DEUXIÈME GENRE DE FIÈVRES DES FIÈVRES ÉRUPTIVES

$YNON\Mi«« — AT\llM.o«lt. — IVfU* 9<(rt40, o* pii^tlt. — V«H«/e orient de varui, ou bourgeon, de MrtM«. )k r«iMm iW U «fi^i«f«îlé <l» «mImt ^nt U pMm prfMDte dans cette maladie.

DétiDition. — La variole est un exanthème contagieux dont l'éruption est pn^cHVItW) do lu^ulromes pendant deux ou trois jours, et qui est caractérisé tlalumi |Kir des tMerures dures ou vésiculeuses qui se transforment bientôt en pustules oinhiliqutVs à leur centre^ lesquelles, après avoir complètement suppurt^ se desstVhent et laissent à leur place des taches qui s'effacent peu à peu, ou bien des eit^ilrioes irrt^ulièrt>$« de forme variable el indélébiles.

Historique, — Tous les documents historiques que^'on peut consulter prouvent que la variole a été roinplétenient inconnue des Grecs et des Romains. Ce fut, dit-on« on l*annéo Oâ^ de notre ère que Aaron ou Aardun indiqua pour la pHMnièiv lois la variole sous lo nom dorfjfcfri; mais co n'est que vers le x* siècle (luo la maladie fut un peuMonvonablement décrite par Rliazès (i). Originaire (ieiiuelquo province de l'Asie centrale, la variolo fut importée par les Sarrasins (Ui AnM(|ue d'abord« et plus tard dans toutes les provinces méridionales de rKurope t|uo ces barbares ont envabies. La maladie s'étendit ensuite assez lenliMuent vers le nord, et ce ne lut guère qu*à Tépoque des croisades que ce fléau inn^ota toute IKuropo. Enfin, ce sont nos vaisseaux qui l'ont transportée dans le nouveau monde et dans toutes les Iles de TOcéan, où elle était complètement inconnue avant rarrivt\e des Européens. On voit donc que, dans sa propagation, la variole a eonitamment suivi lo mouvnment des populations.

Il nuulrait un volume entier pour énuniérer'tous les travaux entrepris sur la varitde; nous citerons dans la courant de cet article quelques écrits spéciaux (|u'(Mi ptiurra consulter, mais nous renverrons surtout le lecteur à Timmortel ouvi^aite d(« SydtMdiani, d ceux non moins remarquables de Norton et de Bor- Nlerl; enlln, parmi les traités modernes, nous recommandons spécialement les iNffitmliiM (II» la p#aM, de M. Rayer.

Division. — On a divisé la variole en cinq périodes distinctes, qui sont : Vincubitlion, rîMi^dsion, Viruption, la st^ypuratim et la desqmmation.

IH^miiv0 piriodifOn iticubation. — L'incubation est l'intervalle qui s'écoule depuis lo intMuent où le virus est introduit dans l'économie jusqu'à ce que le prunder malaise coininenco. Pendant l'incubation, il y a toutes les apparences «la la santé, La durée de cette époque varie : elle serait de cinq à sept jours aulvaiii Stoll et Uotu^baavo, do dix k vingt suivant H. Rayer; elle était de sept à huit Jours dans la variole inoculée.

JVMJ'i^ilie f MriUifoi OM ini^Utf ion. —L'invasion est marquée par des symptômes

[\) ma \^ril«h)i> nom e»t Abu-Bocker-Mohammed, né à Rey, ville de l'Irack, en Perse. C'est ^M IhMI kH m nsl««*aue qu«« lui ^»l venu par corruplion le nom de Rhazës. Son Traité de la ^^m^ ^"aa MMtom UkHf¥% wt traduit à la fin du tome !•' dee Œuvret de Mead

plus ou moins graves. Il y a communément des firissons tantôt légers, tantôt intenses, bientôt suivis de fréquence du pouls, de chaleur et de sécheresse à la peau. Les malades accusent aussitôt une céphalalgie vive, du brisement dans les membres, des douleurs parfois atroces dans les lombes, et une sensibilité vive à Tépigastre; ils ont des nausées, des vomissements bilieux et pénibles; quelques-uns ont du délire ou tombent dans la somnolence; chez les enfants, il n'est pas très-rare d'observer des mouvements convulsifs épileptiformes; enfin, dans les cas les plus graves, des hémorrhagies ont lieu par divers points. Celles-ci se font spécialement par le nez, par la muqueuse des organes génitourinaires ou bien dans l'épaisseur des téguments, ainsi que dans le tissu cellulaire sous-cutané. Quelques malades succombent dans cette période, dont la durée moyenne est de deux ou trois jours.

Troisième période, ou éruption. — L'éruption a lieu communément à la fin du deuxième ou durant le troisième jour*des prodomes. Il est très-rare qu'elle tarde jusqu'au quatrième ou au cinquième; une seule fois je l'ai vue n'apparaître que le septième jowr. Cette lenteur, cette difficulté apparente qu'a l'é* ruplion à se produire, est ordinairement d'un fâcheux présage; on l'observe spécialement dans les varioles graves.

L'éruption se fait en définitive à vingt-quatre ou quarante-huit heures près à époque assez fixe. Une fois commencée, l'évolution des pustules marche communément avec une régularité telle, qu'il me parait convenable de là prendre pour mesurer les étapes de la maladie. Remonter, en effet, pour calculer la marche de celle-ci jusqu'à l'invasion du mal, comme on le fkit communément à l'exemple de SydenbÂm, c'est choisir un point de départ plus variable, ce qui est un grave inconvénient pour la description d'une maladie dont les phases se déroulent avec une régularité si parfaite lorsqu'on ne la considère que dans l'éruption qui la caractérise.

C'est à la face que l'éruption variolique se montre tout d'abord, et c'est sur le menton et sur la face cutanée des lèvres qu'elle apparaît sous l'aspect de taches rouges, lenticulaires, au centre desquelles on voit ou l'on sent avec le doigt une petite élevure papuleuse, dure et pointue, présentant parfois dès le début un point vésiculeux. Après la face, l'éruption envahit successivement le tronc, les membres supérieurs et inférieurs; elle s'effectue ainsi en deux, trois ou quatre jours. Le nombre des saillies varie beaucoup. L'éruption est quelque* fois si abondante, surtout à la face, que les élevures sont très-rapprochées, et même confondues par leur circonférence; on dit alors que la variole est co»fluente. Dans d'autres cas, la confluence, au lieu d'être générale, ne se fait que par places et par groupes : ce sont les varioles en corymbes; parfois enfin Uéruption est disséminée : la variole est dite alors discrète.

Pendant qu'une éruption natt sur la peau, un travail analogue se fait simultanément sur quelques membranes muqueuses, à la vulve, sur le prépuce, sur la muqueuse oculaire, mais surtout à la voûte palatine, sur le voÛe du palais, sur ses piliers et dans le pharynx. Sur toutes ces parties, on voit poindre, en nombre plus ou moins considérable, des taches blanchâtres arrondies, la plupart ombiiiquées à leur centre; elles expliquent la chaleur dont les malades se plaignent dans la bouche et la dysphagie accusée par un grand nombre. Une toux rauque, déchirante, une voix voilée, indiquent qu'une éruption semblable s'est faite simultanément dans la partie supérieure du larynx.

En général, les symptômes incommodes qu'on observait pendant les prodromes dimiiment ou disparaissent dès que l'éruption est complète; la fièvre s'apaise ou cesse même tout à fait. Cependant, lorsque la variole est confluente ou grave,.

96 DES FIEVRES ERUPTIVES.

les malades continuent à être agités et à se plaindre, la fièvre augmente, le pouls se déprime, la chaleur devient acre : c^est dans cette période que la température acquiert son maximum d'intensité (40 degrés, d'après M. Roger); souvent il survient du délire; des hémorrhagies peuvent se faire par diverses voies, par le nez assez souvent; plus rarement par les voies digestives et par les voies génito-urinaires; plus souvent encore on observe de larges ecchymoses et des pétéchies entre les pustules ; celles-ci deviennent parfois noirâtres à cause d'une exhalation sanguine qui s'est faite dans leur cavité {varioles nôtres). On voit encore se développer à cette période, rarement toutefois, diverses phlegmasies viscérales, notamment des pleurésies, des pneumonies, des péricardites même; ces inflammations sont ordinairement latentes; opérant une sorte de révulsion fAchcuse, elles s'opposent au développement de l'éruption cutanée, qui alors est bleuâtre, livide, flétrie, aflaissée.

Dans les quatre premiers jours de IVéruption, les saillies de la variole, entourées d'une auréole rouge, augmentent de volume, elles sont rénitentes; elles s'arrondissent, et, à leur centre, on constate une dépression circulaire et ombiiiquée; celle-ci existe en général pour toutes les vésicules, dès le troisième jour de l'éruption. Lorsque la variole est très-confluente, il est impossible de voir cette disposition, car alors la figure du malade semble recouverte d'une pellicule blanchâtre et presque uniforme : on dirait dans ce cas qu'il n'existe qu'une vésicule unique. Les pustules, une fois complètement développées, offrent un aspect un peu différent dans les diverses régions du corps où on les étudie. A la face, elles sont volumineuses ; elles sont plus petites sur le scrotum et sur la verge; elles sont larges, peu ou point ombiliquéesà la paume des mains. Elles forment partout une faillie plus ou moins considérable, excepté pourtant à la plante des pieds, où, en raison de l'épaisseur de l'épiderme et de la compression que celui-ci exerce, elles ont l'aspect de simples taches circulaires.

