DE U PHLÉBITE

Abcès consécntifs. — Chez presque tous les individus qui succombent à la phlébite, quel que soit d'ailleurs le siège de la maladie, on trouve, indépendamment des lésions locales que nous avons énumérées, plusieurs autres altérations, dont les plus remarquables et les plus fréquentes sont les abcès multiples (dits métastatiqties) qui se forment dans les principaux organes de réconomie. Ils se rencontrent surtout fréquemment dans les poumons, puis dans le foie et dans la rate. Viennent ensuite, par ordre de fréquence, les abcès des reins, du cerveau, du tissu cellulaire, ceux des muscles (les muscles du mollet surtout), des articulations et du cœur. Non-seulement les abcès métastatiques se forment dans les organes les plus vasculaires, mais ils se montrent encore surtout dans la portion de ces organes qui renferme le plus grand nombre de vaisseaux : ainsi, dans le cerveau et dans les reins, ils n'envahissent presque jamais que la substance corticale de ces organes. Si le viscère est double (comme le poumon), ils sont en plus grand nombre dans celui qui est le plus volumineux ; et s'il est divisé en plusieurs lobes (comme le foie et les poumons), ils existent surtout dans le lobe le plus gros. Enfin, quel que soit leur siège, ces abcès occupent surtout la superficie des viscères : c'est ce qui explique pourquoi leur présence dans les poumons coint cide si souvent avec un épanchement purulent des plèvres. Si la péritonite est un accident plus rare des abcès métastatiques du foie, il est rationnel de l'attribuer à la présence de la capsule de Glisson, qui empêche que la phlegmasie ne s'étende aussi facilement à la séreuse abdominale. Les abcès des poumons, ceux du foie et des reins, ont à peu près les mêmes caractères anatomiques. Leur point de départ est une ecchymose, une infiltration de sang, et le plus souven une sorte d'apoplexie. Ce liquide, intimement combiné avec les tissus, forme des noyaux durs, pouvant acquérir le volume d'une grosse noix dans les poumons et dans le foie, et celui d'une aveline dans les reins. Ces noyaux présentent à la coupe une surface uniforme, d'un noir un peu plus foncé au centre qu'à la périphérie. Hais à une époque plus avancée on découvre çà et là des points opaques et purulents qui deviennent de plus en plus manifestes ; enfin le noyau, se ramollissant du centre à la périphérie finit par se couver^ tir en un abcès dont le pus est généralement blanc, épais, phlegmoneux, et an fond duquel on découvre, dit-on, quelquefois une ou plusieurs petites veines enflammées et suppurées, disposition que je n'ai jamais pu saisir d'une manière bien évidente. Le plus souvent on trouve chez le même sujet les différents degrés d'altération que je viens de décrire.

Les abcès de la rate sont au contraire larges, irréguliers, formés par un mélange de pus, de sang et de détritus de l'organe; ces différences s'expliquent par la texture de ce viscère. Les abcès du cerveau sont toujours extrêmement petits, et ne consistent guère qu'en un plus ou moins grand nombre de gouttelettes de pus, infiltrant la substance corticale. Les abcès des muscles ont beaucoup d'analogie avec ceux du poumon et du foie. Il n'y a parfois qu'un engorgement sanguin ; d'autres fois le pus est infiltré dans l'interstice des fibres; c'est ce qui a toujours lieu pour le tissu du cœur; dans les muscles des membres, il y a souvent destruction de la fibre musculaire elle-même. Enfin, le pus qui remplit. fréquemment les articulations est blanc, phlegmoneux, et ne s'accompagne généralement d'aucune altération grave dans la synoviale. Quelquefois celle-ci est rouge et plus ou moins érodée; dans quelques cas exceptionnels, les cartilages sont mis à nu.

État du sang. — Indépendamment de ces désordres, le sang est diffluent

466 INFLAMMATION DES ORGANES DE LA ClRCULATlOiN.

et semblable à de la gelée de groseille ; plusieurs fois on Ta vu nièlé à des globules de pus : ceux-ci ont été non-seulement distingués avec le microscope, mais encore à l'œil nu. Dans des cas de phlébites traumatiqucs de la jambe, j'ai pu reconnaître du pus jusque dans les veines crurale et iliaque, et dans une phlébite de la mésenlérique, la rate était transformée en une vaste poche pleine de pus. Les cadavres de ces individus se putréfient promptemcnt, et toutes les parties exilaient une odeur purulente.

