DES HÉMORRHAGIES DES MEMBRANES SÉREUSES

Les membranes séreuses peuvent ôtre le siège d'hémorrhagies plus ou m

abondantes. Celles qui ne sont pas traumatiques arrivent le plus ordinairen

consécutivement à la phlegmasie de la séreuse, soit dans les premiers iet

soit à une période un peu avancée, lorsque les fausses membranes sont i

I organisées : c'est ce qui a lieu communément pour la plèvre, pour le

I ricarde et le péritoine; c'est aussi ce qu'on observe pour certaines hématoc

^ bien décrites par M. Gosselin (1) ; c'est, enfin, ce qu'on verrait aussi pour

racUnoide elle-même, d'après les observations les plus modernes. Nous dii I "^ bientôt ce qu'il faut penser de cette dernière opinion qu'on a beaucoup 1

généralisée. Quoi qu'il en soit, dans tous ces cas, le sang serait fourni, non la séreuse elle-même, mais par les vaisseaux de la fausse membrane, qu rompraient aisément à cause de la ténuité de leurs parois.

Le sang épanché dans les séreuses saines est plus ou moins prompten isolé par des fausses membranes dont le sang provoque lui-même la sécrét lorsque, tombant au milieu d'un tissu sain, il l'irrite et agit sur lui comm ferait tout corps étranger. L'enkystement est moins ordinaire, et surtout m( immédiat, lorsque l'hémorrhagie se fait dans une séreuse enflammée, car al le sang se mélange avec les produits de la phlegmasie.

Le sang enkysté se condense, la fibrine se décolore, et forme parfois | sieurs couches concentriques. Les parois du kyste sont plus ou moins épaisi elles peuvent devenir fibreuses et cartilagineuses.

Il n'existe aucun signe capable de révéler d'une manière certaine qi épanchement s'est fait dans une cavité séreuse. On a parlé de douleurs vi atroces; c'est en effet ce qui arrive dans quelques cas, et l'on pourrait citer faveur de cette opinion, trois observations rapportées par Broussais dan tome III de ses Phlegnuisies chroniqtAes, Mais c'est là une circonstance exe tionnelle, car on peut affirmer que les pleurésies, les péricardites, les pér ' nites hémorrhagiques ne sont pas sensiblement plus douloureuses que c€ qui sont simples.

' DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES

On nomme hémorrhagie, ou apoplexie méningée, un épanchement de s qui se forme dans la grande cavité de l'arachnoïde, ou dans le tissu cellul sous-arachnoidien, ou bien enfin dans les ventricules cérébraux.

'. Historique. — Cette maladie, signalée par Bonnet (2), par Morgagni

par Wepfer (4), et par plusieurs autres savants des derniers siècles, n'a complètement décrite que par les médecins modernes. Je citerai spécialem

'. ici les travaux originaux de MM. Serres (5), Baillarger (6), E. Boudet |

Pnis (8), Legendre (9), Brunet(lO), Lancereaux (11).

t (1) Maladies du testiculey de Curling. Paris, 1857, p. âô-i, édition de Gosselia.

/ (2) Sepulchretuniy t. I, liv. I, sect. u, p. 83.

(3^ Epist. XLiii, g 27, epist. xvi, g 3; epist. lu, g 35.

(4) Histor. apop.f p. 463, obs. 47.

(5) Annuaire dis hôpitauXy 1819.

(6) Thèse de Paris, année 1837.

' (7) Journal des connaissances médico^irurgicales, année 1839.

; (8) Mémoires de l'Académie de médecine, t. XI.

(9) Revue médicale, années 1842 et 1843.

(10) Thèse de Paris, année 1859, no 84.

(11) Ardûves générales de médecine^ aimées 1862 et 1863.

