CHAPITRE II

NEURASTHÉNIE

Par A. DUTIL

Dans la très grande majorité des cas, la neurasthénie, quelle que soit la forme clinique qu'elle revête, quelle que soit la cause qui l a fait naître s'accompagne de troubles mentaux plus ou moins accentués mais toujours appréciables. Tous les auteurs^ qui après Beard ont étudié ou décrit cette « névrose » insistent sur la fréquence des troubles psychiques dans les états neurasthéniques. Les descriptions qu'ils en donnent sont au fond à peu près identiques ; elles ne diffèrent que par le degré d'importance que ces différents auteurs paraissent leur accorder et par le rang qu'ils leur attribuent dans la hiérarchie des symptômes. Mais tous s'accordent à reconnaître l'existence chez les neurasthéniques : i° d'un état mental particulier constitué par des troubles psychiques stables, permanents ; 2° de syndromes mentaux inconstants, variables, épisodiques (phobies, obsessions, etc.), à l'ensemble desquels on a appliqué la dénomination, d'ailleurs assez impropre, de folie neurasthénique .

État mental neurasthénique.

Un affaiblissement des facultés psychiques, et notamment de la volonté, une disposition habituelle de l'esprit à la tristesse, au pessimisme, aux préoccupations hypochondriaques, un défaut de résistance aux sensations, aux impressions morales, une émotivité exagérée, un état d'apathie traversé par des mouvements d'humeur ou de colère, en un mot un amoindrissement conscient de la personnalité morale, tels sont les traits essentiels du tableau maintes fois tracé de l'état mental propre aux neurasthéniques. I Dans la sphère des fonctions intellectuelles la faiblesse de la volonté, I Vahoulie, est assurément le symptôme prépondérant. Ses effets sont d'ordre ' divers. Un des plus graves est la diminution du pouvoir d'attention. La plu-

' Charcot. Lec. cliniques. — Bouvoret. La neurasthénie. — Levillain. Traité de la neurasthénie. — Mathieu. La neurasthénie. — Gilles de la Tourette. Lec. sur les états neurasthéniques. ■ — Gilbert Ballet. Hyr/iène thérapeutique du neurasthénique . — Arndt. La neurasthénie. — Von Hosslin. Handbuch der Neurasth. — M. de Fleury. État mental neurasthénique. (Bulletin général de Thérapeutique, 1900), et Les grands symptômes neurasthéniques. Paris, Alcan, 1902.

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part de ces malades sont incapables d'appliquer leur attention à un objet d'étude déterminé et d'une manière soutenue. Tout travail intellectuel leur est difficile, ou même impossible. Qu'il s'agisse de lecture, de rédaction, de calcul, bien vite leur attention s'épuise, leur esprit s'attarde à des détails secondaires, à des idées étrangères à leur sujet ou bien se perd en une vague rêverie. S'efforcent-ils de tendre leur attention, leur effort n'aboutit qu'à une nouvelle défaillance, ils se sentent impuissants, se découragent et quittent la partie, avec le plus souvent une exacerbation de leur céphalée.

Ils se plaignent fréquemment de ne pouvoir suivre une conversation tant soit peu prolongée; la fatigue cérébrale apparaît vite; ils cherchent leurs mots et quelquefois s'interrompent ayant perdu le fil de leur discours.

Ils se lassent vite de coordonner leurs pensées, de diriger le cours de leurs réflexions ; aussi leurs associations d'idées sont-elles capricieuses, leurs raisonnements et partant leur jugement incerLains : ce sont des hésitants, des doutettrs, incapables de prendre une décision.

Cette déchéance de l'énergie volontaire se fait également sentir dans le domaine de l'activité physique. Certes l'asthénie neuro-musculaire suffit dans bien des cas à expliquer la paresse, les habitudes sédentaires des malades ; mais il n'en est pas moins vrai que chez certains sujets l'aboulie est un facteur important sinon la cause unique de leur impuissance a se mouvoir.