Théorie de rinfection purulente. — D'après ce qui précède, il est bien certain que le pus sécrété dans la veine peut se mêler au sang et Taltérer. C'est en vain qu'on a essayé de contester ce fait, vérifié par nous et par tous ceux qui ont disséqué avec quelque soin des veines enflammées : qu'il me suffise de citer ici les noms de Blandin, Bérard, Velpeau, Dance, Cruveilliier, Breschet, Sédillot, etc. Si parfois on trouve la portion de veine malade séquestrée de la circulation par des caillots adhérents, il n'en faut pourtant pas conclure que, dans ces cas, le pus n'a pas été mêlé au sang; car ce mélange a pu fort bien se faire avant l'organisation des caillots, ou bien ceuxci, existant dès le début de la maladie, ont pu se décoller ou se rompre à une certaine époque, et livrer ainsi passage au pus; enfin, l'infection a pu également s'opérer par les collatérales. Ainsi, dans toute phlébite, il peut y avoir infection du sang, par le pus qui est sécrété dans la veine, et c'est cette altération consécutive que le sang éprouve qui détermine la série d'accidents que nous verrons caractériser la seconde période de la maladie, et qui rend compte en outre de la formation de toutes les collections purulentes que nous avons rencontrées dans la plupart des organes. Dans la phlébite, il n'y a pas seulement, ainsi que quelques auteurs l'ont cru, transport mécanique du pus de la veine dans d'autres parties, mais il faut encore admettre avec Dance, que le sang vicié, infecté, est apte à produire des inflammations disséminées, toutes spéciales, qui se terminent rapidement par suppuration ; ou bien encore on peut supposer avecHM. Cruveilhier, Rokitanski et Sédillot, que le pus, n'étant point éliminé, agit comme un véritable corps étranger qui, s'arrétant dans certains capillaires, les enflamme et détermine des engorgements sanguins et bientôt après des abcès. Ces deux théories sont les seules qu'on puisse raisonnablement admettre et défendre aujourd'hui.

H. Lebert cependant s'est élevé, dans sa Physiologie faihologique, contre l'idée d'une phlébite capillaire qui serait excitée par la présence des globules purulents ; il s'appuie sur ce qu'en injectant du pus dans les veines, on voit les globules disparaître en très-peu de temps, le microscope serait lui-même impuissant pour en déceler la présence. Quand même, ajoute-t-il, les. globules se conserveraient intacts, ils pourraient encore circuler dans la plupart des capillaires, n'étant guère plus volumineux que les globules de sang. Quoi qu'il en soit et de quelque manière que le pus agisse, sa pénétration dans le sang est la seule cause de l'infection purulente. On a pu reproduire toutes les lésions viscérales qui accompagnent la phlébite en injectant du pus dans les veines des animaux. Si quelques auteurs n'ont pas réussi dans ces expériences, s'ils n'ont trouvé à l'ouverture des cadavres que des ecchymoses, c'est parce que les animaux ont été sacrifiés trop vite; mais si, imitant la conduite de MM. de Castelnau et Ducrest, on injecte le pus peu à peu à des intervalles plus ou moins éloignés, et si on laisse les animaux vivre plus longtemps, on trouve alors des abcès viscéraux identiques avec ceux que la phlébite détermine. Ces auteurs ne pensent pas non plus que le pus agisse exclusivement comme corps étran-

DE LA PIILÉDITE. AGT

ger. A l'exemple de M. Cruveiihier, ils ont injecté dans les veines diverses sub stances comme du lait, de l'urine, du noir animal, du mercure, etc., et ils ont vu que quelques-uns de ces corps produisaient bien des abcès, mais seulement dans les poumons et non ailleurs, excepté dans quelques cas rares où Von avait injecté du mercure. Ces abcès ne ressemblaient pas d'ailleurs par leur& caractères extérieurs aux abcès métastaliques, et quant aux symptômes, s'iF n'est pas de phénomène isolé que provoque l'infection purulente qui n'ait été vu également dans les cas dont je parle, il n'en a pas été de même de Yensemble des symptômes. Les troubles fonctionnels, comme les caractères anatomiques, ont varié aussi suivant la nature de la substance injectée ; mais le pus seul a pu déterminer des abcès absolument semblables, pour la symptomatologie et pour les caractères anatomiques, aux abcès métastatiques (1). D'après^ ce qui précède, il est naturel de conclure que le pus, en pénétrant dans 1& torrent circulatoire, agit surtout par l'altération qu'il fait subir au fluide sanguin. Cette pénétration est indispensable pour la génération des phénomènes, et vouloir expliquer, comme on l'a fait, les lésions multiples que détermine la phlébite par une diathèse, par une disposition spéciale de l'économie à produire du pus, idée empruntée à de Haen, c'est préférer les ténèbres à la lumière, et se placer volontairement en dehors de toute observation sérieuse»

