LIVRE VI
PSYCIIOPATIIIES ORGANIQUES Par E. DUPRÉ
AVANT-PROPOS
Ce livre comprend, sous le litre général de Psychopalhies organiques, la revue des troubles psychiques, qui, dans leur éclosion et leur développement paraissent, directement ou indirectement, liés à l'existence de lésions encéphaliques. Cette vaste étude embrasse, dans sa complexité, l'ensemble des rapports de la Psychiatrie et de la Pathologie de l'encéphale. Les lésions anatomiques d'un côté, les syndromes psychopathiques de l'autre, constituent déjà deux mondes de phénomènes dont nous n'avons qu'une bien imparfaite connaissance : aussi l'histoire des relations réciproques de ces deux catégories de faits représente-t-elle une étude pleine d'incertitudes et d'obscurités.
En effet, tandis que, dans d'autres domaines de la pathologie, dans l'étude des affections du foie, du rein, du poumon, il est, le plus souvent, possible de se rendre un compte, au moins approximatif, de la subordination réciproque et de l'enchaînement successif des phénomènes ; dans l'état actuel de nos connaissances psychiatriques, nous ne pouvons saisir, entre la nature des lésions cérébrales et celle des troubles psychiques, que des rapports indirects et inconstants; et nous devons renoncer à l'espoir d'établir, entre la série anatomique des causes et la série clinique des effets, des relations pathogéniques invariables.
Les conceptions des grands processus morbides de la Médecine générale (asphyxie, asystolie, insuffisances hépatique, rénale, etc.), s'élèvent, comme des constructions, à la vérité toujours incomplètes, mais le plus souvent assez bien équilibrées, sur la triple assise des données concordantes de l'Étiologie, de l'Anatomie pathologique et de la Clinique. Sur ce même trépied fondamental repose actuellement la pathologie cérébrale commune, dont les grands syndromes (paralysies motrices, sensorielles; épilepsies partielles, aphasies, etc.) ont une histoire anatomo-clinique assez précise, au moins dans ses grandes lignes.
PSYCHOPATHIES ORGANIQUES
Les premiers fondements d'une assiette aussi solide manquent encore à la Psychopathologie. En psychiatrie, en effet, la matière est, dans l'ordre étiologiquc d'une origine si vaste, si multiple, parfois si lointaine ; dans l'ordre anatomique, d'une nature si variée, si inconstante, si souvent fruste et insaisissable; dans l'ordre clinique, d'une évolution souvent si longue, d'une expression si subtile, si protéiforme, si individuelle, que chaque cas considéré constitue un problème d'une complexité sans pareille.
Le clinicien qui a bien étudié les symptômes et la marche d'une maladie peut, en général, prédire exactement, et jusque dans le détail, les résultais de l'autopsie : à l'aliéniste, au contraire, la connaissance étiologique et clinique complète d'un cas de psychopathie organique, ne pourra souvent donner les éléments suffisants pour résoudre le problème anatomique et annoncer à l'avance le résultat de la nécropsie. De même, dans un cas donné, les renseignements étiologiques et anatomiques les plus précis ne permettront pas au psychiatre le plus consommé de reconstruire le tableau clinique. L'étude du cadavre n'évoque ici que bien imparfaitement l'histoire du malade, et l'examen le plus attentif des lésions cérébrales ne donne pas le secret des réactions psychopathologiques qu'elles ont provoquées.
Les raisons d'une telle obscurité, dans le procès anatomo-clinique des maladies de l'esprit, sont inhérentes à la question de l'origine et de la nature même des fonctions psychiques.
L'activité mentale doit être considérée comme le résultat complexe d'une série continue de réactions, entre des processus de plus en plus simples au fur et à mesure qu'on remonte vers leurs origines, et qui se réduisent en dernière analyse, eux-mêmes, à l'association d'énergies élémentaires empruntées aux sources primitives de l'activité cérébrale. Ces sources sont représentées, pour l'intelligence, par les réservoirs d'images, de complexus d'images (territoires sensoriels et sensitivo-moteurs) et de clichés verbaux sjanboliques (territoires du langage intérieui') ; pour les sentiments et la volonté, par le fonds organique des tendances individuelles, incessamment transmises de l'ensemble des viscères aux centres nerveux, dont elles règlent le ton affectif, mesurent l'énergie volontaire et orientent l'activité générale.
