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plus ou moins uniforme, s'étendant même parfois jusque dans les parties saines circonvoisines. La teinte, généralement plus foncée dans la substance grise que dans la médullaire, varie depuis le rose tendre jusqu'au rouge livide du cramoisi. Il est rare alors que la portion du cerveau malade n'ait pas subi quelque changement dans sa nutrition. La partie semble généralement être gonflée et augmentée de volume ; c'est ce qui est prouvé d'ailleurs par l'aplatissement des circonvolutions correspondantes. En même temps la pulpe nerveuse parait plus consistante et plus friable, ou bien elle est manifestement ramollie. Souvent à cette même période le sang, s'étant échappé des vaisseaux, a produit de petites ecchymoses, ou bien, infiltré seulement dans la pulpe nerveuse, il se combine intimement avec elle ; parfois enfin il forme de très-petits caillots apoplectiques disséminés çà et là. Dans ce dernier cas, H. Cruveilhier dit qu'il existe une apoplexie capillaire. Cette expression dépeint très-bien l'état anatomique dont nous parlons ; cependant elle a l'inconvénient d'assimiler une certaine période de l'encéphalite avec l'hémorrhagie cérébrale, qui, comme nous le verrons plus tard, est une maladie essentiellement distincte de celle que nous décrivons actuellement. Mais est-ce à dire pourtant qu'on ne doive pas admetn tre une apoplexie capillaire indépendante de tout travail inflammatoire, et qui serait pour les capillaires ce qu'est l'apoplexie proprement dite pour les vaisseaux plus volumineux? Cette question me paraît insoluble dans l'état actuel de la science.

En résumé, la première période de l'encéphalite est caractérisée par l'injection, par la coloration rouge, l'induration, la friabilité, ou bien par un ramollissement plus ou moins considérable de la pulpe nerveuse. Cette dernière lésion est la plus fréquente.

Le degré du ramollissement varie depuis une simple diminution de consistance jusqu'à cet état où la pulpe cérébrale est convertie en bouillie peu épaisse, homogène, qu'on entraîne facilement sous un filet d'eau. Sa coloration est non moins variable; l'intensité de la couleur rouge ou noire est en rapport avec la quantité de sang qui infiltre le tissu, et avec son degré de combinaison plus ou moins intime avec lui. La plupart des médecins regardent la coloration rouge comme nécessaire pour caractériser le ramollissement inflammatoire du cerveau. Ils contestent, en effet, la même origine à tous ceux qui ont lieu sans modification dans la coloration normale, et à plus forte raison à tous ceux qui s'accompagnent d'une décoloration du tissu altéré, à moins pourtant qu'il ne soit prouvé que la blancheur du ramollissement est produite par la présence du pus. Cette question, qui a été agitée et résolue différemment par les hommes les plus éminents de ce siècle, est un des points les plus obscurs de i'anatomie pathologique, et qui ne nous paraît pas encore susceptible d'une solution satisfaisante. Il est incontestable que presque tous les ramollissements inflammatoires du cerveau offrent une coloration rouge ou violacée, parfois jaunâtre; cependant ne peut-il pas se faire qu'un ramollissement atonique soit ensuite coloré par un afflux qui a lieu consécutivement? D'autre part, on rencontre assez fréquemment dans la pratique, des individus qui succombent rapidement avec des accidents cérébraux et avec les symptômes d'une vive réaction inflammatoire, et à l'autopsie desquels on ne trouve d'autre altération pour expliquer les uns et les autres qu'un ramollissement blanc, pulpeux du cerveau sans qu'on puisse rapporter cette coloration à la présence du pus. Ici l'état anatomique est en désaccord avec Texpression symptomatique. Mais de ce qu'il y a eu de la fièvre et l'appareil des maladies phlogistiques, on ne saurait en conclure rigoureusement que le ramollissement est de nature inflammatoire.

puisqu'il est prouvé aujourd'hui qu'il existe des lésions et des troubles fonctionnels indépendants de tout travail inflammatoire, qui excitent néanmoins la fièvre au même degré que ceux qui ne reconnaissent pas d'autre origine. Nous reviendrons encore sur ce même sujet lorsque nous traiterons du ramollissement simple du cerveau.

