DR I/HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE

pdratt pas être sensiblement plus fréquente dans rhémisphère droit que dans rhémisphère opposé. Les parties blanches centrales, toutes celles qui renferment beaucoup de substance médullaire et peu de substance grise, sont les moins sujettes aux épanchements sanguins. Ceux-ci ne sont pas très-rares dans la substance corticale des circonvolutions.

Lorsqu'on ouvre le crâne d'un individu qui a succombé à une hémorrhagie cérébrale, on ne trouve, en général, rien de remarquable à la superficie du cerveau : cependant, si l'épanchement est considérable et voisin de la surface, les circonvolutions seront aplaties, et souvent, en pressant sur le cerveau, on pourra percevoir plus ou moins distinctement le phénomène de la fluctuation. Lorsque, après la section des couches saines du cerveau, qui, souvent^ sont plus ou moins hypérémiées, on est parvenu à mettre à découvert le foyer sanguin, on constate des désordres qui varient suivant le temps plus ou moins long qui s'est écoulé depuis le début des premiers accidents jusqu'au moment de la mort. Si celle-ci arrive dans les trois ou quatre premiers jours de la maladie, on trouve le sang épanché sous la forme d'un caillot noirâtre, mou, presque diflluent et mêlé à des fragments de tissu cérébral ramolli. Son poids varie : il est rarement moindre de 4 grammes; il s'élève le plus souvent â 16, 32 et 64 grammes; les cas où il en existe de 187 à 218 ne sont pas très-rares; on a même vu le foyer, occupant un hémisphère entier, contenir plus de 250 grammes de sang. Entre le sixième et le huitième jour, le caillot diminue de volume : il est plus résistant, d'un noir moins foncé; la sérosité qu'il contient est résorbée, ou bien elle s'est infiltrée dans le tissu cérébral. Vers le quinzième jour, le caillot a déjà une texture fibrineuse, çt au bout d'un mois il est revenu sur lui-même; il est dense, rougeâtre, jaunâtre, d'un jaune d'ocre; parfois, au contraire, il est presque décoloré. Il peut alors faire corps avec la substance cérébrale, de manière à simuler grossièrement un produit hétérologue cancéreux ou tuberculeux; ou bien, au lieu d'être aussi intimement uni avec les parois du foyer, il en est isolé par une sérosité citrine ou rougeâtre qui, en le ramollissant, doit favoriser sa résorption. Enfin, au bout d'un temps indéterminé et qui varie suivant les individus, le caillot peut disparaître tout à fait. La rapidité avec laquelle la résorption s'opère est d'autant plus grande que la personne est plus jeune et que l'épanchement a été moins considérable. Il est probable que cette résorption s*opère exclusivement par les veines, attendu que le cerveau ne parait contenir qu'un très-petit nombre de vaisseaux lymphatiques.

Des changements non moins remarquables ont lieu dans le foyer apoplectique. Lorsque celui-ci est récent, ses parois sont déchirées, inégales et imprégnées de sang; en les examinant sous l'eau, on voit flotter des lambeaux de substance cérébrale à peine adhérents. Ces parois offrent, en outre, un aspect tomenteux formé en grande partie par l'extrémité des vaisseaux déchirés : tel est l'état de toute caverne récente.

Du sang ne peut s'épancher dans le cerveau sans en déchirer les fibres, et il serait oiseux de réfuter ici l'opinion de quelques auteurs qui prétendent que certains foyers apoplectiques peuvent être constitués par un simple écartement des fibres de l'organe. L'étendue du foyer est en rapport avec le volume du caillot; sa cavité, généralement sphérique, est plus ou moins anfractueuse ; le plus souvent isolée, elle peut, comme nous l'avons déjà dit, communiquer avec les ventricules et avec le tissu cellulaire sous-arachnoldien. Les parois qui circonscrivent le foyer sanguin sont généralement injectées, rougeâtres et ramollies à une profondeur de 2 à 7 millimètres. A la couleur rouge succède, vers

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le troisième jour, une coloration d'un jaune serin pâle, qui augmente jusqu'au quinzième jour : c'est là une véritable ecchymose du cerveau, qui indique déjà tm commencement de résorption. Cependant la cavité devient bientôt moins irrégulière, et ses parois perdent peu à peu leurs inégalités. Vers le vingtième jour, tantôt plus tôt, tantôt plus tard, on peut constater l'existence d'une pseudomembrane couenneuse, rougeàtre et molle, très-vasculaire, qui finit, au bout d'un temps plus ou moins long, par revêtir les caractères du tissu séreux, du» quel elle diffère pourtant par plus d'épaisseur (elle peut avoir 3 millimètres) et de densité : on la sépare plus ou moins facilement du tissu cérébral. Cette pseudo -membrane est baignée par une sérosité citrine ou rougeàtre qu'elle a exhalée en grande partie, et qui, en ramollissant et dissolvant le caillot, en favorise ainsi la résorption. La capacité du kyste diminue progressivement; ses parois se rapprochent peu à peu ; elles peuvent finir par s'accoler, par adhérer entre elles et par former une cicatrice linéaire, au niveau de laquelle le tissu cérébral est plus ferme et conserve une coloration jaunâtre, grise ou d'un brun foncé. Cependant une guérison aussi parfaite est tellement rare, qu'Abercrombie ne l'a jamais observée. Dans la plupart des cas, en effet, les parois du kyste sont rapprochées,' mais n'adhèrent pas immédiatement entre elles. On voit alors tantôt des filaments celluleux ou fibreux qui vont d'une paroi à l'autre, et forment une sorte de tissu à mailles plus ou moins serrées at infiltrées d*un liquide séreux ou gélatiniforme; plus souvent encore c'est un petit kyste séreux, une sorte de ventricule supplémentaire, qui persiste toute la vie. En général, la cicatrice du foyer n'amène aucun changement dans la configuration du cerveau : cependant, lorsque la perte de substance a été très-considérable, il existe un ratatinement de l'organe; celui-ci cesse alors de remplir entièrement la botte crânienne, et l'espace qu'il laisse est comblé par de la sérosité infiltrée dans le tissu cellulaire sous-arachnoidien.

Le plus souvent on ne .trouve qu'un seul foyer : cependant, dans quelques cas, il en existe plusieurs; on en a compté seize, et peut-être jusqu'à quarante (Lenormand, thèse de 1810), disséminés dans le cerveau. Mais il est trèsrare, lorsque les foyers sont nombreux, que tous aient été produits en une seule fois; presque toujours, au contraire, ils ont eu lieu successivement et indiquent souvent alors de la manière la plus exacte le nombre d'attaques que les individus ont subies dans leur vie. D'après le degré de consistance des caillots et l'état du foyer, il sera souvent possible de déterminer quel est leur degré d'ancienneté relative.