Les phénomènes que nous indiquerons sous peu comme caractérisant la seconde période ou période d'infection de la phlébite, et dont les abcès métastatiques sont le caractère anatomique, ne peuvent être produits que par la pénétration accidentelle du pus dans le sang. On peut, avec M. Sédillot, fournir de ce fait les preuves irrécusables suivantes: 1® L'infection purulente est toujours précédée d'une suppuration dans un point du corps, et aucun des faits, rapportés par les auteurs, de génération spontanée du pus dans le sang, ne saurait supporter le moindre examen. 2® Il y a une relation manifeste, incontestable, facilement démontrable, entre la suppuration des veines et l'infectioK purulente du sang. 3^ La présence du pus dans le sang peut être prouvée par l'inspection ordinaire ou par le microscope ; mais il faut pourtant bien se garder, quand on se sert de cet instrument, de prendre pour du pus les globules blancs du sang. 4^ Enfin, nous avons dit tantôt qu'on pouvait produire à volonté tous^ les accidents de l'infection en injectant peu à peu du pus dans les veines et en\ multipliant les injections; mais si l'on rapprochait trop celles-ci, ou bien si l'on injectait une trop grande quantité de pus à la fois, on verrait alors les anr maux mourir comme asphyxiés, sans présenter à l'autopsie les caractères anatomiques de l'infection.

C'est donc incontestablement le pus pénétrant dans le torrent circulatoire qui . altère le sang. Hais par lequel de ses éléments le pus agit-il ? Les uns ontx^ru . que c'était surtout par le sérum, d'autres par les globules. M. Sédillot, dans son^ excellent livre, a résolu, ce nous semble, ce problème. Le savant professeur de Strasbourg établit que le sérum, quand il n'est pas altéré, quand il n'a pas subi la décomposition putride, pouvait être injecté presque impunément dans les veines, puisqu'il a pu en« faire pénétrer sans accidents dans la jugulaire d'un chien, dans l'énorme proportion de 160 grammes. M. Sédillot, ayant d'autre part injecté des globules purulents parfaitement lavés et sans mélange de sérum, a produit tous les accidents et toutes les lésions anatomiques de l'infection purulente.

Nous dirons, en terminant, que la phlébite n'est pas pour nous la cause unL-%

(1) Mémoires de VAcadémie de médedhe^ t. XII.

que de Finfection purulente ; celle-ci peut s*efrectuer encore après la division traumatique des veines, après une altération du vaisseau qui permet au pus d'un foyer de pénétrer dans le torrent circulatoire. Il est douteux, ainsi que nous le dirons, que la lymphangite puisse produire les mêmes effets ; mais nous avons vu précédemment, page 459, qu'il n'en était pas de même de l'inflammation du système à sang rouge. Quant à la prétendue génération spontanée du pus dans le sang, nous redisons encore que c'est une fable. Enfm, nous croyons, avec les professeurs Bérard et Sédillot, que la résorption du pus, assez souvent admise comme cause d'infection, ne peut avoir lieu : le pus ne saurait, en effet, être absorbé en nature ; il ne peut pénétrer dans l'économie qu'après avoir subi une dissolution de. ses globules, une transformation telle, que trèsprobablement alors il n'agit plus de la même manière que lorsqu'il altère directement la masse sanguine.

Symptômes. Marche. Durée. Terminaisons. — On distingue les symptômes de la phlébite en locaux et en généraux. La veine enflammée est le siège d'une douleur plus ou moins vive. Si le vaisseau est superficiel, on sent un cordon dur, douloureux, inégal, rouge; si elle est plus profondément placée, on ne perçoit qu'une rénilence, qu'une tension douloureuse, qui suit exactement le trajet connu de la veine. La partie malade se meut difiicilement, et pour peu que la veine affectée soit volumineuse, ou que l'altération occupe une certaine étendue, il existe un œdème plus ou moins considérable et proportionné à la gêne que la circulation éprouVe. Enfin, à ces symptômes locaux il se joint du malaise, de la céphalalgie, de l'inappétence, de la soif et un mouvement fébrile, continu ou rémittent. La phlegmasie peut rester bornée aux parties primitivement envahies; mais, le plus souvent, elle se propagea de nouveaux points, en suivant le sens de la circulation veineuse, c'est-à-dire qu'elle marche des ca-

Eillaires vers le cœur : cependant cette règle souffre des exceptions assez nomreuses. L'inflammation gagne encore souvent une ou plusieurs ramifications de la veine, et parfois même elle s'étend par les anastomoses aux veines voisines. Cependant, au bout de quelques jours, lorsque le sang a été altéré par son mélange avec le pus, on voit apparaître de nouveaux symptômes caractéri sant la seconde période de la maladie, dite période iHnfeclion.

