En général. — Le pronostic et le

l’épine postérieure et supérieure de l'os des îles ; puis on unit les extrémités des incisions latérales et de l’incision média:

ne au moyen d’une incision transversale qui s'étend de la protubérance occipitale externe à l’apophyse mastoïde, et d’une incision oblique que l’on dirige de chaque épine iliaque postérieure et supérieure à l'os coccyx. Ces incisions doivent pénétrer jusqu'aux os, de manière à ce que toute l'épaisseur des téguments et des muscles soit coupée; ensuite on enlève toute la chair comprise entre ces deux lignes, et on détache tous les muscles cachés dans l’espace triangulaire compris entre les apophyses épineuses et les apophyses transverses des vertèbres, Toutefois, il n’est pas facile de faire droite l’incision des téguments sur les apophyses épineuses, le scalpel glisse facileraent de chaque côté, et, si l’on n’y prend garde, on décrit une ligne ondulée qui ne rencontre pas toutes les apophyses épineuses. Pour éviter cet inconvénient, il faut tendre transversaälement avec les doigts d’une main la peau qui recouvre l’épine, faire l’incision de l’autre main et continuer ainsi pour toutes les apophyses. Comme il est très-difficile d'enlever les muscles, il faut les couper suivant la direction de leurs fibres, en commençant par en bas; il faut surtout apporter le plus grand soin à dénuder l'arc postérieur de l’atlas enseveli sous

une masse de chairs, parce qu'il est très:

important de détacher très-exactement les muscles cervicaux de l’occipital. Maïs les insertions de la dernière couche des autres muscles du dos et des lombes étan multipliées, et la çolonne vertébrale cachée profondément, elles exigent beau:

coup de soin et d'attention pour être sé parées des os à cause des tendons écartés des deux côtés; car il importe qu toutes les parties des vertèbres soien bien mises à découvert après avoir été détachées des parties molles. Cependan ce n’est point ici le lieu de parler de I:

dissection des muscles couche par cou che. Ceftravail est d’une telle difficulté qu’il demanderait plus de temps qu'oi n’en peut employer dans l’autopsie ordi naire d'un cadavre. Celui qui voudrai dans ce travail enlever d’abord les chair superficielles et ensuite les profondes, tom beraïit dansune telle confusion, qu’ilaurai de la peine à s’en tirer. Il vaut mieux, at tant que possible, placer le scalpel sou les muscles les plus profonds et les coupe

DU SYSTÈME NERVEUX

draitement des maladies de la colonne

en un même temps, quelles que soient les vertèbres auxquelles ils s’insèrent. La colonne étant ainsi dénudée à l'extérieur, il faut procéder à sa dissection intérieure, c'est-à-dire à l’ouverture de sa cavité ou, en d’autres termes, à Ja rachiotomie.

Quelques personnes (*) commencent par séparer la base du crâné d’avecle cou, surtout dans les lésions cervicales, afin d’examiner ensuite plus facilement le rachis qu'il convient cependant dans tous les cas d'étudier dans son ensemble, desorte que, l'articulation du crâne encore intacte, le canal vertébral tout enticr soit exposé à la vüe. On peut arriver à ce résultat, soit en séparant le corps des vertèbres par une section transversale et verticale, c’est-àdire au devant de la moelle, soit en enlevant la paroi postérieure du canal derrière Ia moelle. Bien plus, quelques médecins, pratiquant plus sévèrement la trachiotomie, emploient l’une et l’autre “méthode (*). Cependant si on emploie l'une de ces méthodes, on ne peut employer l’autre. En effet, qu’on ait enlevé la paroi antérieure ou la paroi postérieure, l’autre paroi perd touterésistance pour soutenir l’action ultérieure des instruments; d’ailleurs il est inutile d’enlever l’une et l’autre paroi, puisqu'il est facile d'examiner la moelle, qu’on ait ouvert le canal en avant ou en arrière.