Les foyers apoplectiques varient peu entre eux, quelles que soient les parties de l'encéphale dans lesquelles on les observe. Dans les apoplexies du cervelet, le caillot et les fausses membranes présentent les mêmes dispositions que dans les épanchements sanguins qui siègent dans les hémisphères cérébraux. Les foyers du mésocéphale seuls offrent quelques différences : ces derniers sont presque toujours très-peu considérables ; parfois le sang n'est qu'infiltré entre les plans nerveux qui constituent le mésolobe (Howship et Abercrombie). Enfin, si l'épanchement est abondant, il peut fuser à travers un des pédoncules cérébraux jusque dans une des couches optiques (Rochoux), ou bien le foyer communique avec le quatrième ventricule (Ollivier et Gendrin).

A l'autopsie des sujets morts d'hémorrhagie cérébrale, on trouve souvent des ossifications dans les artères du cerveau, et surtout dans les vaisseaux qui rampent à la base de l'organe ou dans ceux qui pénètrent dans les corps striés et dans les couches optiques. Cette altération, et à son défaut la structure des artères encéphaliques, l'extrême ténuité de leurs parois, qui sont presque dé-

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pourvues de tunique celluleuse, expliquent la fréquence des héraorrhagies interstitielles. Mais cependant il est rare qu'on puisse démontrer par la simple inspection anatomique, ou même par les injections, la rupture du vaisseau. Mous n'avons jamais pu en découvrir.

Je ne puis terminer l'histoire anatomique de l'apoplexie cérébrale sans dire un mot d'une forme de la maladie décrite d'abord par M. Gruveilhier sous le nom d'apoplexie capillaire (i), et plus tard par M. Diday, qui l'appelle préfér rablement apoplexie par infiltration (3). Cette lésion siège exclusivement dans la substance grise des circonvolutions ou des parties centrales; on la reconnaît il une coloration rouge-noir, ponctuée, de la pulpe cérébrale, coloration qui semble due à l'interposition, dans l'intervalle de ses molécules, d'une multitude de petites gouttelettes de sang noir coagulé; les parties au milieu desquelles a lieu cette infiltration partagent aussi, quoique à un degré moindre, la <;ouleur rouge, par suite d'une imbibition consécutive. La substance cérébrale, vue dans son ensemble, offre dans les points affectés une ressemblance assez parfaite avec le fruit de la fraise parsemée de ses graines (Diday). Il n'est pas très-rare de voir simultanément avec cette infiltration quelques petits caillots disséminés çà et là, démontrant que la première lésion n'est qu'un degré moins avancé de la seconde.

Symptdmes. — La plupart des apoplexies cérébrales débutent brusquement ; ce n'est guère que chez un dixième des individus environ qu'on constate quelques prodromes; les plus fréquents sont : un peu de pesanteur de tète, de la céphalalgie, des vertiges, des bourdonnements, une tendance insolite au sommeil, une obtusion de l'intelligence et des sens, des fourmillements. Ces accidents indiquent qu'une congestion précède parfois l'hémorrhagie. Rocheux les rattachait plutôt à un ramollissement de la pulpe cérébrale, qu'il nommait hémorrhagipare, et qu'il regardait comme constante; opinion insoutenable, car presque toujours le début est brusque, et si l'on trouve constamment les parois du foyer ramollies et infiltrées de sang, cela tient à l'altération que les parties ont subie par l'irruption du sang qui agit ici comme le ferait un corps étranger.

Les symptômes propres à l'hémorrhagie cérébrale diffèrent suivant le siège et l'abondance de l'épanchement. Lorsque celui-ci est considérable et qu'il occupe les parties centrales, les malades tombent subitement comme foudroyés; ils sont aussitôt privés de connaissance, de mouvement, et souvent de sensibilité; leur respiration est tantôt moins fréquente, tantôt embarrassée et stertoreuse; souvent aussi il y a des évacuations involontaires. Ces symptômes caractérisent l'apoplexie dite foudroyante. Il est rare pourtant que dans ces cas la mort soit instantanée; la plupart des malades vivent encore un jour, ou tout au moins trois ou quatre heures, puis ils succombent sans qu'on observe aucune diminution dans les symptômes. Cependant le plus communément l'hémorrhagie cérébrale n*a pas à son début une intensité si grande. Quelques malades sont, eomme les précédents, instantanément frappés; ils ont perdu le mouvement, la sensibilité et l'intelligence ; leur respiration est calme, leur pouls large et d'une lenteur remarquable. Quoique l'individu ainsi frappé soit immobile, il est aisé, néanmoins, de reconnaître que la paralysie n'occupe qu'une moitié du. corps, en pinçant les malades, car la sensibilité souvent n'est qu'obtuse ; et s'ils sont insensibles, en soulevant alternativement le bras droit et le bras gauche, on

(i) Dkiiomunre de méâedne et de chirurgie praîique$t trt. AroPLEXii. (t) Goutte médieaU de Parti, année 1837, p. 341.

748 DES HÉMORRHAGIES.

verra le membre paralysé tomber tout d'un coup comme une masse inerte, tandis que l'autre pourra rester quelque temps soulevé; s'il tombe aussitôt, sa chute sera manifestement moins brusque et sera retardée par la contraction mstinctive des muscles. Dans ces cas, la perte de connaissance n'est que momentanée ; après quelques heures et au plus tard après deux ou trois jours d'un état comateux, les individus reprennent en partie l'usage des sens et de leur intelligence.

n y a une catégorie de malades qui, au moment de l'attaque, n'éprouvent qu'une sorte d'étourdissement ou de vertige qui les fait tomber, s'ils sont debout; mais ils conservent la plénitude de leur raison, et quand on les relève, on constate qu'ils sont hémiplégiques, c'est-à-dire paralysés d'une moitié du corps. Dans quelques cas, cette paralysie est incomplète, ou bien elle est bornée à un des membres supérieurs ou inférieurs; ou bien il n'y a qu'un peu de déviation de la face et un léger embarras de la parole, c'est l'apoplexie légère. Enfin il est des individus qui, étant frappés d'hémorrhagie cérébrale pendant le sommeil, ne sont pas réveillés; ils continuent à dormir paisiblement, et à leur réveil, qui se fait comme de coutume, souvent au moment où ils font effort pour sortir de leur lit, ils s'aperçoivent qu'ils sont paralysés d'une moitié du corps.