Le premier phénomène qui fixe l'attention, car il indique probablement la pénétration du pus dans le sang, est un frisson intense souvent avec claquement des dents et aussi violent que dans un accès de fièvre intermittente. Quelques malades n'éprouvent que des frissons légers ou un sentiment de froid général ou bien partiel très-fugace. Ces frissons, quelle que soit leur intensité, sont le plus souvent irréguliers, mais parfois ils reviennent périodiquement sous les types quotidien ou double quotidien, rarement sous les types tierce ou quarte. Aux frissons succède une chaleur vive et sèche, suivie parfois de sueurs profuses. Le pouls, d'une fréquence qui dépasse en général 100 pulsations par minute, est faible, dépressible, parfois inégal. Le malade, dont les traits se sont tout à coup altérés et amaigris, est inquiet et agité, il a les rêvasseries, bientôt on remarque un trouble passager dans les idées, puis un délire continu. La face devient jaunâtre et terreuse, il y a de la stupeur, de l'hébétude; les yeux se cernent; la langue se dessèche, devient fuligineuse et tremblotante; le ventre se ballonne, quelques malades ont une diarrhée infecte, etil survient une résolution des forces, analogue à celle qui existe dans les fièvres graves. C'est au milieu de ces accidents qu'on voit souvent apparaître dans divers points du corps, dans le tissu cellulaire ou dans l'épaisseur des muscles,

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les abcès dont nous avons parlé. Chez d'autres, c'est un ictère qui envahit rapidement tout le corps, et qui coïncide le plus souvent avec la formation d'abcès métastatiques dans le foie; d'autres malades accusent des douleurs vives, atroces, térébrantes, dans plusieurs articulations, qui le plus souvent alors se remplissent de pus. Enfin, chez quelques individus, on voit survenir les signes d'une pleurésie suraiguë ; ou bien il y a une toux sèche, de l'oppression, de la dyspnée, phénomènes qui se rattachent souvent à la formation de noyaux sanguins ou d'abcès métastatiques dans les poumons, mais qui peuvent pourtant exister indépendamment de toute lésion appréciable; plusieurs présentent des eschares, rarement des pustules à la peau. Ces accidents divers peuvent co« exister en nombre plus ou moins grand chez le même individu, ils se succèdent les uns aux autres sans suivre aucun ordre de succession déterminé.

La mort arrive communément dans le courant ou vers la fin du troisième septénaire à partir du début. Chez la plupart, la durée de la période d'infection oscille entre six et huit jours. Si la maladie doit avoir une heureuse issue, l'amélioration se déclare avant la manifestation des symptômes d'infection. Les accidents généraux et locaux diminuent alors peu à peu d'intensité. La convalescence s'établit franchement; les parties reprennent plus ou moins lentement leur état normal; quelquefois elles conservent pour longtemps, souvent pendant tout le reste de la vie, un volume plus considérable dû à une légère infiltration séreuse ou à une simple turgescence sanguine, ce qui s'explique par l'oblitération de la veine principale et par rinsuffisance des collatérales. Lorsque l'infection du sang a eu lieu et s'est révélée par ses symptômes habituels, la mort est la terminaison presque nécessaire de la maladie; cependant on a cité quelques cas de guérison; pour ma part, j'en ai observé plusieurs, un des plus remarquables qu'on connaisse a été rapporté dans les Archives de 1845 par Vidal (de Cassis). C'est toujours par l'infection du sang, et par les lésions consécutives qui en sont la suite, que la phlébite amène la mort des individus. Contrairement à ce qui arrive pour l'artérite, on ne voit pas la phlébite produire la gangrène des parties.

La période d'infection suit, dans presque tous les cas, une marche aiguë, rapide, avec des exacerbations irrégulières ou périodiques, et simulant alors, jusqu'à un certain point, la fièvre rémittente. Dans quelques cas la maladie procède sous forme d'accès, parfois réguliers, le plus souvent sans type fixe. Les malades éprouvent de temps en temps un frisson plus ou moins violent suivi de chaleur et de sueurs ; les traits s'altèrent, le malaise est plus grand que dans un accès ordinaire de fièvre intermittente, mais après une durée qui peut être de douze à trente-six heures, les accidents se calment et l'état fébrile cesse complètement. Puis, après une intermission que j'ai vue plusieurs fois être de huit à dix jours, les mêmes symptômes se reproduisent brusquement et sans cause, mais ils laissent toujours après eux plus de faiblesse, d'amaigrissement et de malaise; enfin, les accès se rapprochant, les accidents deviennent continus ou rémittents et les malades succombent après quarante, cinquante, soixante et dix jours, en présentant la série de symptômes précédemment indiqués. Dans les cas où la marche est aussi lente, il faut supposer que le pus pénétre en petite quantité à la fois dans le torrent circulatoire. Or c'est précisément ce qu'on observe sur les animaux : lorsqu'on injecte dans leurs veines très-peu de pus, on les voit être pris de tremblement, de malaise, de fièvre, puis ils se rétablissent plus ou moins complètement. Mais en répétant l'expérience, on finit par amener des accidents continus et les lésions caractéristiques de l'infection purulente. Chez les individus qui ont ainsi succombé