L'édifice psychique repose donc par sa base sur les territoires cénesthésiques, sensitivo-moteurs et sensoriels communs, où sont accumulés, comme les matières premières des fondations, les dépôts de la perception corticale de l'organisme et du monde extérieur. De ces premières assises concrètes, l'édifice s'élève progressivement, d'étage en étage,' d'abord par l'apparition des centres sensoriels verbaux, dont l'activité symbolique simplifie, allège et accélère le travail de la pensée ; ensuite, par le perfectionnement de l'activité associative, qui opère sur des combinaisons de plus en plus complexes, tandis que, grâce au langage intérieur, cette algèbre des valeurs psychiques, ces combinaisons deviennent de plus en plus faciles à représenter, à conserver et à utiliser dans de nouvelles opérations mentales.
Enfin, grâce à une sélection qui s'opère spontanément, parmi les acquisitions psychiques, et qui aboutit au dépôt, dans les couches sous-conscientes.
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des conquêtes définitives et des systèmes fixés, grâce à l'apparition de l'automatisme psychologique, l'esprit, constructeur infatigable, entreprend sur ces assises supérieures des édifications nouvelles, et s'élance ainsi jusqu'aux abstractions philosophiques, jusqu'aux plus hautes conceptions esthétiques et morales, jusqu'à ces manifestations supérieures de l'intelligence et du sentiment, qui représentent le véritable couronnement de l'évolution psychique.
On voit, par cette esquisse résumée du développement de la personnalité mentale, que l'édifice psychique représente bien, de sa base à son sommet, une œuvi'e continue et un système dont toutes les parties sont étroitement solidaires. Comme tous les monuments, l'édifice psychique ne doit son équilibre qu'à la stabilité de ses fondations, représentées par les principaux centres cérébraux, et son existence même qu'aux matériaux issus du sol sur lequel il repose. Ce sol, en l'espèce, c'est l'organisme, dont l'encéphale n'est que la représentation résumée, condensée et hiérarchisée.
Si donc, dans un schéma analogue à ceux par lesquels on figure l'appareil anatomique de la motricité, de la sensibilité, du langage, etc., on essaye de se représenter Y appareil anatomique de la psychicité, on s'aperçoit que celui-ci a pour base l'ensemble de toutes les zones d'activité de l'encéphale, qu'à tous les étages de sa construction entrent des éléments empruntés aux autres appareils de la physiologie cérébrale, et qu'il ne représente en définitive que l'association fonctionnelle de tous les appareils en activité.
De la fusion de ces énergies sensitivo-motrices, sensorielles et cénesthésiques, résultent des combinaisons d'images, de représentations et de tendances, qui s'organisent en états intellectuels, affectifs et moteurs de plus en plus complexes. De la réaction réciproque les uns sur les autres de ces produits déjà très élevés de l'activité cérébrale, résultent les idées, les sentiments et les actes; enfin, le langage, en substituant la notion symbolique à la représentation concrète des états psychiques, en facilitant la fixation, le jeu réciproque, l'échange et la combinaison des processus psychiques, en introduisant l'abstraction dans l'activité mentale, est intervenu au cours du développement psychogénique, à la fois comme le résultat d'une évolution mentale déjà très avancée et comme l'instrument nécessaire des progrès indéfinis de la pensée.
Il résulte de ces considérations que, les fonctions psychiques, représentant le produit complexe des activités de perception et d'association disséminées dans tout l'encéphale, ne peuvent reconnaître de localisations ni régionale, ni lobaire, et qu'elles possèdent par conséquent, dans l'écorce et ses dépendances, un substratum essentiellement diffus. L'appareil anatomique de la psychicité, comprenant dans sa composition tous les appareils fonctionnels de l'encéphale, est comme un orchestre, dont l'existence n'est faite que de l'association synergique de tous les instruments qui le composent.
Si l'analyse, en remontant ainsi aux origines de la psychicité, montre les innombrables et divers éléments dont elle est composée, la synthèse, en reconstruisant l'édifice à l'aide des mêmes matériaux, aboutit à la notion fondamentale de la nécessité de l'association de toutes les activités cérébrales dans l'édification de la personnalité mentale.
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Ces associations s'effectuent à l'aide du riche appareil comniissural, dont les fibres longues interhémisphériques^ intrahémisphériques, interlobaires, et les fibres courtes intercorticales, permettent les communications réciproques et la synergie fonctionnelle de tous ces départements organiques. Disséminé à la surface et dans la profondeur de l'encéphale, cet appareil d'association relie entre eux les appareils de perception les plus éloignés les uns dos autres, et assure ainsi l'unisson vibratoire et la solidarité dynamique de tout l'encéphale.