C'est â cette période qu'on voit apparaître deux symptômes sur lesquels Sydenham surtout a beaucoup insisté, savoir le ptyalisme et l'enflure de la face. La salivation, qui ne se remarque guère que dans les varioles un peu confluentes, se lie assez manifestement à l'éruption buccale, elle lui est en général proportionnée. Elle débute ordinairement le deuxième ou le troisième jour de celle-ci. Les malades rendent une matière aqueuse, sorte de pituite inodore dont ils remplissent parfois un ou deux crachoirs dans les vingt-quatre heures. La salivation est moins commune chez les enfants que chez les adolescents ou chez les adultes. L'intumescence de la face commence vers le quatrième jour de l'éruption par les paupières, et se propage ensuite à toute la région : elle peut acquérir les proportions de celle qui survient dans un érysipèle. Ce symptôme manque quelquefois dans les varioles graves et anormales. Nous dirons plus tard l'importance qu'il peut avoir au point de vue du pronostic. Cette période, qui est fatale à beaucoup de malades, mais beaucoup moins pourtant que la suivante, finit du sixième au septième jour de l'éruption.

Ceux qui succombent pendant la période d'éruption meurent communément avec une fièvre ardente, s'accompagnant chez les uns de troubles cérébraux, chez les autres d'hémorrhagies, et de cet ensemble de troubles graves que nous décrirons en traitant ailleurs du purpura hœmorrhagica.

Quatrième période, ou de suppuration. — Cette période est caractérisée surtout par le retour ou par le redoublement de la fièvre. Celle-ci, qui, en effet, s'était calmée, qui presque toujours môme avait cessé aussitôt après l'éruption, s^aliume de nouveau vers la fin du sixième ou dans le cours du septième jour de l'éruption, on lui donne les noms de fièvre secondaire^ ou fièvre de suppu--

DE I.A VABIOLË. »

ration. Enelfel, c'«sl «Ion que les pustules s'agrandissent davantage, et qu'elles se remplissent d'un liquide opaque purulent. Cette suppuration se fait d'abord k lafacc, don! le gonflement augmente encore au commencement de cette période. 1 Ce n'est que le neuviënie ou le dixième jour que le même travail s'opérant dans les pustules qui sont nées les dernières, c'est-à-c4ire dans celles qui occupent IcE pieds et les mains, on voit, si l'éruption est conDuente, ces parties devenir le siège d'uti gonflement parfois douloureux et plus ou moins considérable. A ce j moment, la tuméfaction de la face a diminué, car les pustules de cette région I sont entrées dans une phase nouvelle ; la salivation a cessé, parce que l'éruption qui s'est faite dans la boucbe a moins d'acuité et tend déj& vers la guérison. I Lorsque U variole est grave, on peut observer dans cette période la plupart I des arcidttnis que nous avons notésdéjà dans les précédentes. Les pustules ces- I sent (le s'aciToître, elles s'affaissent prématurément et elles se rident; l'auréole qui les entoure devient violacée ou lie de vin.; quelques-unes même se rem- ] plissent de sang noirâtre, ou bien des pétécbiesse forment dans leur intervalle; j il n'est pas rare alors de voir apparaître divers écoulements sanguins. Ce sont l surtout des épistaxis, des hématuries, et chez les femmes des ménorrhagies. I Enfin les malades se prostrent de plus en plus, beaucoup meurent après avoir I présenté de l'agitation, une anxiété très-grande, du délire, et cet ensemble de I troubles graves caractérisant la forme ataxique des maladies aigués. La période I de suppuration est celle pendant laquelle on voit survenir le plus grand nom- I bre de complications; c'est ce qui explique pourquoi la plupart des individus I qui sont viclimes de la variole succombent dans la période dont nous parlons. I Deux des phénomènes prédominants de cette époque, l'enflure œdémateuse et I la fièvre, reconnaissent bien pour cause principale la formation du pus; mais I il y a néanmoins dans ces deux symptAmes, dans le second surtout, quel- I que chose de spécial, du moins, de disproportionné avec ce qu'on voit hâbilnel- 1 lêment dans les autres suppurations; car, ainsi que Halle l'a démontré (1), il I suffît de quelques boutons pour les produire & un assez haut degré. I Cinquiimt période. — La dessiccation des pustules commence à avoir lieu I dès le huitième jour de l'éruption. On l'observe d'abord à la face, oii elle est I souvent presque tenninée lorsque les pustules des membres sont parvenues k I peine à leur maturité. La dessiccation se fait successivement sur le reste du I corps et suivant l'évolution des pustules; aussi n'est-elle complète que du I quatorzième au seizième jour à dater de l'éruption. A celte époque même, il I csi ordinaire d'observer encore sur les pieds et sur les mains des pustules rem- 1 plies de pus Ouidc, et qui ne seront desséchées que quelques jours plus tard. I La dessiccation se fait de deux manières : tantôt les pustules, trop distendnes, Ise déchireiU, elle pus qui s'en échappe se concrète au contact de l'air; ou Ibien lo pustule, après s'être régulièrement formée, se ride par suite de la iHsorption de la partie la plus fluide du pus qu'elle contient; elle s'affaisse de ■ ■plus en plus, elle se dessèche, el elle est remplacée au bout de quelques jours Iparune croûte grise, brunittre, molle d'abord, puis de plus en plus consistante. ■C'est alors que les malades exhalent cette odeur nauséabonde qu'on a comparée mk l'odeurdc l'urine de chat. La peau de la face surtout, irritée par le contact de ces I concret ion s, devient le siège d'une tension incommode et d'nn prurit agaçant, qui leicile les mnladesà se gratter, à arracher prématurément les croûtes: aussi en |voii-oiujui, dans une nuit, se dépouillent complètement la face, opération quia [iureiretordinairedefairesaignerledermc,derirriterdavaatage et de provoquer

(1) «r«Mm dt ta Sceau ny<ih A mMecine, t. VII. p. 433.

98 DES FIËVRES ERUPTIVES.

laformalion de cicatrices plus nombreuses et plus difformes. Lorsqu'on laisse la maladie suivre son coursnaturely les croûtes tombent spontanément du quinzième au vingtième jour, elles sont le plussouventremplacées par des écailles quipeavent serenouveler plusieurs fois. Dans quelques cas, en raison du mauvais état delà constitution ou de causes purement locales, on voit, à la face spécialement, les pustules s'ulcérer; puis l'ulcération détruisant une partie ou la totalité du derme, il en résulte des plaies saignantes, grisâtres, qui se recouvrent de croûtes humides, noirâtres, dont la guérison se fait attendre, et qui, en guérissant, produisent sur le visage ces cicatrices couturées, ces brides difformes qui défigurent quelques individus. Dans la plupart des cas, la chute des croûtes, quand elle n'a pas été contrariée, ne laisse sur le derme qu'une teinte veineuse, plus ou moins uniforme, qui s'éteint lentement. C'est lorsque cette espèce de teinture a disparu qu'on aperçoit mieux, dans les points où les pustules se sont développées, ces cicatrices lenticulaires qui sont les stigmates indélébiles des sujets qui ont eu la variole. Ces cicatrices existent en nombre variable. Après les varioles discrètes, on peut n'en rencontrer que quelques-unes; mais après les confluentes, les individus en sont criblés, elles seraient plus nombreuses encore si toute pustule donnait nécessairement lieu à une cicatrice ; il n'en est pas toujours ainsi, c'est ce dont on peut se convaincre dans les varioles discrètes.

La structure des parties influe beaucoup sur la marche plus ou moins rapide de l'éruption. Partout où la peau est très-fine, comme sur la verge, à la paume des mains et sur les paupières, on voit les pustules prendre un développement moindre et précipiter leur marche; il en est quelquefois de même sur les parties de la peau qui ont été récemment le siège d'une phlogose spontanée ou provoquée : c'est ainsi, par exemple, que si, chez un individu qui subit la variole, on a depuis peu appliqué un vésicatoire, on verra généralement l'éruption être plus confluente sur cette portion de la peau que partout ailleurs, et les pustules, plus petites, suivront aussi une marche plus rapide.

Les pustules que nous avons dit se développer sur quelques muqueuses ont une marche plus rapide que les pustules cutanées; il n'y a pas ici, à proprement parler, de dessiccation, mais la pseudo-membrane formée sous i'épithéUum se détache vers le septième ou huitième jour, et laisse après elle une légère érosion qui guérit promptement sans être suivie d'une cicatrice appréciad)le, mais seulement d'un petit piqueté bleuâtre qui peut persister plusieurs semaines.

