DE LA GASTRITE CHRONIQUE SIHFLB

d'un travail pathologique antérieur. Indépendamment iè cet état mamelonné, la muqueuse stomacale peut présenter encore différentes saillies ou végétations à base large, ou pédiculées, non friables, comme le sont les végétations cancéreuses, et dans lesquelles on reconnaît la texture propre de la muqueuse hypertrophiée ou devenue fongueuse; ailleurs c'est l'appareil folliculaire qui, plus développé que de coutume, forme de petites tumeurs arrondies et blanchâtres. Ces divers états, qu'on rencontre fréquemment sur des estomacs sains, me paraissent être tout à fait indépendants de l'inflammation.

8]rmptâme8. Marche. — L'inflammation chronique simple de l'estomac est presque toujours primitive; rarement elle succède à l'état aigu. Dans le premier cas, les digestions commencent à être pénibles ; elles s'accompagnent de malaise, de douleurs épigastriques et de céphalalgie; il y a des renvois acides, et souvent des vomissements. Ces accidents diminuent ou cessent lorsque les ma* lades s'astreignent à un régime sévère, lorsqu'ils s'abstiennent de certains aliments. Cependant la difficulté des digestions finit par être permanente; chez presque tous les sujets, il existe une douleur épigastrique, tantôt faible, compressive, d'autres fois forte et lancinante, bornée à un petit espace, ou bien diffuse ou s'irradiant parfois jusque dans le dos ou à la base du thorax. Elle augmente communément après Tingestion des aliments et des boissons stimulantes; quelquefois, si l'estomac est vide, elle ne se réveille que par la pression extérieure ou pendant la digestion, quelle que soit d'ailleurs la nature des substances ingérées. C'est surtout alors que la douleur, devenue plus vive, et présentant les caractères d'une crampe, s'accompagne d'un sentiment d'angoisse des plus pénibles; elle ne cesse souvent que lorsque les malades ont vomi. L'appétit est très-variable; rarement il est conservé ou absolument éteint, mais presque toujours il est insensiblement diminué. On n'observe peut-être jamais dans la gastrite chronique le pica et la boulimie, qui sont au contraire des symptômes très-communs dans les névroses de Testomac. La soif est le plus souvent nulle ou peu vive, excepté pendant la digestion. Les vomissements qu'on observe dans la gastrite chronique n'ont presque jamais lieu à jeun, mais seulement pendant le travail de la digestion : ils sont formés par des liquides acres, brûlants, amers, par des aliments plus ou moins digérés. Indépendamment de ces matières liquides, beaucoup de malades expulsent aussi des gaz ayant la fétidité de l'hydrogène sulfuré. Parmi ces individus, les uns n'éprouvent aucune saveur, d'autres ont toujours un goût amer, acide ou poivré dans la bouche. La langue est presque toujours naturelle, et l'on observe bien rarement cette rougeur de la pointe et des bords, et le développement des papilles, que quelques auteurs ont signalés comme un symptôme à peu près constant de la maladie. Enfin, presque toujours il existe une constipation opiniâtre, ou bien il y a des alternatives de diarrhée et de constipation. Cependant les fonctions de l'estomac ne peuvent être perverties longtemps sans que la nutrition en souffre d'une manière notable ; aussi presque tous les malades pâlissent et maigrissent. Beaucoup n'ont pas de fièvre; cependant il en est un grand nombre chez lesquels on constate, durant le travail pénible de la digestion, de l'accélération du pouls, de la chaleur à la peau, de la soif et du malaise; enfin on en a même vu qui présentaient tous les symptômes de la fièvre hectique et qui finissaient par succomber dans le marasme.

Durée. Terminaison. — La gastrite chronique est une maladie d'une durée toujours longue, rarement moindre de deux à trois mois. Elle se prolonge souvent des années entières. Elle guérit, le plus souvent, après avoir présenté de nombreuses exaeerbations ; d'autres fois elle a une issue funeste. Cependant Q

est très-rare que la gastrite soit la seule cause de la mort; celle-ci s'explique, le plus souvent, par quelque maladie intercurrente.