Tous ces territoires, corticaux et sous-corticaux de perception et d'association, sont intimement unis dans l'accomplissement de leur finalité commune : la sauvegarde permanente de l'organisme et de l'espèce. Si l'intégrité de tous est nécessaire à l'exercice parfait de l'activité psychique, toutes les régions de l'encéphale n'apportent pas, à l'œuvre de la psychogenèse, une part contributive égale. A cet égard, l'écorce grise représente certainement, pour des raisons inutiles à développer ici, le territoire psychique par excellence. Toute atteinte de l'écorce porte aux fonctions psychiques un préjudice en général proportionnel à l'étendue de la lésion. Dans l'écorce même, tous les territoires n'ont pas la même valeur psychogénique. Ce sont les lésions de l'écorce frontale et des zones corticales du langage qui portent à l'intelligence les atteintes les plus profondes : aussi les lésions corticales de l'hémisphère gauche portent-elles aux fonctions psychiques un préjudice en général plus grave que celles de l'hémisphère droit.
Après l'écorce, qui représente à la fois un colossal magasin de perceptions cl un immense réseau d'association, les organes encéphaliques qui semblent le plus indispensables à l'intégrité de l'intelligence sont les lobes frontaux et le corps calleux : les lésions frontales, même non-corticales, et les lésions du corps calleux entraînent toujours des troubles psychiques, le plus souvent profonds. Sans entrer ici, pour les raisons données plus haut, dans la longue critique des doctrines relatives à l'importance psychologique comparée des différents territoires cérébraux; il semble que l'on peut inférer des faits expérimentaux, cliniques et anthropologiques, que le système anatomique constitué par les deux lobes frontaux et les fibres commissurales qui les réunissent dans le corps calleux, représente un double foyer, oii, par la synthèse incessante des éléments de la perception objective et subjective, s'élabore et s'entretient la personnalité humaine.
Après ces régions (écorce grise en général, écorce frontale, écorcc des zones du langage : lobe frontal, corps calleux) les lésions en foyer du lobe occipital et du lobe temporal, à cause des altérations de l'activité symbolique visuelle ou auditive; les lésions de la zone rolandique, du lobe pariétal par les perturbations du jugement stéréognostique, etc., déterminent des troubles psychiques variables, moins étendus, en général, que ceux qu'on observe dans les lésions des territoires précédents, mais constants et d'analyse souvent difficile.
Enfin les lésions des corps opto-striés, des capsules, des pédoncules et des régions sous-jacentes, lorsqu'elles sont petites et limitées, n'entraînent généralement pas de diminution intellectuelle durable sensible.
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Ainsi ranaloniic pathologique, en démonli'anl que les lé.-^ions les plus variées comme siège peuvent altérer l'intelligence, que le déficit intellectuel est proportionnel à l'étendue de ces lésions, et enfin que la démence est toujours causée par des lésions diffuses, aboutit aux mêmes conclusions que l(>s autres méthodes d'étude : multiplicité des centres cérébraux, correspondant à la pluralité des origines spéciiiques de l'activilé menlale; impossibilité de localisation des fonctions psychiques.
L'inégalité du développement ontogénique des div(n's étages anatomophysiologiques de l'encéphale est une des raisons qui, avec tant d'autres, expliquent pourquoi, comparée à l'anatomie neurologique proprement dite, l'anatomie psychologique soit si pauvre en documents et si incertaine dans ses conclusions.
Lorsqu'on s'élève, dans le domaine des fonctions cérébrales, des régions sensitivo-motriccs et sensorielles à la sphère de l'activité psychique, on quitte un terrain solide et dfyà presque familier, pour aborder un monde dont nous n'entrevoyons ni les limites, ni l'étendue, ni les lois fonctionnelles. A l'étude (le tels problèmes, l'expéi'imentation animale est d'une application contestable et très limitée : la méthode anatomo-clinique apparaît elle-même comme un instrument trop grossier et manifestement insuffisant pour une œuvre analytique aussi subtile et aussi complexe. Les territoires cérébraux dévolus aux fonctions sensilivo-motrices et sensori<'lles sont, en raison même de leur ancienneté fonctionnelle, fixés et comme stéréotypés, dans le siège analomique et les connexions physiologiques de leur activité. Aussi, la moindiv lésion située sur le trajel préétabli de cette circulation fonctionnelle entrainera-t-elle des conséquences anatonio-cliniques proportionnelles, dans leur précision, leur intensité et leur durée, à l'ancienneté de la spécialisation fonctionnelle du territoire lésé. Si cette spécialisation est relativement récente, comme pour les zones du langage comparées aux zones de l'activité motrici' ou sensorielle, les localisations sont déjà moins fixes et moins nettement arrêtées. Si l'on s'élève encore dans la hiérarchie des fonctions cérébrales supérieures, on aborde un ordre d'activité plus élevé, tardivement apparu dans l'évolution fonctionnelle du cerveau, et par conséquent d'organisation récente, celui des opérations psychiques les plus hautes et les plus complexes de la vie affective et intellectuelle.