La période de dessiccation peut être entravée par des accidents plus ou moins graves. Après une marche des plus régulières, on voit parfois les pustules s'affaisser, se flétrir tout à coup; les malades tombent dans la prostration; ils ont des frissons irréguliers; ils délirent ou sont plongés dans le coma; ils sont oppressés, anxieux ; la fièvre redouble ; la langue se dessèche et noircit ; un dévoiement fétide a lieu; en un mot, on voit survenir des symptômes qui peuvent faire soupçonner une infection ou purulente ou putride. Dans cette même période, quelques malades succombent brusquement; d'autres sont emportés par un dévoiement colliquatif, ou par des accidents cérébraux, ou bien par une pneumonie intercurrente, et beaucoup plus rarement par une laryngo-trachéite simple, ulcéreuse ou pseudo-membraneuse.

En résumé, on voit que la variole peut se montrer sous la forme bénigne ou sous la forme grave. Il ne faudrait pas croire que les varioles confluentes sont les seules qui s'accompagnent de symptômes fâcheux ; on rencontre, en effet, parfois, surtout en temps d'épidémie, des varioles discrètes qui sont fort graves et qui ont une issue funeste : Borsieri et Morton en ont vu des exemples.

DE lA VARÎOLE. 99

On vient de se convaincre que les varioles, comme presque toutes les autres maladies, ne se présentent pas toujours sous la même forme symptomatique. Tantôt prédominent, du moins au début, des phénomènes inflammatoires; d'autres fois, ce sont das symptômes adynamiques, ataxiques ou bilieux, qui donnent un cachet spécial à la maladie. Ces accidents varient beaucoup suivant les saisons, les pays, les constitutions médicales ou épidémiques, suivant les individus, etc.

Accidents. Suites de la maladie* — La variole peut laisser après elle des maladies ou des infirmités plus ou moins graves. Rien déplus commun que de voir pendant la desquamation et durant la convalescence, des furoncles, des pustules d'ecthyma, et parfois des érysipèles, naître sur divers points du corps. MM. les professeurs Velpeau (1) et Gosselin (2) avaient depuis longtemps signalé Torchite comme succédant à la variole, mais ce fait a surtout été mis en relief dans ces derniers temps par H. Béraud (3). On ne ^ufait préciser la fréquence d'un accident qui reste toujours latent, et dont je n'ai que rarement encore constaté la présence. Il résulte des recherches de M. Béraud, que le corps du testicule et Tépididyme sont rarement atteints; l'inflammation occuperait ordinairement la tunique vaginale, et cela plus souvent des deux côtés que d'un seul. Cette vaginalite elle-même devrait être considérée moins comme une suite de la Variole que comme une lésion concomitante de la période de suppuration marchant parallèlement avec la maladie principale et se terminant spontanément vers le vingtième jour. L'ovaire, dans son parenchyme ou dans son tissu cellulaire périphérique, peut-il s'afl'ecter de la même manière? M. Béraud a cité quelques faits en faveur de cette opinion.

Parmi les convalescents de variole, beaucoup sont affectés d'otorrhée purulente, s'accompagnant parfois de la perforation de la membrane du tympan et quelquefois de la carie du rocher. D'autres, en plus grand nombre, conservent des ophthalmies rebelles, avec ulcération du bord libre des paupières et chute des ci!s. Ces ophthalmies datent ordinairement de la troisième période : elles sont souvent suivies d'opacité de la cornée; d'autres fois celle-ci se ramollit, se perfore avec autant de rapidité que dans l'ophthalmie blennorrhagique. L'œil se vide alors complètement, ou bien un staphylôme s'établit. Avant l'immortelle découverte de Jenner, sur cent cas de cécité, on en comptait environ trente-cinq qui étaient consécutifs à la variole. A la suite de cette affection, on voit encore survenir, dans différentes parties du corps, des abcès nombreux qui se forment rapidement d'un jour à l'autre, et presque sans douleur. Il y a chez ces individus une sorte de diathèse qui fait que du pus se produit promptement et en abondance par suite de la plus légère excitation locale. Enfin il est des malades qui, après avoir échappé à la variole, succombent à une diarrhée opiniâtre; celle-ci se lie le plus souvent à des ulcérations ou à un ramollissement avec destruction de la muqueuse du côlon; chez d autres individus, on voit la tuberculisation pulmonaire succéder à la maladie.

^Bienfaits de la variole. — Dans quelques cas rares, la variole a guéri certaines maladies rebelles, ou modifié avantageusement quelques constitutions débiles. On l'a vue surtout amener fréquemment la guérison d'engorgements ganglionnaires et d'éruptions chroniques de la peau. Legendre a cité (4) des cas d'eczéma^ d'impétigo figuratay de lichen et de prurigo chroniques guéris,

(1) Dictioimaire de médecine en 30 volumes, art. Maladies dd te^ticulb, t. XXIX, p. ^S.

(2) Carling, Mdadiea du testicule, p. 273, note, Irad. de Gosselin.

(3) Dictionnaire de médecine, numéros de mars et mai, année 1859. 14) Reohmrckeê anêtomo-patholoçiqueê^ p. 439.

chez des enfants, par l'éruption varioleuse. Dans ces cas, on verrait communément les pustules de variole être plus nombreuses et même confluentes là où la maladie cutanée est plus prononcée. La variole, à son tour, parcourt plus rapidement, dans ces points, ses diverses périodes. Ici l'éruption variolique agit à titre d'agent substitutif, elle modifie la vitalité des tissus depuis longtemps malades. Parfois la variole guérit par un autre mécanisme : c'est ainsi que la révulsion violente qui s'établit sur la peau pendant Téruption a quelquefois sufGt pour faire avorter ou pour arrêter brusquement des phlegmasies viscérales, comme la pneumonie. H. Andralen cite un exemple curieux (l).HH.Rillet et Barthez, ayant fréquemment rencontré des tubercules à l'état crétacé chez les sujets emportés par la variole, ou succombant quelque temps après cette éruption, en ont conclu que cette maladie tendait à guérir les tubercules en leur faisant subir la transformation crétacée. Cette opinion m'a toujours surpris. Comment admettre, en effet, qu'il puisse suffire de quelques jours ou de quelques semaines au plus pour opérer dans la constitution du tubercule un changement qui d'ordinaire ne s'effectue que par un travail de plusieurs a nuées ? La chose est impossible.

Récidives. — En général, la variole n'atteint qu'une fois les individus dan out le cours de la vie. Cependant les cas de récidives ne sont pas rares; quelques-uns les évalueutàun cinquantième; Gaultier de Claubry dit qu'elles sont dans la proportion de 1 à 63. Hais dans ces cas c'est presque toujours une variololde qu'on observe.

Anatomie pathologique. — Lorsque l'éruption variolique n'est encore qu'à l'état papuleux, l'épiderme est déjà ramolli et presque séparé du derme ; bientôt une exhalationde sérosité se forme, plus tard c'est une production concrète. En disséquant^ en effet, la pustule variolique, on trouve sous l'épiderme, qui a conservé à peu près son épaisseur, une pseudo-membrane d'un blanc mat; assez ferme, un peu friable, ayant la forme d'un cône tronqué, d'un millimètre d'épaisseur, et déprimée à son centre. Ce disque adhère plus à l'épiderme qu'au derme. Au-dessous de cette production pseudo-membraneuse, le derme est finement injecté ou ecchymose. Lorsqu'on examine les pustules à une époque plus avancée, on y trouve du pus jaunâtre et consistant. On a dit que la forme ombiliquée des pustules était produite par un filament celluleux qui s'étendait de l'épiderme au derme; d'autres la font dépendre de la traction exercée sur l'épiderme par les conduits excréteurs des glandes cutanées. Hais, d'après ce que j'ai dit, on voit que la disposition ombiliqueé dépend de la forme même du disque.

On trouve des pustules sur plusieurs des muqueuses, telles que la conjonctive et la pituitaire, sur la muqueuse de la vulve, du prépuce, de la bouche, et beaucoup moins souvent sur celle du larynx, de la trachée et des bronches, plus rarement encore peut-êlre à la surface de l'œsophage, de l'estomac et du rectum , peut-être jamais dans les autres parties du tube digestif. Les pustules qu'on rencontre sur les muqueuses sont en général affaissées, vides de pus; elles sont parfois remplacées, surtout sur la muqueuse larynx, par des ulcé^tions arrondies, grisâtres, plus ou moins confluentes.

Chez les sujets emportés par la variole, on ne trouve aucune lésion constante dans les organes intérieurs. Les plus fréquentes sont le ran:o-lissement partiel de la muqueuse gastro-intestinale, des pétcchies, des congestions sanguines vers les poumons, quelquefois Thépatisation, la splcnisation de ces organes, qui

(t) Chinique médicale, t. lU, 4« édit., obs. 6,

peuvent' aussi être le siège de noyaux d'apoplexie ou d'abcSs inétastatiques. Le cœur est flasque, ramolli; le sang est pâle, séreux, difUuent, ce qui explique la facilité avec laquelle il pénètre les parois des vaisseaux, qu*il colore en rouge ou en noir. Enfin, du côté des centn s nerveux, on ne trouve guère qu'une injection des méninges et du cerveau, avec un épanchement séreux qui est généralement en rapport avec la longueur de l'agonie. (Pour l'état du sang, voyez plus bas, Nature des fièvres érupHves.)