DES HËMORRHAGIES MfiNINGËES. 731

Anatomie pathologique. — On a cru pendant longtemps qu'un épanchement sanguin pouvait se former entre la dure-mère et le feuillet pariétal de Tarachnolde; M. Baillarger a le premier réfuté cette opinion, et il a démontréque la grande cavité de l'arachnoïde était le siège le plus fréquent des hémorrhagies méningées. L'épanchement sanguin peut être circonscrit; le plus souvent il est diffus : il s'étend sur les deux hémisphères à la fois, et siège presque toujours sur la surface convexe de l'encéphale. La quantité du liquide^ épanché varie depuis 40 grammes jusqu'à 1 kilogramme; le plus souvent elle oscille entre 125 et 187 grammes (Boudet). Le sang est fluide lorsque la mort a été prompte ; il est, au contraire, réuni en caillots lorsque le malade a pu lutter pendant quelque temps. Si, en effet, les individus survivent quatre ou cinq jours à l'hèmorrhagie, on trouve le sang entièrement concrète, et le caillot circonscrit par une fausse membrane dont M. Baillarger a parfaitement décrit les caractères. Cette fausse membrane enveloppant le caillot a la disposition d'une séreuse, c'est-à-dire qu'elle représente un sac sans ouverture, adhérant presque toujours au feuillet pariétal de V arachnoïde y et si l'on conteste l'existence de celui-ci, adhérant à la dure-mère elle-même (1), et se continuant sur les limites du foyer avec l'arachnoïde ; c'est cette disposition si remarquable qui, avant M. Baillarger, en avait imposé à tout le monde, et avait fait croire à la possibilité d'un épanchement entre la dure-mère et l'arachnoïde, épanchement qui me parait être à peu près impossible. Cette fausse membrane peut, en vieillissant, acquérir plus de 2 millimètres d'épaisseur; sa face interne devient rugueuse, un appareil vasculaire s'y organise'(Boudet); c'est par elle que s'opère progressivement l'absorption du caillot; mais quelquefois, devenant le siège d'un nouveau travail morbide, elle exhale de la sérosité ou du sang. Gela explique pourquoi, dans le même kyste arachncidicn, on trouve parfois des caillots fibrineux, des caillots noirs, et du sang tout à fait fluide. A une époque plus avancée, on peut ne trouver qu'une pseudomembrane d'un aspect séreux.

M. Lélut a considéré comme ayant cette origine beaucoup de fausses uiem* branes qu'il n'est pas très-rare de rencontrer dans la cavité arachnoldienne. Aubanel, à son tour (2), a essayé de rattacher toutes ces productions à la même source; mais cette doctrine ne ressort pas manifestement, suivant moi^ des faits réunis par cet habile médecin.

Il est plus commun de voir, au lieu d'une simple fausse membrane, le kyste persister tout entier et rester reconnaissable. Après de longues années, en effet, on peut trouver, adhérent au foyer pariétal de la dure-mère, le long de la faux cérébrale, un corps oblong de forme irrégulière, plus ou moins épais, à parois denses, parfois crétacées, ossiformes, cloisonné à l'intérieur et rempli de sérosité, de fibrine adhérente et très-cohérente, souvent colorée en jaune serin, tantôt disposée en couches concentriques comme dans les anévrysmes, tantôt formée de masses amorphes. M. Gruveilhier, à qui j'emprunte cette description, ajoute que, lorsque ces kystes ont une grande épaisseur, on peut constater, à leur niveau, un soulèvement manifeste des os du crâne, preuve que la maladie remonte alors à l'enfance. M. Cruveilhier a parfois trouvé la surface interne des os du crâne rugueuse, chagrinée, disposition qui était l'effet, non point de l'usure de l'os, mais de la formation accidentelle d'une couche osseuse.

(1) J'admeU encore l'exittenee d'un feuillet de Tarachnoïde tapissant U dure-mère; je aaltpourtant que ceUe opinion de Biehat est fort contestée aujourd'hui. • fS) Annalet médicihpsychologiquei, année lft43.

1V>2 DES HÉMORRUAGIES.

' Diaprés la doctrine généralement acceptée jusqu'à ce jour, la fausse m

> brane qu'on trouve circonscrivant le caillot serait consécutive à Tépanchen

' sanguin, et provoquée par lui. Cependant, dans ces derniers temps, on a :

^ tenu que la fausse membrane était, sinon toujours, du moins presque touj<

primitive; que, développée sur le feuillet pariétal ou sur la dure-mère < / même, sans contracter adhérence avec le feuillet viscéral, elle seule sera

source de Thémorrhagie. Celle-ci ne serait donc qu'un accident, qu'un état condaire d'un autre acte morbide, qu'une phlegmasie représentée par la l mation d'une fausse membrane. Cette opinion, émise d'abord en France