Ces deux méthodes sont difficiles à employer, mais surtout l’antérieure , en raison de l'épaisseur du corps des vertèbres.

D'ailleurs cette dernière méthode ne rend pas l'examen plus facile; aussi doit-on toujours employer la méthode postétieure. Dans ce but, l’encéphale étant enlevé, on doit réséquer la partie postérieure de l'occipital comme si on préparait la démonstration anatomique de la moelle épinière ou du nerf accessoire de Willis (**), de telle sorte que le bord postérieur du trou occipital étant enlevé, on découvre la fin de la moelle allongée et sa continuation avec le commencement de la moelle épinière, Dans le même temps, on enlève l’arc postérieur de l’atlas; on étend ensuite sur la table la colonne vertébrale, les extrémités des apophyses épineuses placées, autant que possible, dans un plan horizontal et regardant en haut. Il s’agit alors d’enlever la paroi postérieure. Les apophyses épi-

(*) Jaan. Jac. Huberi, Mcdullæ spin. icon. iterata explicatio, in Halleri, Icon. anatomica, Gœttiog., 1756, fasc. 1, tab. 11, icones 11, et Recus. in Lôderi, tab. anat, Weimar., 1794, vol. 11, tab, cuix, fig. 2.

("*) Scarpa in Abhandl. d, k, K, Josephin, acad, zu Wien., 1788, 1 B., tab, xx,

vertébrale, à moins que nous ne répétions les généralités que nous avons

neuses doivent être toutes enlevées avec les racines qui les unissent aux pat ses transverses, mais en ayant Soin de ne pas toucher aux trous de eonjugaison ("), ni aux nerfs qui en sortent ou à leurs ganglions. Cette séparation de la paroi postérieure ne s'exécute bien qu’autant, comme noûs l’avons dit plus haut, qu'on à parfaitement dénudé les lames vertébrales de la chair qui la recouvrait.

Enfin cette section des lames vertébrales s'exécute de diverses manières : avec Ja scie, ou les cisailles, ou la tenaille ostéotomique, ou le coin et le maillet, mais chacune de ces manières a ses inconvénients particuliers. Quel que soit l'instrument dont on veuille se servir pour rompre les os, il faut toujours beaucoup de travail et d’attention pour ne toucher ni la moelle, ni ses enveloppes. On peut employer la scie ("*) droite ou convexe.

La scie droite ne pénètre pas partout également, puisque la colonne n’est pas droite, mais forme une ligne sinueuse.

La scie convexe ne s'étend pas assez loin, elle n’agit guère que sur un seul point et oblige à scier en particulier chaque vertèbre. Et quelle que soit la sçie dont on fasse usage, on doit se garder de léser par une lésion trop forte la moelle située derrière les lames vertébrales ou ses en-° veloppes, puisque par une pression douce on pénètre quelquefois au-delà de l'os.

La cisaille (**”) ne peut briser les lames vertébrales qu’autant qu’elle est forte et épaisse, et encore ne suffit-elle pas. Mais lorsqu'on se sert d’une cisaille à deux iranchants, dont l’un appuie sur l'os et l’autre au-dessous de l'os, de manière que la verièbre soit comprise entre les deux tranchants, on ne peut éviter que le tranchant appliqué sous l'os ne blesse la moelle, surtout s’il est épais. Pour Ja même raison, la tenaille ostéotomique, bien qu'employée par d’autres (**"*), ne peut cependant parvenir à fendre les vertëbres ;. trop épaisse, elle à le même inconvénient que la cisaille; trop faible, elle ne peut agir que chez les enfants, Lorsqu'avec tous ces instruments on n'a pu parvenir au but, on achève la rachid-

*) Maïgrier, Manuel de l’anat. Paris) 1813, p. 366.

(**) Autenrieth, Avleit. F, gerichtl. Aerzte. Tübing:, 1806, p. 46, conseille de séparer La paroi postérieure de la paroï antérieure au moyen d’une incision verticale faite avec la scie dirigée transversalement.