En somme, quel que soit le degré de l'épanchement, celui-ci a pour' effet constant d'abolir, ou du moins d'affaiblir lamotilité et très-souvent aussi la sensibilité dans une partie du corps. Ce sont là, à proprement parler, les seuls symptômes qui soient constants. Les troubles de la motilité consistent dans la paralysie complète ou incomplète des muscles de toute une moitié du corps; les membres ne peuvent plus se mouvoir : si on les soulève et qu'on les abandonne ensuite à leur propre poids, ils tombent comme des masses inertes. En général, la paralysie est plus complète dans le membre supérieur que dans le membre inférieur; celui-ci exécute parfois quelques légers mouvements, tandis que le bras est dans une immobilité absolue. La commissure labiale est souvent tirée du côté sain, par suite de l'affaissement des muscles du côté opposé correspondant aux membres paralysés. Ce symptôme ne devient parfois évident que lorsque le malade parle, rit ou grimace. Il est d'ailleurs très-irrégulier; c'est ainsi qu'il peut être très-marqué dans les hémorrhagies légères, et manquer tout à fait dans celles qui sont graves ; il en est de même de la paralysie de la langue, qui se révèle tantôt uniquement par un embarras de la parole, et plus rarement par une déviation de l'organe. Celui-ci, en effet, étant tiré hors de la bouche, on voit parfois sa pointe s'incliner vers le côté du corps correspondant à la paralysie des membres. Ce phénomène peut s'expliquer en supposant, avec Lallemand, que le génio-glosse du côté de la paralysie étant lui-même plus ou moins paralysé, la langue n'est tirée de la bouche que par la contraction du génio-glosse opposé; or celui-ci, n'ayant plus d'antagoniste, attire fortement de son côté la base de la langue, et ce mouvement a pour effet nécessaire de dévier la pointe du côté opposé. Quoi qu'il en soit de l'explication, la déviation de la langue est un phénomène sinon rare, du moins peu ordinaire; on cite quelques cas où cette déviation se serait faite du côté non paralysé, mais il faut bien prendre garde de s'en laisser imposer par certains individus qui, en raison d'une contraction inégale des muscles, ne peuvent jamais tirer la langue de leur bouche dans un état de rectitude parfaite. La paralysie des paupières et des muscles moteurs du globe oculaire est un phénomène plus rare encore que la déviation de la langue; enfin les muscles du larynx sont encore moins souvent affectés que les précédents : leur paralysie se traduit par une aphonie plus on

DE l.'IlKMOIlllHAGIt: CÉltlIlKRAI.R.

moins coiRplèlc. La paralysie peul aiïecter aussi les muscles ûe. la vie o nique : c'est ainsi que dans les apoplexies fortes il y a dyspliagie; mais le plus I souvent le défaut d'innervation n'atteint que le rectum et la vessie, d'où rà* J suite soil une rélentiun d'urine, soit la sortie involontaire de ce liquide et dw ' matières fécales.

Les lésions de ta sensibilité sont bornées le plus souvent aux membres paralysés; ceux-ci sont le siège de fourmillements, d'cngounlissemcnts, ou bien la peau est insensible ou moins sensible que de coutume aux irritations ou aux excitations extérieures. Dans quelques cas fort rares, on a vu pourtant la paralysie du senlimeot être plus étendue que celle du monvement. Quoi qu'il en , soit, la perte de la sensibilité peut être telle que, lorsque la peau de ces partîtes devient le siège d'une atTection inflammatoire, comme un érysipèle, les malades n'éprouvent souvent aucune douleur, même lorsqu'on exerce sur elle une pression assez forte. Les sens peuvent être plus ou moins altérés : ainsi ijurlfjues malades perdent entièrement la vue, mais cela n'a lieu que dans les | liémorrhagies très-graves; plus souvent la cécité est bornée à un seul œil; elle J all'ecte alors tantôt lorgane situé du même côté que l'épancbement, tantôt l'oeil du côté opposé, variations qui s'expliquent par la raison que les nerfs optiques sont tantôt entre-croisés et tantôt simplement accolés. On voit beaucoup d'apoplectiques dont une des narines cesse d'èlre impressionnée par les odeurs; la muqueuse de Schneider et la muqueuse oculaire peuvent aussi être privées (le leur sensibilité tactile; elles sont alors insensibles à l'action des corps extë- ] rieurs. Des malades perdent l'oule, quelques-uns enfin ont une moitié delà j langue qui ne perçoit plus les saveurs. Tels sont les symptômes qui sont immédiatement liés à la présence d'un épanchement sanguin dans le cerveau.

Pour terminer te tableau de la maladie, nous dirons que chez la plupart deal ] individus la respiration est lente et facile; le pouls, large, a une fréquence médiocre, à moins de complication. Il y a une constipation plus ou moins opiniâtre; la face porte l'empreinte de la stupeur; elle est souvent rouge, injectée, vuUueuse; parfois, au contraire, elle est paie.

Les symptômes précédents offrent, comme on l'a vu, un degré d'intensiti variable, suivant que l'hémorrhagie est faible, moyenne ou grave; assez généralement, il y a un rapport direct entre la gravité des symptômes et l'étendus i des lésions. On a prétendu aussi qu'il existait des signes suivant que l'iiémop- I rliagie avait lieu dans le cerveau, dans le cervelet ou dans le mésocépliate V 1 c'est une opinion que nous discuterons bientôt en traitant du diagnostic diffé* j rendel.

L'béfnorrhagie cérébrale peut se caractériser chez le nouveau-né de la même j manière que chez l'adulte, c'est ce que nous prouve notamment unfaitrecueillii I par M. Vernois; cependant, dans la plupart des cas, la maladie affecte un« i forme presque latente. Ainsi la paralysie n'existe pas, ou bien elle est peu éviilente; les malades sont seulement immobiles, ils n'ont aucune vivacité; quelques-uns sont agités; d'autres éprouvent des mouvements convulsifs, enfin la plupart tombent bientôt dans le coma et meurent.

Marche. Darée. Terminaisons. — Nous n'avons pas à nous occuper ici des cas assez rares où l'hémorrhagie cérébrale produit la mort presque instantanément, ou bien au bout d'une ou quelques heures seulejnent. Voyons plutôt ce que devient la maladie dont la marche est moins rapide, et lorsqu'elle n'a pas une issue fatale. Le plus souvent raiîcctton, parvenue d'emblée à son apogée, ne fait aucun progrès vers le pire. Dans quelques cas assez rares pourtant on observe pendant quelques Jours une période d'augmenl. Ainsi tel i ' '

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qui, au début, n'éprouvait qu'un peu d'affaiblissement ou d'engourdissement d'une moitié du corps, finit par avoir une paralysie complète ; celle-ci s'établit tantôt progressivement; tantôt, au contraire, les parties qui d'abord étaient seulement affaiblies tombent brusquement dans la résolution. Cette progression est le plus souvent considérée comme la preuve d'un ramollissement; cependant des faits incontestables ont établi que l'hémorrhagie pouvait suivre, à son début, une marche progressive : il faut supposer dans ces cas très-exceptionnels^ ou bien que le sang s'est épanché peu à peu, ou que l'hémorrhagie s'est faite en plusieurs fois.