; M. Cruveilhier (i), et récemment par MM. Charcot, Vulpian (2) et Lancerez

* est aussi défendue en Allemagne par Heschl et Virchow. La fausse membre ■ ^ qui commence par n'être d'abord qu'un exsudât comme fibrineux, prend

de plus en plus l'aspect du tissu conjonctif, elle se vasculariserait, elle i f semblerait beaucoup à une séreuse, d'autant plus qu'à une certaine épo

elle se recouvrirait d'une petite couche épithéliale; ces fausses membranes

une ténuité extrême et peuvent aisément passer inaperçues, mais d'autres

une épaisseur notable, et comme les vaisseaux qui les traversent sont nombr

\ et ont des parois friables, on voit fréquemment du sang s'extravaser dans 1

I ' tissu, depuis la simple ecchymose jusqu'à un épanchement pouvant dépas

* plusieurs centaines de grammes.

f D'après ce que je viens de dire, les hémorrhagies méningées se rapproc

l raient des autres hémorrhagies des séreuses, qui sont presque toujours cor

I cutives à une phlegmasie de la membrane. La théorie qu'on veut faire prc

pJil/ loir aujourd'hui est-elle absolue? J'admets volontiers son exactitude p

expliquer l'origine de la plupart des hémorrhagies méningées qui survienn

chez les déments paralytiques ainsi que chez les enfants, et aussi de quelqi

I unes de celles qui se montrent chez l'adulte et chez le vieillard, lorsqu'il

eu quelques symptômes aigus, des prodromes bien accentués. Mais en e:

de même de l'hémorrhagie méningée qui débute brusquement au milieu di

santé la plus parfaite? Tout en admettant la possibilité d'une néomembrs

formée d'une manière plus ou moins latente, il me parait pourtant plus

Ht ^ tionnel de croire que l'hémorrhagie est alors primitive, et que le kyste héi

f tique s'est constitué d'après le mécanisme indiqué par M. Baillarger.

' L'hémorrhagie arachnoldienne est presque toujours le produit d'une exh

tion morbide, puisque dans ces cas on ne trouve aucune rupture vascula quoique de graves autorités aient soutenu l'opinion contraire. Il y a pour une forme de la maladie dans laquelle l'épanchement succède manifesteme la déchirure d'une veine, d'un sinus (des sinus latéraux surtout), et le j souvent encore à la rupture d'une des artères de la base du crâne : c'est une hémorrhagie secondaire ou symptomatique ; celle-ci, d'après les cherches de Prus, siégerait exclusivement dans la cavité sous-arachnoldien Quelle que soit la cause de l'épanchement, ce dernier, surtout lorsqu'il occi la cavité même de l'arachnoïde, exercerait sur le cerveau une compress proportionnée à son abondance; dans tous les cas, les circonvolutions s j j aplaties, et parfois on a vu le cerveau présenter un enfoncement de plus d

[ > centimètres au niveau du foyer sanguin. Cette disposition manque souvent c

r les jeunes enfants; car, ainsi que l'a noté Legendre, lorsque l'ossification

I crâne n'est pas encore complète, le cerveau n'est pas déprimé, tandis qui

(1) Anatomie pathologique, t. III, p. 516. (S) Ga%eUe hebdonuidairef année 1860.

DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 733

voûte crânienne, cédant à Teffort expansif du liquide, se dilate comme dans une hydrocéphalie.