La troisième période de l'encéphalite est marquée par la formation du pus qui tantôt est infiltré dans la pulpe cérébrale, et tantôt réuni en collections plus ou moins grandes. Lorsque du pus se forme dans le tissu cérébral ramolli, on voit la coloration rouge s'affaiblir et être remplacée peu à peu par une teinte d'un blanc opaque, sale, jaune ou verdàtre, suivant la couleur du pus. Comme l'observe Lallemand, la décoloration est surtout remarquable dans la substance grise, qui, dans la période précédente, présentait communément une teinte plus foncée que celle de la substance médullaire ; cette teinte finit par se confondre, ainsi que celle de la substance blanche, en une couleur tantôt uniforme, tantôt présentant des nuances variant du blanc sale jusqu'au vert. Cependant doit-on attribuer à une infiltration purulente tous les ramollissements blancs, crémeux, et même ceux dans lesquels la substance blanche est plus pâle qu'à l'état normal? Lallemand a soutenu cette opinion avec un admirable talent; mais il a été forcé de convenir que souvent l'inspection des parties ne révélait point manifestement la présence du pus, et que l'existence de ce produit ne pouvait alors être admise que par analogie. Nous croyons néanmoins que rien ne saurait remplacer la démonstration, et du moment que la suppuration ne se révèle pas à nous d'une manière manifeste, il faut, sinon contester absolument la nature inflammatoire du ramollissement, du moins n'émettre à ce sujet qu'une opinion très-dubitative, lors même que les accidents observés pendant la vie sembleraient confirmer cette supposition. D'ailleurs il n'est pas naturel de croire que du pus infiltre un ramollissement parfaitement blanc, à moins de supposer qu'une matière plus ou moins colorée comme l'est ce liquide, puisse se mêler à un corps blanc sans en modifier la teinte.

Cependant, si du pus existe, il finit tôt ou tard, lorsque la vie se prolonge suffisamment, par se réunir en un ou plusieurs foyers, qui peuvent avoir le volume d'un poix, d'une noix, d'un œuf et plus; car il en est qui occupent tout un lobe, et même la plus grande partie d'un hémisphère. Le pus baigne tantôt directement la substance du cerveau, tantôt il est enkysté. Si l'abcès est trèssuperficiellement placé, les circonvolutions sont aplaties, et souvent le cerveau présente dans ce point une coloration verdàtre, jaune ou d'un blanc opaque. En pressant à ce niveau, on sent manifestement de la fluctuation. Si Ton incise sur ce point, on voit s'écouler un pus presque toujours inodore et d'un blanc crémeux, quelquefois jaune, verdàtre et floconneux. Si le foyer est récent, ses parois sont anfractueuses et inégales, ramollies, infiltrées de pus; si, au contraire, l'altération remonte déjà à une époque éloignée, la cavité est tapissée par une fausse membrane tomenteuse ayant quelque analogie avec le tissu muqueux : on peut quelquefois la diviser en plusieurs feuillets superposés. Ce kyste se forme plus ou moins rapidement. Abercrombie l'a vu déjà bien formé dès le douzième jour; niais, dans la plupart des cas, il n'est organisé qu'au bout d'un mois. Il existe, d'ailleurs, à ce sujet, une foule de variétés dont il est presque toujours impossible de déterminer la cause. La substance cérébrale qui entoure l'abcès est tantôt un peu injectée, tantôt elle a une teinte jaunâtre ou verdàtre; sa consistance est parfois diminuée, mais le plus souvent elle est devenue plus considérable. Ces abcès coïncident fréquemment avec diverses lésions, dont les unes sont primitives et les autres consécutives : ce sont surtout

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des altérations dans les os du crâne, particulièrement une carie du rocher. Celle-ci coexiste fréquemment avec un abcès du lobe moyen, lequel communique, dans quelques cas très-rares, avec Toreille interne (Horgagni, Itard, Lallemand, etc.), et peut devenir ainsi une des sources du pus dans Totorrhée.

Enfin, on a cité la gangrène comme pouvant ôtre produite par l'encéphalite : cependant cet accident est fort rare. Quoique les caractères du sphacèle du cerveau ne soient pas encore suffisamment connus, on devra néanmoins croire à l'existence d'une gangrène, lorsque la substance nerveuse, devenue d'un brun noirâtre, se séparera par fragments ou sous forme de détritus, lors même qu'elle n'exhalerait encore aucune odeur putride.

Les lésions qui caractérisent l'encéphalite aigué sont plus fréquentes dans le cerveau que dans le cervelet; c'est à peine si, jusqu'à présent, on en a observé quelques exemples dans la protubérance. Depuis Lallemand et M. Cruveilhier, on a prétendu que le ramollissement inflammatoire était surtout commun dans les points les plus vasculaires, c'est-à-dire dans la couche corticale ou dans les parties qui renferment le plus de substance grise. Cependant quelques relevés contradictoires, mais ne s'appuyant encore que sur un nombre de faits bien insuffisant, doivent faire élever quelques doutes sur l'exactitude de cette proposition. Quant aux collections purulentes, on les rencontre surtout au centre des hémisphères ou dans les lobes moyens, et tout porte à croire, d'après leur siège, -qu'elles se sont d'abord formées dans la substance médullaire.