La mémoire est quelquefois paresseuse, infidèle, surtout en ce qui concerne les faits récents ou postérieurs au début de la maladie. Il ne s'agit pas d'un trouble profond de cette faculté, d'une amnésie proprement dite ; c'est seulement l'évocation spontanée des noms propres, des dates, des faits qui est défectueuse. Toutefois, chez quelques malades, les « oublis » sont assez fréquents pour qu'il en résulte une gêne notable dans l'exercice de leur profession. D'ailleurs chez eux la perception extérieure est incertaine ; ils sont souvent distraits parce que leur attention est sujette à des défaillances ou que préoccupé de quelque pensée morose, leur esprit reste indifférent ou même étranger à l'objet présent.

Les neurasthéniques sont généralement apathiques et tristes, enclins au pessimisme, aux préoccupations hypochondriaques. Leur cénesthésie est troublée ; ils se trouvent étranges, « changés », et puis ils ont la hantise de leurs malaises, de leur maladie. Les sensations bizarres ou pénibles qu'ils éprouvent font naître dans leur esprit des craintes diverses. Ils se croient atteints de maladies organiques graves ou menacés de folie ; mais leurs croyances à cet égard sont peu profondes; et, contrairement à ce qu'on observe chez les mélancoliques vrais, ils se laissent aisément convaincre de l'inanité de leurs terreurs ; ils ne demandent qu'à être rassurés.

Uémotivité de ces malades est parfois très grande. La résistance qu'ils opposent aux impressions morales, aux sensations est faible et c'est par là que l'état moral de ces malades influe si rapidement et si malheui'eusemcnt sur leurs fonctions diverses, leurs fonctions digestives notamment. Un rien les bouleverse, les abat. Il en est qui sont sujets à de véritables crises d'angoisse. Ces états d'anxiété sont souvent motivés, provoqués par tel ou tel symptôme

dépendant de leur névrose. Mais parfois leur apparition semble toute spontanée et indépendante de toute conception hj'pochondriaque, de toute représentation mentale préalable.

Les neurasthéniques ont pleinement conscience de leur infériorité morale; aussi n'ont-ils plus confiance en eux-mêmes; ils ont perdu toute assurance ; ils sont humbles à l'excès et parfois timides au point d'éviter toute rencontre; l'abord même d'une pei'sonne amie leur est pénible ; ils l'echerchent la solitude et peu à peu restreignent leurs relations sociales au cercle étroit de leur entourage immédiat.

Mais sur ce fond de dépression cérébrale, de tristesse et d'apathie habituelles, on voit surgir de temps à autre, sous des influences diverses, souvent futiles (un changement atmosphérique, un bruit importun, une contrariété, les époques cataméniales, etc.), des poussées d'excitation, des crises de colère qui justifient pleinement la dénomination de faiblesse irritable dès longtemps appliquée à ces états d'épuisement du système nerveux. Ces moments d'excitation, d'irascibilité sont d'ailleurs d'autant plus brefs qu'ils ont été plus intenses et, la crise passée, le névropathe honteux de son emportement, retombe aussitôt dans sa torpeur et son humilité coutumières.

A la vérité l'existence des neurasthéniques n'est pas exclusivement composée d'affaissement psychique et de crises d'irintation. Leur état mental n'est pas constamment fixé au cran de la tristesse, du découragement et de la fatigue cérébrale. La plupart de ces malades ont des heures, des journées heureuses où leur équilibre moral se trouve momentanément rétabli, où leur cerveau semble récupérer toute son activité et son énergie. Ces phases d'euphorie psychique apparaissent sous l'influence de causes multiples (le repas, l'état atmosphérique, un événement heureux, une idée réconfortante, l'action stimulante d'un agent thérapeutique).

Le tableau que nous venons de tracer ne répond assurément pas à la manière d'être de tous les neurasthéniques. Dans les cas légers, dans la phase initiale des neurasthénies graves ou de moyenne intensité, ces troubles psychiques n'existent pour ainsi dire qu'à l'état d'ébauche. Le malade est encore doué d'une activité céi^ébrale très suffisante ou bien il est encore capable de triompher des défaillances de sa volonté. Soit qu'il surmonte sa lassitude, soit qu'il utilise les heures favorables de sa journée, il peut encore accomplir sa tâche, fournir la somme de travail cérébral nécessaire à l'exercice de sa profession. Ce n'est qu'à la longue, dans les cas d'épuisement invétérés ou graves que la dépression psychique arrive peu à peu à un degré tel qu'elle équivaut a une véritable déchéance morale. C'est alors qu'on peut voir un homme jadis énergique et actif renoncer à toute entreprise, abandonner la direction de ses affaires sans qu'aucune considération d'honneur, d'intérêt ou de famille puisse le secouer de sa désespérance et de sa torpeur. Cette prostration extrême de l'énergie psychique est h la vérité assez rare. C'e^Oe plus souvent chez des sujets atteints de neurasthénie d'origine traumatique qu'on la rencontre. C'est ici le lieu de rappeler que dans certaines formes cliniques de la neurasthénie l'état mental des malades présente des caractères un peu spéciaux.