Les hémorrhagies qui se font dans le tissu cellulaire sous-arachnoldien, et sur lesquelles Prus a spécialement fixé l'attention, ont une physionomie différente. Celles-ci n'ont pas toujours lieu par exhalation; dans la moitié des cas, elles succèdent à la rupture d'une veine, d'une artère, d'un sinus, ou bien elles sont consécutives à la déchirure de la substance cérébrale par une hémorrhagie interstitielle. Ici le caillot n'est jamais entouré d'une fausse membrane; le sang se mêle au liquide céphalo-rachidien, il le colore en rouge, et se répand au loin avec lui. On n'a jamais vu des différences assez sensibles dans l'aspeet et dans la consistance des caillots pour établir qu'il y en eût d'âges différents; le contraire se remarque souvent dans l'hémorrhagie arachnoldienne. Ajoutons que, dans la première, le caillot n'est jamais adhérent. Ce que je viens de dire s'applique en partie aux hémorrhagies des ventricules. Quoique du sang puisse être exhalé à leur surface, comme quelques faits semblent le prouver, cependant, le plus souvent, l'épanchement ventriculaire est produit par le plexus choroidien : parfois on a pu constater des ruptures dans les vaisseaux qui forment ce réseau ; mais le plus souvent encore l'hémorrhagie des ventricules provient d'un foyer cérébral qui se fait jour dans ces cavités. Quel que soit d'ailleurs le mode de formation des épanchements intra-ventriculaires, le plus souvent l'hémorrhagie occupe les ventricules latéraux ; le septum étant détruit, ces deux cavités se trouvent réunies; le trigone lui-même est souvent déchiré. Dans quelques cas, enfm, on a vu le sang s'extravaser dans le tissu cellulaire sous-arachnoldien de la moelle et du cerveau par l'orifice des cavités encéphaliques (trou de Hagendie). Un fait, rapporté par Abercrombie d'après Aitkin, prouve qu'une hémorrhagie peut aussi se faire isolément dans le troisième et dans le quatrième ventricule. Dans ces épanchements, le caillot est souvent enveloppé d'une fausse membrane, comme il l'est dans l'hémorrhagie de la cavité arachnoldienne; les parois ventriculaires sont tantôt intactes, tantôt elles sont ramollies et désorganisées; le sang est fluide ou en caillots, il peut finir par être entièrement résorbé, quelquefois il en reste certains débris.

Symptômes. Marche. — Il peut y avoir une période plus ou moins longue, précédant les signes d'hémorrhagie; cet état prodromique déposerait en faveur de ceux qui soutiennent l'existence préexistante d'une fausse membrane. Mais on ne pourra donner cette interprétation qu'autant que la période prodromique marquée surtout par la céphalalgie, par les vertiges, par la somnolence, par l'obtusion des idées et la faiblesse, aura une durée d'une ou de plusieurs semaines, attendu que si ces symptômes n'ont existé que quelques heures ou plusieurs jours, ils dépendront plus probablement peut-être de l'épanchement lui-même se constituant très-lentement. Quoi qu'il en soit, les signes précurseurs seraient assez communs, Boudet les a notés dans près de la moitié des cas (18 fois sur' 41). L'invasion de la maladie a lieu le plus souvent d'une manière subite (26 fois sur 33) : le plus ou moins de promptitude des accidents est en rapport avec la rapidité et avec l'abondance de l'hémorrhagie. Elle est foudroyante lorsqu'il y a rupture d'une des artères de la base, on comprend qu'il en soit de même à peu près lorsque les vaisseaux ténus, mais nombreux d'une fausse membrane préexistante, viennent à se déchirer. Si la maladie débute lentement, il y a de la céphalalgie, de la pesanteur de tête, de la tendance à l'assoupissement, au coma; ou bien les malades sont agités et ils délirent; les sens deviennent bientôt obtus; les membres faibles, souvent contractures : cette faiblesse peut être bornée à une partie du corps; puis le coma devient plus

734 DES HÊMORRHAGIES.

profond, la paralysie du sentiment et du mouvement est de plus en plus générale, jusqu'à ce que la mort arrive. Les symptômes n*ont pas toujours une marche progressive : il est des malades chez lesquels les phénomènes de compression diminuent pendant quelques heures pour s'aggraver bientôt après; ■cette recrudescence dépend le plus souvent de ce qu'une nouvelle exhalation sanguine s'est faite, tandis que la diminution momentanée peut très-bien s'ex pliquer par la résorption partielle de la sérosité du sang, et par conséquent par une diminution proportionnelle de la compression.

• La contracture est un symptôme fréquent de l'apoplexie méningée, elle a été notée par Boudet 14 fois sur 27 malades; Legendre l'a vue non moins commune chez les enfants. Des convulsions apoplectiformes surviennent aussi aq début ou dans le cours de la maladie, mais dans une proportion moindre; la paralysie, enfin, est un symptôme assez commun, puisque Prus l'a noté 6 fois «ur 8. Ce fait mérite d'autant mieux d'être constaté qu'un savant médecin, M. Serres, en avait autrefois nié la possibilité, en s'appuyant peut-être moins sur des faits pathologiques que sur des expériences sur les animaux. M. Serres, «n effet, n'ayant pas vu la paralysie survenir lorsqu'il produisait un épanchement de sang en ouvrant les sinus veineux de la dure-mère, en avait conclu que ce signe manquait dans les hémorrhagies méningées. Il résulte pourtant des faits connus jusqu'à ce jour, que la paralysie est un symptôme de l'apoplexie méningée, mais un symptôme incontestablement moins fréquent et plus tardif que dans l'hémorrhagie cérébrale. Cela tient sans doute au peu d'épaisseur que la couche sanguine acquiert dans les premiers temps de la maladie, à la lenteur avec laquelle le sang s'épanche, à sa résorption plus facile et plus prompte. Un épanchement comprimant un seul hémisphère peut, s'il est considérable, paralyser les deux côtés du corps; mais on ne verrait jamais, d'aprè? Boudet, la paralysie limitée à un seul membre ou bien à une moitié de la face.