Lésions qu'on a regardées comme caraclérisani Vinflammation chronique du cerveau. Quelles sont les altérations qui peuvent succéder à Vencéphalite? — Parmi les lésions que nous venons d'étudier, il en est deux qu'on rencontre aussi à l'état chronique : ce sont le ramollissement blanc par infiltration purulente et les abcès; ces derniers sont alors toujours enkystés. Mais il est d'autres lésions qu'on a aussi regardées comme spéciales à l'état chronique : ce sont les ulcérations et difièrentes espèces d'indurations. L'ulcération .de la substance cérébrale, qui peut se former d'une manière aigué, est une altération fort rare, sur laquelle nous ne possédons encore que des renseignements fort incomplet^. Elle est caractérisée par une destruction plus ou moins étendue de la substance cérébrale et de la portion correspondante de la pie-mère et de l'arachnoïde. L'ulcération est tantôt recouverte d'une exsudation albumineuse sanguine, ou baignée par une matière pulpeuse grisâtre; enfin, d'autres fois la surface estdétergée, tapissée par une membrane celluleuse, et, aune époque un peu plus avancée, par une membrane épaisse, dure, cartilagineuse ' ou même cornée, ce qui constitue une véritable cicatrice. L'ulcération se fait toujours lentement et envahit successivement des parties qui tantôt sont saines, mais qui, le plus souvent, sont le siège ou d'une induration, ou d'un ramollissement avec injection ou infiltration purulente.

L'induration simple du cerveau, c'est-à-dire celle dans laquelle le tissu de l'organe ofi're partiellement, ou dans toute son étendue, la consistance qu'il acquiert lorsqu'on le fait macérer dans de l'acide nitrique affaibli, a été regardée comme un caractère anatomique certain de l'encéphalite chronique; cependant il est impossible d'émettre sur la nature de cette altération aucune opinion plausible. Si même on réfléchit que celte induration a presque toujours lieu sans injection des tissus, qu'elle occupe le plus souvent toute la masse encéphalique et qu'on ne retrouve point ordinairement ces colorations ardoisées, bleuâtres, qui, pour la plupart des tissus, sont des vestiges de congestions ou de phlegmasies anciennes, on devra supposer que l'inflammation est étrangère

i sa production, et qu'elle se manifeste sous l'influence d'une de ces perversions de nutrition dont nous observons de si fréquents exemples dans Féconomie. Ce que nous disons ici de l'induration simple, générale, s'applique également à la plupart de ces indurations locales qui s'accompagnent en outre d'une transformation fibreuse, fibro-cartilagineuse ou osseuse des tissus. Nul doute que ces différents produits ne surviennent le plus souvent sans le concours d'aucun travail inflammatoire, mais quelquefois aussi une encéphalite circonscrite en est le point de départ. Lorsqu'en effet la destruction du cerveau s'arrête dans sa marche, une partie des liquides infiltrés et des tissus altérés est résorbée; l'autre portion se concrète, durcit, et forme une cicatrice dont l'aspect ef la composition varient suivant les produits morbides aux dépens desquels elle est constituée, et suivant l'époque à laquelle on l'examine : c'est ainsi que, d'abord blanchâtre et albumineuse, elle durcit et peut devenir plus tard fibro-cartilagineuse et même osseuse. Ces sortes de cicatrices sont situées dans la profondeur de Torgane ou à sa superficie ; elles peuvent produire tous les accidents primitifs et consécutifs qui accompagnent la plupart des produits accidentels qui se forment dans le cerveau : mais il n'est nullement démontré, comme le prétend Abercrombie, qu'une portion du cerveau, venant à être frappée d'induration à la suite d'un travail inflammatoire, puisse plus tard s'isoler à l'aide d'un kyste, pour former une de ces tumeurs si communes dans l'encéphale, et qui sont réellement constituées par quelques produits accidentels.