Diagnostic. — Parmi les symptômes prodromiques que nous avons énumérés, il n'en est aucun qui indique sûrement une éruption prochaine de variole. Aussi est-on exposé à confondre souvent la variole à son début avec une autre affection, surtout avec la fièvre typhoïde. Cependant un appareil fébrile intense, débutant presque toujours brusquement chez un individu non vacciné, s'accompagnant de céphalalgie, d'envie de vomir, et surtout de douleurs très-^ves dans les lombes, doit faire soupçonner une variole plutôt que toute autre affection. L'éruption, dès qu'elle est visible, est caractéristique, et ne pourrait être confondue avec une autre affection que par une personne ignorante ou distraite : car les taches rouges qui existent dès le début, offrant toujours à leur centre un point dur, saillant, vésiculeux et papuleux , ne pourra jamais faire croire à l'existence d'une rougeole ou d'une roséole, d'une scarlatine ou d'un érythème. Cependant je dois prévenir ici le lecteur qu'il n'est pas rare, chez les sujets jeunes, à peau fine, de voir l'auréole s'exagérer, être plus étendue, et devenir érythémateuse. Hais l'existence d'un point papuleux ou vésiculeux au centre révélera toujours la vraie nature de l'éruption. Il faut reconnaître pourtant qu'il est des cas où l'hésitation est permise : il n'est pas rare, en effet, vers le deuxième ou le troisième jour, de voir, des symptômes prodromiques pouvant annoncer une variole, se produire sur tout le corps une éruption rouge, sous forme de taches irrégulières ou de taches laides, et qui^ suivant les régions où on les examine, font hésiter des hommes fort instruits, de manière que les uns opinent pour une rougeole, d'autres pour une scarlatine, quelquesuns pour un érythème, d'autres enfin pour une variole. Le doute pourtant cesse bientôt : en vingt-quatre ou trente-six heures, en effet, l'éruption érythémateuse s'éteint, tandis que les vésicules, d'abord peu distinctes, ont acquis un développement tel, que le caractère de la maladie se révèle alors aux yeux les moins clairvoyants. Les faits dont je parle ne sont pas rares. On évitera l'erreur, si facile en pareil cas, si l'on étudie l'éruption, non dans un ou deux points plus ou moins favorables à l'idée d'une maladie étrangère à la variole, mais sur tout le corps, à la face spécialement; on ne tardera pas alors à reconnaître au centre ie ces taches une papule et presque toujours une vésicule. Celles-ci se montreront d'autant mieux avec leurs caractères propres, qu'on aura fait momentanément disparaître par la pression avec la pulpe du doigt l'érythème qui les masquait. Ce sont ces cas qui ont souvent donné l'idée de varioles compliquées de scarlatine ou de rougeole; association à laquelle je crois très-peu, ainsi que je le dirai plus tard. Je me borne en ce moment à ces considérations, renvoyant à d'autres endroits de ce livre pour établir les caractères différentiels de la variole d'avec ceux de la variololde, de la varicelle, de la rougeole, de la scarlatine, de l'érysipèle, etc. (Voyez l'histoire de ces affections.)

Dans la variole, l'éruption n'est qu'un des éléments de la maladie; cependant ce n'est que d'après elle qu'on peut établir le diagnostic de l'affection. On dit pourtant qu'il y a des varioles dans lesquelles l'éruption manque tout à fait, et qui ne sont caractérisées que par des symptômes généraux. Cette idée malheureuse appartient à Sydenham, qui, en donnant à la fièvre putride de la coq*

i02 DES FIÈVRES ËRUPTIVES.

stitution de 1667 le nom de varioleuse^ inspira aux auteurs l'idée d'un tnorbus mriolicus sinepustulis; opinion qui jusqu'à ce jour fut généralement acceptée comme vraie, mais cela sans examen et sans qu'on puisse invoquer aucun fait clinique en sa faveur. Peut-on dire, en effet, qu'un individu a eu la variole lorsque, s'étant exposé à la contagion, il éprouvera seulement des frissons, du lumbago, de la céphalalgie, des vomissements, et une fièvre intense et continue pendant deux septénaires ? Y a-t-il dans quelques-uns de ces symptômes ou dans leur ensemble quelque chose de caractéristique, et ne rencontre-t-on pas le même appareil symptomatique au début et dans le cours d'une foule d'aulres maladies? Ainsi donc, je le répète, la variole ne peut avoir d'autre caractère essentiel pathognomonique que l'éruption; la maladie ne peut exister ou du moins être diagnostiquée sans elle.

Pronostic. — La variole est une maladie grave. Des calculs nombreux ont prouvé qu'elle avait fait beaucoup plus de ravages que la peste elle-même, puisque, avant la vaccine, elle enlevait à elle seule la quatorzième partie de îespèce humaine. Elle fait périr du sixième au huitième des individus qu'elle attaque ; et quand elle règne épidémiquement, la mortalité peut s'élever au quart et même au tiers.

Un grand nombre de circonstances individuelles ou extérieures influent sur le plus ou moins de gravité du pronostic. Nous allons énumérer les principales.

L'âge des individus entre d'abord comme élément important dans le pronostic. On peut établir que les enfants et les jeunes gens surmontent les dangers de la maladie plus facilement que les adultes, et surtout plus aisément que les vieillards. Il faut excepter les enfants très-jeunes, nouveau-nés ou à la mamelle, qui succombent, en effet, presque tous, pour peu que la variole soit confïuente. La grossesse est également une circonstance très-aggravante, car l'avorteraent ou l'accouchement prématuré a presque toujours lieu, et il est rare que la malade survive à un pareil accident. Ainsi, sur vingt-sept femmes qui, dans le cours de la grossesse, furent atteintes de variole, M. Serres en a vu vingt-trois avorter et une seule survivre; trois n'avortèrent pas et guérirent (1). La malalie, toutes choses égales d'ailleurs, est aussi beaucoup plus fâcheuse en temps d'épidémie et quand elle règne pendant la saison froide, ou bien encore lorsqu'elle affecte des femmes ou des individus débilités pour une cause quelconque. C'est ce qu'on voit journellement, dans les hôpitaux, chez ceux qui contractent la variole dans la convalescence d'une affection grave.

Un grand nombre de symptômes ou d'accidents de la maladie ont également une haute valeur pronostique. La violence de la céphalalgie et de la douleur lombaire, l'intensité de la hèvre, la prostration des forces, les vomissements opiniâtres, n'annoncent pas toujours une variole confïuente; ces symptômes peuvent, en effet, précéder une éruption discrète et bénigne; cependant c'est là un fait exceptionnel, et l'on doit toujours se préoccuper lorsque la fièvre est vive, lorsque le pouls est débile et fréquent, lorsque les individus sont agités, inquiets et dans un grand état d'angoisse; lorsque les douleurs propres à la maladie ont un surcroît d'intensité, et surtout lorsqu'il en existe d'anormales ; telles sont ces douleurs pleurétiques, ischiatiques, coliques et autres, étrangères à la variole, et qui, d'après Borsieri, annoncent le plus souvent une variole anomale et maligne. Il faut aussi se méfier d'une éruption prompte qui, en moins de

(1) Mead prétend que si la feiDme n'avorte pas, l'enfant est exempt de la variole pour le reste de ses jours, à moins qu*il vienne au monde avant la maturité des boutons. C'est là an fait eqrieux qui reite encore à vériftef.

DE U VARIOLE. i03

soixante heures, couvre uniformément toute h face. Uéraptfon effectuée, on voit en général, ainsi que je Tai dit, diminuer ou cesser la fièvre, le délire et l'agitation; aussi la persistance de ces symptômes, et à plus forte raison leur aggravation, sont-ils d'un très-fàcheux présage. Tous les accidents cérébraux ont de la gravité, mais surtout les convulsions, bien que Sydenham, GuUen, Mead et d'autres aient prétendu que, survenant dans les prodromes, elles indiquent que réruption sera bénigne. Le coma, le délire violent et persistant se lient également aux formes graves de la maladie; le délire est surtout fâcheux lorsqu'il éclate de bonne heure. Friend n'a jamais vu guérir un malade qui aurait commencé à délirer dès le quatrième jour de Téruption; et Rhazès a dit avec beaucoup de raison que la fièvre qui augmentait ou qui persistait seulement au même degré aussitôt l'éruption faite, devait inspirer les craintes les plus sérieuses sur l'issue de la maladie.

Disons cependant que pour la variole comme pour toute autre maladie, il faut bien rarement porter le pronostic d'après un seul signe, mais examiner l'ensemble de l'individu; ainsi le délire lui-même, qui est généralement si redoutable lorsqu'il éclate dès les trois ou quatre premiers jours, peut être pourtant considéré comme bénin lorsqu'il est peu violent et tout à faitapyrétique; il cède en effet très-aisément alors à une petite dose d'opium.