Lorsque l'apoplexie s'accompagne de l'abolition des facultés intellectuelles,, on voit, comme premier signe d'amélioration, les malades sortir de l'état comateux dans lequel ils étaient plongés, et commencer à se mettre en rapport avec le monde extérieur. Si la maladie doit avoir une heureuse issue, il est rare que la perte de connaissance dure plus de trois ou quatre jours. Le pouls revient à son état normal, et l'appétit renaît. Lorsque l'hémorrhagie a été assez abondante, ces signes d'amélioration sont les seuls qu'on observe pendant une ou plusieurs semaines, et ce n'est qu'au bout d'un temps assez long, après un et même plusieurs mois, qu'on voit diminuer les symptômes de paralysie. La sensibilité, si elle a été abolie ou diminuée, renaît peu à peu avant la motilité ; la parole devient plus libre, la face est moins déviée ; bientôt les membres sont le siège de fourmillements; le mouvement renaît, le membre inférieur exécute d'abord quelques mouvements partiels; le malade peut le fléchir ou le soulever à quelques centimètres du lit; puis on le voit pouvoir remuer les doigts, le poignet, et imprimer même au membre des mouvements d'ensemble. Le retour de la sensibilité suit la même marche. L'amélioration se fait toujours lentement. Si la paralysie a été complète, il est rare que les individus soient guéris avant cinq ou six mois; cela, d'ailleurs, n'a guère lieu que chez les sujets encore jeunes, c'est*à-dire ayant moins de trente ans. Les membres reprennent alors leur motilité et leur sensibilité ordinaire; ils peuvent ne conserver aucun vestige de l'accident. On cite quelques hémiplégiques chez lesquels le mouvement se serait rétabli complètement, tandis qu'ils auraient conservé toute leur vie une paralysie du sentiment. Mais ces faits sont extrêmement rares; le contraire est le plus souvent observé. Il est très-rare, en effet, qu'une attaque un peu forte, eût-elle lieu de vingt à trente ans, ne laisse pas après elle un affaiblissement qui se traduit dans la démarche', et qui fait que les individus sont plus maladroits de la main qui fut paralysée. Après quarante ans, les individus restent tous plus ou moins infirmes : ils ne recouvrent qu'incomplètement l'usage du membre inférieur, ils march^nt en fauchant, et avec plus ou moins de difficulté. Le membre supérieur est plus impotent encore; Tavant-bras reste dans une demi-flexion, les doigts sont fortement fléchis dans la paume de la main : le membre s'atrophie, s'œdémalie, il se refroidit plus aisément; il prend une couleur violacée; enfin les articulations, sans cesse immobiles, finissent même par s'ankyloser. Chez ces mêmes malades, les facultés intellectuelles sont rarement aussi complètes qu'avant l'attaque. Chez la plupart, en effet, la mémoire est affaiblie ; d'autres se rappellent les choses passées, tandis que les événements présents sont tout de suite oubliés ; il en est qui perdent l'usage de telle ou telle partie du discours, comme les substantifs, les adjectifs ou les verbes; enfin beaucoup tombent dans l'enfance; ils pleurent ou rient sans motifs, ils présentent les symptômes d'une démence sénile, et succombent à une nouvelle attaque, à un ramollissement consécutif, ou à quelque complication étrangère au cerveau. Rochoux

DE L'HÉMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 75f

estime que sur iOO individus qui survivent à une hémorrhagie, il y en a au moins 60 qui ont tôt ou tard un ramollissement de cet organe.

Lorsque l*hémorrhagie a une issue funeste,' beaucoup d'individus succombent du troisième au huitième jour sans recouvrer connaissance; d'autres reprennent leurs sens, mais ce n'est que pour un temps fort court, et ne tardent pas à retomber dans un état comateux. La paralysie alors persiste, devient plus complète et s*étend; les yeux sont fermés, les pupilles sont immobiles, la respiration est gênée et stertoreuse ; à chaque mouvement d'expiration, les joues sont gonflées, et l'air, en sortant, repousse la lèvre supérieure, comme dans l'action de fumer. Le pouls s'accélère, devient petit, irrégulier; la face devient pâle, les lèvres s'encroûtent de fuliginosités ; la déglutition ne se fait plus, à cause de la paralysie du pharynx et de l'oesophage; les urines et les matières fécales s'échappent involontairement ; enfin la mort arrive.

Récidives. — L'hémorrhagie cérébrale est une des maladies qui récidivent le plus souvent. Presque tous les individus qui ont échappé à une première hémorrhagie finissent par succomber à une nouvelle attaque. Ces récidives ont lieu à une époque plus ou moins rapprochée : ainsi quelquefois une nouvelle hémorrhagie frappe le malade lorsque les principaux symptômes du premier épanchement ont à peine commencé à diminuer; mais, en général, il se passe plusieurs mois ou même plusieurs années entre chaque récidive. Les hémorrhagies qui ont ainsi lieu successivement se foiment le plus souvent dans le même hémisphère, et fréquemment dans le voisinage du premier foyer. Cependant il n'est pas rare de voir l'épanchement se faire dans un point éloigné ou même dans l'hémisphère opposé.

Complications. — L'épanchement sanguin du cerveau peut donner naissance à plusieurs complications qui viennent modifier d'une manière importante les symptômes de la maladie principale. La complication la plus fréquente est le ramollissement des parois du foyer sanguin. Cette lésion survient, le plus souvent, dans le premier septénaire; elle est caractérisée par une céphalalgie vive ou obtuse, et bornée en général à un point assez circonscrit. On constate aussi de la roideur, des mouvements convulsifs et de la contracture dans les membres paralysés, avec ou sans douleurs vives, phénomènes qui alternent souvent avec une résolution complète de ces mêmes parties. En même temps le pouls s'accélère, il y a une chaleur fébrile, puis les malades tombent bientôt dans le coma et succombent. Toutefois la complication dont je parle est loin d'être toujours immédiatement mortelle. Chez d'autres malades, un épanchement séreux se forme dans les ventricules et dans le tissu sous-arachnoldien, ce qui coïncide généralement avec des signes de compression cérébrale. Une arachnitis peut également survenir; cette complication est une des plus rares. Enfin, un plus grand nombre d'affections étrangères au cerveau peuvent se développer. Je citerai, en particulier, la diarrhée, qui épuise les forces; la pneumonie, dont le développement s'explique par la faiblesse et le décubitus prolongé; enfin, les eschares au sacrum et aux trochanters, dont la chute est suivie d'une abondante suppuration qui épuise les malades.

Diagnostic. — Dans le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale il faut : i"" distinguer l'affection de toutes les maladies avec lesquelles elle a quelque rapport; 2** déterminer son siège; 3° indiquer les complications.

Parmi les maladies du cerveau il n'y a guère que la congestion, l'hémorrhagie méningée, le ramollissement, qui puissent être confondus avec l'apoplexie. La congestion, ainsi que nous l'avons déjà dit, s'accompagne fréqu» ment de tous les symptômes des hémorrhagies; aussi ne peut-on arriva

75t DES HEMORRHÂGIES.

diagnostic différentiel qu'en comparant la marche des accidents dans l'une el l'autre affection. Dans la première, les symptômes graves qui semblaient menacer la vie diminuent ou cessent complètement au bout de quelques heures, ou, au plus tard, après quelques jours ; tandis que, dans tous les cas d'hémorrhagie, nous avons vu que la marche était incomparablement plus lente, et que la guérison n'était presque jamais complète, les individus conservant une paralysie plus ou moins étendue.