après de longues intermittences, j'ai trouvé des lésions à des âges différents. Plusieurs fois les veines ovariques, altérées dans toute leur étendue, présentaient des parties où le vaisseau était oblitéré par une adhérence intime des parois; plus loin, l'adhérence pouvait être rompue; enfin, dans les parties qui avaient été envahies en dernier lieu, le pus était réuni en foyers isolés ou communiquant largement avec la partie perméable du vaisseau. Ces cas expliquent pourquoi il peut y avoir des suspensions assez longues. J'ai vu plusieurs fois une interruption complète des accidents pendant huit à dix jours; des malades qui semblaient avoir échappé aux périls d'une phlébite utérine, étant complètement apyrétiques, mangeant avec appétit et se promenant dans les salles, ont été surprises tout à coup et sans cause d'un nouveau frisson qui a ^té le point de départ d'accidents d'infection dont la mort fut le dénoûmenl. Lorsqu'au lieu de pénétrer par petites fractions, le pus arrive dans le sang en -CFuantité considérable, les accidents ont une marche rapide, quasi foudroyante. d'est ainsi que j'ai vu succomber, au deuxième ou troisième jour de la période 4 infection, un étudiant en médecine, qui, atteint d'une phlébite de toute la 'Céphalique, avait tout à coup présenté des accidents formidables, probablement par suite de la pénétration dans le système circulatoire d'une quantité de pus •tout à fait inusitée.

Variétés suivant le siège. — Les symptômes de cette seconde période -sont absolument les mêmes, avons-nous dit déjà, quel que soit d'ailleurs le siège de la phlébite; il n'en est plus de même des symptômes locaux, qui difièrent entre eux suivant la veine qui est affectée. Ce que j'ai dit précédemment «'applique aux phlébites des veines des membres; mais les symptômes locaux manquent plus ou moins complètement dans les inflammations des veines splanchniques, telles que les veines cave, porte, iliaque ou hypogastrique, etc. Cependant, si l'oblitération de ces vaisseaux est complète, on devra souvent observer, suivant la veine qui est malade, une infiltration séreuse dans les membres, dans les parois du tronc, et un épanchement dans la cavité abdominale; ces accidents, rapprochés des symptômes généraux d'infection, pourront faire diagnostiquer la nature et le siège de la maladie.

La phlébite des veines utérines, qu'on n'observe guère qu'après l'accouchement, s'accompagne souvent de quelques symptômes locaux, dont aucun /d'ailleurs n'est caractéristique : ainsi l'utérus cesse souvent de revenir sur lui- -même; l'organe reste volumineux et proémine à Thypogastre; il est très-légè- . rement douloureux à la pression; la malade se plaint en outre de pesanteur à /l'hypogastre; les lochies sont fétides et moins abondantes. Nous avons vu [ pourtant tous ces symptômes manquer complètement. Ainsi il n'est pas rare vque la matrice, nonobstant l'inflammation de ses veines, revienne peu à peu à son volume naturel ; la pression hypogastrique et le toucher ne réveillent parfois aucune douleur; les lochies coulent comme de coutume ou se suppriment tout à fait. Le seul phénomène morbide qu'on observe alors est une fièvre sou- "vent modérée, mais continue, offrant des exacerbations plus ou moins régulières ; au bout de quelque temps les signes d'infection apparaissent; seuls ils révèlent la nature de l'affection et ses dangers; ils sont les mêmes que dans toute autre inflammation veineuse, mais ici les intermittences sont peut-être plus longues, les fausses convalescences peut-être aussi plus communes que dans la plupart des autres phlébites. Ce que je dis des veines utérines s'applique aussi aux veines ovariques.

L'inflammation des sinus cérébraux peut exister à l'état latent, ne s'accom-

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pagner d'aucun symptôme local, et peut-ôtre moins souvent encore des symptômes généraux d'infection. Cependant, lorsqu'un des sinus principaux se trouve oblitéré, il en résulte parfois une infiltration séreuse ou sanguine des méninges, des épanchements apoplectiques et des ramollissements rouges, lésions qui produisent de la céphalalgie, de la somnolence, du coma, des convulsions, la paralysie, etc. ; avouons cependant qu'il est à peu près impossible, pendant la vie, de remonter à la véritable cause de pareils accidents.