La gravité est généralement proportionnée au nombre des pustules : c'est ainsi que la variole confluente doit être considérée comme une des maladies les plus graves dont l'homme puisse être atteint. L'aspect de l'éruption fournit lui-même au pronostic des éléments précieux. On augurera bien de pustules fermes, tendues et douloureuses, séparées par une peau d'un rouge plus vif, semblable à la couleur des roses de Damas (i). Au contraire, on sera préoccupé si les pustules sont flasques, ridées, et si, dans leurs interstices, la peau est pâle et livide ; la mort est presque inévitable si elles deviennent noires et s'il se forme des pétéehies. Les hémorrhagies, par quelques voies qu'elles se fassent, constituent toujours un symptôme des plus fBlcheux. S'il survient des défaillances, on ne doit, dit Rhazîès, presque plus conserver d'espoir. Il en est de même de toutes les complications phlegmasiques qui se font du côté des cavités splanchniques. Au contraire Sydenham regardait la salivation, le gonflement de la face, celui des pieds et des mains, comme étant d'un favorable augure. Il signalait la nonmanifestation des deux premiers phénomènes, ou leur cessation prématurée, comme une circonstance très-ftcheuse. Ainsi l'Hippocrate anglais considérait comme voués à la mort tous ceux chez lesquels le ptyalisme, cessant au onsième jour à partir du débuty n'était pas suppléé par le gonflement de la face, qui doit persister encore à cette époque, ainsi que par une tuméfaction analogue qui commence à envahir les pieds et les mains. Des faits nombreux m'ont prouvé qu'on ne pouvait pas accepter dans toute sa rigueur la proposition de Sydenham, pour ce qui concerne surtout la tuméfaction des mains et des pieds, qui peut manquer, et manque en effet dans la moitié des cas au moins. Il n'en est pas de même de la tuméfaction de la face. On peut dire, en effet, qu'on voit presque toujours succomber les individus chez lesquels ce symptôme a fait défaut ou bien encore lorsqu'il a prématurément cessé. J'ai pourtant observé quelques exceptions; ainsi j'ai vu, notamment en 1858, une variole semi-conflucnte se terminer heureusement et ne présenter d'autres accidents que Tapparition de quinze ou vingt abcès ou furoncles pendant la convalescence, quoique le ptyalisme ainsi que le gonflement des pieds et des mains eussent manqué tout à fait;

(1) Sydenham, Mortoo, Home, Bonieri.

104 DES. FIEVRES ÊRUPTIVES.

seule la tuméfaction île la face avait apparu, mais incomplète et bornée à peu près aux paupières. Un fait analogue s'est reproduit en 1860. Bien que la variole fût plus conlluente que dans le cas précédent et qu'elle se fût compliquée de délire, la guérison eut néanmoins lieu. Malgré ces exceptions qui ne permettent pas de désespérer absolument, quand un c^s semblable se présente, on n'en doit pas moins être vivement préoccupé lorsque Tinlumescence de la face manque tout à fait, ou lorsqu'elle est incomplète.

La période la plus critique est sans contredit la période de suppuration. La fièvre secondaire qu'on observe alors sera un excellent thermomètre. Est-elle bénigne, elle fera présager une heureuse issue. Est-elle violente, elle inspirera de vives inquiétudes, alors même qu'on ne constaterait aucun symptôme fâcheux du côté des principaux appareils.

On a dit de se méfier des éruptions rubéoliformes ou scarlatiniformes, qui au début peuvent masquer les caractères de la variole, attendu qu'on n'observerait guère ces complications que dans les formes graves. Il n'en est rien ; je les ai rencontrées dans les formes les plus bénignes, et même dans les simples variololdes, de sorte que je ne crois pas qu'on puisse à cet égard rien indiquer d'absolu, rien de précis comme valeur pronostique: cependant il est vrai de dire que l'éruption qui, par sa généralisation et par sa teinte cramoisie, ressemble surtout à la scarlatine, se retrouve particulièrement dans les formes les plus graves de la variole.

Ëtiologie. — La variole affecte les individus de tout âge, de tout sexe, de toute constitution; cependant l'enfance, surtout après six ans, la jeunesse et le sexe féminin y prédisposent davantage. Elle sévit également dans tous les climats et sur toutes les races humaines. Plus de quarante observations, consignées dans les annales de la science, prouvent que la variole peut atteindre le fœtus en même temps que la mère; d'autres fois le fœtus seul est frappé; on dit même que, dans un cas de grossesse double, un seul des enfants a éti^ infecté (1). On observe la maladie dans toutes les saisons; cependant elle se montre ordinairement au printemps, elle sévit avec plus de force en été, s'adoucit en automne et s'éteint souvent pendant l'hiver. Il est des individus privilégiés qui ne contractent jamais la variole, tandis que d'autres, comme nous l'avons déjà dit, sont aptes à la gagner plusieurs fois, sans que Ton connaisse la cause de ces anomalies. La variole est essentiellement contagieuse. Son développement dans notre climat n'est probablement jamais spontané. Elle se communique par contact immédiat ou médiat. Le caractère contagieux semble commencer avec la suppuration des pustules, et persiste jusqu'après la chute des croûtes. Une variole discrète peut donner lieu à une variole confluente, et réciproquement.

Le virus varioleux est très-volatil, et néanmoins il peut, dans certaines conditions, se conserver intact pendant plusieurs, et quelques-uns disent pendant un grand nombre d'années, comme dix, vingt et trente ans. On parle, en effet, de cadavres de varioleux qui, exhumés après ce long intervalle, auraient com-

(1) La variole qui atteint le fœtus est en général discrète; on ne compte plus qu'une centaine de pustules sur tout le corps. Les pustules, réparties à peu près également sur toute la surface des téguments, et baignées par le liquide amniotique, ne marchent pas comme si eUes avaient le contact de l'air, mais elles ressemblent davantage par leur évolution aux pustules qui •e développent sur les muqueuses. Ainsi, quelques-unes se r^lvent, d'autres s'ulcèrent promptement aptes la chute da disque pseudo-membraneux, et la petite solution de continuité se cicatrise sans laisser le plus souvent aucun vestige : quelquefois pourtant il y a des cicatrices caractéristiques, mais peu profondes. (Voyez une bonne thèse de M. Ghaigneau, n« 21. Paris, 1847.)

DE4.A VARIOLE. i05

inuniqué la maladie aux fossoyeurs ou aux assistants. De pareils faits ne sauraient être acceptés qu'avec la plus grande réserve.

Traitement curatif. — Lorsque la variole, qu'elle soit discrète ou confluente, poursuit régulièrement sa marche sans présenter aucune complication grave ni aucun symptôme prédominant, on prescrira une médication purement expectante. Les malades resteront couchés, on les couvrira modérément, on entretiendra dans l'appartement une température douce; on les soumettra à une diète absolue; ils prendront une plus ou moins grande quantité de boissons délayantes, acidulés, tempérantes. Au début de l'éruption on administrera des pédiluves et Ton promènera des cataplasmes sinapisés sur les extrémités inférieures, afin de calmer la céphalalgie. On baignera les yeux avec une décoction émolliente tiède lorsque les paupières seront le siège de pustules douloureuses. On prescrira quelques gargarismes émollients pour adoucir les douleurs de la gorge et de la bouche. Dans les cas de déglutition très-difficile, quelques auteurs, notamment Head et Huxham, conseillaient d'appliquer des vésicatoires sur le cou ou derrière les oreilles; mais il est douteux que cette pratique, inusitée aujourd'hui, ait quelque avantage. Si la constipation, qu'il est ordinaire d'observer dans les trois premières périodes, résiste à l'usage des lavements, on administrera utilement un léger laxatif; mais à moins d'indications spéciales, il convient pourlant de s'en abstenir pendant la durée du ptyalisme et de la tuméfaction de la face; les purgatifs doux sont spécialement utiles lorsque la dessiccation se fait; on peut en donner d'ailleurs à toutes les périodes de la maladie lorsque les accidents se déclarent vers la poitrine ou du côté du cerveau. S'il survient, par contre, une diarrhée abondante qui empêche le développement régulier de l'éruption, on administrera les mucilagineux, le bismuth, et une petite quantité d'opium par la bouche ou en lavement. C'est contre cet accident que Lassonne conseillait, dans les Mémoires de la Société royale de médecine (en 1779), comme un remède souverain, l'usage du lait qu'il coupait avec la tisane de racine de persil. N'oublions pas que chez les enfants, la diarrhée est généralement plutôt utile que nuisible, et qu'on ne doit intervenir que dans les cas où, par son abondance, elle constitue une véritable complication.

Lorsque les malades sont agités, inquiets, tourmentés par l'insomnie, on les calme souvent en donnait un bain tiède d'une demi-heure de durée. Je crois aussi qu'en pareil cas on peut, à l'exemple de Sydenham, prescrire une préparation opiacée. Ce grand médecin donnait journellement jusqu'à 30 grammes de sirop diacode (1), ou, ce qui valait mieux, 16 gouttes de son laudanum. Les craintes que ce médicament inspire encore à quelques personnes ne sont donc pas justifiées; CuUen le prescrivait à presque tous ses malades dès le cinquième jour et dans tout le cours de l'affection ; il ne le défendait que pendant l'état inflammatoire. Disons enfin que Norton, Werlhof, Friend, Boerhaave, Van Swieten, de Haen, ont reconnu également l'utilité des opiacés dans le traitement de la variole. J'en suis aussi grand partisan, excepté chez les enfants, qui sont habituellement somnolents, et qui ont une susceptibilité excessive pour tous les narcotiques. On n'y aura recours chez eux que dans les cas de vive agitation, de délire et de convulsions.