L'ensemble de ces processus psychiques supérieurs s'élabore, suivant des lois d'association, de synthèse et de suppléance encore inconnues, dans un système fonctionnel sans doute instable, non encore fixé, à formule variable et presque individuelle : c'est sur un i-éseau en voie incessante de formation et de devenir que circulent et se combinent ces énergies cellulaires, dont le jeu continu représente notre activité psj-chique, A cette circulation diffuse et synthétique des courants supérieurs de l'activité cérébrale, ne peut correspondre le substratum anatomique nettement défini d'une zone corticale ou d'un département lobaire. La fonction est encore trop récente dans le temps pour s'être constitué un organe dans l'espace.
Ces considérations peuvent expliquer l'étonnante variété des réactions
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psychiques individuelles devant les mêmes lésions cérébrales : la diversilé capricieuse des suppléances qu'on observe, le paradoxe apparent de certaines restitutions fonctionnelles après d'énormes mutilations traumatiques du cerveau, ainsi que les démences secondaires, chez certains sujets, à des lésions relativement minimes de l'encéphale.
Dans une série d'études de haut intérêt, Grasset^ a édifié un schéma de la hiérarchie des centres psychiques, distingués en centimes automatiques inférieurs (polygone d'association des activités psychiques réflexes) et centres supérieurs, volontaires et conscients, (centre 0, foyer de convergence des associations qui relient la base du polygone de l'automatisme à la personnalité mentale supéi^ieure). L'éminent professeur de Montpellier distingue à ce propos l'activité psychique et l'activité mentale : la preiuière comprend « tous les actes corticaux dans lesquels entre de la pensée, de l'intellectualité, du psychisme à im degré quelconque )), et la seconde, de nature plus élevée, ne comprend que les phénomènes psychiques supérieurs. Tout ce qui est mental est psychique : tout ce qui est psychique n'est pas nécessaii'eiuenl mental .
Cette distinction de la hiérarchie des deux psychismes, qui appartient d'ailleurs au plan de physiopathologie générale du système nerveux de Grasset, a un intérêt doctrinal et pratique considérable pour l'analyse du mécanisme d'un grand nombre de faits, dans le doiuaine des psychonévroses. Mais l'étude de la pathologie mentale, et principalement celle des psychopathies organiques, démontre que le centre 0, impossible à localiser anatomiquemcnt, confond dans sa formation, non seulement le polygone du psychisme automatique, mais la série indéfmie des polygones sous-jacents de l'activité nerveuse générale, édifiés eux-mêmes sur les réseaux réflexes de l'activité viscérale, véritable base organique de la personnalité mentale.
Ce centre 0, dans lequel Grasset localise le syndrome intellectuel et le teiTitoire des maladies mentales, esl en réalité le foyer de rencontre et de fusion dans tout l'encéphale, de toutes les formes de notre activité nerveuse : ce centre doit donc être assimilé à un cercle ayant pour circonférence les limites mêmes de l'oj'ganisme. A ce lilre, les maladies mentales, qui représentent toutes les perturbations intellectuelles, affectives, morales, volontaires, de l'organisme, apparaissent bien comme des maladies de la personnalité, c'est-à-dire non pas comme des syndronaes localisables, mais comme des affections essentiellement diffuses.
Ainsi, au seuil même de cette étude des Psychopathies organiques, se dégage déjà de ces considérations anatomo-cliniques, psychologiques et ontogéniques, la conclusion générale suivante, qui trouvera dans chacun des chapitres ultérieurs son commentaire et sa démonstration.
La psychicité, produit de synthèse, naît de l'association synergique d'activités cérébrales, d'ailleurs inégales, mais multiples : chacune de ces compo-
' J. Grasset. Leçons de clinique médicale, 111° série. Montpellier, 1898. Congrès île Grenoble, 1902. Les maladies de l'orientation et de l'équilibre, Paris, 1901. Anatomie clinique des centres nerveux. Paris, 1900.
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santés est indispensable à l'intégrité de la résultante. Toute atteinte à l'un des éléments originels de ce complexus trouble et diminue l'activité psychique, dans une mesure proportionnelle à l'étendue de la lésion et à l'importance du centre lésé. Comme la lumière blanche dans le spectre, comme la symphonie dans un orchestre, l'intelligence dans l'encéphale, a ses origines et son siège partout, son centre nulle part.