Diagnostic. — La phlébite est-elle superficielle, elle sera aisément reconnue à un cordon dur, douloureux, dessinant le trajet connu d'une veine et accompagné de l'infiltration oedémateuse des parties situées au-dessous. On la distinguera aisément d'une artérite, maladie beaucoup plus rare, caractérisée par un cordon dur, noueux, qui, au début du moins, est le siège de pulsations très-vives, et qui se complique souvent de gangrène plus ou moins étendue. On verra plus tard qu'il est plus facile encore de distinguer la phlébite de la iymphite et de la névrite (voyez ces maladies). Quant au phlegmon, il forme une tumeur dure, diffuse, très-douloureuse, qui ne ressemble en rien aux phénomènes locaux qui caractérisent la phlébite. .

Mais le diagnostic de l'inflammation des veines profondes, le diagnostic de la phlébite des cavités splanchniques, est bien autrement difficile. Il est même impossible de l'établir sûrement avant les symptômes indicateurs de l'infection purulente. Lorsque, en effet, dans le cours d'un appareil fébrile continu, qui existe depuis sept, huit ou dix jours, on voit survenir des frissons irréguliers, tantôt violents, tantôt légers, du délire, de la prostration et une teinte ictérique de la peau, on devra déjà redouter une infection du sang par la matière purulente; ces craintes sont encore plus fondées lorsqu'à ces symptômes il se joint des douleurs articulaires; enfin, le doute n'est plus permis lorsqu'on voit se développer des abcès multiples dans diverses parties du corps.

Pour déterminer quel est le siège précis de l'affection, son point de départ, on aura égard aux commémoratifs : des signes d'infection survenant dans le cours de l'état puerpéral, ou à la suite d'une opération sanglante faite sur l'utérus, indiqueront que l'inflammation occupe les veines de cet organe ou' celles de l'excavation pelvienne. De même, la connaissance d'une contusion ou d'une plaie du crâne qui aurait précédé la manifestation des signes d'infection purulente fera supposer une phlébite des veines du péricrâne ou des sinus du dipioé; s'agit-il d'un nouveau-né, on soupçonnera avant tout une phlébite de la veine ombilicale. L'infection purulente sera facilement diagnos tiquée ; cependant quelques-uns de ses symptômes sont parfois tellement prédominants, qu'ils pourraient, faute d'attention suffisante, donner lieu à quel- (]ues méprises. Ainsi le délire pourrait faire confondre une phlébite avec une affection cérébrale, avec une méningite. Hais la marche seule de la maladie empêchera toujours de commettre une pareille méprise. Trop de différences existent également entre la phlébite et la fièvre typhoïde pour qu'un homme expérimenté puisse jamais les confondre. Si, en effet, la prostration, le subdelirium, l'hébétude, la sécheresse de la langue, sont des symptômes communs aux deux maladies, dans la fièvre typhoïde seule cependant on trouve le météorisme, le gargouillement dans la fosse iliaque, l'intumescence de la rate, l'éruption lenticulaire, le râle sibilant dans la poitrine, indépendamment des lumières qne fourniront la marche comparative des deux maladies et les symtômes du début, comme la céphalalgie et les épistaxis, qui n'appartiennent qu'à la fièvre typhoïde. Les frissons revenant souvent périodiquement et l'aggravation également régulière des symptômes pourraient encore faire confondre

la phlébite avec une fièvre rémittente. Mais dans la première il n'y a jamais de rémission très-marquée, il y a toujour$ un appareil fébrile continu, parfois avec des exacerbations plus ou moins régulières, et l'on trouve en outre pour caractères distinctifs tous les symptômes généraux propres à l'infection purulente.

Ces symptômes dirigeront également le praticien pour établir la véritable nature de la maladie dans les cas où des accidents prédominants vers le poumon, vers la plèvre ou le foie, pourraient faire croire à une pneumonie, à une pleurésie ou à une hépatite. Ces phlegmasies d'ailleurs, à l'état de simplicité, ne sont jamais accompagnées des accidents propres à l'infection purulente. Celle-ci, par les douleurs vives qu'elle produit souvent dans une ou plusieurs jointures, qu'il y ait ou non en même temps de la tuméfaction, pourrait donner à penser qu'il existe un rhumatisme articulaire aigu fébrile; cette erreur a été commise par les hommes les plus distingués, et nous dirons plus tard que la plupart des cas qu'on cite comme des rhumatismes suppures ne sont autres que des exemples de phlébite. Cependant cette grave méprise ne sera plus commise si Ton réfléchit que les douleurs articulaires dans la phlébite, souvent bornées à une, deux ou trois articulations, au lieu d'être primitives, ne surviennent guère qu'après plusieurs jours, une semaine et même plus, d'un appareil fébrile plus ou moins intense, et qu'elles sont précédées et accompagnées des autres accidents de l'infection purulente.