Les différences entre l'hémorrhagie cérébrale et l'hémorrhagie méningée sont parfois plus difficiles à saisir. Lorsque consécutive à une rupture artérielle, l'hémorrhagie méningée est tout à coup abondante, on la voit produire des symptômes de compression brusque, qui ne différeront pas de ceux que détermine l'épanchement intra-cérébral : aussi le diagnostic différentiel est-il alors à peu près impossible. Cependant Boudet pense qu'on pourra même alors distinguer les deux maladies l'une dé Tautre : la comparaison d'un grand nombre d'observations lui ayant appris que l'épanchement de sang dans les membranes du cerveau déterminait aussitôt de la contracture, tandis que . dans l'hémorrhagie cérébrale ce symptôme ne survenait qu'après le développement du ramollissement qui se forme consécutivement autour du foyer apoplectique. Toutefois, lorsque celui-ci, intra-cérébral d'abord, s'est fait jour ensuite, soit dans les ventricules, soit dans la grande cavité de l'arachnoïde, la contracture peut survenir comme phénomène tout à fait primitif. Si, au lieu de s'opérer aussi brusquement, l'hémorrhagie méningée se fait, par contre, lentement, la paralysie et les autres symptômes de compression suivront la même marche, c'est-à-dire qu'ils se développeront progressivement. Un point fort important à noter, c'est que dans l'hémorrhagie méningée les accidents, et notamment la paralysie et le coma, pourront offrir des intermittences : ainsi ils diminueront souvent du jour au lendemain pour revenir ensuite à leur degré primitif, et môme pour s'aggraver lorsque l'hémorrhagie, après s*é(re arrêtée, se reproduira plus tard. La considération de Ces circonstances suffira pour distinguer les deux maladies que je compare actuellement. Il est, au contraire, à peu près impossible de déterminer pendant la vie si le sang est épanché ou s*il est seulement infiltré, comme nous l'avons trouvé dans cette forme d'apoplexie que nous avons nommée capillaire. Les symptômes, en effet, diffèrent très-peu dans beaucoup de cas : c'est la même instantanéité dans le début, ce sont les mêmes accidents paralytiques et la même marche. Mais quelquefois pourtant, dans l'apoplexie capillaire, les phénomènes morbides sont plutôt ceux du ramollissement ; comme dans celui-ci, ils sont progressifs, ils offrent une sorte d'intermittence, et peuvent, par conséquent, passer facilemenf inaperçus.

11 n'y a nulle difficulté à distinguer une hémorrhagie du cerveau du ramollissement chronique de cet organe. La première, en effet, est foudroyante dans son invasion, la deuxième est lente dans sa marche. Une douleur de tète, fixe et plus ou moins vive, une obtusion graduelle des facultés intellectuelles, de l'embarras de la parole, des fourmillements, des roideurs dans une moitié du corps, une hémiplégie qui fait tous les jours des progrès jusqu'à ce qu'elle soit complète : tels sont les symptômes qui se rattachent au ramollissement chronique. Hais s'il est facile de distinguer celui-ci de l'hémorrhagie, il n'en est plus de même du ramollissement aigu qui, par son début brusque et sans prodromes, simule tellement une héodorrhagie, qu'un diagnostic différentiel me semble absolument impossible. Toutefois, le ramollissement apoplecliforrae est si rare comparativement aux cas d'hémorrhagie, que lorsqu'on voit une

DE L'HÉMORRHAGIE GËRËBRALE. 753

hémiplégie survenir tout d'un coup, a?ec ou sans perte de cojanaissance, on devra prudemment admettre Fexistence d'un épanchement sanguin plutôt que de croire à une lésion relativement fort rare.

Quoi qu'en pensent certains auteurs, nous admettons l'existence des apoplexies nerveuses, c'est-à-dire des apoplexies qui produisent tous les symptômes des héqiorrhagies cérébrales sans lésions appréciables des centres nerveux. J'ai observé, avec Chomel, un fait de ce genre, que j'ai publié en 1837 dans la Presse médicale (1), et H. Lélut en a cité plusieurs autres dans la Gazette médicale de 1835. Il faut convenir qu'il n'existe aucun moyen pour éviter l'erreur; mais les cas dont je parle sont tellement rares, qu'on pourra en faire tout de suite abstraction dans la pratique, lorsqu'il s'agira d'établir le diagnostic de l'hémorrhagie cérébrale.

Des maladies plus ou moins étrangères au cerveau peuvent simuler enfin une hémorrhagie encéphalique : ce sont surtout certains empoisonnements, Tlvresse, la syncope, l'asphyxie, la rupture d'une tumeur anévrysmale. (Voyez ces affections.)

Une fois fixé sur l'existence de l'hémorrhagie, le médecin cherchera à préciser le siège de l'épanchement. Pour le faire, il aura surtout égard au siège même occupé par la paralysie. Ainsi des faits innombrables ont prouvé que l'épanchement cérébral siégeait dans l'hémisphère opposé au côté paralysé, c'est-à-dire que, pour une hémorrhagie de l'hémisphère droit, il y a une paralysie du côté gauche. Cette action croisée s'explique par l'entre-croisement des pyramides : on sait, en effet, que les fibres de droite vont dans l'hémisphère gauche du cerveau, et vice versd. Tout en admettant comme loi l'état croisé de l'altération cérébrale et de la paralysie, il importe cependant de prévenir le lecteur qu'il existe dans la science quinze à vingt observations authentiques qui prouvent que la paralysie peut avoir lieu du même côté que l'épanchement; mais ces faits sont trop rares, trop exceptionnels, pour nous empêcher, dans un cas donné d'hémiplégie, d'affirmer que l'épanchement siège dans l'hémisphère du côté opposé. Ces faits de paralysie directe ont toutefois été contestés par quelques esprits sceptiques, et cependant, quelque insolites qu'ils soient, ils doivent avoir leur raison d'être dans quelque anomalie anatomique. M. Longet dit avoir vu plusieurs fois des bulbes et des protubérances dans lesquels l'entre-croisement des pyramides était à peine appréciable et assurément beaucoup moins complet que dans l'état normal (2). N'est-il pas possible, dès lors, que cet entre- croisement puisse manquer quelquefois? Il est à regretter que cette recherche n'ait été faite dans aucun des cas de para- Jysie directe qui ont été observés jusqu'à ce jour.