Il est prouvé aujourd'hui que le cancer de l'estomac n'est ni une variété ni un effet de la gastrite; cependant il est incontestable que, chez des individus prédisposés, un cancer peut se développer dans l'estomac à la suite d'une inflammation, de même qu'on voit quelquefois le cancer de la mamelle succéder à une phlegmasie traumatique de cet organe. D'ailleurs, il existe dans la science quelques faits qui démontrent qu'un cancer a envahi les parois de l'estomac à la suite d'une violente phlegmasie, développée par l'ingestion dans ce viscère d'une certaine quantité d'acide sulfurique ou nitrique. Evidemment, en pareil cas, l'inflammation joue le rôle d'une cause déterminante ordinaire qui n'agit qu'en vertu d'une prédisposition antérieure du sujet. Beaucoup d'individus atteints de gastrite chronique deviennent hypochondriaques.

Diagnostic. — Nous verrons plus tard les nombrefux points de contact de la gastrite chronique avec la gastralgie, avec la dyspepsie et avec le cancer de l'estomac (voyez ces maladies). Nous dirons combien il est souvent difficile de la distinguer de cette dernière affection.

La gastrite chronique une fois établie, nous ne croyons pas possible de déterminer si elle est générale ou partielle, et, dans ce dernier cas, dans quelle région elle est circonscrite. Tout ce qu'on a dit à ce sujet n'est fondé que sur des idées hypothétiques.

Pronostic. — La gastrite chronique simple n'est pas généralement une affection très-grave, à moins qu'elle ne se prolonge longtemps et qu'elle n'empêche la nutrition de se faire.

Étiologie. — Les causes de la gastrite chronique simple sont plus obscures encore que celles de la gastrite aiguë; il est impossible, dans l'état actuel de la science, d'émettre sur ce point aucune opinion certaine. Cependant on sait que la maladie, rare dans l'entance, est plus commune dans la période de vingt à cinquante ans et au delà. Tout porte à penser qu'elle est fréquemment le résultat d'écarts dans le régime ou l'effet d'une nourriture ou trop excitante ou insuffisante; cependant ces propositions ne pourraient encore s'appuyer sur aucune série de faits bien observés : ce sont de simples présomptions plus ou moins probables, mais que l'observation pourrait bien démentir un jour.

Traitement. — Lorsque la douleur est vive, continue, il convient de commencer le traitement par une ou par plusieurs applications de sangsues à l'épigastre, et d'administrer en môme temps des boissons douces. La diète absolue est rarement nécessaire; elle serait môme nuisible. Il faudra donc alimenter tout doucement les malades : le lait, le bouillon, les gelées végétales et animales, les fécules, les fruits cuits seront d'abord employés; puis, aidé de la pepsine, on permettra l'usage d'aliments, en ayant soin de choisir ceux qui, par leur nature ou en raison de l'idiosyncrasie des sujets, seront le mieux supportés. On administrera aussi avec quelque avantage certaines eaux minérales, spécialement les eaux d'Évian, d'Ems, de Bussang, de Plombières, de Wiesbaden, de Yichy, etc. ; ces dernières seront surtout utiles lorsque les malades sont tourmentés par des aigreurs. Les malades seront en outre soumis, sous tous les rapports, à une bonne hygiène. Us seront couverts de flanelle, et l'on cherchera par des frictions, par le massage et par quelques bains sulfureux, à exciter les fonctions de la peau. Si la maladie résiste, il faudra ne pas hésiter à recourir à une médication révulsive locale ; on appliquera un vésicatoire à répigastre, et s'il ne soulage pas, on le remplacera par un ou deux cautères. Cependant il arrive une époque où, bien que l'état phlegmasique soit éteint,