(***) Cassebohim, Anwèis, p. 663. IHessIbach,, Anleit., p. 56. Marshall v. Ure. an account of somme experiments, etc., 1818. 2

(***) Wildberg, Anweis, p. 85, emploie selon son gié la cisaille, la tenaille ou le coin,

exposées sur les maladies du système eg Bus june HAE SAURES tomie à l’aide du coin et du maillet (*).

De quelque utilité que soit cette dernière méthode, il est difficile de modérer assez l’action du maillet pour que le coin ne pénètre pas trop profondément et ne blesse pas la moelle. En partie pour ce motif, en partie parce que la concussion de la moelle et des nerfs pourrait paraiire morbide, et aussi parce que la substance vertébrale peut être rompue audelà du point déterminé, l'usage du coin est entièrement condamné par quelques personnes (**). Cependant il est presque impossible d'achever la rachiotomie sans le coin; bien plus, il est toujours nécessaire de l'employer, pourvu qu'on ne l’emploie pas seul. On peut ne pas craindre la lésion de la moelle si le coin dont on se sert n’est pas trop épais. À cette condition , la meilleure méthode est celle où l’un combine l’usage de la scie et du coin. Il faut d’abord avec fa scie opérer la section de la moitié de l’épaisseur des vertèbres ; on peut ensuite, sans violents efforts, diviser la partie qui reste avec la scie et le maillet. Par ce moyen, on épargne la moelle et on ne produit pas de concussion trop violente. Toutefois, ces instruments doivent être dirigés de haut en bas, afin de ne pas diviser les lames contre leur direction propre : car en agissant de bas en haut, ils enlèvent facilement avec eux, non-seulement les apophyses épineuses, mais aussi les autres apophyses; d’où il résulte que les trous de conjugaison sont brisés et les nerfs qui en sortent dilacérés; aussi doit-on faire la section des lames près de la base des apophyses transverses. On doit ouvrir le canal sacré par la même mé- 1hode que le canal vertébral, de manière

à découvrir la fin de la queue de cheval

et toute la longueur de la-moelle; mais comme le canal sacré est très-étroit, ül fautuser du coinavec ménagement, afin de me pas léser la queue. Les lames vertébrales et les apophyses épineusesétant toutes ainsi détachées de haut en bas, la paroi postérieure du canal cède; et lorsqu'on l’a enlevée, on voit dans tout son trajet-la moelle épinière revêtue de ses enveloppes. Le canal vertébral et le canal sacré ouverts, on les examine, ainsi que l’état des enveloppes qu’on incise soigneusement avec des ciseaux suivant leur lon-

() Lieutaud, Eksais anat. Paris, 1766, p. 630. Plenk, Œlem. med, forens., p. 10. Auat. pathol. Anweis. stendal, 1804, p.97. Hildébrand, Lehrb. d. anat., B. 4, p. 247. Nota. Oechy, L ce. Crusius, Anweis, p. 340. Bernt, Houdb, d. gerichtl. Arzneik. Wien., 1815, @ 955. | (**) Roose, 1, ç, Autenrieth, L c, Fleischmann, Auleit.,

MALADIES

M nerveux en général (2), ou que nous!

n’anticipions sur le traitement des maladies spéciales, méritent à peine une exposition générale. Ïl suffira donc de rappeler ce qui suit :

2. Pronostic. — Quant au pronostic, nous reconnaissons que les maladies de la colonne vertébrale sont trompeuses et insidieuses, — que dans leurs moindres degrés, si elles n’attaquent pas la vie, elles attaquent du moins les sens et le mouvement, — et qu’elles présentent d'autant plus de danger que des organes plus importants sont compromis, et que

l’épine est lésée dans un point plus éle-

vé; que le péril est extrême si la maladie a son siége près de la moelle ailongée, c’est-à-dire entre les premières paires de nerfs cervicaux et les dernières paires cérébrales (26), dans le lieu qui, s’il n’est pas, comme le prétend Gall, le nœud de la vie, en est du moins le centre. |