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Nous venons de mentionner le fait que dans l'épuisement nerveux qui succèdfi Jiux chocs traumatiques et notamment dans les cas &liystéro-neurasthénie, la dépression cérébrale, l'aboulie, l'amnésie se présentent très fréquenïment avec une intensité extrême. De même dans la neitrasthénie féminine ou plutôt dans cette variété de neurasthénie féminine si bien décrite par Weir Mittchell où l'asthénie motrice est telle que la patiente, condamnée à l'inactivité complète, reste pendant des mois jour et nuit alitée ou étendue sur sa chaise longue, on peut voir l'aboulie, l'affaissement moral prendre des proportions extraordinaires. La plupart de ces malades languissantes, toujours attentives à leurs moindres sensations, recherchant sans cesse la compassion d'autrui, entourées de soins méticuleux excessifs, s'abandonnent peu à peu. Leurs sentiments affectifs s'affaiblissent, elles deviennent égoïstes, exigeantes, rien ne les intéresse si ce n'est leurs malaises, le régime, le traitement qui leur est prescrit, tandis que la tendresse, le dévouement exagéré de la parente qui s'est constituée leur garde-malade, contribue chaque jour à les maintenir dans cet état de langueur pitoyable et un peu niaise dont la longue habitude leur devient peu à peu comme une seconde nature.

On sait que la neurasthénie génitale de l'homme a une physionomie propre et qu'elle a été l'objet de la part de Beard', de Ultzmann - et de Krafft-Ebing ^. etc., d'une description particulière. Il est à remarquer que,

dans la phase initiale de cette forme de neurasthénie, les troubles fonctionnels locaux sont souvent insignifiants (pollutions nocturnes, excitabilité de l'appareil, légère spermatorrhée) alors que le désordre mental semble à lui seul occuper toute la scène. L'état mental de ces malades, du moins à la première période de leur maladie, est surtout caractérisé par des préoccupations, des obsessions hypochondriaques, une impuissance génitale psychique. Ces sujets sont tout d'aboi^d des obsédés, de simples phobiques. Ce n'est qu'ultérieurement qu'apparaissent, avec les divers symptômes de l'épuisement ner-

Fig. 56.

Neurasthénie tiuumat'ique avec dépression mentale. (Collection de G. Ballet.)

' Beard. Die Sexuelle neiwasth., trad. allem. Vienne, 1883 et 1890.

- Ultzmann. Névr. des org. génit.-urin. de l'homme, trad. franc, de Ricard, l'aris, 1883.

' Krafft-Ebing. Wiener méd. Presse, 1887.

veux, la dépression cérébrale, la tristesse^ l'aboulie, en un [mot l'état mental habituel à tous les neurasthéniques. Beaucoup de ces malades n'ont en réalité aucun trouble génital et leur neurasthénie n'est le fait que du surmenage moral qui leur est imposé par leurs obsessions.

Certaines neuraslhénies héréditaires, celles du moins où l'hérédité seule a présidé au développement delà névrose, s'accompagnent d'un état mental particulier. Les symptômes de dépression cérébrale, l'aboulie, la tristesse, etc., si fréquents dans les neurasthénies acquises, font souvent défaut dans ces cas. Les malades sont ordinairement capables d'une activité cérébrale assez grande. L'émotivité excessive, des crises d'anxiété, des préoccupations hypochondriaques, des obsessions, des phobies, des impulsions, voilà ce que l'on observe surtout chez les sujets de cet ordre. Ce sont en réalité des psychasténiques purs, des déséquilibrés plutôt que des neurasthéniques, au sens propre du mot. Chez eux en effet les symptômes spinaux, les troubles viscéraux sont très peu prononcés ou même n'existent pas.