. La paralysie serait, d'après Prus, un symptôme fort rare, lorsque le sang a été exhalé dans la cavité sous-arachnoidienne ; ce qu'il explique en disant que, dans ce cas, le sang se répand au loin mêlé au liquide céphalo-rachidien; ou bien encore on peut avancer que la cavité sous-arachnoidienne, étant destinée à recevoir le fluide cérébro-spinal, est susceptible d'admettre une quantité de sang assez grande sans que le mouvement et le sentiment soient lésés. On conçoit qu'il ne doit pas en être de même dans les cas où l'hémorrhagie consécutive à la rupture d'un vaisseau est devenue tout d'un coup très-abondante. Cependant, même alors, la paralysie n'est pas un symptôme trèsordinaire, puisque Prus ne l'a notée que 3 fois sur 12 cas de rupture artérielle; la somnolence et le coma existeraient, au contraire, constamment, et cela d'une manière persistante, aussi bien dans l'hémorrhagie arachnoïdienne que dans celle de l'espace sous-arachnoïdien : seulement, dans cette dernière, les accidents seraient précédés ou accompagnés, d'après Prus, par du malaise, par de l'affaiblissement, par de la rougeur et de la chaleur à la face, tandis que dans la première il existerait presque toujours de la céphalalgie, une langue sèche, de la fièvre et du délire; tous ces phénomènes s'expliquant par l'inflammation concomitante de l'arachnoïde, laquelle a pour effet de procurer la fausse membrane qui doit enkyster le caillot. La fièvre, qui est fréquente chez l'adulte, serait constante chez les enfants.

Durée. Terminaisons. — La maladie a une durée variable; elle peut être mortelle au bout de quelques minutes seulement; le plus souvent les malades survivent pendant quatre ou cinq jours, rarement au delà; cependant il est des

DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES. 735

individus qui ne succombent qu'au bout de plusieurs mois ou d'un grand nombre d'années. Des malades peuvent même se rétablir tout à fait, et conserver pour le reste de leur existence l'intégrité de leurs facultés, nonobstant la présence dans l'arachnoïde d'un kyste hématique assez étendu. H. Cruveilhier en cite un curieux exemple dans le troisième volume de son Traité éPanatomie pathologique (page 517), et M. Bouillon-Lagrange en a rapporté un fait non moins intéressant dans les Archives de 1847.

En général, la gravité des symptômes et leur marche plus ou moins rapide sont proportionnées à la quantité de sang épanché et au siège qu'il occupe. D'après Prus, la durée de Thémorrhagie sous-arachnoldienne n'aurait jamais dépassé huit jours, tandis que l'hémorrhagie qui siège dans l'arachnoïde peut atteindre un mois et plus; celle-ci est d'ailleurs curable, tandis que l'autre ne l'est peut-être pas.

Variétés. — L'hémorrhagie méningée parait avoir une physionomie différente chez les jeunes enfants. A cet âge^ la maladie peut suivre une marché aiguë ou chronique. Dans le premier cas, on observerait, d*après Legendre, un appareil fébrile continu, s'accompagnant dès le début d'accidents convulsifs légers sur les yeux, remplacés peu à peu par du strabisme. Il n'y a pas de constipation, et peu ou point de vomissements; mais bientôt apparaissent de la contracture aux pieds et aux mains, et des accès de convulsions cloniques, devenant d'autant plus violents qu'on approche davantage du terme fatal. Les malades sont en outre assoupis ; la sensibilité cutanée est un peu émoussée dans les derniers temps; mais contrairement à ce que l'on voit chez l'adulte, il n'y a pas de paralysie. La maladie suit une marche rapide ; mais la terminaison fatale est souvent provoquée par l'apparition d'une affection nouvelle et surtout d'une pneumonie. Ailleurs, la maladie passe à l'état chronique, et alors ses symptômes sont à peu près ceux que nous décrirons plus tard, en traitant de l'hydrocéphale ventriculaire.