3. Traitement.—Quant au traitement, il importe de trouver une méthode pour

gueur, afin d'étudier la moelle elle-même et l'origine des nerfs qui en partent. Il n’est point nécessaire, comme on l’a proposé, de disséquer ensuite le ligament dentelé qui, placé entre les origines des nerfs spinaux, non-seulement ne s’'oppose pas à leur investigation, mais plutôt, si on l’enlevait, pourrait donner à craindre de les léser. Enfin on sépare la moelle des nerfs, afin qu’enlevée de son canal elle puisse être coupée en segments transversaux qui pénètrent sa substance intime, non-seulement dans les lieux suspects, mais encore dans les autres points. Puis on doit revenir aux vertèbres dont il reste à étudier les corps à l'intérieur, et enlin à l’apophyse odontoïide. Cette apophyse est cachée sous Île ligament transversal de l’atlas, et son examen ne peut être fait tant que la moelle épinière n’est pas enlevée du canal. Alors on peut librement arriver jusqu’à elle, dont il reste à explorer l’état lorsqu'on a divisé le ligament transversal de l’atlas. Tout cela terminé, on revoit la paroi interne ou postérieure du canal qui recouvrait la moelle. Puis on passe à l'examen de la paroi interne du corps des vertèbres, et si quelque corps de vertèbres paraissent malades, ils doivent être séparés des autres et divisés isolément avec la scie.

(25) P.m, vol. i, sect. 1, cap. 1.

(26) Huber, L. ç., $ 5, p. 5. Rachetti

DU SYSTÈME NERVEUX

chacune des diathèses qui donnent lieu aux nombreuses affections de la colonne vertébrale. Si la diathèse est inflammatoire,il yaindicationde la saignée et presque toujours de la saignée de la saphène. Si les malades sont délicats, on a recours aux saignées locales, mais de préférence aux sangsues qu'aux ventouses scarifiées qui sont trop irritantes. Dans les affections rhumatismales, scrofuleuses, rachitiques , après avoir employé, si on l’a jugée convenable, la méthode anti-phlogistique , on retire d'excellents effets des vésicatoires, des cautères et surtout des sétons qu’on peut facilement établir

près de la colonne vertébrale. Il ne faut

négliger, contre un mal rebelle, ni le cautère actuel, ni le cautère potentiel.

En outre, suivant que les vertèbres, les méninges ou la moelle épinière sont affectées, on emploie les médicaments qui agissent le plus sur les os, les membranes ou la pulpe nerveuse; ainsi : la ra< cine de garance, l’assa-fœtida, l’extrait de pampres de vigne, l’acide phosphorique, le muriate de chaux, l’eau de chaux, — le calomel, l’onguent gris (mème lorsqu'il n’y a pas syphilis), — les fleurs de l’arnica montana, l’armoise, le camphre et l'électricité. Ces divers médicaments n’ont toute leur valeur qu’autant qu’on les approprie à la constitution du malade. Quoiqu’en général les vertèbres ne paraissent pas comme le crâne exposées aux opérations chirurgicales (28), cependant, dans les maladies de la colonne vertébrale, on tire un grand parti des moyens mécaniques (29) et autres,

(27) Cap. xu, $ Lx1v.

(28) Charles Bell, 1. c.

(29) Reil , Diss. historia machinar. ad gibbosit. sanandam. Hal., 4798. Richter, Chir. Bibl., 5 B., p. 276. Description de plus. nouv. moyens mécan. propres à prévenir, borner et même corriger dans cert, cas Les courb. latérales et la tors. de l'épine du dos, par M. Venel, doct. en méd. à Orbe, Suisse, 1788. Cfr. sur l’établissement pour le traitement des enfants affligés de difformités osseuses, érigé à Orbe, en Suisse, par feu M. le prof. Venel, et continué par son neveu M, Saccard. Cfr. cap. xn, $ Lxiv, n, 3.