DE LA GASTIUTE CHRONIQUE ULCEREUSE. SOI

Teslomac néanmoins ne reprend point ses fonctions ; il semble alors que ce viscère soit frappé d'atonie. C'est dans ces conditions qu'il convient de prescrire une nourriture légèrement stimulante : en outre, on donnera les préparations de kina et les ferrugineux, etc. ; mais on ne devra jamais employer ce moyen qu'avec prudence et comme à tâtons^ jusqu'à ce qu'une amélioration évidente ayant suivi leur emploi, on puisse les ordonner ensuite avec plus de confiance.

De la gastrite chronique ulcéreuse.

STMOKTan. — Ulcère simple, ulcère parfait.

Il importe d'étudier à part une forme de gastrite chronique nommée nkéreuse, parce qu'elle se caractérise anatomiquement par une ulcération plus ou moins large et profonde de la face interne de Testomac.

Historique. — Jusqu'en 1830 l'ulcère simple de l'estomac était confondu avec le cancer; ce fut à cette époque que H. Cruveilhier distingua, le premier, ces deux ordres de lésions (1). Quelques années plus tard, un éminent pathologisle allemand, Rokitansky, publia des recherches importantes qui vinrent confirmer les travaux de notre illustre collègue (2). Enfin, on doit encore à deux médecins anglais, les docteurs W. Brinton (3) et Bennett (4), des travaux estimables et qui méritent une mention spéciale.

Anatomie pathologique. — Les ulcérations ne siègent pas également dans tous les points du ventricule ; on les rencontre de préférence vers les deux courbures, surtout près de la petite et dans la moitié pylorique de l'estomac. Le pylore et les environs de cet orifice sont envahis en proportion assez grande, puisque sur 220 cas d'ulcères simples de l'estomac, véunis par M. Brinton, on en trouve 32 siégeant dans cette région.

Les ulcères simples de l'estomac,, quel que soit d'ailleurs leur siège, ont des bords durs et saillants, coupés à pic ou en talus ; leur fond est grisâtre, également induré ; mais ils n'ont ni l'aspect ni la texture des ulcères carcinomateux, et, comme le note H. Cruveilhier, on ne trouve pas, môme à leur base, cette hypertrophie de voisinage qui accompagne presque toujours le cancer et qu'on a prise si souvent pour la dégénérescence cancéreuse elle-même. D'autres ont une surface égale, des bords lisses, déprimés, tantôt adhérents, tantôt décollés. Ils ont un diamètre fort variable ; il en est qui épient à peu près en étendue une pièce de 1 à 2 francs, d'autres sont larges comme une pièce de 5 francs; on en voit même qui ont deux ou trois fois plus de surface. La plupart sont circulaires ou elliptiques, mais les plus vastes ont des contours fort irréguliers. Il en est de même lorsque deux ou trois ulcérations, convergeant entre elles, finissent par se réunir. Les ulcérations dont nous parlons peuvent n'atteindre que la muqueuse, tandis que les couches subjacentes sont hypertrophiées ; d'autres fois, au contraire, le travail ulcératif les envahit toutes jusqu'au péritoine lui-même, et il en résulte une perforation. Si le travail destructeur a rencontré et atteint une artère considérable, on trouve quelquefois l'estomac distendu par un énorme caillot de sang noirâtre qui s'est moulé sur sa face interne, et au fond de l'ulcération on distingue l'orifice béant du vaisseau divisé. C'est l'artère splénique qui, d'après M. Cruveilhier,

(1) Voyez les 10© et 20* livraisons de son grand ouvrage à' Anatomie pathologique, — Voyet aussi Revue médicale, année 1838, et Archives générales de médecine^ année 1856.

(2) Archives générales de médecine , année 1839.