Sjrmptômes. Marche. — L'encéphalite partielle,.la seule dont nous devions traiter, peut débuter brusquement par des secousses convulsives ou par une roideur tétanique, bornée à un membre, ou à une moitié du corps, et occupant simultanément la face et les membres : cependant, dans la plupart des cas, la maladie est précédée par quelques symptômes de congestion cérébrale. Ainsi le plus grand nombre des malades accusent pendant un ou plusieurs jours une céphalalgie partielle ou générale, ou bien une simple pesanteur de tète, des vertiges, des éblouissements, des bourdonnements d'oreille ; ils sont agités ou abattus; il y a de la somnolence chez les uns, et une insomnie opiniâtre chez d'autres. Quelques-uns éprouvent des crampes, des roideurs ou des fourmillements bornés à un membre, à une moitié du corps, ou occupant tous les membres; il y a aussi parfois embarras momentané de la parole. Cependant bientôt les facultés intellectuelles s'affectent; il y a un délire aigu, loquace, ou une obtusion des idées, ou bien un état semi-comateux et un affaiblissement de la mémoire; souvent il y a du strabisme; la figure est animée, et les yeux sont injectés. Vers la même époque, les membres d'une moitié du corps, et c'est là un des premiers symptômes, deviennent le siège de roideur et de contracture ; les mâchoires sont serrées; la sensibilité est obtuse parfois, par contre, elle est exallée; enfin ces parties peuvent être agitées de temps en temps par des secousses convulsives, auxquelles succède bientôt une paralysie plus ou moins complète du sentiment et du mouvement. Au milieu de ces désordres, le pouls peut rester assez calme; dans la plupart des cas, cependant, il s'accélère, il est vif, la chaleur de la peau s'élève, et, comme nous l'avons vu pour la méningite, mais un peu moins fréquemment que dans cette dernière, on observe des nausées, des vomissements et de la constipation. Tel est l'ensemble des symptômes qu'on note dans cet état de la maladie qu'on peut nommer la première période. Les symptômes ultérieurs varient ensuite beaucoup suivant la marche que suit l'affection.

Dans la plupart des cas, les symptômes d'excitation; tels que les contractures.

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les mouvements convulsifs et Texaltation de la sensibilité, diminuent ou cessent, et sont remplacés par la paralysie du sentiment et du mouvement. Cette dernière peut être permanente ou bien alterner avec la roideur et les mouvements convulsifs. Quelquefois ces phénomènes opposés se remarquent simultanément; c'est ainsi que la jambe peut être dans la résolution, tandis que le bras est contracture, et réciproquement. Les symptômes paralytiques coïncident ordinairement avec Taffaissement des facultés intellectuelles : ainsi le coma est de plus etf plus profond, les pupilles sont dilatées, le malade est étranger à tout ce qui l'entoure, la déglutition est difficile, les évacuations sont involontaires, ou bien Turine est retenue dans la vessie. Enfin, la respiration s'accélère et la mort survient lentement, ou bien la vie se termine brusquement au milieu d'un accès convulsif. Ce mode de terminaison est plus commun dans la période spasmodique de la maladie, et, dans ce cas, la mort arrive avant qu'aucun symptôme de paralysie ait été obseirvé. Enfin, l'encéphalite ayant produit une collection de pus, peut avoir une issue funeste sans que son existence ait été révélée pendant la vie par de la contracture ou par des convulsions; l'intelligence s'est seulement affaiblie, puis les malades, dans les vingt-quatre ou trente-six dernières heures de la vie, tombent dans le coma et dans un état de résolution générale. On dirait, dans ce cas, que le cerveau est presque resté étranger à la formation du pus, que ce liquide a été seulement déposé dans l'organe, et qu'à la manière d'un corps étranger ordinaire, il n'a agi sur la pulpe nerveuse que par son volume ou par des lésions consécutives (ramollissement, hémorrhagie, méningite) qu'il a développées, et qui expliquent souvent à elles seules les symptômes des derniers moments.

Ainsi l'encéphalite n'est pas une de ces maladies dont la marche soit franche et régulière. Les alternatives de délire et de coma, de paralysie et de contracture, le retour à l'intelligence, ont fait dire depuis longtemps que l'encéphalite présentait des caractères pernicieux ou ataxiques. Ces rémittences peuvent se remarquer à toutes les époques de la maladie, même à la dernière période, lorsque, par exemple, un vaste abcès remplit tout un lobe. Cette irrégularité des symptômes est difficile à expliquer; on peut néanmoins s'en rendre compte jusqu*à un certain point, en supposant qu'indépendanunent de la lésion permanente (ramollissement, abcès), et autour d'elle, il se forme une congestion plus ou moins forte, qui détermine des symptômes cérébraux proportionnés aux variations qu'elle subit. La maladie suit la même marche, et les symptômes se développent à peu près dans le même ordre de succession dans l'encéphalite spontanée que dans celle qui est traumatique.