Nous trouverons plus tard assez d'analogie entre la période d'infection de la phlébite et la morve aiguë; mais en traitant de cette affection, nous verrons par quels caractères elle se distingue de la phlébite.

Bérard a beaucoup insisté sur une distinction importante à faire; il recommande très-expressement de ne pas confondre l'infection purulente avec l'infection putride. Celle-ci est produite exclusivement par l'altération septique que le pus acquiert dans les foyers, surtout lorsqu'il y croupit avec le contact de l'air. Les individus ont des frissons, de la fièvre, de la diarrhée, souvent des sueurs; ils dépérissent; ils ont enfin tous les accidents de la fièvre hectique. Mais on n'observe jamais chez eux les symptômes de l'infection purulente. Celle-ci est une affection toujours aiguë, tandis que l'infection putride a le plus souvent une marche chronique. La première a une issue presque nécessairement fatale, tandis que la seconde guérit lorsqu'on a détruit la cause locale qui l'entretient, soit qu'on empêche le pus de séjourner dans les clapiers, soit qu'on ampute la partie.

Pronostic. — La phlébite est une maladie très-grave, le plus souvent fatale. Qu'elle soit spontanée ou traumatique, le péril est à peu près le même. Le danger est en rapport avec l'étendue de la phlegmasie. Cependant l'infection purulente et la mort peuvent être la conséquence de la phlébite la plus circonscrite; le péril est plus grand lorsque la veine enflammée est volumineuse que lorsqu'elle est petite, car dans ce dernier cas l'oblitération est plus facile, par conséquent les chances d'infection diminuent. L'oblitération du vaisseau principal est une circonstance favorable , car elle diminue les chances d'infection du sang. Je dis seulement diminue, car pour que l'infection fût impossible, il faudrait que le tronc veineux fût oblitéré avec toutes les collatérales qui en partent, et que, de plus, l'oblitération fût telle que celle-ci ne pût jamais se rompre ; on ne saurait jamais avoir une telle certitude. Le pronostic est moins grave lorsque les symptômes d'infection présentent une certaine intermittence. Plus les intervalles entre les frissons sont longs, plus aussi il est permis d'espérer, mais on ne doit pas oublier que la maladie peut avoir une lunette issue

DE LA PHLEBITE. 473

après un simulacre de convalescence. Aussi faut-il être toujours réservé et ne croire à une guérison que lorsque le retour de l'embonpoint et des forces pourra rassurer le médecin. Tout en étant toujours inquiet, il ne faut pourtant jamais désespérer, car j'ai vu guérir des individus après avoir eu des abcès extérieurs et des troubles assez graves vers les organes respiratoires, pour avoir dû redouter des abcès pulmonaires.

Étiologie. — Il n'est aucune des veines principales du corps qu'on n'ait trouvée enflammée plus ou moins fréquemment. La phlébite est rarement spontanée; le plus souvent elle survient sous l'influence de causes mécaniques. La phlébite des membres, qui est (a plus fréquente, est presque toujours produite par quelque violence extérieure, comme une contusion, une déchirure de la veine, ou une piqûre avec un instrument sale, rouillé ou imprégné d'une matière animale putride. Très-souvent aussi l'inflammation des veines du pli du bras et de la saphène interne survient à la suite de la phlébotomie, lorsqu'on a fait celle-ci avec une lancette en mauvais état, ou lorsque les malades se sont servis de leur membre avant que la cicatrisation de la veine fût complète, ou bien encore lorsque la plaie a été irritée par le contact de quelque corps étranger. Les piqûres anatomiques, ou bien l'immersion d'une partie dénudée, excoriée, dans un liquide putride, comme l'eau des macérations anatomiques ou les épanchements purulents, sont des causes très-actives de phlébite, et qui tous les ans font à Paris plusieurs victimes. On sait enfin que la phlébite est l'accident le plus redoutable après toutes les grandes opérations, et généralement après toutes les solutions de continuité. La simple contusion d'une veine est, plus souvent qu'on ne croit, la cause de phlébites qui sont ordinairement méconnues pendant la vie. C'est ce qu'on observe spécialement pour les veines qui appuient sur les os, et qui, en raison de cette circonstance, éprouvent plus fortement les effets du choc. Nous avons vu quelquefois une contusion de la tète produire une inflammation des veines du péricrâne, ou bien des sinus du diploé lui-même. Aussi, lorsqu'on voit se développer des accidents de résorption purulente chez un individu bien portant, et qui n'a nulle part de foyer de suppuration, devra-t-on, par l'étude des commémoratifs et par l'inspection attentive de toute la surface du corps et du crâne en particulier, s'assurer qu'il n'existe aucune trace de contusion qui aurait pu être le point de départ de la maladie. Enfin, la phlébite des veines utérines, qui emporte un si grand nombre de femmes en couches, doit être encore considérée comme une inflammation traumatique. On sait, en effet, qu'après l'expulsion du placenta, les veines restent pendant quelque temps béantes au fond de l'utérus, et sont pénétrées souvent par les matières sanieuses, purulentes, putrides, qui baignent la cavité utérine. Enfin, la phlébite peut être relTct de l'extension à une veine de la maladie d'un organe voisin. Nous verrons plus tard combien l'inflammation des veines est un accident commun autour des tumeurs cncéphaloïdes, et M. le docteur Bruce a établi aussi que la phlegmasie de quelquesuns des sinus, celle des sinus latéraux par exemple, était souvent consécutive à l'otorrhée purulente.