Nous serait-il possible de localiser encore mieux la maladie ? Peut-on, par exemple, affirmer que l'épanchement occupe le lobe moyen ou le lobe antérieur, le corps strié ou la couche optique, la corne d'Ammon ou les circonvolutions, etc., d'après le siège ou les limites de la paralysie? Préciser toujours

(1) Uo homme d'environ cinquante ans, après une nuit passée en voiture et un repos de quelques heures dans son lit, s'aperçut à son réveil qu*il était paralysé du sentiment et du mouvement de tout le côté droit du corps. Entré à la Clinique, nous croyons avec Chomel qu'il est atteint d'une hémorrhagie cérébrale siégeant dans Thémisphère gauche. Au bout «de quelques jours il survient de la contracture, de la fièvre, de la somnolence, et le malade succombe conmie meurent la plupart des apoplectiques. A Tautopsie faite par moi-môme, avec le soin le plus minutieux, je ne retrouvai ni dans l'encéphale ni dans la moelle^ coupés par fragments les plus ténul, qui furent regardés et touchés, aucune lésion appréciable, aucune modification de coloration ou de consistance.

(2) Système nerveux^ t. Il, p. 383.

10* ÉDIT. f. — 48

754 DES HÉMORRHAGIES.

une pareille localisation me semble impossible dans l'état actuel de la science. Les faits favorables qu'on a invoqués sont contredits par des observations si nombreuses, qu'il est impossible de rien établir d'absolu à cet égard. On s'en convaincra si l'on consulte les relevés donnés par H. Andral dans sa clinique, ainsi que l'opuscule du docteur Fink, publié en 1830 à Fribourg-Bri^^a, et dans lequel les prétentions des localisateurs sont jugées par une statistique faite sur une très-grande échelle. Non-seulement on ne peut localiser que trèsrarement l'épanchement dans telle ou telle partie du cerveau, mais il n'existe même aucun groupe de symptômes à Taide desquels on puisse déterminer sûrement si l'épanchement est situé dans le cerveau ou bien dans le cervelet. L'amaurose, la paralysie du sentiment avec conservation du mouvement, Texcitation des organes génitaux chez l'homme, le défaut de coordination des mouvements, l'impulsion invincible de marcher en avant ou bien à reculons, etc., ont été tour à tour considérés comme des signes d'une hémorrhagie cérébelleuse; m^ les faits n'ont pas justifié des opinions émises surtout d'après les résultats obtenus par des vivisections sur les animaux. M. le docteur Hiliairet, qui, dans ces derniers temps, a fait de louables efforts pour résoudre un problème difficile, insiste sur la fréquence des vomissements (1). Ce symptôme, qu'on n'obsenrerait guère dans l'apoplexie cérébrale que sur un trentième, surviendrait, par contre,, dans l'apoplexie cérébelleuse, dans la proportion de i sur 2 i/2; les vomissements se répéteraient plus ou moins fb&quemment et pourrai^t même devenir incoercibles. Si à ce symptôme déjà insolite on joint une hébétude particulière de la face, l'intégrité de la sensibilité générale et des sens, une intelligence plus ou moins conservée, mais rarement éteinte, excepté à la période ultime ; une résolution musculaire habituelle, mais n'empêchant pas le^ mouvements, et n'arrivant guère jusqu'à la paralysie que dans un tiers des cas, on pourrait, par l'ensemble de pareils symptômes, croire avec M. Hiliairet qu'il existe un foyer hémorrhagique dans le cervelet. Hais l'auteur convient lui-même qu'on ne saurait être encore trop afQrmatif ; il n'existe, en effet, aucun symptôme, ni même aucun ensemble de troubles fonctionnels qui permette une grande précision dans le diagnostic. Quoi qu'il en soit, il est aujourd'hui reconnu que l'hémorrhagie cérébelleuse, lorsqu'elle produit très-exceptionnellement peutêtre une hémiplégie, celle-ci est presque toujours croisée comme elle l'est dans une hémorrhagie cérébrale. Il parait, d'ailleurs, que l'apoplexie cérébelleuse a une marche plus rapide et que sa terminaison est le plus souvent fatale. Je parle ici de l'hémorrhagie qui occupe les lobes latéraux; car lorsque Tépanchement siège dans le lobe médian, ou lorsque, occupant un des lobes latéraux, il est si abondant qu'il en résulte une compression dé la moelle allongée, les individus sont comme foudroyés et succombent en quelques instants, paralysés des membres ainsi que des muscles respiratoires.

Une paralysie générale et subite précédée parfois de convulsions épileptiformes, quelquefois d'une sorte de propulsion irrésistible à courir, accompagnée de symptômes asphyxiques et suivie d'une mort rapide, doit faire supposer que l'hémorrhagie a son siège au centre de la protubérance : je dis supposer^ car presque tous ces accidents peuvent se retrouver dans les apoplexies très-graves du cerveau et du cervelet. La présence des faisceaux antérieurs de la moelle dans la protubérance explique ces mouvements convulsifs, comme l'extension de la lésion au bulbe rachidien ou seulement la compression de celui-ci rendent compte de la promptitude de la mort et de l'asphyxie qui termine la vie. Si

(1) ArdUvei générales de médecine, année 1858.

DE L'HEMORRHAGIE CÉRÉBRALE. 755

l'hémorrhagie est exactement circonscrite dans une des moitiés de la protubérance, elle ne produira qu'une hémiplégie ordinaire chez les uns; chez d'autres on observera une contracture des membres, comme dans les hémorrhagies méningées. Dans le cas que je suppose ici, l'hémiplégie sera croisée comme elle l'est dans l'hémorrhagie cérébrale; mais contrairement à ce qu'on voit dans cette dernière, on pourra^ dans l'apoplexie de la protubérance, observer une paralysie alterne, c'est-à-dire une paûralysie affectant les membres du côté opposé à la lésion, tandis que la paralysie faciale sera par contre directe. Cette particularité, sur laquelle H. Ifillard a le premier fixé l'attention (1) et que M. Gubler a plus spécialement étudiée (2), s'explique par ce fait anatomique que les filets qui sont l'origine des nerfs faciaux s'entre-croisent au-dessus de l'isthme, tandis que ceux qui sont destinés aux membres et au tronc, ne s'entrecroisent que dans le bulbe, de sorte que dans une lésion d'une moitié de la protubérance, mais intéressant les couches les plus inférieures, la paralysie doit affecter le côté correspondant de la face, puisque la lésion atteint un nerf qui a déjà été entre-croisé, tandis que la paralysie portera sur les membres du côté opposé, puisque ce sont les cordons qui lui sont destinés qui sont détruits par le raptus hémorrhagique. Disons pourtant que ces paralysies ne sont pas exclusives aux lésions unilatérales du mésocéphale; elles peuvent notamment tenir à des altérations multiples situées, les unes sur le trajet du nerf, les autres dans l'hémisphère correspondant du cerveau : aussi ne peut-on, dans ce cas, comme dans tous les autres, que porter un .diagnostic probable ou possible.