Il est très-probable que les accidents aigus fébriles, que les phénomènes d'excitation qu'on remarque chez les enfants dans la première période de la maladie dépendent bien moins d'une hémorrhagie que d'une phlegmasie des méninges, qui, ainsi que nous l'avons dit plus haut, forme souvent l'acte initial de la maladie. Quelques-unes des observations publiées seraient donc bien mieux dénommées méningites hémorrhagiques cp^hémorrhagies méningées.

Diagnostic. — L'hémorrhagie méningée est une affection d'un diagnostic difficile. Lorsqu'elle survient brusquement et qu'elle suit une marche toujours croissante, il sera impossible de la distinguer d'un épanchement cérébral ou d'une forte congestion. Nous rechercherons plus tard comment on pourra la différencier du ramollissement. Quoi qu'il en soit, l'existence de la contracture dès le début de la maladie, la marche irrégulière des principaux symptômes, tels que ia diminution et l'aggravation subite du coma et de la paralysie, enfin l'augmentation graduelle des accidents, sont les circonstances principales à l'aide desquelles on pourra établir le diagnostic différentiel de la maladie. Quant à préciser le siège précis de l'èpanchemenl, la chose me paraît difficile, sinon impossible.

Pronostic. — L'hémorrhagie méningée est une maladie des plus graves. On la considère comme étant plus fâcheuse encore que l'apoplexie cérébrale elle-même. En effet, elle tue peut-être plus souvent que celle-ci, d'une manière immédiate ou du moins plus rapide, cependant on ne peut encore rien établir de précis à cet égard. Nul doute que l'hémorrhagie méningée ne soit susceptible de guérison, et d'une guérison plus complète que cela n'a lieu après

ir

[ 736 DES HÉM0RRUA6IES.

i les hémorrhagies cérébrales, puisque dans la première la pulpe nerveuse

r respectée. Des kystes sanguins à parois plus ou moins épaisses dans la gr

\- cavité de l'arachnoïde, sont les vestiges que laisse après elle l'hémorrhagic

k ningée. Rien de semblable n'ayant jamais été vu, diaprés Prus, dans la c

' 80us-arachno1dienne, il est douteux, d'après cet auteur, que l'épanchemei

■ ; a ce siège puisse se terminer heureusement comme le premier.

[* Étiologie. — L'hémorrhagic méningée, fréquente chez les aliénés, su

m \ chez les déments paralytiques, affecte l'homme à tous les âges de la vie.

n'est pas rare chez le nouveau-né; elle parait être une des causes qui pn sent ce qu'on nomme Ycaphyxie des nouveau-nés. Il résulte des recherchi Boudet que rhémorrhagie méningée est plus commune, chez l'adulte et su chez les vieillards, chez l'homme que chez la femme, au printemps que V les autres saisons. La fréquence des copgestions y prédispose; un obstac!

\: cours du sang veineux, comme lorsque les sinus principaux de la dure-

, ou la veine jugulaire interne sont obstrués par des caillots ou comprimé

des tumeurs, explique le développement des hémorrhagies méningées. Da plupart des cas pourtant celles-ci surviennent sans cause déterminante aj ciable.

r Traitement. — Il est le même que celui que nous exposerons bientôt

- \ rhémorrhagie cérébrale.

^' DES HÉMORRHAGIES MÉNINGÉES SPINALES.

Les enveloppes de la moelle sont très-rarement le siège d'hémorrhagies s

tanées. C'est à peine si M. Boscredon a pu en retenir douze exemples dai

thèse inaugurale (1). Ces matériaux, d'ailleurs, outre leur petit nombre,

J très-incomplets, et ne sauraient fournir des éléments suffisants pour traci

la maladie une histoire un peu satisfaisante.

Anatomie pathologique. — Sur les douze cas réunis par H. Boscrc

^^, , ôx fois rhémorrhagie s'était faite entre la dure-mère et les parois ducana

^ seux, plutôt du côté des lames vertébrales que vers le corps des os; chez qi

f le sang était infiltré dans la pie-mère ; enfin, deux fois seulement le li(

' était épanché dans la cavité arachnoldienne, siège ordinaire des hémorrh

qui se font dans les méninges cérébrales.