Traitement. — Le traitement de la phlébite, à sa première période, sera antiphlogistique. Si la réaction fébrile est vive, si le pouls est fort, résistant, on pratiquera une ou plusieurs saignées. Lorsque la veine est superficielle, on appliquera sur tout son trajet un grand nombre de sangsues; on enveloppera la partie de cataplasmes émollients, et on la plongera plusieurs fois par jour dans un bain tiède. Il sera également très-avantageux de recourir, à cette époque^ à des onctions mercurielles faites sur le trajet de la veine enflammée.

47i INFLAMMATION DU SYSTÈME LYMPHATIQUE,

Pasquier conseillait, dans les mêmes cas^ les fomentations narcotiques (décoction de guimauve et de pavot, i litres; extrait thébaïque, 4 grammes). Enfîn, à une époque un peu plus avancée^ on appliquera sur le trajet du vaisseau un ou plusieurs vésicatoires. Dans tous les cas, on recherchera avec grand soin s'il n'existe pas sur le parcours de la veine un point fluctuant : si Ton en percevait un, il faudrait inciser transversalement le vaisseau pour donner issue à la suppuration et prévenir ainsi son passage dans le torrent circulatoire. L'infection du sang par le pus que la veine sécrète est un danger toujours imminent dans le cours de la phlébite; c'est dans le but de le prévenir que quelques personnes, notamment Reil, Abernethy et M. Velpeau, ont conseille de comprimer la veine aux limites de Tinflamation les plus voisines du cœur, afin de déterminer une adhérence des parois ou la formation de caillots fibrineux, ou bien encore pour s'opposer mécaniquement par l'aplatissement du vaisseau au passage du pus : nous avons plusieurs fois essayé ce moyen avec avantage. D'autres ont recommandé la section transversale du vaisseau ; mais la-chose est insuffisante, et de plus elle est dangereuse, en donnant souvent une nouvelle impulsion au travail inflammatoire. En est-il de même du procédé de Bonnet (de Lyon), qui consiste à appliquer le fer rouge le long de la veine enflammée, dans le but de provoquer une inflammation adhésive ? C'est à une expérience ultérieure à le décider. Cependant, quoi qu'on fasse, dans beaucoup de cas, le pus finit toujours par infecter le sang au moyen de la circulation collatérale.

Lorsque les signes d'infection arrivent, la thérapeutique est presque toujours impuissante; néanmoins, en obéissant à certaines indications, on peut lutter contre ce redoutable accident et parfois en triompher. Tous les moyens débilitants seront proscrits, les saignées, les contre-stimulants, les mercuriaux, les bains prolongés sont nuisibles. On administrera les excitants et les toniques, les préparations de quinquina (vin, extraits, infusion), les vins généreux d'Espagne seront prescrits; les malades seront alimentés, ils prendront toujours du bouillon, des potages, et, si c'est possible, des aliments solides; pendant les repas le vin sera coupé avec une eau gazeuse ou ferrugineuse. La liberté du ventre sera entretenue par des lavements ou même par quelques laxatifs, car il est prouvé que l'intestin est une des voies d'élimination les plus actives des produits septiques introduits dans l'économie. Je ne devrais rien dire de l'alcoolature d'aconit qu'on donne communément à la dose de 2 à 8 grammes en potion ou dans une tisane, mais ce médicament est employé par presque tout le monde, moins par conviction que par routine. Son origine devrait pourtant nous rendre un peu moins crédules sur ses propriétés, aussi nulles pour prévenir l'infection que pour la combattre lorsqu'elle existe déjà.