Pronostic. — L'hémorrhagie encéphalique est une maladie toujours grave; elle tue, en effet, dès la première attaque, le tiers ou le quart de ceux qu'elle frappe, et la plupart des individus qui échappent une première fois restent infirmes, impotents, jusqu'à ce qu'une nouvelle hémorrhagie ou un ramollissement consécutif les emporte. En général, le pronostic devient plus grave à mesure que les hémorrhagies se répètent. Quoiqu'on cite des individus qui ont eu quinze ou seize attaques, et plus encore, cependant il importer de dire que ces cas sont infiniment rares, et que la plupart de ceux qui sont frappés trois ou quatre fois n'eb reviennent guère. D'ailleurs le pronostic de la maladie variera suivant la nature des symptômes, les complications, l'âge et la constitution des sujets. Ainsi le coma profond, la résolution des membres, une respiration entrecoupée, stertoreuse, l'impossibilité de la déglutition, la décomposition des traits, l'accélération fébrile du pouls, sont des symptômes du plus fâcheux augure. Lorsque la perte de connaissance se prolonge au delà de trois ou quatre jours, il est probable que la maladie aura une issue funeste. L'accélération du pouls, la chaleur de la peau, sont aussi des signes fâcheux; ils coïncident en général avec le développement de la contracture, et se lient presque toujours au ramollissement des parois du foyer. Toutes choses égales d'ailleurs, la gravité de la maladie augmente avec le nombre des années : ainsi, sur trente et un apoplectiques dont parle Rocheux, et qui avaient plus de soixante et dix ans, tous ont succombé. Le petit nombre de vieillards qui résistent à la première attaque restent infirmes et tombent en enfance ; quelques rares exceptions ne sauraient détruire la règle générale que je viens d'établir. L'apoplexie cérébrale offire aussi plus de gravité chez les sujets sanguins, pléthoriques, en raison de la facilité plus grande qu'a la maladie à récidiver chez eux.

(1) Bulletintâê la SocUU anaUmique, années 1855 et 1856

(2) GautU hebdomadaire, années 1856 et 1858.

756 DES HEMOHRHAGIES.

Ëtiologie. — Les causes de l'apoplexie sont nombreuses. Affection souvent héréditaire, on l'a vue survenir à tout âge : ainsi Billard, Sestier, MM. Vernois et Cazalis, l'ont vue chez des enfants n'ayant que quelques jours, et l'ouvrage de MM. Riliict et Barthez renferme quatorze cas d'hémorrhagie cérébrale chez des enfants âgés de trois à douze ans. Ce sont là des faits exceptionnels, car on peut avancer que la maladie dont nous parlons arrive rarement avant l'âge de trente ans ; elle devient assez commune de cinquante à soixante, et parait avoir son maximum de fréquence, entre soixante et soixante et dix ans (Rochoux). Les opinions les plus contradictoires ont été émises sur l'influence du sexe; mais il résulte des relevés de M. Falret que l'hémorrhagie cérébrale est presque trois fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme. Quoique la maladie sévisse chez les sujets de toute constitution, quoique les individus d'un tempérament sec et nerveux deviennent souvent apoplectiques, il est cependant reconnu que les personnes replètes, grasses, pléthoriques, qui ont une tête grosse, un cou court, la face très-injectée, sont plus spécialement exposées à l'hémorrhagie : aussi dit-on souvent que les individus qui présentent l'ensemble des caractères que je viens d'indiquer ont une constitution apoplectique. On a également reconnu que plusieurs de nos organes pouvaient agir plus ou moins directement sur le cerveau; il est certain que le travail de la digestion, surtout lorsqu'il se fait péniblement, provoque, xhez beaucoup d'individus, un état de congestion vers le cerveau qui favorise la production des épanchements sanguins; il en est de même d'une constipation prolongée. Depuis Legallois on dit également que l'hypertrophie du ventricule gauche constitue une prédisposition active au développement de l'hémorrhagie cérébrale. Mais c'est là un point qui ne me semble pas parfaitement établi, même après la lecture du travail que Bricheteau a publié dans sa Citnifti^cferA^italiV^cfter. Rochoux, dans plusieurs de ses écrits, notamment dans les Archives de 1834, s'est beaucoup élevé contre cette doctrine, et a produit contre elle ua nombre de faits imposants. L'observation, la pratique journalière lui donne raison. Si le cœur exerçait, en effet, quelque influence dans la production des hémorrhagies encéphaliques, on verrait celle-ci survenir plus souvent dans le cours des lésions organiques du cœur; cette coïncidence existe quelquefois, il est vrai, mais si rarement, qu'il est difficile d'y voir autre chose qu'un accident, qu'une complication toute fortuite. On a aussi accusé l'état de grossesse comme prédisposant à l'hémorrhagie cérébrale, il n'en est rien; d'ailleurs les statistiques des maternités le prouvent d'une manière victorieuse. Il est également trèscontestable que les travaux intellectuels prédisposent beaucoup à la maladie, tandis que l'influence des émotions morales et surtout des passions tristes est bien mieux démontrée. L'apoplexie parait être plus commune pendant l'hiver et le printemps (Falret) ; des variations brusques dans la température ou dans la pression atmosphérique la provoquent : c'est ce qui explique pourquoi on a pu la voir quelquefois régner en quelque sorte épidémiquement, comme Baglivi et Lancisi l'ont constaté à Rome, et Malouin à Paris. Une nourriture substaatielle, l'usage des stimulants et des alcooliques, des vêtements serrant le cou et faisant stagner le sang dans la lête, sont des causes prédisposantes exté* rieures qui sont les moins contestables. Cilons aussi le sommeil, et surtout le sommeil prolongé. M. Gendrin a calculé, eneflet, que sur 177 cas d'hémorrhagie du cerveau, il y en avait 97 dont l'invasion s'était faite pendant le sommeil, et parmi ces dernières l'attaque est survenue 84 fois pendant le sommeil de la nuit.

Presque toutes les hémorrhagies cérébrales arrivent d'une manière spontanée ;

DE L'HÉMORRHÂGIE CÉRÉBRALE. 757

cependant il n'est pas rare de les voir succéder à Faction évidente de quelque cause déterminante, telle que Tébriété, une violente secousse morale, des eiforfs, et surtout ceux qu'on fait pour aller h la selle, lorsque les matières fécales sont dures et volumineuses. Chez d'autras elle ^est survenue pendant l'acte du coït. Une insolation prolongée, le passage brusque d'une température basse à une température élevée, et réciproquement, un bain trop chaud ou trop froid, la suspension d'une hémorrhagie constitutionnelle ou sa suppression brusque, etc., ont eu souvent le même effet.