Des faits nombreux ont aujourd'hui mis hors de doute qu'on ne pouvait se fonder sur aucun des symptômes de la maladie ou sur la prédominance d'aucun d'eux pour localiser l'altération dans telle ou telle partie du cerveau. Enfin, aucun accident particulier ne peut faire distinguer les cas dans lesquels le cerveau est seulement injecté et ramolli, de ceux dans lesquels du pus est déjà infiltré ou bien réuni en foyer. Les abcès du cerveau ont surtout une marche des plus insidieuses; la plupart se forment à notre insu, ou du moins ne sont précédés que par les accidents qui annoncent une simple congestion ou une phlegmasie circonscrite.

Quelles que soient la forme et la période de la maladie, personne en France n'a observé, ni dans l'encéphalite ni dans la méningite, ce bruit de souffle, isochrone aux battements artériels, qui, au rapport du docteur Fischer (de Boston), serait appréciable en appliquant l'oreille sur le crâne, surtout audessus de l'extrémité antérieure de la suture sagittale, et qui dépendrait de la

compression que le cerveau augmenté de volume ou qu'un épanchement intracrànien exerceraient sur les vaisseaux artériels.

Durée. Terminaisons. — La plupart des malades atteints d'encéphalite aigué succombent dans le cours du premier et du second septénaire. Cependant chez quelques-uns l'afTection suit une marche beaucoup plus lente : dans ces cas, rintelligence se conserve pendant longtemps ; les phénomènes spasmodiques manquent rarement, mais ils sont souvent peu marqués ; tandis que la paralysie, quoique lente dans sa marche, existe presque dès le début, et finit par prédominer. En général, dans la cérébrite chronique, telle que celle qui est anatomiquement caractérisée par un abcès enkysté, on observe à peu près les mêmes symptômes que dans l'état aigu, et ceux-ci se succèdent peu à peu dans le même ordre : seulement leur intensité est moins considérable, leur marche est plus lente, puisqu'il n'est pas rare que la maladie ne se termine qu'au bout de quatre ou cinq mois seulement, et parfois plus tard encore. Dans ce cas, la mort survient, tantôt par suite du progrès naturel de l'afTection, tantôt par l'effet des maladies consécutives. D'ailleurs c'est surtout dans l'encéphalite chronique qu'on observe ces variations, ces irrégularités de marche que nous avons signalées pour l'état aigu. Comme Lallemand l'a remarqué avec raison, cette irrégularité dans les symptômes s'explique par une succession non interrompue et variable de méningites, d'encéphalites et de congestions, qui se répètent à des époques plus ou moins éloignées, et sont séparées par des améliorations si prononcées, qu'on les prend souvent pour des guérisons véritables. Enfin, l'encéphalite chronique ne diffère point, par ses symptômes et par sa marche, des autres lésions organiques du cerveau.

Jusqu'à présent nous avons parlé de l'encéphalite comme d'une maladie dont l'issue était toujours funeste; celle-ci est, en effet, la terminaison presque constante de la maladie. Cependant quelques faits autorisent à penser que rencéphalite peut guérir par résolution, puisqu'on a vu des malades recouvrer Tintégrité de toutes leurs fonctions. Ce sont là, à proprement parler, les seuls cas où l'on puisse dire qu'il y a eu guérison; car lorsque l'inflammation, parvenue à un état de ramollissement fort avancé, se termine par la formation d'une cicatrice dure, qui devient même consécutivement le siège de diverses transformations organiques, on ne peut pas dire précisément que la maladie soit guérie, puisque la plupart des individus conservent pendant toute leur vie de la contracture, de la paralysie et divers troubles intellectuels; cette cicatrice, agissant en outre comme un corps étranger, finit presque toujours par produire autour d'elle diverses lésions consécutives. Il n'existe encore aucun fait concluant qui prouve que des abcès cérébraux aient jamais guéri par la résorption du liquide, ou bien par suite de son issue à l'extérieur. Le pus peut bien être évacué à travers une solution de continuité récente ou ancienne des os du crâne, ou bien à travers Tcthmoide ou le rocher cariés ; mais cette évacuation, qui souvent est suivie d'une rémission momentanée dans les accidents de compression, n'a jamais, que je sache, amené une guérison radicale.

Diagnostic. — Nous avons vu qu'il était impossible de distinguer la méningo-encéphalite de la méningite simple. Celle-ci diffère de l'encéphalite, par la céphalalgie, qui est plus vive; par les troubles des sens, et par ceux des organes digestifs, qui sont plus communs; p.ar la vivacité du délire et l'intensité de la fièvre; par la rareté et la circonscription de la paralysie. Dans l'inflammation des méninges, enfin, les symptômes spasmodiques occupent presque toujours les deux côtés du corps. Dans l'encéphalite simple, au contraire, la douleur de tête et la fièvre ont une médiocre intensité; il existe dès le début