DE L'HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE

exemple, croit que cet organe, participant à la congestion menstruelle, pourrait fournir par son pavillon ou par sa membrane interne une quantité de sang assez considérable pour former une hématocèle. Pour M. Bernutz, le sang pourrait bien s'échapper des trompes, mais il ne serait point exhalé par elles,, et pourrait provenir de la cavité utérine, lorsqu'un obstacle quelconque, s'opposant à son excrétion par les voies naturelles, le forcerait à refluer par le canal de la trompe. Enfin, M. Richet et H. Devais ont pensé que l'hématocèle pourrait bien résulter de la rupture d'une des veines du plexus utéro-ovarien qui sont parfois variqueuses, et qui, distendues outre mesure à l'époque menstruelle, pourraient aisément subir une solution de continuité.

On comprend aisément que l'hémorrhagie peut avoir ces différentes origines, mais toutes ne sont pas également fréquentes, ni également bien démontrées. Il me semble à peu près incontestable que, dans la plupart des cas, l'hématocèle se lie à une lésion de la trompe et de l'ovaire; ce dernier est peut-être la source la plus ordinaire de l'hémorrhagie. On comprend aussi que dans quelques cas l'hématocèle puisse résulter d'une rupture d'une veine du plexus utéroovarien, car cette rupture est réelle; on l'a vue produire une hémorrhagie promptement mortelle (1). Si l'écoulement sanguin est moins considérable, le liquide peut aisément s'isoler, s'enkyster, et provoquer la tumeur qui constitue l'hématocèle.

M. Bernutz est l'auteur qui, dans ces derniers temps, a le mieux étudié les conditions organiques qui président au développement des hématocèles: il a surtout insisté sur celles de ces tumeurs qui, consécutives à une rétention du flux menstruel, surviendraient parce que le sang accumulé dans l'utérus, et trouvant dans le col ou dans le vagin un obstacle à son écoulement, refluerait par les trompes jusque dans le péritoine. Nul doute que cette migration ne soit possible, mais il est très-rare de trouver réunies toutes les conditions organiques nécessaires pour sa production.

De quelque part que le sang provienne, il est à peine épanché qu'il excite dans le péritoine un certain degré de phlogose, ayant pour effet de provoquer la sécrétion d'une pseudo-membrane qui enkyste rapidement le caillot : c'est ce que nous avons vu également pour les autres membranes séreuses.

S3rmptâme8. Marche. — La maladie survient en général brusquement, et presque toujours à l'occasion d'un trouble menstruel, surtout après une suppression des règles. Presque toujours on reconnaît, dès le début, les signes d'une hémorrhagie interne et d'une phlegmasie péritonéale. Les femmes sont prises d'un violent frisson, elles éprouvent dans l'abdomen de vives douleurs qui, de l'excavation pelvienne, s'irradient vers les lombes, vers la vessie, etc.; le ventre, douloureux à la pression, est tendu, ballonné, il y a des nausées, des vomissements, de la constipation; la miction est douleureuse, le pouls s'accélère, la chaleur s'élève, la face pâlit promptement et exprime une grande souffrance. Ces accidents vont en augmentant pendant quelques jours; puis ils déclinent peu à peu, la fièvre s'éteint, et les douleurs abdominales cessent; mais les malades restent faibles, pâles et anémiques. Tout phénomène morbide pourtant n'a pas cessé vers le ventre^ les malades, en effet, y accusent de temps en temps des élancements; elles se plaignent d'un sentiment de poids; la constipation persiste, la miction continue à être difficile, et il y a souvent rétention d'urine. Par le palper hypogastrique, on constate alors dans un des

(1) OUivier (d'Angen), Archiva de tnédecine, unaée 1834, et Lederc, même recueil, ann^c iSSS.

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côtés du ventre Texistence d'une tumeur arrondie, plus ou moins lisse et unie, plus ou moins molle, élastique, d*un volume variant depuis celui d'un œuf jusqu'à celui de deux poings et plus : cette tumeur est parfaitement circonscrite supérieurement, mais inférieurement elle se perd dans le bassin, où elle est enclavée; elle est peu ou point mobile et parfaitement distincte de l'utérus, qui est placé sur la ligne médiane, refoulé en haut et plus ou moins dévié. En introduisant le doigt dans le vagin, on constate souvent une étroitesse du canal, à cause du refoulement en avant de sa paroi postérieure opéré par la tumeur. Après avoir franchi cet obstacle, le doigt rencontre le col porté en avant, en haut, sous la symphyse pubienne. Le corps est dévié soit à droite, soit à gauche, et souvent aussi il se porte en haut et en avant ; il est d*ailleurs à peu prés immobile. Ce déplacement de l'organe est produit par une tumeur qu'on sent à la partie posléneure du col; elle est fluctuante ou seulement molle. On la distingue bien aussi par le toucher rectal. L'intestin, d'ailleurs, est rétréci comme l'est le vagin par la saillie que la tumeur fait dans sa cavité. Le toucher par le vagin et par le rectum, aidé de la palpation hypogastrique, permettra de limiter exactement la tumeur; mais, pour que cet examen soit plus commode et plus complet, la vessie et le rectum seront vidés. Il faut enfin compléter l'examen des organes génitaux par le spéculum. A l'aide de cet instrument, on constatera que la muqueuse vaginale, au niveau de la tumeur, offre une coloration bleuâtre, violacée, comme ecchymotique; parfois même la paroi très-amincie laisse voir par transparence la couleur du liquide épanché.

Ainsi, dans l'hématocèle rétro-utérine, il y a des symptômes très-aigus au début, ce sont presque ceux d'une péritonite; puis arrivent des accidents à marche chronique résultant de la compression exercée par une tumeur plus ou moins volumineuse. Celle-ci peut acquérir son volume d'emblée ; d'autres fois c'est successivement et après des hémorrhagies qui se répètent le plus souvent à intervalles réguliers et préférablement aux époques menstruelles. On voit parfois alors la tumeur doubler de volume en vingt-quatre heures et l'on observe les accidents aigus dont nous parlions quelques lignes plus haut comme marquant le début de l'aiTection.

Le sang subit les changements qu'il éprouve dans quelque tissu qu'il s'épanche; de là des modifications dans la consistance et dans le volume de la tumeur. Au début celle-ci et fluctuante, mais dès que le sang se concrète, elle est seulement molle; lorsque des caillots fibrineux s'organisent, elle devient rénitente et même dure. Ces modifications du liquide contenu n'ayant pas lieu au même degré partout, il s'ensuit que la tumeur peut offrir une consistance très-différente suivant les points où on l'examine.

Terminaisons. Durée. — Le plus souvent la maladie se termine par résolution. La tumeur diminue alors progressivement de volume; sa consistance augmente, elle finit par disparaître après un temps plus ou moins long. Dans d'autres cas, la tumeur s'évacue par le rectum ou par le vagin. Les malades rendent un sang noirâtre, visqueux, tantôt pur, tantôt mélangé à de la suppuration. Sa quantité peut n'être que de quelques cuillerées ou s'élever à plus d*un litre. Quelle que soit celle de ces voies que la tumeur ait choisie, on peut voir naître à la suite divers accidents : c'est ainsi que les malades succombent avec les symptômes d'une infection purulente ou putride, d'autres meurent de péritonite suraiguê. Celle-ci est presque toujours consécutive à la rupture du kyste; elle survient tantôt spontanément, ou bien à l'occasion d'une distension qu'il subit lorsqu'une nouvelle hémorrhagie s'effectue dans sa cavité.