Traitement. — L'apoplexie cérébrale exclut presque toujours la médecine expectante. Le traitement qu'on oppose à cette maladie a pour but de combattre les accidents d'hypérémie et de compression qui existent, puis de favoriser la résorption du caillot et la cicatrisation du foyer. On obéit à la première indication par l'emploi de la saignée générale, qui sera plus ou moins copieuse, et qu'on réitérera une ou plusieurs fois, suivant la force du sujet, suivant son â^e, sa constitution, suivant l'état du pouls : il nous est impossible de nen préciser à cet égard. 11 faut communément donner la préférence à la saignée du bras, comme étant la plus facile et celle par laquelle on peut obtenir le plus aisément une suffisante quantité de sang : voilà pourquoi nous n'approuvons pas les saignées du pied, toujours plus ou moins difficiles et insuffisantes, ni la saignée des jugulaires, que quelques-uns ont proposée, ni même la section des artères temporales, à cause de la compression qu'on est obligé d'exercer sur la tête pendant plusieurs jours après. Les saignées locales seront le plus souvent associées avec avantage auit saignées générales. Les premières devront être faites spécialement au voisinage de la tète : c'est ainsi que les sangsues seront appliquées le long du cou ou derrière les apophyses mastoldes; on pourra remplacer les sangsues par des ventouses scarifiées à l'occiput et à la nuque, région dont les vaisseaux ont des communications plus ou moins directes avec les canaux veineux de l'intérieur du crâne. Pour la même raison, Lancisi et M. Cruveilhier ont préconisé la saignée de la pituitaire, soit en faisant des scarifications, ou mieux encore à l'aide d'une ou de deux sangsues appliquées dans les narines. Dans les cas où la congestion encéphalique est très-forte, très-rebelle, ou lorsqu'il y a imminence que des accidenté inflammatoires ne se développent, mieux vaut peut-être choisir les apophyses mastoldes; mais on aura soin d'entretenir l'écoulement d'une manière continue pendant plusieurs heures, ou même pendant une journée entière, en appliquant successivement un petit nombre de sangsues, qu'on remplace par d'autres au fur et à mesure qu'elles tombent, on lorsaue l'écoulement sanffuin se susoend. La plupart des médecins préfèrent appliquer les sangsues sur un point éloigné du cerveau, comme aux malléoles, et surtout à l'anus; mais nous ne saurions les approuver, car l'effet dérivatif qu'on se propose d'obtenir est souvent nul. Il n'y a réellement avantage à suivre cette pratique que lorsqu'on veut rappeler une hémorrhagie constitutionnelle dont la suppression parait avoir occasionné le développement de l'apoplexie cérébrale. En règle générale, les saignées sont d'autant plus utiles qu'on les fait à une époque plus rapprochée du début de la maladie.

Quoiqu'il soit fort rare de voir des apoplexies cérébrales dans lesquelles l'usage de toute émission sanguine soit contre-indiqué, cependant des cas de ce genre existent, et il importe de bien les connaître, car une saignée intempestive pourrait avoir les suites les plus fâcheuses. Ainsi, dans ces apoplexies foudroyantes Qui s'accompa^nient d'une résolution générale, lorsque le pouls est irrégulier, petit et misérable, lorsque enfin la peau est froide, il faut, au lieu de tirer du sang, exciter, réveiller la sensibilité, soutenir les forces près de

758 DES HEMORRHAGIES.

s*éteindre, en faisant sur la peau des frictions sèches, excitantes, en appliquant des sinapismes et des vésicatoires, et en administrant une boisson aromatique et cordiale ; c*est ce qu'on voit fréquemment après les hémorrhagies même faibles, lorsqu'elles frappent les vieillards cachectiques. Si l'on est assez heureux, par les moyens que j*indique, de ranimer la chaleur et de donner une certaine résistance au pouls, on pourra recourir aux émissions sanguines; mais, lorsqu'il a existé un coUapsus aussi grand, on devra agir très-prudemment et dans les cas où des signes de congestion en feraient une obligation très-impérieuse. Il arrive aussi des cas où les caractères du pouls sont tels que, sans contre-indiquer précisément l'emploi de la saignée, ils n'engagent pas pourtant le médecin à y recourir. Que faire alors? Nous pensons que dans ces conditions, surtout si les malades sont encore à une époque voisine du début, on devra Edre une saignée exploratrice, et, d'après les effets immédiats qu'on obtiendra, on insistera sur ce moyen, ou bien on l'abandonnera tout à fait.

On voit qu'ici, comme pour toute autre maladie, la saignée n'est pas un moyen indifférent et qu'il faille employer quand mémey mais seulement lorsque l'indication est précise. On a vu aussi dans quelles limites les émissions sanguines sont utiles; elles n'ont point pour but de guérir le mal, mais de remédier à la congestion, de prévenir l'inflammation du foyer ou une nouvelle hémorrhagie, et de favoriser la résorption du sang épanché. Ce sont des idées fort rationnelles, en rapport avec les données physiologiques et sanctionnées par l'expérience des siècles, mais elles n'ont pu trouver grâce devant quelques esprits mobiles, toujours enclins au paradoxe, et qui n'ont pas Craint de signaler la saignée comme étant une arme toujours nuisible dans le traitement de l'apoplexie.

Aussitôt après la saignée, on devra recourir à l'emploi des dérivatifs sur la peau et sur le tube digestif: ainsi des cataplasmes sinapisés seront promenés sur les extrémités inférieures, ou bien on mettra celles-ci dans les ventouses Junod; on administrera enfin des laxatifs par la bouche et en lavements. Ceuxci auront le double avantage de produire une dérivation, et d'expulsé les matières stercbrales, que nous avons signalées comme pouvant exercer une fâcheuse influence sur le cerveau lorsqu'elles sont accumulées en grande quantité dans le rectum. Quelques médecins préfèrent les drastiques aux simples laxatifs; mais cette pratique parait avoir eu parfois des inconvénients graves; il en est de même des vomitifs, dont les anciens ont souvent abusé dans le irai-' tement de l'hémorrhagie cérébrale, et dont l'emploi peut avoir des suites fâcheuses. On conçoit, en effet, que les efforts qui accompagnent les vomissements, en augmentant l'hypérémie cérébrale, puissent favoriser la production d'un nouvel épanchement; cependant il est des cas où l'émétique nous parait indiqué : c'est lorsque, l'apoplexie survenant peu après les repas, l'estomac se trouve distendu par les aliments, conditions qui, comme nous l'avons vu, doit favorisé la congestion cérébrale. On a dit, il est vrai, qu'on pouvait, même dans ce cas, se dispenser de donner Témétique, et qu'en pratiquant une saignée copieuse, on provoquerait presque toujours le rejet des matières contenues dans l'estomac. Mais outre que cet effet n'a pas nécessairement lieu, il est reconnu que le vomissement qui est excité par les pertes de sang s'accompagne d'un état de malaise plus grand, et que souvent il nécessite pour s'effectuer des efforts plus considérables : pour tous ces motifs, on doit, quand l'estomac contient des aliments, faire précéder la saignée par l'administration de 10 à 15 centigrammes d'émétique. Indépendamment de la circonstance dont je parle, l'emploi du vomitif peut encore être indiqué par une complication saburrale ; mais personne aujourd'hui ne songe à donner l'émétique à hautes doses pour