Sydenham voulait que les malades restassent levés pendant les cinq ou six premiers jours de l'éruption; il en agissait ainsi chez les enfants et pendant l'été : il avait cru reconnaître qu'il prévenait par cette précaution la tendance aux hémorrhagies passives. Les avantages de cette pratique n'ont pas encore

(1) Préparatioo inconstante, par eonséquent mauvaise.

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été suffisamment démontrés; mais tout le monde est d'acord pour recommander un air pur, frais et souvent renouvelé. On veillera aussi à la propreté du lit. Ces précautions sont surtout nécessaires chez les malades qui ont des sueurs abondantes, sueurs qui, d'après Home et Borsieri, seraient un obstacle à la sortie et au -développement des pustules.

Cependant, dans un grand nombre de cas, le traitement de la variole ne peut être aussi simple. Lorsqu'en effet il y a dès le commencement de TafTection une violente réaction fébrile, lorsque le pouls est large et dur, lorsque Ton observe les signes de quelque congestion viscérale, on devra pratiquer aussitôt une saignée générale ou locale : mais il faudra toujours n'employer les émissions sanguines qu'avec la plus grande réserve, et lorsque l'indication est positive. Nous ne saurions par conséquent conseiller d'imiter la conduite de Head, qui regardait les émissions sanguines comme le premier et le plps nécessaire de tous les remèdes, et qui, conséquent avec cette doctrine erronée, pratiquait deux ou trois saignées dans les deux ou trois premiers jours de la maladie, et ne craignait pas d'y revenir même pendant la période de suppuration, lorsque la chaleur fébrile était trop vive. Sydenhan agissait de même etdonnait ensuite un purgatif; mais cette pratique n'a pas reçu la sanction de l'expérience : sans la proscrire absolument, je crois qu'elle ne peut être qu'exceptionnelle, et justifiée seulement par une prédominance inflammatoire et des symptômes de congestion vers les organes essentiels. M. Bouillaud se loue aussi de l'application qu'il a faite au traitement de la variole confluente de sa méthode des saignées coup sur coup, sans pourtant la pousser aussi loin que dans les phlegmasies franches. Mais ce professeur n'a apporté aucune série de faits en faveur de ce mode de traitement que tous repoussent.

Il est difficile de dire la conduite qu'il faut tenir dans les varioles qui s'accompagnent d'un trouble Considérable du système nerveux. Les saignées, les antispasmodiques, comme le camphre et le musc, ainsi que les purgatifs échouent et sont pour la plupart nuisibles. Beaucoup ont recours aux révulsifs cutanés, tels que sinapismes ou vésicatoires. Mais ces moyens sont sans effet ; ils sont en outre irrationnels, puisqu'ils viennentajouter une nouvelle inflammation à celle qui occupe déjà toute la surface de la peau. N'y aurait-il donc aucun agent efficace à opposer au délire et aux convulsions? Le moyen sans contredit le pluspuissant est Topium, donton doit parfois, chez l'adulte, élever la dose jusqu'à 15 ou 20 centigrammes; c'est le sédatif par excellence. Il échoue néamoins assez communément contre le délire de la fièvre de suppuration ou au début de la maladie lorque la réaction est vive. Mais dans ces délires purement nerveux, même avec agitation vive, l'opium fait merveille pourvu que la réaction fébrile soit modérée. Dans les cas où la variole s'accompagne d'accidents adynamiques,lorsque surtout des hémorrhagies passives ont lieu, le vin, le quinquina, les acides minéraux, spécialement la limonade sulfurique, seront sans doute indiqués, mais bien rarement ils sont couronnés de succès.

Lorsque l'éruption semple se faire lentement et avec peine, on conseille généralement les bains pris aussi chauds que possible, et même les bains de vapeur ; les boissons très-diaphorétiques, quelques stimulants, comme Tacétate d'ammoniaque (8 à 16 grammes et plus dans la tisane), et même quelques toniques, si le malade est très-affaibli, très-prostré; la peau sera en outre excitée par des sinapismes et par des frictions sèches ou aromatiques. En pareil cas, Huxham se louait beaucoup de l'administration d'un léger émétique. Lorsque enfin le défaut d'éruption coexiste avec une chaleur vive et

DE LA VARlOTiE. i07

sèche de la peau, avec un état d'éréthisme et d'excitation, il suffira souvent de donner un bain tiède et d'administrer, d'après le conseil de Desbois (de Rochefort), une petite dose d'opium pour voir presque aussitôt le calme s'établir et l'éruption se faire régulièrement.

Un des principaux dangers de la variole tenant à la quantité et au développement des pustules, beaucoup de médecins ont tenté, à différentes époques, d'en limiter le nombre, ou bien, une fois développées, de les faire avorter. C'est dans ce but qu'oji a employé les saignées copieuses, les affusions froides, qu'on a administré les vomitifs et les purgatifs répétés, et donné à l'intérieur des doses considérables d'acides minéraux, de préparations antimoniales et mercurielles. Ces remèdes violents n'ont jamais produit les heureux résultats qu'on s'en était promis ; c'est avec raison qu'on y a généralement renoncé. J'en dirai de même de la pratique de H. Eichhorn, qui conseille dans la fièvre d'invasion, ou au plus tard dès que l'éruption commence, de pratiquer sur la peau quarante à cinquante incisions et d'y introduire la plus grande quantité possible de virus vaccin.

La cautérisation des pustules par le nitrate d'argent, conseillée par Dretonneau, par HM. Serres, Velpeau (c'est la méthode ectrotique)^ a compté beaucoup de partisans. Hais, pour que cette méthode fût efficace, il faudrait cautériser chaque pustule en particulier, ce qui est peu avantageux dans la variole discrète, et tout à fait impraticable dans la variole confluente; aussi, dans celle-ci a-t-on conseillé de faire la cautérisation en masse, à Taide d'un pinceau trempé dans une solution concentrée d'azotate d'argent. Mais l'expérience ne s'est pas prononcée en faveur de cette pratique douloureuse, qui rarement d'ailleurs a été utile, et a peut-être quelquefois été cause de graves accidents. Quelques-uns de ceux qui n'ont pas adopté la cautérisation comme méthode générale, en ont néanmoins réservé l'emploi pour faire avorter les pustules du bord libre des paupières; mais nous n'avons reconnu aucun avantage à cette médication, qui est aujourd'hui assez généralement abandonnée. Si l'on veut obtenir de la cautérisation l'effet qu'on désire, on devra la faire dans les quatre ou cinq premiers jours de l'éruption.

Baillou, Zimmermann, Rosen, etc., avaient remarqué que des emplâtres mercuriels avaient arrêté le développement des pustules varioliques sur les points où on les avait appliqués. Ces faits avaient été presque oubliés, lorsque M. Serres, et plus récemment MM. Briquet et Nonat, entreprirent de nouvelles expériences qui ont prouvé l'utilité des topiques mercuriels, et surtout de l'emplâtre de Vigo. H. Briquet, qui a publié sur ce sujet le travail le plus complet dans les Archives de l'année 1838, a reconnu que, lorsque dès son début on recouvre l'éruption pendant quatre ou cinq jours d'un emplâtre mercuriel, on empêche le travail de suppuration de se faire et l'on détermine la résolution de quelques papules, ou bien leur transformation en vésicules ou en une sorte de tubercules durs. Pour produire ce résultat, on se sert communément de Templâtre de Vigo cum mercuriOf qu'on étend en couche de 4 â 5 millimètres d'épaisseur sur une toile assez grossière; on l'applique ensuite sur le visage, qu'on recouvre complètement, en ménageant cependant des ouvertures au niveau des narines, de la bouche et des yeux. C^t emplâtre est maintenu sur la îàce à l'aide d'une bandelette de diachylon placée transversalement sur la lèvre supérieure, que l'on croise derrière la tète, et dont les deux bouts viennent ensuite se réunir au milieu du front. M. Briquet conseille aussi de mettre le même emplâtre sur la plus grande partie de la peau. Il semblerait prudent d'imiter cette pratique, puisqu'elle a pour effet de s'opposer à la sup-

i08 DES FIÈVHES ÉRUPTIVES.

puration, à tous les accidents qui en sont la conséquence, de calmer les symptômes généraux, de les rendre moins graves, et d'empêcher les cicatrices difformes. Cependant quelques objections peuvent lui être faites. N*y aurait-il pas péril, par exemple, d'appliquer l'emplâtre de Vigo sur la plus grande partie du corps; et ne pourrait-il pas en résulter une répercussion fôcheuse? C'est ce qu'on ignore; mais ce qui est certain, c'est la possibilité même, en n'appliquant l'emplâtre que sur la face, de produire une phlegmasie de la langue et de la muqueuse buccale. La stomatite serait, en pareil cas, fâcheuse, car elle pourrait mettre la vie en péril, si elle était intense. Lorsque la langue est trèstuméfiée, on comprend en effet très-aisément que le patient soit menacé d'asphyxie, car, ayant en môme temps ses narines obstruées, il ne peut plus introduire dans ses poumons une quantité d'air suffisante. Le traitement par l'emplâtre de Yigo est en outre incommode et pénible ; il reste souvent sans effet, ou du moins il n'a que des résultats incomplets en raison de la difficulté qu'il y a de maintenir très-exactement le médicament sur tous les points de la face, et parce que les malades le détachent quand ils ont du délire. C'est en raison de ces inconvénients qu'on a proposé d'étendre à l'aide d'un pinceau l'emplâtre de Yigo, après l'avoir préalablement fondu et maintenu fluide au bain-marie. Mieux vaut encore peut-être se servir de l'onguent mercuriel qu'on étend en couches minces sur les points envahis; mais la pommade fondant facilement, il est nécessaire de la renouveler souvent; on évite en partie cet inconvénient si on la solidifie un peu en la mélangeant avec un tiers d'amidon. L'emplâtre de Yigo n'agit point par compression, mais uniquement par la préparation mercurielle qu'il contient. C'est en vain, en effet, que j'ai comprimé les pustules varioleuses avec des bandelettes de diachylon ou avec un bandage roulé, je n'ai jamais pu réussir à les faire avorter, tandis qu'on peut arriver à ce résultat en faisant des onctions avec une pommade mercurielle.