Tel est à peu près, dans ses modalités principales, l'état mental habituel des sujets atteints de neurasthénie dûiuent établie et confirmée. Ces malades sont en somme des psychasthéniques. Mais ce n'est pas tout.

Pour bien comprendre l'état psychique des neurasthéniques, il ne faut point perdre de vue que l'aboulie, la tristesse, en un mot l'état de dépression cérébrale commun à la plupart des malades, ne sont que la i-ésultante, l'effet de l'épuisement des centres encéphaliques, quelle qu'ait été d'ailleurs la cause efficiente de cet épuisement (maladie infectieuse, grossesses i^épétées, surmenage intellectuel, etc.) ; mais il faut reconnaître aussi que de plus, dans la très grande majorité des cas, il existe un état psychique antérieur qui a précédé et pour une bonne part réalisé et la dépression cérébrale et les divers troubles constitutifs du syndrome de Beard. Cet état mental préalable c'est le plus souvent la rumination douloureuse par le futur neurasthénique d'une pensée triste, d'un événement pénible (deuil, revers de fortune, remords, déception, etc.). Avec les à-coups émotionnels et tout le trouble intérieur qu'il comporte , un pareil état d'esprit est bien fait pour épuiser plus ou moins ï-apidement les centres cérébraux et par eux le sj'stème nerveux tout entier, a II est bien peu d'états neurasthéniques, écrit Bouveret S à l'origine desquels on ne puisse découvrir une ou plusieurs de ces passions déiDressives. Si je ne craignais d'exagérer, je dirais volontiers, en me basant sur mon expérience personnelle, que tout neurasthénique a plus ou moins souffert dans la sphère des facultés affectives. » La remarque de Bouveret nous paraît on ne peut plus juste. Nous croyons que dans les discussions qui se sont produites sur la pathogénie des états neurasthéniques, on n'a pas suffisamment tenu compte de ce facteur primordial : l'usure, l'abaissement de l'énergie des centres nerveux par une idée triste et dépressive installée pour ainsi dire en permanence dans la conscience du sujet. Nous n'avons pas à discuter ici les théories pathogéniques de la maladie de Beard : nous voulons

' Bouveret. Loc. cit.

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seulement insister sui'' ce fait que cette sorte d'obsession d'une ide'e triste, cet état de contrainte morale, d'inquiétude d'esprit est un puissant facteur d'épuisement pour les centres nerveux, que son influence est souvent méconnue ou mal appréciée, que beaucoup de neurasthénies, attribuées à telle ou telle cause matérielle, doivent en réalité être imputées à cet état mental. Ainsi bon nombre d'états neurasthéniques succédant à des syphilis récentes, à des grossesses pénibles, à des lésions utéro-ovariennes sont bien plus le fait du désordre mental ou moral provoqué par ces états pathologiques que de l'infection spécifique ou des souffrances physiques inhérentes à ces conditions morbides. Or cet état psychique ou moral ne fait pas que précéder et créer le syndrome de Beard ; il arrive parfois qu'il persiste longtemps après qu'il a produit l'épuisement des centres nerveux avec toutes ses conséquences (dépression cérébrale, dyspepsie atonique, insomnie, asthénie neur'o-musculaire). Il constitue donc à la fois un facteur important d'abord et puis un élément qui se surajoute aux troubles psychiques habituels aux états neurasthéniques confirmés, au moins au début et durant une période plus ou moins longue de l'évolution neurasthénique. Il est vrai qu'à la longue l'idée pénible s'efface peu à peu avec le trouble émotionnel et psychique qu'elle comporte ; mais l'épuisement nerveux lui survit et désormais (dans ces cas oii la maladie relève d'une cause purement morale) l'état mental du malade sera de tous points identique à celui du sujet qui aura vu sa névrose se développer à la suite et sous la seule influence d'une grippe ou d'une fièvre typhoïde, c'està-dire en dehors de toute perturbation inorale ou psychique préalable.