L'hémorrhagic a-t-elle une prédominance dans telle ou telle région di

chis? On l'ignore encore. On ne sait pas non plus les conditions oi^nique

la provoquent, les changements que le sang subit et les modifications qui

contact peut apporter dans les tissus environnants.

j Symptômes. Durée. Terminaisons. — L'hémorrhagic méningée spi

^ parait débuter soudainement y sans prodromes, par une douleur vive, su

ressentie sur le trajet du rachis et dans le point même qui est le siège de l'é chement. Bientôt apparaissent des troubles dans la motilité : ce sont des y tractures ou des attaques convulsives; la contracture porte spécialement su

j. muscles du tronc; elle est en rapport avec le siège de l'hémorrhagie. Le

occupe-t-il la région cervicale, on observe une roideur du cou et le renv< ; ment de la tète en arrière; le liquide est-il épanché dans les régions dorsa

, lombaire, le tronc est renversé comme il l'est dans l'opisthotonos.

f Au milieu de ces troubles, la sensibilité cutanée reste intacte, ou bien

(i) TLÔve de Paris, année 1855, n» 825.

/ if

DE L'HÉBIATOGËLE PÉRI-UTÊRlNE. 737

est à peine émoussée, et les facultés intellectuelles ne subissent aucune atteinte» à moins qu'une complication n*ait lieu du côté du cerveau ou des méninges encéphaliques. La respiration et la circulation sont au contraire profondément troublées, moins peut-être directement par la lésion de la moelle que par les attaques convulsives, par la roideur tétanique des muscles, qui fait que quelques malades meurent asphyxiés.

Il est une forme d*hémorrhagie des méninges rachidiennes encore moins connue que la précédente, qui serait caractérisée par une paralysie plus ou moins étendue, suivant la hauteur à laquelle la moelle est comprimée. La paralysie doit arriver nécessairement et d'emblée lorsqu'il se fait brusquement dans le canal rachidien un épanchement considérable.

Les malades, surtout ceux qui ont offert la forme convulsive, ont tous sno combé en peu de jours, quelques-uns en peu d'heures. Cependant la maladie a-t-elle nécessairement une issue funeste? On l'ignore encore; on comprend toutefois la possibilité d'une guérison complète.

Traitement. — Il devra consister en saignées générales et en ventouses mises en grand nombre sur le rachis. On pourrait aussi faire des applications froides, glacées, sur le siège du mal. Enfin, il pourra être utile ultérieurement de promener le long des gouttières vertébrales des révulsifs, comme vésicatoires ou cautères : ces moyens pourraient être indiqués par la forme paralytique.

DE l'HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE. ^ -^.j

On nomme hémcUocèle péri-utérine un épanchement sanguin de rexcaystioA pelvienne siégeant dans le péritoine, et lié presque toujours à une UsigBkiéte annexes de Tutérus. ...iriov ie»U|»i;-:i.i!']

Historique. — Dans un savant historique, H. BernutzJiBBpsimldei*jafms prouvé que Ruysch, à la fin du xvn* siècle, est le prenieibiqixbaiilj'signa^lq passage du sang menstruel dans le péritoine, et indiqué ainâii«BQodeëiCau£#é de l'hémorrhagie péri-utérine (1). En 1841, M. E|f(nirdonvjAloraiél^v^ifiBiBéqa4 mier, avait, dans son Mémoire sur les tutheursjflmsttui^t^'iipMSÉidmnfSfi^'^ tumeurs hématiques, mais sans remonter à leur étiologie (2). En 1848, M. Bèrt nutz marcha plus avant, car il prouva queilttiéiaèfrrhBgieiptnBraitiaiégeffjdfilIle péritoine et se lier avec les troubles d6i^if(iiktaMi)4Mi[islfuélld.(â);t>Qe|ie^ tous ces faits n'avaient pas été autant remarqués qu'ils auraient dû l'être. Ce fut M. le professeur Nélaton quf^ étt M4û)mppelà Këttentfo^iwrvAndiiljaUdie jusqu'alors à peu près méconnue; <HjfiliiàLsaJicltnSqqeau»^rfiB d&kçom^^ui furent reproduites et^mii liispirèhimàfluskutfijdefsèd éléipesy)|HoTiiQè$U^^ nerly et Yoisia^'dâiPliiè^èis^d^fMi^aaid'iMérêt^iÂt^âatenidiJdstteépeq ladie a été^Btoj^tirélNtir^tAutfciioaAgèiipqnèuiousiie-satti^ ifxivJKMkU