On a encore conseillé, dans ces derniers temps, comme moyen abortif, de recouvrir la face d'une couche de collodion. J'ai expérimenté cinq fois ce moyen sans aucun succès. Dans un cas, pour rendre le résultat plus évident, je n'ai enduit de collodion qu'une des moitiés de la face, abandonnant l'autre côté aux seuls efforts de la nature; or, contrairement aux prévisions, celui-ci a guéri plus promptement et il a offert des cicatrice.s moins difformes que la première. Chez deux autres malades j'ai répété l'expérience sur les avant-bras, sur la région parotidienne, et cela avec un résultat identique. On s'explique aisément pourquoi les cicatrices ont été plus nombreuses et plus profondes sur les points touchés par le collodion, si l'on réfléchit que cet enduit a dû empêcher la suppuration de s'écouler librement et l'a tenue dans un contact prolongé avec le derme. En Allemagne, le docteur Christen est arrivé aux mêmes conclusions que moi {Gazette médicale^ année 1853). Réussirait-on mieux avec le collodion mercuriel, c'est-à-dire renfermant de 60 centigrammes à i gramme de bichlorure pour iOO grammes? Aran a prôné cette méthode, qui a échoué dans le seul cas où je l'ai employée.

Je ne dirai rien de l'iode qui, contrairement à ce qu'on a prétendu, n'exerce sur la variole aucune puissance abortive. Lorsque les pustules ont suppuré, lorsque la tuméfaction est considérable, il convient, pour prévenir la résorption du pus et l'érosion de la peau , de percer le sommet des pustules avec une lancette ou des ciseaux, et d'absterger avec soin la matière qui s'en écoule. Cette pratique, employée anciennement par les Arabes, fut aussi préconisée avec raison par Senac, par de Haen, par Yan Swieten, par Tissot, par Rosen, par StoU^ par Borsieri et par les deux Frank. L'opération sera renouvelée aus*

sitôt que le pas se sera formé de nouveau ; un linge imbibé d'huile ou de cérat sera mis sur les points de la peau dénudés. Pendant la période de dessication, on surveillera les malades ; on les empêchera de se gratter et d'arracher les croûtes, ce qui irrite et rend saignantes les surfaces dénudées, et devient souvent la cause de ces cicatrices couturées qui défigurent beaucoup d'individus. On tâchera de calmer le prurit, et l'on favorisera la chute des croûtes par un bain ou du moins par des onctions huileuses et par des lotions faites avec une eau mucilagineuse et narcotique (décoction de graine de lin et de tête de pavot). On devra aussi changer le linge aussitôt qu'il est roide et puant ; c'est un soin qu'on néglige trop souvent.

Il faut encore explorer la surface du corps pour y saisir dès leur début les collections purulentes qui se forment obscurément; on se hâtera de les ouvrir Les otorrhées nécessiteront des injections émollientes et détersives^ mais on se préoccupera surtout des yeux^ qu'on iotionnera avec un liquide émollient, et pour peu que la cornée s'affecte, si des ulcérations s'y montrent, on aura recours à un collyre au nitrate d'argent, ou bien on touchera la surface avec un crayon de sulfate de cuivre. Les suppurations, les phlegmasies diverses qui succèdent à la variole entretiennent souvent une fièvre hectique que l'on combat par le traitement local que nous venons d'exposer et en soutenant les forces par des toniques, des cordiaux et une alimentation proportionnée à l'état des voies digestives; l'intervention de l'art est plus chanceuse si la fièvre se lie à quelque phlegmasie viscérale latente.

Pendant la convalescence il faut surveiller le régime des malades, et éviter qu'ils ne se donnent des indigestions, que leur voracité rend très-fréquentes. Beaucoup de varioleux meurent par l'intestin avec des ulcérations ou avec un ramollissement général de la muqueuse. Cette altération, parfois spontanée, est souvent provoquée par des écarts de régime; quand elle survient il faut suspendre toute alimentation solide et insister sur les mucilagineux, sur l'opium, et sur le bismuth à haute dose.

Variole inoculée.

Les médecins ayant remarqué que dans certaines épidémies la variole emportait presque tous ceux qu'elle atteignait, voyant en outre que la gravité de cette maladie dépendait souvent des circonstances accidentelles au milieu desquelles elle s'était développée, proposèrent de l'inoculer, ce qui permettait de choisir le temps, l'âge, la disposition du corps la plus favorable pour le développement et la terminaison heureuse de l'éruption. Cette pratique, usitée depuis longtemps en Orient, ne se répandit en Europe que vers 1675. Cependant elle était encore presque inconnue en France au commencement du xyiii'' siècle : ce fut vers cette époque que, défendue et prônée par les philosophes et surtout parles deux plus grands d'entre eux, Voltaire et J.-J. Rousseau, ayant aussi pour défenseur Antoine Petit, Bordeu et la Faculté de médecine, elle ne tarda pas à se répandre, et elle était assez généralement adoptée par les médecins lorsque la vaccine fut découverte. Inusitée complètement aujourd'hui, on ne devrait pas hésiter à y recourir encore si, aux prises avec la variole, on manquait de virus vaccin. C'est ce que Jeûner lui-même fit pour son fils.

On inoculait la variole de la même manière qu'pn inocule de nos jours la vaccine. Au troisième jour, une papule se développait au point d*insertion du virus; au quatrième jour, on apercevait une vésicule qui blanchissait, s'aplatissait, s'ombiliquait vers le sixième jour, et s'entourait d un cercle rouge phleg-

ilO DES FlËVRfiS ËRUPTIVES.

moneux; mais au septième jour apparaissaient des phénomènes nouveaux : la maladie, qui semblait Jocale jusqu'en ce moment, devenait générale. Les individus avaient alors tous les prodromes de la variole discrète, et, après trois jours, apparaissaient sur divers points du corps trente ou quarante boutons qui suppuraient en trois ou quatre jours, se desséchaient ensuite, et ne laissaient presque aucune trace. Telle était, dans h phipart des cas, la marche de la variole inoculée. Cependant on a vu quelquefois une variole confluente se déclarer, et la mort en être la conséquence.

DE LA VACaNE, OU DE LA PROPHYLAXIE DB LA VARIOLE

U se développe sur le pis des vaches spimtanimeni peut-être, toujours par inoculation d'après d'autres, une éruption particulière nommée com^mmt, de deux mots anglais, cow^ vache, et pox, variole (variole des vaches), affection pustuleuse contenant un fluide virulent appelé t^orcin, lequel, inoculé à l'homme, détermine à son tour une éruption nommée vaccinCy qui a la propriété de préserver l'individu de la variole.

Historique. — Quoique la vaccine ait été connue des médecins hindous et persans; quoique depuis le milieu du dernier siècle on ait à plusieurs reprises, tant en Angleterre qu'en France, signalé la possibilité d'inoculer la picote des vaches à l'homme pour le préserver de la variole, cependant on ne saurait contester à Edouard Jcnner la gloire d'avoir réellement démontré la vertu préservatrice de la vaccine et d'avoir popularisé cette admirable découverte. Ce ne fut qu'en 1798, c'est-à-dire après douze ou treize ans de pénibles recherches, que Jenner publia ses premiers travaux, qui ont immortalisé son nom, et lui ont assigné une place éminente parmi les plus grands bienfaiteurs de l'humanité (1).

La vaccine a donné lieu en France à des travaux importants. Nous citerons surtout ceux du comité central de vaccine et de son secrétaire Husson. Ce médecin a publié, en outre, dans le Grand Dictionnaire des sciences médicales, un bon article qu'on lira avec intérêt (article Vaccine). Nous mentionnerons aussi rexcellcnl livre de M. Bousquet : ce médecin est aujourd'hui en France celui qui s'occupe avec le plus de succès de tout ce qui est relatif à l'histoire de la vaccine. Enfin, H. le docteur Steinbrenner a publié un grand travail couronné par l'Académie des sciences, et où l'on trouve exposées avec conscience et talent toutes les questions relatives aux vaccinations et aux revaccinutions.