Les remarques qui précèdent permettent de comprendre dans quel sens et dans quelle mesure il est permis de dire que la maladie de Beard peut reconnaître une origine mentale, et que l'état psychique du malade (une idée triste et obsédante) est susceptible de créer et d'entretenir les autres manifestations de la« névrose ». On conçoit que cet état psychique ou passionnel initial soit capable de troubler, par surmenage des centres encéphaliques, le jeu des facultés psychiques aussi bien que la circulation, les sécrétions gastro-intestinales, etc. Mais le trouble moral agit ici chez un sujet individuellement ou héréditairement prédisposé tout comme agirait un surmenage purement intellectuel, ou un état infectieux quelconque.

Le mécanisme pathogénique par lequel un chagrin, un remords, des soucis persistants et graves aboutissent à l'état neurasthénique, diffère donc absolument de celui qui chez les hystériques permet à l'état mental de créer et de régenter la plupart des stigmates ou des syndromes épisodiques propres à cette affection. Il ne s'agit dans la formation neurasthénique pure. ni de représentations mentales, ni d'idée fixe subconsciente, ni d'auto-suggestion, mais d'un épuisement des centres encéphaliques par surmenage moral. Dans un rapport très étudié présenté à la Société de thérapeutique, M. de Fleury a nettement et exactement marqué les caractères propres à l'état mental neurasthénique et les différences capitales qui le séparent de l'état mental hysté-

' M. de Fleury. Bulletins de la Soc. de Thérap., 1900.

rique. Si parfois les deux névroses coexistent chez le même sujet (hyste'roneurasthénique), si parfois la neurasthénie semble servir de préface h l'hystérie, les deux affections restent cependant distinctes et il est toujours possible par une analyse clinique attentive de séparer ce qui appartient à l'une et a l'autre de ces deux névroses.

Ceci étant dit touchant l'état psychique initial présenté par certains malades et le rôle de cet état psychique considéré comme agent créateur du syndrome de Beard, nous devons nous demander quelle est, dans les neurasthénies confirmées, l'influence pour ainsi dire quotidienne exercée par l'état psychasthénique habituel. sur les autres manifestations de la névrose. Convient-il d'attribuer à la condition mentale du neurasthénique une place prédominante sur les différents symjitômes viscéraux ou spinaux propres à cette affection? Ces derniers sont-ils dans une certaine mesure commandés par l'état mental? En réalité, la tristesse, l'aboulie, etc., en un mot tous les troubles psychiques qui caractérisent l'état mental des neurasthéniques ne sont rien de plus que des symptômes congénères des autres symptômes de la maladie de Beard (céphalée, dyspepsie atonique, asthénie neuro-musculaire, etc.) et dépendent comme eux de cette débilité spéciale des centres cérébro-spinaux où réside la condition essentielle de la maladie. D'autre part il est évident pour qui a quelque peu observé ces malades que leur état mental, leur éniotivité, concourent dans une certaine mesure à l'entretien des troubles dyspeptiques, de l'asthénie motrice et qu'inversement l'état dyspeptique avec les malaises, la dénutrition qui l'accompagne tendent à accentuer la tristesse, la dépression mor-ale du malade. Il semble qu'il n'y ait en somme qu'un échange de mauvais procédés entre les deux ordres de symptômes. Nous croyons cependant que l'état mental exerce, au moins dans bien des cas, tant sur l'ensemble de la maladie que sur ses principales manifestations, une influence de premier ordre. Cette influence se fait sentir en effet et dans l'évolution générale du syndrome et dans le mode d'action des différents procédés thérapeutiques habituellement mis en œuvre.

Ce n'est pas qu'il faille considérer les neurasthéniques comme des malades imaginaii'es et la maladie de Beard comme une ci'éation purement subjective de l'esprit; ce sei^ait là une étrange doctrine et que d'ailleurs pei'sonne n'a jamais soutenue. Si l'on envisageait les états neurasthéniques de ce point de vue là, il faudrait ériger la cure psychothérapique en méthode de traitement universelle et exclusive et mettre à l'écart tous les procédés d'hygiène, tous les agents stimulants, toutes les médications toniques usitées en pareil cas. Or l'expérience enseigne qu'une hygiène bien comprise, un régime alimentaire approprié à l'état des voies digestives, l'emploi gradué des divers stimulants de l'énergie nerveuse, massage, électricité, hydrothérapie, etc., sont des éléments nécessaires dans le traitement de la neurasthénie. On sait d'autre part que les neurasthéniques ne sont pas suggestionnables au sens précis et étroitement technique du mot et il serait absurde de penser qu'on peut traiter et surtout guérir les neurasthéniques en les raisonnant, en chçrchant à les convaincre de la non-existence de leurs malaises. Tout cela étant bien entendu, il