(3) British AJedico^fiirurg. Review^ année 1856. (i) Clinicul Lectures. Edinburgh, 1858.

m INFLAMMATIONS DES ORGANES DIGESTIFS.

a été le plus souvent la source des gastrorrhagies foudroyantes qu'on observe parfois dans la gastrite ulcéreuse.

Lorsqu'il y a perforation, Testomac peut communiquer largement avec le péritoine; d'autres fois l'ouverture morbide est obturée par un des viscères voisins, qui, ayant contracté une adhérence intime avec les bords, empêche ainsi les matières de s'épancher dans le ventre. Le foie, le pancréas, le côlon, le diaphragme, sont les organes qu'on a vus le plus souvent remplir le rôle d'obturateurs. Il peut se faire alors que, le travail destructeur continuant, ceux-ci soient à leur tour entamés; il en résulte alors des désordres énormes; mais cela se rencontre bien moins dans les ulcères simples dont nous parlons que dans ceux qui sont carcinomateux. (Voyez tome II, Cancer de Vestomac,)

En général, il n'existe qu'une seule ulcération; c'est ce que H. Rokitansky a noté, par exemple, 62 fois sur 79. Quelquefois il y en a plusieurs ; on peut en compter jusqu'à cinq, six, et plus encore.

Les ulcères de l'estomac peuvent se cicatriser. Si la perte de substance est peu considérable, la cicatrice sera marquée par une simple dépression lisse et blanchâtre; plus tard, lé tissu de nouvelle formation se mettra de niveau avec les parties voisines; mais il se distinguera encore de la muqueuse environnante par une teinte plus mate et parce que la membrane de nouvelle formation ne présentera ni villosités ni follicules. Lorsque l'estomac a souffert une large solution de continuité, lorsque l'ulcération a été profonde, il se forme alors, comme on le voit à l'extérieur, après les grandes pertes de substance, une cicatrice inégale, foncée, irrégulière, dont les éléments sont fournis par les tuniques intestinales qui se rapprochent, et en cas de perforation, par l'organe ou par les organes qui servent d'obturateurs. Dans ces conditions, l'estomac asubi dans sa forme des changements remarquables, et qui tendent encore à augmenter en raison de la disposition qu'a tout tissu cicatriciel à se rétracter. Ainsi l'estomac peut être rétréci transversalement, avoir la forme d'un sablier dont les deux parties communiqueraient entre elles par un anneau fibreux. Si la cicatrice se fait au pylore ou dans son voisinage, cet orifice peut être considérablement rétréci, et ce rétrécissement ayant mis obstacle au passage des aliments, il en résulte souvent une ampliation plus ou moins considérable de l'estomac. Comme conséquence aussi de cet obstacle, les tuniques musculaires s'hypertrop&ient; il en est de même dans les cas où les cicatrices sont adhérentes à l'un des organes voisins.

Les cicatrices dont nous parlons peuvent être détruites en totalité ou en partie par un nouveau travail ulcératif ; elles peuvent se déchirer dans un effort, par suite d'une pression brusque sur le ventre, ou bien lorsque l'estomac a été soumis à une distension trop considérable.

Symptômes. — Si l'ulcère a peu d'étendue, il pevt ne provoquer aucun trouble bien appréciable, exister même tout à fait à l'état latent, et, comme je l'ai vu, révéler son existence par un des deux accidents les plus formidables : une perforation ou une gastrorrhagie mortelle. Presque toujours pourtant Tulcère gastrique détermine des troubles fonctionnels plus ou moins considérables. L'appétit est variable ; en général il est plus ou moins diminué, les digestions sont pénibles, longues, douloureuses ; les malades ont des aigreurs, des nausées, des vomituritions de matières muqueuses ou alimentaires, parfois ils rejettent du sang pur.

La douleur est remarquable par sa constance et par ses caractères. Elle siège à l'épigastre ; elle est souvent limitée à un point que la pulpe de l'indicateur ciixonscrit et qui est immédiatement placé au-dessous ou à côté de Fap-