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738 DES HÉMORRHAGIES.

exactement sur la ligne médiane, mais le plus communément développée ov plus à droite ou plus à gauche; elle peut dépasser le rebord du bassin, pour proéminer jusqu'à Tombilic. Elle est bleuâtre ou noirâtre; les intestins grêles lui adhèrent plus ou moins en haut et latéralement, tandis qu'en avant elle esl en rapport avec l'utérus, qui est refoulé en haut et dont le bas-fond dépasse parfois le pubis de plusieurs centimètres. Cet organe est quelquefois aussi incliné dans'un sens ou dans un autre. La vessie et le rectum sont plus ou moins comprimés par k tumeur. Celle-ci est développée dans la cavité du péritoine : c'est ce que démontre une dissection attentive; ses parois sont plus ou moins épaisses; en général elles sont assez ténues et constituées par un feuillet d*aspect séreux qu'on a très-souvent pris pour le péritoine même, et qui n'est autre, pourtant, qu'une fausse membrane, rapidement organisée sous Tinfluence de l'excitation provoquée par le sang qui s'est épanché dans la cavité péritonéale.

Si l'on ouvre la tumeur, on la trouve remplie de sang. Celui-ci offre un a<«pect variable, suivant l'ancienneté de la maladie et suivant aussi que l'hémorrhagie s'est renouvelée une ou plusieurs fois de suite. Le sang est presque toujours exclusivement épanché derrière les ligaments larges, dans le cul-de-sac rétroutérin ; il est complètement enkysté par une fausse membrane. Ce kyste est tantôt uniloculaire, tantôt il est irrégulièrement cloisonné. Le sang qu'il renferme peut être fluide, ou bien il est en caillots, les uns noirâtres, d'autres fibrineux, stratifiés ; quelquefois, outre les caillots, il existe un fluide couleur chocolat, ou un liquide sanieux, plus ou moins puriforme, preuve d'une inflammation survenue dans le kyste. Au centre ou dans les couches profondes du foyer, on trouve parfois la trompe dilatée, adhérente; plus souvent un des ovaires ou les deux à la fois sont congestionnés, ou le siège des foyers hémorrhagiques communiquant avec le sang qui est épanché dans le péritoine. Il peut arriver aussi que l'organe soit détruit en partie ou en totalité, de manière à ne plus en trouver de vestiges; il est commun aussi de rencontrer dans le foyer des embryons entiers ou des débris de fœtus. L'utérus est génémlement sain; il peut être plus volumineux, être diversement dévié; son col esl parfois oblitéré par une cicatrice, par un corps'étranger ou par l'engorgement de ses parois.

Il peut exister enfm une péritonite généralisée, car il arrive souvent que la mort est l'effet de la perforation du kyste dans la partie libre du péritoine.

Origine du sang épanché. Suivant quel mécanisme la mcAadie se développet-elle? — On a beaucoup discuté dans ces derniers temps pour déterminer quelle est l'origine de Thémorrhagie. On a émis, à cet égard, des opinions trèsdiverses, et souvent trop exclusives; car on ne saurait, dans l'état actuel de la science, émettre une théorie générale sur la genèse des hématocèles : c'est un point d'ailleurs que M. Bernutz a parfaitement établi.

Pour MM. les professeurs Nélaton et Laugier, l'hématocèle surviendrait par suite d'une congestion excessive de l'ovaire, et parce que la trompe ne s'étant point, pendant l'ovulation, mise en contact avec cet organe, l'ovule et le sang, qui l'accompagne tomberaient dans le péritoine. C'est à peu près la même théorie que défend M. Galiard, qui considère l'hématocèle comme un effet de la migration incomplète ou défectueuse de Tovule ou du sang qui s'écoule dans l'ovaire après la déhiscence de cet ovule. L'hématocèle ne serait donc rien autre qu'une ponte extra-utérine, pouvant se produire, que l'ovule soit ou non fécondé. D'autres ont fait provenir le sang de la trompe. H. Trousseau, par