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n'en est pas moins vrai que tout ce qui relève le moral, la volonté du malade, tout ce qui le sort de son état mental habituel, de sa tristesse, de la hantise de sa maladie entraîne aussitôt une amélioration sensible du côté de l'état général, des fonctions digestives, de l'état des forces, etc. C'est ainsi qu'un événement heureux, un changement de milieu donnent souvent aux malades quelques jours d'euphorie. De même on ne saurait nier l'heureuse influence qu'exercent sur l'état d'esprit et partant sur la santé générale du malade, la direction énergique, les encouragements qu'il reçoit du médecin qui a su capter sa confiance.

C'est souvent aussi, croyons-nous, par une sorte de stimulation mentale, tout autant que par leur action physiologique réelle, que l'air, la lumière, la mise en œuvre d'un agent physique, un changement de climat quelconque produisent parfois chez les malades de si rapides mais aussi de si éphémères effets. Encore une fois il ne s'agit pas ici de suggestion au sens propre du mot ; toutefois il ne faut pas perdre de vue que ces névropathies ont besoin d'appui, de direction, qu'ils ne demandent qu'à croire, à être encouragés, « remontés»; assurément on ne leur impose pas la foi, la croyance en tel traitement ou tel agent thérapeutique, en tout temps, et à coup sûr comme on peut faire aux hystériques ; mais une fois la confiance des malades ou leur désir d'une amélioration mis enjeu, il est certain que leur crédulité est parfois très grande et qu'ils sont susceptibles à certains jours à propos d'un traitement nouveau pour eux (électricité, injection de sérum ou autre), de s'auto-reconforter pour quelque temps. Nous ne voulons pas donner à entendre que les injections sous-cutanées de sérum, les massages, les agents physiques n'agissent que par l'intermédiaire de l'état mental ; l'action organique, la stimulation réelle qu'ils exercent sur les centres nerveux ne saurait être mise en doute ; mais il nous semble qu'elle se double fréquemment d'une action purement psychique et que c'est là un adjuvant thérapeutique qui n'est point à dédaigner.

Les médecins qui dans la thérapeutique des états neurasthéniques placent au premier rang le traitement psychothérapique, soutiennent donc une sage doctrine. Mais il faut se méfier d'exagérer cette influence du moral sur le physique, éviter les systèmes trop absolus, les généralisations excessives. L'importance de l'hygiène et de la médication tonique dans le traitement de la neurasthénie est au moins adéquate à celle de la psychothérapie.

2° Syndromes épisodiques. — Phobies et obsessions.

On observe communément chez les neurasthéniques des obsessiojis conscientes, des manies, des phobies très diverses. Ces syndromes épisodiques, variables d'un sujet à l'autre, et souvent même chez le même sujet, apparaissent plus particulièrement dans les cas de neurasthénie congénitale ou héréditaire. Mais on ne saurait édicter à cet égard de règle absolue ; car ils se montrent au cours des neurasthénies purement accidentelles, c'est-à-dire développées en dehors de tout antécédent héréditaire notable et de tout état dégé-

nératif : telles sont l'agoraphobie, la claustro-phobie, les topoalgies (Blocq), les obsessions dentaires (Galippe), certaines algies psychiques (Huchard), etc.

La description détaillée de ces accidents mentaux ayant été faite dans un autre chapitre de ce livre, nous n'avons pas a la retracer ici. Nous dirons simplement que chez les neurasthéniques, comme chez les dégénérés, ces syndromes psychiques se présentent toujours avec des caractères identiques: une origine émotionnelle, l'irrésistibilité de l'idée, la conservation de la conscience avant et après la crise, l'angoisse qui l'accompagne et le sentiment de détente et de bien-être qui lui succède.