Précautions à prendre pour la vaccination; nuinière de la pratiquer. — On peut vacciner dans toutes les saisons et à tout Age. On attend généralement que les enfants soient âgés de deux ou trois mois pour les inoculer ; mais cette

K tique, que rien ne justifie, n'a aucun avantage : ce retard a été cause que ucoup ont eu une variole presque toujours mortelle et qu'on aurait pu leur épargner. Nous croyons qu'il ne faut pas tarder plus d'un mois pour vacciner les nouveau-nés. J'ai inoculé mes deux filles dès la fin de leur première semaine. C'est ainsi que nous devons agir pour nos enfants, plus exposés sans nal doute que les autres à la contagion médiate. On devrait même inoculer auMit6t après la naissance, si l'on était en temps d'épidémie varioleuse, ou si

(1) u docteur Miebéa a publié, dans le numéro da 11 septembre 1847 de V Union médicale, un article prouvant que rinoctilation et, chose plut merveilleuse encore, la vaccine, étaient cunnuei des médecins hindous. L'extrait qu*U donne du Sateya Grantham, livre sacré attribué * DhammUari, la pf^pvtnit aau répUiitie.

DE LA VACCINE, OU DE LA Pftf^ffiHLàXIB Di» LA VARIOLE. 411

les individus vivaient dans oa milien infecté; c'est ce que j'ai fait maintes fois à l'hôpital sans aucune espèce d'inconvénient La pratique généralement usitée est mauvaise et ne se justifie point. . .

Il n'y a aucune préparation à faire subir aux sujets qu'on doit vacciner. L'opération de la vaccine est fort simple. Vaccine-t-on de bras à bras, on déchire d'abord l'épiderme qui emprisonne le pus, on en prend une goutte sur la pointe d'une lancette, puis l'opérateur saisissant avec la main gauche la partie postérieure du bras du sujet, de manière à tendre la peau, de l'autre main, armée de l'instrument, il introduit celui-ci horizontalement sous l'épiderme, dans une longueur de quelques millimètres. On retire bientôt la lancette, en retournant un peu la lame de manière à l'essuyer. Si le vaccin dont on se sert est solide^ on ne l'inocule qu'après l'avoir délayé dans une très-petite quantité d'eau. II convient de faire deux ou trois piqûres à chaque bras ; elles seront distantes les unes des autres d'un centimètre environ^ on devra les pratiquer préférablement vers l'insertion du deltoïde, et jamais sur l'épaule, afin d'éviter, cher les petites filles surtout, des cicatrices désagréables. On est dans Thahitude de faire quatre à six piqûres, parce qu'il est rare que toutes réussissent. Mieux vaut chez les enfants d'un âge très-tendre se born^ à deux piqûres distantes l'une de l'autre. Quelques-uns croient avec Eichhorn, que plusieurs boutons préservent mieux et plus longtemps qu'un seul; à l'exemple de cet auteur on a prescrit de faire seize ou vingt piqûres dans l'intention de provoquer une réaction fébrile regardée comme indispensable, et d'un effet d'autant plus certain qu'elle serait plus vive. Personne, en France, que je sache, n'a adopté celte pratique ni ces idées; car rien n'établit que la vertu préservatrice de la vaccine soit d'autant plus certaine que les effets locaux et généraux sont plus intenses.

L'absorption du vaccin se fait avec une rapidité extraordinaire; non-seulement le petit écoulement de sang qui a lieu par les piqûres n'entraîne pas le virus au dehors, mais Itard a même cherché vainement à prévenir l'infection en lavant les piqûres aussitôt faites et en activant l'écoulement du sang à l'aide d'une ventouse.

Effets de l'inoculation vaccinale. — Au moment de l'inoculation, il se forme presque toujours autour de la piqûre une aréole rouge qui disparait après quelques minutes, et qui ne présage pas, comme on l'a dit, le succès de la vaccine. Pendant les trois premiers jours, la partie vaccinée ne présente aucun changement; mais dès la fin du troisième ou bien au qtMriHfne jour^ on commence à sentir au niveau des piqûres un point dur et saillant, qui grossit le cinquième jour, et devient le siège d'un prurit; au sixième yïl s'élargit, s'aplatit, s'ombilique à son centre, et prend une teinte d'un blanc bleuâtre. Au septième et au huitième jour y la pustule augmente; une aréole l'entoure; l'inflammation gagne le tissu cellulaire. Au neuvième et au dixième jour, l'aréole s'étend et l'engorgement augmente; il y a parfois un peu de fièvre, d'agitation ou de malaise. Ces phénomènes de réaction sont généralement à peine marqués et même ils manquent tout à fait chez les enfants, quelque jeunes qu'ils soient; il n'en est plus de même des adultes. Chez eux, en effet, la fièvre est plus forte, la rougeur et l'induration phlegmoneuses sont parfois très-étendues, les ganglions axillaires, enfin, sont toujours beaucoup plus tuméfiés et plus douloureux que chez les premiers, ku onzième jour, la pustule se flétrit, elle brunit; l'aréole pâlit et jaunit. Du douzième ou treizième jour, la dessiccation s'opère; enfin, la croûte tombe du vingtième au vingt-cinquième jour, et laisse à découvert une cicatrice gaufrée et rayonnée.

1 12 DES FIÈVRES ERUPTIVES.

Le bouton vaccinal siège dans le derme. Constitué d*abord par un tubercule, il offre plus tard, quand on Tincise, une foule de petites cellules séparées, sans communication entre elles, contenant un fluide, le vaccin. Cette disposition existe surtout du sixième au neuvième jour. Enfln, lorsque la suppuration est bien établie, toutes les cloisons se rompent, et Ton ne trouve plus qu*une cavité.

La vaccine n'offre pas toujours une marche aussi régulière que je viens de le dire : la période d*incubation peut être ou plus longue, ou plus courte; ce dernier cas doit toujours inspirer des doutes sur la légitimité de Téruption, tandis que le développement après le quatrième jour indique à coup sûr une vaccine de bon aloi. Si plusieurs boutons surviennent sur le même sujet, ils ont presque toujours la même marche et le même développement : cependant il n'est pas rare d'observer le contraire, de voir, par exemple, des pustules toucher à leur fin, tandis que d*autres ne font que de commencer.

Dans la presque totalité dec cas, les pustules ne se développent que sur les points mêmes où l'inoculation a été pratiquée : cependant on a vu exceptionnellement une éruption vaccinale se montrer p(us ou moins loin du lieu d'insertion sans qu'on puisse expliquer ce fait par une inoculation secondaire. Quelques personnes ont regardé ces boutons surnuméraires de vaccine comme appartenant à des varioles bénignes modifiées par la vaccination. Si cette opinion est vraie pour quelques faits, elle serait moins juste pour la plupart, puisqu'on aurait vu le pus de ces boutons surnuméraires reproduire par l'inoculation une vaccine aussi régulière que celle qu'on obtenait avec le fluide retiré des boutons développés sur le point d'insertion. Cette vaccine, en quelque sorte supplémentaire, rappelle exactement la marche que suivait la variole inoculée, elle viendrait à l'appui de l'idée de ceux qui soutiennent l'identité des virus varioleux et vaccinal.

Fausse vaccine. — Indépendamment de l'éruption que nous avons précédemment décrite, l'inoculation vaccinale peut en produire une autre, différente de la première par sa marche, par sa forme et par sa durée. Elle se montre dès le premier ou dès le deuxième jour, elle n'offre ni dépression centrale, ni bourrelet, ni éclat argenté; le bouton est acuminé, et lorsqu'on le perce il laisse échapper un fluide qui, en se desséchant, ressemble à de la gomme; la *tumeur se vide tout d'un coup, parce que, contrairement à la pustule vaccinale, elle n'est formée que d'une cavité. Enfin, cette éruption parcourt toutes ses périodes en six ou sept jours, c'est-à-dire qu'elle finit à l'époque où la bonne vaccine est sur le point d'arriver à son apogée. L'éruption dont je viens de parler s'appelle fausse vaccine^ parce qu'elle n'a aucune vertu préservatrice. Les causes ordinaires de la fausse vaccine sont l'inoculation d'un vaccin vieux ou altéré, ou bien l'insertion du virus sui^ un individu qui a eu jadis la variole ou une vaccine régulière.

Les auteurs parlent encore d'une éruption vaccinale qu'ils nomment vaccinelle, qui serait à la vaccine ce que la varioloide est à la variole. C'est en effet une vaccine véritable, puisqu'elle peut se reproduire, se transmettre par inoculation, mais elle est moiiis régulière que la vaccine franche. Les pustules ayant des bords aplatis, irréguliers, contiennent peu de liquide; il n'y a pas d'induration, l'inflammation marche avec rapidité, et dès le septième ou le huitième jour les croûtes sont déjà bien formées.

Lorsque la vaccination n'a rien produit, ou lorsque l'éruption qui en a été la conséquence n'a pas offert les caractères de la vaccine régulière, il faut renouveler l'opération. Il est même parfois nécessaire de recourir à celle-ci plu-