt-quatre premières heures de l'accouchement, ou bien après la cessation de la fièvre de lait, annonce presque toujours le début d'une péritonite. A quelque époque d'ailleurs de l'état puerpéral qu'il se déclare, on le tiendra pour suspect toutes les fois qu'il sera violent, prolongé, et qu'il s'accompagnera d*une altération des traits. On devra se méfier aussi du météorisme, lors même qu'il n'existerait aucune douleur du ventre, même à la pression. La fréquence du pouls est le symptôme qui doit ici contrôler tous les autres et en déterminer la valeur : ainsi les douleurs du ventre existant avec un pouls calme ne se rattachent jamais à une phlegmasie péritonéale ; elles sont alors le plus souvent produites tantôt par des caillots retenus dans l'utérus, tantôt par la constipation. J'ai vu maintes fois celle-ci occasionner subitement des douleurs atroces dans le ventre vers le huitième ou le neu-

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vième jour des couches. Je ne reviendrai pas ici sur le diagnostic différentiel de la péritonite avec la métrite, avec l'ovarite, avec la cystite et la gastrite, car je Tai exposé plus haut (page 572). Je dirai en quoi la maladie se distingue du rhumatisme des parois abdominales lorsque je traiterai de cette dernière affection. Chez la femme en couches, enfin, on pourrait confondre la péritonite avec rinflammation des symphyses ; mais, dans cette dernière, les douleurs sont fixes, elles siègent au niveau des articulations malades, et on les exagère beaucoup par le mouvement des membres inférieurs.

Pronostic. — La péritonite puerpérale est une des maladies les plus graves; on ne peut espérer la guérison que lorsque la phlegmasie est circonscrite. Elle est surtout meurtrière lorsqu'elle règne épidémiquement, spécialement dans les hôpitaux, où parfois on sauve à peine une femme sur vingt. Il est trèscommun de voir périr le quart, le tiers ou la moitié des femmes qui sont frappées. Aussi faut-il un peu se méfier de ceux qui disent avoir guéri toutes ou presque toutes leurs malades. La forme typhoïde, surtout quand elle se développe primitivement, pardonne rarement. Le péril est d'autant plus grand que la péritonite survient à une époque plus voisine de Taccouchement. Le météorisme, l'altération des traits, la dyspnée, sont des symptômes fâcheux. Le médecin devra surtout établir son pronostic d'après la considération du pouls. Lors même que tous les autres symptômes s'amenderaient, si le pouls conserve la même fréquence, il faut craindre que la maladie n'ait une issue funeste. Un pouls petit et faible, qui bat plus 120 fois par minute, la face grippée, les vomissements porracés, les sueurs froides sont des signes extrêmement fâcheux.

Étiologie. — Les changements survenus dans l'utérus et dans le péritoine, par suite de la grosses3e,.constituentdéjà une prédisposition au développement des phlegmasies abdominales. L'augmentation de la proportion de fibrine du sang, dans les derniers mois de la gestation, est probablement aussi une circonstance organique qui favorise la production des maladies puerpérales. Relativement aux autres causes prédisposantes ou efficientes, les auteurs ont émis des idées différentes et souvent tout à fait contradictoires.

Nous ignorons encore quelle est la fréquence de la maladie dans les régions intertropicales; mais tous les relevés statistiques s'accordent pour prouver que la péritonite puerpérale règne à peu près avec une égale intensité dans les différentes contrées de l'Europe. Des idées contradictoires ont été émises sur l'influence qu'exercent les saisons. Tandis que Doublet, Tenon, Chaussier, Dugès, Baudelocque, admettent que la maladie est plus commune pendant les saisons froides et humides, on voit Nolte, White, Thomas Cooper, soutenir au contraire que les régions et les saisons chaudes sont plus favorables au développement de la maladie. La première de ces opinions parait pourtant la plus probable; le plus grand nombre des documents que possède la science sont tout à fait en sa faveur. Il est incontestable en outre que la péritonite puerpérale atteint spécialement les femmes qui accouchent dans les hôpitaux; cette maladie sévit souvent dans ces asiles d'une manière épidémique. Des observations nombreuses, faites dans tous les pays, ont démontré que l'encombrement des salles, que le non-renouvellement de l'air, que le voisinage de foyers d'infection, étaient les causes les plus ordinaires de ces épidémies meurtrières qui régnent presque tous les ans dans la plupart des maternités de l'Europe. Mais nulle part peut-être on ne vit les épidémies plus nombreuses et plus meurtrières qu'à rilùlel-Dieu de Paris, il y a un demi-siècle à peine, où, comme on peut s'en convaincre par la lecture du rapport de Tenon,